2017年全國麻醉學(xué)年會確立了“從麻醉學(xué)到圍術(shù)期醫(yī)學(xué)”的主題，旨在引導(dǎo)我國麻醉學(xué)科未來的發(fā)展方向，使麻醉醫(yī)生充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，在改善手術(shù)患者遠期預(yù)后中起到重要作用。目標(biāo)很大，但是作為我們基層麻醉醫(yī)生來說，我們在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)時代能做點什么呢？今天就給大家介紹一種簡便可行，效果又很不錯的方法——髂筋膜間隙阻滯。
隨著國人生活條件的改善，人們的壽命普遍提高，老年人越來越多，伴隨而來的就是老年人意外摔傷造成髖部骨折的病人增多，無論是在大城市醫(yī)院還是在偏遠的基層醫(yī)院，老年股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折的患者都很常見。對于這類患者現(xiàn)在最新的觀點是盡快手術(shù)，減少患者臥床的時間。在等待手術(shù)的這段時間，骨折引起的疼痛給患者造成很大的困擾，也延緩長了術(shù)前準(zhǔn)備的時間。而解除疼痛，調(diào)整患者達到最佳狀態(tài)，盡快進行手術(shù)，正是我們麻醉醫(yī)生要做的工作。
髂筋膜間隙阻滯可以很好的解決患者術(shù)前疼痛問題，具體怎么做，后面詳細說，現(xiàn)在先介紹髂筋膜間隙阻滯的方法。
概述
髂筋膜間隙是一個淺在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層以闊筋膜覆蓋。股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)在骨盆節(jié)段都位于髂筋膜下方。髂筋膜間隙阻滯是相對簡單的技術(shù)，可以作為股神經(jīng)阻滯或腰叢阻滯的補充，其機制是股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)都位于髂筋膜下方。因此，在髂筋膜下注射足量的局麻藥，即使位置離神經(jīng)較遠，局麻藥也可在髂筋膜下方擴散，到達這些神經(jīng)。傳統(tǒng)觀念認為，局麻藥也能夠在髂筋膜下擴散到腰叢，但始終沒有被證實。傳統(tǒng)的方法定位在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間中外1/3處進針，在針穿過闊筋膜和髂筋膜時產(chǎn)生雙重突破感，通過這種“雙突破感”的方法來判斷針尖的位置，然后注入局麻藥，來完成阻滯。
范圍
髂筋膜間隙阻滯的范圍有賴于局麻藥的擴散程度和被阻滯的神經(jīng)。股神經(jīng)阻滯會阻滯到髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支，從而阻滯髖關(guān)節(jié)的疼痛，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯會阻滯大腿外側(cè)的皮膚感覺，再加上部分理論上的腰叢阻滯，就可以緩解老年患者髖部骨折的疼痛了。
方法
1、單點法：患者平臥位，選擇髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界處向尾端旁開2cm為進針點，常規(guī)消毒，穿刺針選擇5cm短斜面針，垂直于皮膚進針，感覺到兩層突破感，阻力消失后，注入0.2%-0.5%羅哌卡因+0.5%-1%利多卡因30-40ml，完成阻滯。
2、三點法：定位和進針部位同單點法相同，破皮后，分別使穿刺針與皮膚成150度角、90度角、30度角進行穿刺（分別面向股外側(cè)皮神經(jīng)、垂直進針、閉孔神經(jīng)三個方向），每個穿刺方向感覺到兩次突破落空感后，固定穿刺針，回吸無血后，注入0.2%-0.5%羅哌卡因+0.5%-1%利多卡因10-13ml，三個方向共計30-40ml局麻藥。
