第 1464 期
作者 / 1王廣建2韓呈明1畢曉濤1王杰鵬3陳廣輝3指導(dǎo)：李波1河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院2河北省泊頭市中醫(yī)醫(yī)院3河北省中醫(yī)院
編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對(duì) / 張睿智
李波教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省生殖健康學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科專(zhuān)委會(huì)常務(wù)委員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專(zhuān)委會(huì)主任委員。從事泌尿男科臨床、教學(xué)和科研工作近30年，擅長(zhǎng)使用桂枝茯苓丸化裁治療泌尿男科及內(nèi)科雜病。
桂枝茯苓丸出自張仲景《金匱要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成，具有活血化瘀、緩消癥塊之功，原用治“瘀血留阻胞宮證，婦人妊娠胎動(dòng)不安，漏下不止，血色紫黑晦黯，腹痛拒按等證”。此方藥性平和，組方精當(dāng)，破瘀不耗血，攻堅(jiān)不傷正。李波教授以證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，把握桂枝茯苓丸證瘀熱并存的基本病機(jī)，靈活化裁，臨床治療痤瘡、血精、輸尿管結(jié)石等病取得良好療效，吾輩侍診，感悟頗多，現(xiàn)研究總結(jié)如下。
尋常痤瘡俗稱(chēng)青春痘，中醫(yī)稱(chēng)之為“肺風(fēng)粉刺”“肺風(fēng)酒刺”，是一種青春期常見(jiàn)的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于顏面、胸、背部等皮脂腺分泌旺盛的部位。男性發(fā)病高峰在16～19歲，女性發(fā)病高峰在14～16歲，可持續(xù)至30～40歲。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡有兩大因素：首先是患者皮膚或者血清中雄激素水平增高，促使皮脂功能亢進(jìn)，刺激毛囊皮脂腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞角化異常，分泌過(guò)多皮脂，使毛囊口增大肥厚，導(dǎo)致皮脂排泄障礙潴留；其次是痤瘡丙酸桿菌過(guò)度繁殖，也可以引起痤瘡的發(fā)生。
《素問(wèn)·脈要精微論篇》記載：“夫精明五色者，氣之華也?！薄鹅`樞·決氣》曰：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣；腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。”說(shuō)明面色的明潤(rùn)需要臟腑精氣的正常濡潤(rùn)。若風(fēng)濕邪氣侵入肌表，遏阻腠理，導(dǎo)致“皶”，即痤瘡的產(chǎn)生，正如《素問(wèn)·生氣通天論篇》言:“汗出見(jiàn)濕，乃生痤，勞汗當(dāng)風(fēng)，郁乃痤?！敝髿v代醫(yī)家多亦認(rèn)為痤瘡的發(fā)生是由于外邪郁表、濕聚為患或血熱郁滯。
清代陳世鐸所著《洞天奧旨》中記載：“肺風(fēng)、齇鼻瘡，生鼻面之間，乃肺經(jīng)之病也?！廊瞬恢谓?jīng)有病，或冷水洗面，使熱血凝滯，因結(jié)于面而生瘡矣?！碧岢觥把觥笔丘畀彽闹虏∫蛩亍＠畈ń淌谡J(rèn)為，升降出入，無(wú)器不有，痤瘡的發(fā)生不僅僅是由于臟腑積熱，關(guān)鍵是肌膚受邪，腠理不開(kāi)，臟腑和肌膚之間經(jīng)絡(luò)不暢，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）郁而化熱，致痤瘡久治不愈。治療不應(yīng)單純清熱解毒，而是應(yīng)該宣透開(kāi)竅，活血清熱，給邪氣以出路。取桂枝茯苓丸活血清熱，開(kāi)肌肉腠理之瘀，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“上焦如霧……” 故加青蒿、黃芩、連翹、桑葉等宣透上焦郁熱之品，則玄府氣機(jī)暢達(dá)，痤瘡乃消。
