周信有---冠心病
冠心病的辨證論治經(jīng)驗(yàn)周氏對冠心病、心絞痛等的辨治，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)僅從侍診所得和有關(guān)論述中摘其主要經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
（一）本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是本病的基本病機(jī)周氏認(rèn)為，冠心病屬中醫(yī)“胸痹”范疇。其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛多指氣虛、陽虛或氣陰兩虛。氣虛可見氣短、乏力、心悸心慌、自汗及脈細(xì)、結(jié)代等證狀表現(xiàn)；氣虛進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致氣虛陽脫，而出現(xiàn)四肢厥冷，面色蒼白，冷汗淋漓，脈微欲絕等危重表現(xiàn)；氣陰兩虛則在上述氣虛基礎(chǔ)上，兼見舌紅或絳，無苔少津，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)等陰虛之證。標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)血瘀和痰濁，其發(fā)生機(jī)理是因虛而致。氣虛不運(yùn)，血脈瘀滯，心脈痹阻；心陽不振，脾陽不運(yùn)，則寒凝血瘀，痰濁內(nèi)生。痰濁和瘀血閉塞心脈，導(dǎo)致血脈瘀阻，不通則痛，從而產(chǎn)生心前區(qū)劇痛，痛處固定不移，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等。不少病人兼有痰濁（濕濁）阻滯表現(xiàn)如胸悶、氣憋或肝旺陽亢等?？梢姌?biāo)實(shí)證的病理屬于瘀血和痰濁阻滯。臨床上“虛”、“瘀”互為因果，虛可致瘀，瘀也可致虛。但氣虛為本，血瘀為標(biāo)。因此，氣虛導(dǎo)致血瘀的病理特點(diǎn)，就成了貫穿于疾病全過程的主要矛盾。而氣虛又是主要矛盾的主要方面。從而形成了冠心病氣虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理機(jī)制。
（二）治療“冠心病”常用的四種治則從上面對冠心病的病機(jī)分析中可以看出，氣虛血瘀，痰濁阻滯是各種類型冠心病的共性。
本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī)。因此在治療上，周氏主張采取通補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧的治療原則。這一原則，體現(xiàn)在芳香開竅、活血化瘀、宣陽通痹、益氣補(bǔ)腎四個(gè)方面。
１．芳香開竅：芳香走竄，具有開竅之功。主要針對瘀血痰濁閉塞心竅，病勢危急，故開通心竅刻不容緩。周氏認(rèn)為，這里的“竅”，可以理解為冠狀動(dòng)脈的管腔，包括廣泛分布于心肌中冠狀動(dòng)脈所有小分支的管腔。這些管腔的某一處如突然閉塞，一般疏瘀藥物因其藥性緩慢而不能解燃眉之急，宜用芳香開竅之品以速奏藥效。臨床常用蘇合香丸，口含一粒后，一般感覺有一股濃郁的芳香沁入心田，大多在半小時(shí)內(nèi)劇痛就可得到緩解，胸部有開朗疏暢之感。從微觀角度分析藥效，可能在于這些藥物都具有相當(dāng)揮發(fā)性，對口腔、鼻腔粘膜之神經(jīng)末梢以及呼第一卷２９４吸道神經(jīng)末梢，特別是冷覺感受器有選擇性興奮作用，使冠狀血管調(diào)節(jié)發(fā)生反射性變化，促進(jìn)了心肌血液的供求矛盾暫時(shí)性緩解而化險(xiǎn)為夷。實(shí)驗(yàn)觀察，蘇合香丸中蘇合香脂和冰片是起到芳香開竅作用的主要成分。
蘇合香丸可由患者隨身攜帶，一旦發(fā)生癥狀，可立即口服以自救。