3、超聲引導(dǎo)下阻滯法：患者平臥位，皮膚消毒，將高頻超聲探頭放置在腹股溝中點處，探頭方向與腹股溝平行，左右掃動，先找到股動脈，然后再沿股動脈向外側(cè)移動掃描，直到可以顯示股動脈、髂腰肌以及髂筋膜的位置，以平面內(nèi)法在探頭外側(cè)進針，當(dāng)針尖穿過髂筋膜時，可能會有突破感，此時超聲下可能看見髂筋膜折斷，針尖位于髂筋膜下方，回抽無血，注入1-2ml局麻藥或生理鹽水再次確認針尖的位置是否合適，是否在髂筋膜與髂腰肌之間，如果針尖位置合適，注入局麻藥30-40ml，在注入局麻藥的同時，可以在超聲下看到局麻藥由內(nèi)向外將髂筋膜推開的圖像。
因為髂筋膜間隙阻滯具有簡單、方便、快捷、有效的特點，深受廣大麻醉醫(yī)生的喜愛，但由于最早的單點阻滯法成功率不高，所以應(yīng)用受到了限制?，F(xiàn)在改進的三點阻滯法成功率已經(jīng)非常高了，完全適用于基層醫(yī)院的麻醉醫(yī)生，在沒有超聲引導(dǎo)下，也可以很好的完成髂筋膜間隙阻滯。若采用超聲引導(dǎo)下的阻滯，可以顯著提高阻滯成功率。
剛才說到，我們麻醉醫(yī)生要參與到整個圍術(shù)期的工作當(dāng)中來，對于髖部骨折的老年患者，我們能做些什么呢？術(shù)前止痛就大有可為，把我們的工作延伸到病房，提前到手術(shù)之前。髖部骨折老年患者在等待手術(shù)的這段時間里，最痛苦的就是疼痛，疼痛是對患者狀態(tài)影響最大的因素之一。疼痛會讓病人焦慮，煩躁，影響睡眠，應(yīng)激反應(yīng)增加，呼吸增快，耗氧增加，交感興奮，血壓心率增快，從而延長術(shù)前準(zhǔn)備的時間，增加臥床時間，引發(fā)的血栓、肺部感染等并發(fā)癥。髖部骨折造成的疼痛，主要發(fā)生在兩個階段，第一個階段是等待手術(shù)的這段時間，第二個階段是在從病床到手術(shù)床之間的轉(zhuǎn)移和麻醉操作時的體位的擺放。
對于這兩個階段的疼痛，以前的老辦法是讓患者忍著或是給予口服或肌注一些止痛藥來緩解疼痛，這種辦法存在不人性化或止痛效果不完善的情況，且全身止痛藥對于老年患者來說，可能會增加風(fēng)險，特別是有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，風(fēng)險會更大，而用髂筋膜間隙阻滯就可以很好的解決這個問題。局麻藥對患者的全身影響最小，局部起作用，而且操作簡單，是我們麻醉醫(yī)生進入病房開展工作的一個很好的途徑。
在有超聲引導(dǎo)條件的醫(yī)院，可以在病房里進行超聲引導(dǎo)下的髂筋膜間隙阻滯，來緩解患者的疼痛，而且可以重復(fù)使用，不受次數(shù)限制，而且可以一直持續(xù)到手術(shù)開始前。由于患者已經(jīng)進行了髂筋膜間隙阻滯，在從病床到手術(shù)床轉(zhuǎn)運的時候，移動患者也不會感到疼痛。如果做椎管內(nèi)麻醉，患者也沒有疼痛，可以更好地配合麻醉醫(yī)生擺放體位，或可降低椎管內(nèi)麻醉操作的難度，縮短操作時間。
那么在基層醫(yī)院，沒有超聲的情況下，是不是也可以在病房內(nèi)給病人做術(shù)前止痛呢？髂筋膜間隙阻滯是否也可以有很好的效果呢？答案是肯定的！三點阻滯法髂筋膜間隙阻滯成功率較高，原因在于髂筋膜間隙阻滯依賴于局麻藥的擴散，只要有足夠容量的局麻藥進入髂筋膜間隙，就可以阻滯神經(jīng)，產(chǎn)生完善的止痛效果。三點阻滯法在三個方向穿刺比單點阻滯可以增加穿刺針進入髂筋膜間隙的概率。所以，廣大的基層麻醉醫(yī)生不必擔(dān)心，只要規(guī)范和細心操作，一般都可以取得不錯的效果。
麻醉醫(yī)生要從手術(shù)室中走出來，更多的進入臨床一線，更多的面對患者，這樣才能讓患者了解我們麻醉醫(yī)生這個職業(yè)，從而更好地體現(xiàn)我們的價值。有些時候，一個小小的技術(shù)，一項小小的操作，就可以為患者解決很大的痛苦，得到患者的認可和贊揚。我們麻醉醫(yī)生可以做的還有很多很多，還需要大家不斷地去鉆研和發(fā)現(xiàn)。
作者：焦洪峰 河北省邯鄲市人民醫(yī)院麻醉科
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