新生兒黃疸
一. 基本概念
1. 膽紅素在血清中存在的形式及生理特性.
①未結(jié)合膽紅素(間接膽紅素):與白蛋白可逆聯(lián)接.(UCB or IB)
②未聯(lián)接膽紅素(游離膽紅素):極少數(shù)不與白蛋白聯(lián)接→膽紅素腦病的致病原因(FB)
③結(jié)合膽紅素(直接膽紅素):膽紅素+葡萄糖醛酸一酯or葡萄糖醛酸二酯的形式(CB or DB)
④delta膽紅素:與白蛋白呈共價(jià)聯(lián)接的膽紅素,較為牢固(DEB)
⑤4者關(guān)系:TB(總膽紅素)=IB+DB+FB+DEB,但FB及DEB含量微小,為臨床方便忽略.
故TB≈IB+DB
2. 新生兒黃疸很難用一個(gè)界限值來劃分生理性黃疸和非生理性黃疸
3. 新生兒高膽紅素血癥: 廣義>.2mg/dl;傳統(tǒng):北美:足月兒>12.9mg/dl;早產(chǎn)兒>15mg/dl 歐洲:
足月兒>14mg/dl;早產(chǎn)兒>10mg/dl
4. 高膽紅素血癥與膽紅素腦病無固定精確的界限
5. NICU中無生理性黃疸
6. 病理性黃疸都是高膽紅素血癥說法不全面,反之亦然.
7. 兩種單位換算方法:1mg/dl=17.1umol/l
8. 黃疸的目測(cè)經(jīng)驗(yàn)方法:
鞏膜,顏面部黃染---6-8mg/dl
肩,軀干---------------8-10mg/dl
下肢------------------10-12mg/dl
全身,四肢末梢-----12-15mg/dl
9. 膽紅素/白蛋白(B/A)的比值是評(píng)估膽紅素毒性的危險(xiǎn)因素or一個(gè)指標(biāo)
B/A=1時(shí)相當(dāng)于8.2mg膽紅素/白蛋白1g
B/A<0.5時(shí),膽紅素易與白蛋白聯(lián)接,不易聯(lián)接神經(jīng)細(xì)胞
B/A>1時(shí),FB量增加,易與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)接
二.分類
生理性黃疸和病理性黃疸
三.臨床特點(diǎn)及診斷
1. 生理性黃疸:生后2-3天出現(xiàn),4-5天高峰,大便黃,小便不黃,無癥狀,持續(xù)7-10天消退.
診斷標(biāo)準(zhǔn):
足月兒 早產(chǎn)兒
<24h: <102.6umol/l(6mg/dl); <136.8umol/l(8mg/dl)
24h-48h: <153.9umol/l(9mg/dl); <205.2umol/l(12mg/dl)
48h-72h: <220.6umol/l(12.9mg/dl) <256.5umol/l(15mg/dl)
2. 病理性黃疸:
⑴生后<24小時(shí)出現(xiàn)黃疸,TB>6mg/dl
⑵足月兒TB>12.9mg/dl;早產(chǎn)兒TB>15mg/dl
⑶血DB>26umol/l(1.5mg/dl)
⑷血Bilit每天進(jìn)展>85umol/l.d(5mg/dl.d)
⑸黃疸持續(xù)時(shí)間長,早產(chǎn)兒>4周,足月兒>2周
四.鑒別診斷
1.依據(jù)發(fā)生時(shí)間可進(jìn)行鑒別:
<24h:溶血性疾病:ABO溶血病,RH溶血病;HSV-II病毒感染致先天性重癥肝損害.
2-7d:生理性黃疸,母乳性黃疸,遺傳性黃疸,母親有糖尿病病史,產(chǎn)時(shí)應(yīng)用過多催產(chǎn)素,頭顱血腫,窒息,感染,G-6-PD缺乏.
>7d:生理性黃疸,母乳性黃疸,G-6-PD缺乏,膽汁淤積,膽道閉鎖,新生兒肝炎,宮內(nèi)感染,出生后感染.
2.此外可依據(jù)直膽或間膽升高為主進(jìn)行鑒別:
實(shí)用新生兒學(xué)第3版.P296
五.幾種常見的以黃疸為主要表現(xiàn)的新生兒疾病
1.新生兒RH及ABO溶血病:
⑴.發(fā)病人群:RH(-)母親與RH(+)患兒;O型母親與A型orB型患兒(本月34床)
⑵.臨床表現(xiàn):胎兒水腫;黃疸,峰值>342umol/l(20mg/dl);溶血性貧血:正細(xì)胞正色素性貧血,輕
癥140g/l,重癥<80g/l;肝脾腫大;
⑶.并發(fā)癥:A.心衰,由貧血引起,由于RBC破壞后致血液攜氧能力下降致心肌供氧不足,洋
黃無效;B.膽紅素腦病
⑷.實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC↓ HGB↓ Ret↑Coomb’s Test(+),游離,釋放試驗(yàn)
⑸.治療:把住三關(guān):心衰關(guān),高膽關(guān),貧血關(guān)
心衰關(guān):
白蛋白:1g/kg.d稀釋10倍后快速靜滴---結(jié)合FB,預(yù)防核黃疸,維持滲透壓保持循環(huán)血量
人血丙種球蛋白:0.8-1.0g/kg.d一次即可---封閉M上FC段受體,避免溶血進(jìn)展.