２．活血化瘀：主要是針對“瘀”而設(shè)。“瘀”主要是指血瘀或痰濁阻塞心血管，使心血管血流痹阻不通而言。周氏還認(rèn)為，如果從微觀角度理解，“瘀”可理解為冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化斑、冠狀動(dòng)脈血栓形成、高脂血癥以及高凝血癥的病理狀態(tài)等。這些病理改變，可使患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或緊束感，甚至導(dǎo)致急性心肌梗塞。用活血化瘀之品，可以改善微循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌供血狀態(tài)。這對幫助建立側(cè)枝循環(huán)，恢復(fù)心肌生理功能是有益的。周氏使用活血化瘀藥，多選用赤芍、丹參、川芎、紅花等。必要時(shí)加用破血化瘀藥如三棱、莪術(shù)、水蛭等。藥量每宜重用，更能增加療效。
３．宣陽通痹：主要是針對“陽虛不溫，寒凝血澀，氣機(jī)失調(diào)”的病理狀態(tài)。胸中為陽氣所居，心肺之府。心肺陽虛，胸陽不振，陽氣失去溫運(yùn)作用而致濁陰彌漫，寒凝氣滯，血脈瘀阻，痰濁內(nèi)生，閉塞心脈，阻滯氣機(jī)，發(fā)生胸悶、胸痛，中醫(yī)稱為“胸痹”。這又突出了陽虛不溫、寒凝血澀、氣機(jī)失調(diào)的機(jī)制所在。周氏認(rèn)為，在臨床上，由氣機(jī)失調(diào)引起的胸悶癥狀，幾乎為冠心病患者所共有。因此在治療上，提出宣陽通痹。他一般使用桂枝、降香、蓽撥等以宣發(fā)陽氣，溫陽散寒，溫經(jīng)止痛，用瓜蔞、半夏、薤白等以通調(diào)肺氣。如此可改善心肺功能，增加心臟對血液的推動(dòng)力，改善肺循環(huán)，改善缺氧狀態(tài)，提高心肺功能，從而有利于胸悶、胸痛癥狀的消除。這也是堅(jiān)持心肺、氣血并重的兩點(diǎn)論原則的體現(xiàn)。
４．益氣補(bǔ)腎：主要是針對“本虛”而設(shè)。冠心病患者氣虛是本。氣虛不運(yùn)，陽虛不溫，就會(huì)導(dǎo)致血脈瘀滯，痰濁內(nèi)生。因此在治療上，就必須采用扶正之法。周氏認(rèn)為培補(bǔ)正氣應(yīng)以調(diào)治整體功能，增加抗邪能力為著眼點(diǎn)。具體運(yùn)用上應(yīng)以益氣補(bǔ)腎之品為主。常用藥如黃芪、黃精、淫羊藿等。
（三）綜合運(yùn)用、靈活掌握的遣方用藥原則上述四法，是周氏在治療冠心病時(shí)經(jīng)常采用的。并根據(jù)冠心病氣虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn)，上述四法多是綜合運(yùn)用。任何僅用一法一方，或以邪實(shí)為主，忽略正虛，或以正虛為主，忽略邪實(shí)，都必然會(huì)帶來某種局限性。當(dāng)然，在扶正祛邪、通補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧的綜合性治療前提下，還應(yīng)在疾病發(fā)展的不同階段，注重分清輕重主次、標(biāo)本緩急，在扶正與祛邪的先后次序上，靈活掌握。如病人在急性發(fā)作時(shí)，邪勢正盛，應(yīng)先采取芳香開竅，活血化瘀，宣陽通痹這幾個(gè)攻邪步驟為主，待病勢緩解后，進(jìn)入慢性狀態(tài)，就要針對本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，采用扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。既要針對血瘀和痰濁阻滯的“標(biāo)實(shí)”，采取活血祛瘀、宣陽通痹，又要顧護(hù)正氣，益氣補(bǔ)腎。周氏在長期臨床實(shí)踐中，依據(jù)以上原則，總結(jié)出以下三組既定方藥。
心痹一號：
瓜蔞９克、川芎１５克、赤芍１５克、丹參２０克、郁金１５克、玄胡索２０克、生山楂２０克、桂枝９克、細(xì)辛４克、蓽撥９克、黃芪２０克、淫羊藿２０克。水煎服。
