桂枝湯為仲景群方之首，這個名號大家都聽說，但我發(fā)現(xiàn)經(jīng)常使用此方加減的醫(yī)家卻不多，至于那種號稱桂枝湯加減治病，但方藥卻多達(dá)二十味的不在此列，為什么我們給桂枝湯“仲景第一方”這么高的評價，但卻不經(jīng)常使用呢？原因主要在于這么幾點：（1）把它看成是解表劑。方劑學(xué)對中醫(yī)學(xué)子有很大的功勞，但也有很大的缺陷，就是把桂枝湯列為了解表劑，這也就導(dǎo)致了大部分人對這張方子始終停留在解表的地位。（2）認(rèn)為其藥味少，藥物平淡。桂枝湯一共5味藥，其中桂枝、生姜、甘草、大棗4個藥就是廚房常用品，所謂“近地泥鰍遠(yuǎn)地龍”，正因為是人們觸手可及的，自然就不以為然。曹穎甫認(rèn)為桂枝湯是一張很平和的補方，有病的人喝了可以治病，沒病的人喝了可以養(yǎng)生。其學(xué)生姜佐景認(rèn)為喝了一劑桂枝湯，好比喝了一杯醒神咖啡，稍微運動出了點汗。這個用我們現(xiàn)在的中藥書教材就很難理解，我們腦海中的補藥不外乎黨參、白術(shù)、黃芪、山藥一類，區(qū)區(qū)桂枝湯這5個藥哪有什么補力？那么請看《金匱要略》虛勞病篇所展示的幾個補虛的方子，黃芪桂枝五物湯、小建中湯、黃芪建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯，都是由桂枝湯加減，尤其是桂枝加龍骨牡蠣湯，只不過就在桂枝湯的基礎(chǔ)上加了龍骨牡蠣2味藥，卻能夠治療頭暈?zāi)垦！l(fā)落齒脫、遺精早泄、盜汗、脈極其虛弱這樣一個虛弱的證，這很難理解。所以在寫桂枝湯的方證之前，大家首先要在腦海里樹立起一個概念——“桂枝湯是一張補方”。這個汗出分很多種，可以包括自汗，盜汗，局部出汗，定時出汗等，但無論何種出汗，其特點都是量較少，質(zhì)較清。黃煌認(rèn)為這種汗出不單單是癥狀，也是一種體質(zhì)狀態(tài)，我們不能直接問患者“你有沒有出汗啊”這樣的問題，可以問他“你平時運動后汗出怎么樣？你平時感冒凍著了汗出怎么樣？”，如病人模棱兩可，可以用切診法，用手掌輕撫患者手臂和背部，若濕潤者，亦屬汗體。素來有麻黃湯惡寒、桂枝湯惡風(fēng)一說，但我覺得此二證頗實難以區(qū)分，總而言之，都是對寒冷風(fēng)物敏感。尤其是怕冷這個癥狀，中醫(yī)界有個陋習(xí)，就是不分表寒里寒，一見怕冷就是附子干姜一輩溫里藥，卻不知麻黃桂枝也可專門散寒。除了怕冷之外，我們還可以理解病人不耐受風(fēng)寒之物，比如一吹風(fēng)、一食冷就發(fā)作，也在此列。舌質(zhì)淡暗，苔薄白。若舌老，苔厚膩的使用桂枝湯需要做適當(dāng)加減。脈以浮多見，也見沉，但按之偏無力。體質(zhì)是使用桂枝湯最關(guān)鍵的步驟?；颊唧w能偏差，較易疲勞，且抵抗力較差，經(jīng)常感冒，形體偏瘦，皮膚薄，腹部扁平，腹直肌常較為明顯。（1）發(fā)熱、惡寒、頭痛、流清涕等外感表證。這是桂枝湯最為人熟知的用法，在此不做過多敘述。（2）嘔吐、下利等消化道癥狀。12條文言“鼻鳴干嘔”就指提示桂枝湯證可見干嘔之證?！督?jīng)方實驗錄》中記載桂枝湯案共6例，有一案出現(xiàn)嘔吐綠色痰濁，而加生姜；有二案出現(xiàn)下利，仍用桂枝湯原方?！督饏T要略》言：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。這個地方就是描述懷孕婦女脈象平和，沒有什么太大的問題，就是嘔吐不能吃飯，仍然使用桂枝湯，說明此方的作用部位也包括胃腸道。（3）頭暈?zāi)垦?、月?jīng)不足、納差乏力等虛弱狀態(tài)的調(diào)理。這樣的氣血虧虛一般想到八珍湯，但桂枝湯是調(diào)動人體自身的脾胃功能去補充氣血，不是一種思維模式。曹穎甫認(rèn)為桂枝湯外可解太陽，內(nèi)可補太陰，太陰病我們往往都想到理中湯類方，但不要忘了還有桂枝類方，也是太陰病的一大重要調(diào)理方。桂枝甘草湯（汗出、心悸、怕冷）+芍藥甘草（腳腿抽筋、口干舌燥）+生姜大棗（嘔吐、下利、胃口差、疲乏）=桂枝湯（1）理中湯：兩方都可以調(diào)理太陰病，治療疲乏無力、怕冷、腹痛、嘔吐等癥狀。但理中湯以人體分泌物較多而清為主，比如唾液、鼻涕、嘔吐物、二便量多、質(zhì)地清晰，其中其下利和唾液多最為常見，且其脈象多為沉脈，而桂枝湯多見浮脈?！秱摗?/span>276條言：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，就提示“腹?jié)M、吐利”這樣的太陰若見浮脈，可以嘗試桂枝湯。另外，桂枝湯還可出現(xiàn)心悸、失眠、臍腹部動悸、頭暈等沖逆之證。這都是理中湯沒有的。（2）小柴胡湯。二方均為腺病質(zhì)調(diào)理常用方。所謂腺病質(zhì)就是年弱多病，抵抗力差，經(jīng)常扁桃體腫大，乏力這樣的亞健康人群，但應(yīng)由柴胡劑要見到胸脅苦滿、往來寒熱、精神不暢等表現(xiàn)，屬于一種神經(jīng)質(zhì)的類型。（3）四逆湯：都可見怕冷、汗出。但四逆湯體能更加虛弱，脈弱，精神不好，總想睡覺，手足冰涼。（5）若身體疼痛、脈沉遲、頭暈乏力+芍藥生姜人參=新加湯（6）若黃汗出、肉軟無力、下肢浮腫+黃芪=桂枝加黃芪湯（7）若遺精盜汗、頭暈、少腹拘急+龍骨牡蠣=桂枝加龍骨牡蠣湯（9）若小便不利、心下滿微痛則=桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯（10）若四肢冷痛、少腹壓痛、脈細(xì)頭暈+當(dāng)歸通草細(xì)辛=當(dāng)歸四逆湯（11）若肢體麻木而腫、萎縮等加黃芪生姜去甘草=黃芪桂枝五物湯（13）若腹痛明顯、大便秘結(jié)、腹部某處疼痛拒按、舌苔偏厚+芍藥大黃=桂枝加大黃湯（14）若腹痛明顯、大便秘結(jié)、體能更差+芍藥飴糖=小建中湯
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