例1：王某，女，23歲。2016年1月15日初診，患者自訴額部及面頰部多發(fā)紅色丘疹1年，遇冷加重，曾服用清熱解毒中藥1月余不效。診見(jiàn)：額部及面頰部多發(fā)紅色丘疹，月經(jīng)周期36天，經(jīng)期6～7天。經(jīng)期小腹疼痛，大便干結(jié)，3～4日1行，舌質(zhì)淡黯 ，苔薄白，脈左弦緊，右細(xì)。西醫(yī)診斷：面部痤瘡；中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺，寒邪束表、瘀滯化熱。
陳舊性血精表現(xiàn)為射精時(shí)排出血精，精液呈黯紅色、黑紅色或帶有血絲。由于精囊腺位置較深，引流不暢，精囊腺上皮修復(fù)緩慢，陳舊性血精治療往往纏綿難愈。有文獻(xiàn)報(bào)道，已有一些作者認(rèn)為血精與精囊腺擴(kuò)張有著密切聯(lián)系。
陳舊性血精屬于中醫(yī)學(xué)中“血證”的范疇，漢·許慎《說(shuō)文解字》記載:“瘀,積血也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，血出脈外即為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血長(zhǎng)期(數(shù)月甚至數(shù)年)積于精囊而不能吸收，說(shuō)明久病已經(jīng)成瘀，瘀血阻滯陰絡(luò)，而致血精經(jīng)年不愈。臨床彩超或MRI成像可發(fā)現(xiàn)精囊腺擴(kuò)張，提示存在射精管梗阻。人體解剖學(xué)提示，射精管開(kāi)口于精阜，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）其中內(nèi)部有一特殊結(jié)構(gòu)叫前列腺小囊，又名前列腺子宮，深約4～6 mm,是附中腎管(苗勒氏管)的遺留物，它在女性形成子宮、輸卵管等，射精管開(kāi)口梗阻類(lèi)似婦科癥病。李波教授認(rèn)為六腑以通降為順，精路亦然，男性射精管口梗阻導(dǎo)致的血精完全可以參考婦科癥病漏血的治療方法。正如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第二十條記載：“所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”故治療陳舊性血精不應(yīng)一味止血，而應(yīng)破血逐瘀，通因通用，使精路之氣血暢達(dá)無(wú)阻，相火宣泄有路，才能從根本上治愈血精。
泌尿系結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)中“石淋”的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，日久形成石淋，表現(xiàn)為腰痛，小腹痛，排尿澀痛或排尿中斷，尿中可夾有砂石。正如《中藏經(jīng)·論淋瀝小便不利》中描述：“砂淋者，腹臍中隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾，從小便中下如砂石之類(lèi)?！肆苤校┐俗钗??！迸R床多采用清熱利濕，排石通淋法治療。
清·尤在涇在《金匱翼·諸淋》中提出：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏、如砂、如石也?！睆?qiáng)調(diào)治療石淋要“開(kāi)郁行氣，破血滋陰”?！稄埵厢t(yī)通·淋》言：“石淋，須清其積熱，滌其砂石”。李波教授認(rèn)為，結(jié)石的形成雖然與濕熱有關(guān)，但結(jié)石形成后移動(dòng)下降時(shí)往往嵌頓于輸尿管狹窄處不能排除，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）遷延日久，則久病成瘀，再一味清熱利濕，往往徒傷正氣；若單純攻下逐瘀，往往損傷正氣和陰血，難以奏效。升降出入，無(wú)器不有，人體氣機(jī)，不升則不降，所以治療貴在理氣活血，李師常用桔梗、川牛膝，一升一降，宣暢氣機(jī)；芍藥、甘草，緩急止痛，氣行則血行，氣血調(diào)和則六腑通降，腑氣通降則輸尿管自然蠕動(dòng)而排出結(jié)石。
李教授運(yùn)用經(jīng)方，不拘泥于原文所載病名及病癥，而強(qiáng)調(diào)方證對(duì)應(yīng)，上述病案3則，雖病種不同，病位有異，主癥特點(diǎn)不一，然病機(jī)相似。李波教授切中瘀熱并存之相同病機(jī)，認(rèn)為驅(qū)邪就是扶正，給邪氣以出路，邪去則正安。巧妙運(yùn)用桂枝茯苓丸加減以“瘀熱共調(diào)，疏通氣血”，如瘀在腠理者加青蒿、黃芩、連翹、桑葉等宣透郁熱；瘀在精室者加澤蘭、充蔚子等活血消癥；瘀在膀胱腑者加牛膝、金錢(qián)草等活血通淋。故而異病同治，屢收奇功。
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