本方是治療冠心病的基礎(chǔ)方。體現(xiàn)了通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧的綜合性治療原則。適用于冠心病病勢纏綿，時(shí)輕時(shí)重，而表現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)者。方中針對冠心病的主要矛盾為血脈瘀滯，運(yùn)用具有逐瘀、活血、通絡(luò)、止痛功效的川芎、赤芍、丹參、郁金、延胡索等。這些藥物具有擴(kuò)張血管，第一卷２９５改善微循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌供血狀態(tài)以及降低血小板表面活性和聚積性的作用，因此是治療冠心病的主藥。為了增強(qiáng)活血化瘀效果，周氏往往根據(jù)病情加用破血化瘀之品如三棱、莪術(shù)，或水蛭研粉吞服，每次１５克，日服二次。方中瓜蔞一味，是針對肺氣失調(diào)、痰濁內(nèi)阻所致胸悶而用。在臨床上，胸悶幾乎為每個(gè)冠心病患者共有的癥狀，用瓜蔞通調(diào)肺氣，祛痰化濁，體現(xiàn)了心肺、氣血并重的兩點(diǎn)論原則。為了加強(qiáng)祛痰化濁功效，亦可加用半夏、薤白、厚樸等品，對改善肺循環(huán)，提高心肺功能更為有效。冠心病患者所表現(xiàn)的胸痛，或疼痛徹背，其主要機(jī)理是胸陽不振，寒凝血滯，故方中用桂枝、蓽撥、細(xì)辛等以通陽溫經(jīng)、散寒止痛。在臨床上，周氏亦每選擇加用附子、烏頭、蜀椒、檀香、降香等，以增強(qiáng)溫經(jīng)散寒止痛的治療效果。山楂善入血分，有活血散瘀止痛之功。實(shí)驗(yàn)提示，山楂有降脂、降壓和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈之良好作用。
根據(jù)冠心病主要表現(xiàn)是本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀的病理共性，本方以益氣補(bǔ)腎之黃芪、淫羊藿，達(dá)到扶正培本，增加機(jī)體抗邪能力的目的。黃芪益氣運(yùn)血，有利于恢復(fù)肌細(xì)胞活力，淫羊藿更是治療冠心病和其他心病的有效佳品，可溫補(bǔ)腎陽，上煦心陽，與黃芪相配，共奏統(tǒng)運(yùn)氣血，溫通心脈瘀阻之功效。不但可以緩解心絞痛、胸悶等癥，也可明顯改善某些其他癥狀如心悸、氣短、失眠等。另外，周氏還常加用黨參、黃精、補(bǔ)骨脂、巴戟天等益氣補(bǔ)腎之品，以增強(qiáng)補(bǔ)益療效。
心痹二號：
瓜蔞９克、赤芍１５克、丹參２０克、郁金１５克、延胡索２０克、生山楂２０克、黃芪２０克、生地２０克、元參１５克、黃芩９克、夏枯草２０克、茺蔚子２０克、首烏藤１５克。水煎服。
本方是在上述基本方基礎(chǔ)上加減化裁而成，因此所用活血化瘀之品與心痹一號基本相同。
所不同者，是不用通陽溫經(jīng)散寒之桂、辛和溫腎助陽的淫羊藿，而代之以生地、元參等滋陰潤燥之品。故本方適用于冠心病之屬氣陰兩虛，陰虛陽亢，血脈瘀滯或兼高血壓癥狀者，方中除生地、元參外，還以夏枯草、黃芩、茺蔚子等清熱瀉火，清肝明目，以利降壓。又以首烏藤養(yǎng)心安神，配黃芪益氣升陽，共奏氣陰兩補(bǔ)之效。如果氣陰兩虛而非表現(xiàn)陰虛陽亢，反以氣短、乏力、脈沉細(xì)弱、舌淡嫩為主者，本方可減去苦寒清瀉之夏、芩、茺蔚子等，而加用生脈散補(bǔ)氣養(yǎng)陽，復(fù)脈防脫。
心痹三號：
黃芪２０克、黨參２０克、黃精２０克、淫羊藿２０克、桂枝９克、降香６克、赤芍１５克、丹參２０克、郁金１５克、當(dāng)歸１５克、延胡索２０克。水煎服。
本方與基礎(chǔ)方比較，重用大隊(duì)益氣補(bǔ)腎之黃芪、黨參、黃精、淫羊藿等以扶正培本，益氣升陽，恢復(fù)心肌細(xì)胞活力，故適用于冠心病、心肌梗塞，心肌損害嚴(yán)重而致壞死，且以本虛為主的患者。然本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，本病所呈現(xiàn)的持續(xù)性心絞痛，胸悶，氣憋，舌質(zhì)紫暗等，系因虛而致瘀。氣虛不運(yùn)，胸陽不振，而致寒凝血澀，心脈痹阻，故本方同樣重用活血祛瘀之品如赤芍、當(dāng)歸、丹參、郁金、延胡索等，以擴(kuò)張血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌供血狀態(tài)，復(fù)以桂枝、降香等溫通心陽，統(tǒng)運(yùn)血脈。周氏認(rèn)為，為了增加療效，在此方基礎(chǔ)上，破血祛瘀之品三棱、莪術(shù)、水蛭；溫經(jīng)散寒止痛之品檀香、細(xì)辛、蓽撥等均可加用。若病情進(jìn)一步惡化，血壓在７８／５２ｋＰａ或更低，表現(xiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，肢厥，脈微或脈絕，舌質(zhì)胖淡甚至暗紫，則為陽虛氣脫之征，可在原方基礎(chǔ)上加紅參９克、五味子９克、制附片１５克、干姜９克、肉桂６克。