貧血關(guān):
輸濃縮紅細(xì)胞或者全血(緊急情況下)
高膽關(guān):
光照療法:
干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn):實(shí)用新生兒學(xué)第3版.P268.表9-1,表9-2(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)
組在2000年廣州全國新生兒黃疸會(huì)議制定)
副作用:發(fā)熱;腹瀉;皮疹;B2缺乏;青銅癥:膽汁淤積引起,無特殊處理可自行消退;低血鈣;
貧血:在G-6-PD缺乏,溶血病可使貧血加重
酶誘導(dǎo)劑: Phenobarbital(Luminal):5-8mg/kg.d; Nikethamide:100mg/kg.d
糾正酸中毒:酸中毒時(shí)血腦屏障的通透性增高;白蛋白結(jié)合膽紅素的能力下降
中藥治療:口服注射均可
激素:強(qiáng)地松 1-2mg/kg.d;氫化可的松 10-20mg/kg.d,抑制免疫系統(tǒng),適用于自身免疫性
溶血性黃疸.
換血療法:指征:A.出生HGB<120g/l,伴水腫,肝脾腫大,心衰者
B.TB>342umol/l,以IB為主
C.早期有核黃疸表現(xiàn)者,考慮換血
D.前一胎有死胎,水腫,貧血者,第二胎生后數(shù)天可考慮換血
方法:見實(shí)用新生兒學(xué)P309-P313
喂養(yǎng):口服瓊脂---減少肝腸循環(huán)
應(yīng)用錫-原卟啉0.25ml/kg.d,一次即可
其他治療:預(yù)防感染,糾正低氧血癥等
2.母乳性黃疸
診斷:出生3天后,測(cè)TB>12-15mg/dl,可試停母乳,改喂配方乳3-5天,如黃疸消退,或膽紅素
下降幅度超過原來水平的50%以上者,方考慮~.
治療方法:母乳加熱到56度,持續(xù)15分鐘
干預(yù)標(biāo)準(zhǔn):WTO推薦>=15.5mg/dl行干預(yù)治療
3. 新生兒感染性肝炎及膽道閉鎖(病理特征同為DB升高的病理性黃疸)
共同點(diǎn):足月兒滿月后黃疸不退或加重,早產(chǎn)兒2月后黃疸不退或加重,伴有腹脹,嘔吐,厭食,
體重不增或緩慢,并有大便發(fā)白,尿色深黃,肝脾腫大.
鑒別點(diǎn):
膽道閉鎖 肝炎
黃疸經(jīng)過 進(jìn)行性 反復(fù)
大便顏色 逐漸白 有黃有白
出生體重 正常 SGA
膽紅素 直膽↑→雙相↑ 雙相↑→直膽↑
ALT 后期增高 早期增高
AFP 陰性 陽性
試驗(yàn)室檢查:病原學(xué)檢查,AFP(正常新生兒可陽性,肝炎及腫瘤時(shí)時(shí)定量達(dá)數(shù)Wng,數(shù)月后轉(zhuǎn)
陰,如病原學(xué)檢查條件有限,則建議查此,亦對(duì)診斷極有幫助)
治療:護(hù)肝,褪黃,病因治療(更昔洛韋,阿昔洛韋),弓形體-乙酰螺旋霉素
膽閉的患兒:需在生后12-13周手術(shù)治療,否則預(yù)后惡劣
4. 膽紅素腦病-最嚴(yán)重并發(fā)癥或者是部分嚴(yán)重病理性黃疸的終末期表現(xiàn)
基本病因:FB↑透過血腦屏障與CNS Cell結(jié)合而發(fā)揮其毒性作用
發(fā)病時(shí)間:生后4-10天溶血性疾病3-5天;未成熟兒6-10天,通常在黃疸出現(xiàn)后12h-48h出
現(xiàn)癥狀
發(fā)生閾值:307.2-342umol/l
癥狀分期:(北京兒童醫(yī)院分期)
分期 癥狀 時(shí)間
警告期 黃疸突然加重 嗜睡 發(fā)熱 吸吮反射減弱 約12-24h
痙攣期 痙攣或松弛 發(fā)熱 呼吸衰竭 約12-24h
恢復(fù)期 癥狀消退 約2周
后遺癥期 持久性錐體外系異常 終生
后遺癥期4聯(lián)征:A手足徐動(dòng)B眼球運(yùn)動(dòng)障礙C聽覺障礙D牙釉質(zhì)發(fā)育不全 E流涎 抽
搐 智力低下 抬頭乏力
治療:預(yù)防為主(前述干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)),出現(xiàn)癥狀,對(duì)癥處理(退黃止痙,糾正產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)高危因素)
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