以上三方是周氏治療冠心病所常用之方。而在具體運(yùn)用時(shí)，又根據(jù)病情的輕重緩急以及證型分類的不同，加減化裁，靈活掌握。
名案評析
冠心病治驗(yàn)韓某某，女，６２歲，１９８８年８月２２日初診。患者自訴１９８６年初，心前區(qū)經(jīng)常發(fā)悶、憋氣、喜長嘆，去某醫(yī)院作心電圖檢查，診為“冠心病”。以后病情逐漸加重，每遇勞累、情緒激動(dòng)或飲食不節(jié)時(shí)均可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)，除胸悶加重外，還伴有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，有時(shí)向左腋下放射，出汗，不能活動(dòng)，發(fā)作時(shí)間可持續(xù)數(shù)分鐘。服用硝酸甘油片可獲暫時(shí)緩解，但不能根治。近日來發(fā)作較為頻繁，伴失眠、心悸、疲乏無力，血壓時(shí)有偏高。查患者形體較胖，顏面略白光白，語言低微，手心微汗，脈細(xì)弦略滑，苔薄白，質(zhì)淡略暗。諸癥合參，證屬氣虛、陽虛，寒凝氣滯，痰濁內(nèi)生，血脈瘀阻。治以宣陽通痹，理氣活血。
以自擬的心痹一號加減：瓜蔞９克、半夏９克、赤芍１５克、川芎９克、丹參２０克、紅花９克、郁金１５克、降香６克、桂枝６克、生山楂２０克、澤瀉９克、黃芪２０克、淫羊藿１５克、三七粉３克（沖服）、延胡索２０克。
水煎服，連服１０劑
１９８９年９月２日，二診。
服藥后，自感胸悶、憋氣明顯減輕，心前區(qū)疼痛的程度和頻率均減。但活動(dòng)后仍有氣短，心悸感覺。自汗、大便干，苔脈如前。
治療：原方去澤瀉，加郁李仁２０克、酒軍６克，繼服一周。
１９８９年９月９日，三診。
自訴胸悶、憋氣已消除，勞累后心前區(qū)時(shí)有疼痛，但一過即逝，大便已通暢。
治療：上方去酒軍，繼服一個(gè)月。
半年后隨訪，除勞累后稍感氣短外，諸證皆除，心前區(qū)疼痛再未發(fā)作。為了鞏固療效，患者仍間斷服用原方。
〔評析〕“冠心病”屬中醫(yī)“胸痹”范疇。根據(jù)周氏經(jīng)驗(yàn)，本病基本病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)。該患者表現(xiàn)心悸，氣短，心前區(qū)疼痛，動(dòng)則加重，并伴神疲乏力，易汗，脈沉細(xì)等，皆為氣虛、陽虛之證。氣虛不運(yùn)則血脈瘀滯，心脈痹阻；心陽不振，脾陽不運(yùn)則寒凝血瘀、痰濁內(nèi)生?？梢娞禎崤c瘀血皆為在本虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生的標(biāo)實(shí)。痰濁和瘀血閉塞心脈，不通則痛，從而產(chǎn)生心前區(qū)悶痛不適。故治療時(shí)，周氏采取心痹一號為基本方，加減化裁，以達(dá)標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施，綜合治療之目的。方中重用活血化瘀、通絡(luò)止痛之品赤芍、丹參、川芎、紅花、郁金、延胡索、三七粉等，以冀達(dá)到擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善心肌供血狀態(tài)。本病例所用活血藥物量大力專，可見周氏對冠心病的治療，是非常重視活血化瘀藥物的作用的。方中瓜蔞與半夏同用，目的是通調(diào)肺氣，祛痰化濁，以希進(jìn)一步改善肺循環(huán)，提高心肺功能。這也是周氏治療冠心病重視心肺氣血并重治療原則的具體體現(xiàn)。
根據(jù)冠心病“本虛標(biāo)實(shí)”“氣虛血瘀”的病理共性，方中以益氣健脾補(bǔ)腎之黃芪、淫羊藿，以及通陽溫經(jīng)之桂枝、沉香，以達(dá)扶正培本、散寒止痛之目的。
上方諸藥配伍合理，針對性強(qiáng)，所以能切中病情，取得良好效果。
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