患者男性，13歲，因注意力不集中、多動、沖動8年，毆打他人就診。

現(xiàn)病史：

一名男孩因與同學(xué)斗毆被帶到急診科。學(xué)校說患者在課間時，無明顯誘因抓住一名同學(xué)的上衣?；颊叻磸?fù)強(qiáng)調(diào)那伙人想揍自己，自己不過是為了自衛(wèi)，“不與他們同流合污”?；颊唢@得焦慮不安，警覺性高，具有挑釁性?；颊卟荒芴峁┩暾氖虑榻?jīng)過，經(jīng)常轉(zhuǎn)變話題，內(nèi)容毫不相關(guān)，沒幾分鐘就說一句“媽媽是否已經(jīng)來過醫(yī)院了”。情緒變得喜怒無常，一會兒發(fā)脾氣，一會兒突然哭泣，經(jīng)過多次疏導(dǎo)才能安靜下來。

患者母親介紹說，患兒一直接受每月1次的精神科門診治療。因為頻繁的沖動行為，最近增加了藥量。目前服用苯丙胺/右旋安非他命治療，早餐后20mg，午餐后20mg。母親說藥物治療有助于他的學(xué)習(xí)功能。然而，在2周前，他變得更加煩躁和“多動”，特別是到了新學(xué)校的新班時癥狀更加明顯。因此，母親每天早晨給他服用2-3片藥，這樣可以使他的注意力集中。

既往精神病史：

該患者發(fā)育狀況與年齡相符。3歲時出現(xiàn)“輕度語言發(fā)育延遲”，為此接受早期干預(yù)治療。5歲時開始出現(xiàn)沖動行為，課堂上經(jīng)常離開座位，在教室里踱步，課上經(jīng)常與其他同學(xué)說話，很難及時完成學(xué)校的作業(yè)，在家里需要不斷地提醒或日常生活中的督促。10歲時曾住院治療，當(dāng)時表現(xiàn)活動過多，不睡覺、半夜起床，在父母入睡后未經(jīng)允許離家出走。從3年級開始因其破壞行為和不良的學(xué)習(xí)成績，開始進(jìn)入特殊教育班。否認(rèn)飲酒和濫用史。父母提供他的表兄和叔叔曾有“心境不穩(wěn)定史”。

精神狀況檢查：

患者顯得焦慮，煩躁不安，語速快，話題一會兒從這轉(zhuǎn)移到那，相互之間沒有邏輯關(guān)系。情緒不穩(wěn)定，經(jīng)常發(fā)怒，易激惹?；颊叻Q老師和同學(xué)總是挑剔自己，因為自己“與眾不同”，聲稱“他們知道我比任何人都強(qiáng)而且聰明，總想把我壓下去”。隨境轉(zhuǎn)移，從與檢查者說話又轉(zhuǎn)向另外一個人，擾亂其他醫(yī)生與患者之間的談話。當(dāng)問到有無幻覺時，患者變得煩躁、沖動，或避而不答。當(dāng)醫(yī)生更進(jìn)一步詢問時，患者哭了。否認(rèn)有自殺和殺人的想法。

1、疾病分類學(xué)診斷？

2、下一步的診療計劃？

歡迎發(fā)表意見，酌情積分獎勵！答案將在一周后（11.4）公布。

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診斷

注意缺陷/多動障礙（ADHD）與雙相障礙共病。

討論

本例患者的臨床表現(xiàn)與急性躁狂發(fā)作癥狀相似，表現(xiàn)精神運(yùn)動性激越、易激惹、夸大、偏執(zhí)思維和注意力渙散?；颊?歲以前有多動行為史，因此支持ADHD的診斷。該患者很可能是服用興奮性藥物導(dǎo)致的躁狂發(fā)作，某些藥物可以誘發(fā)兒童雙相障礙發(fā)作，特別是類固醇、抗抑郁劑和興奮劑。興奮劑的毒性能導(dǎo)致激惹、興奮、妄想、幻聽及幻視。

患者目前的臨床表現(xiàn)可能與應(yīng)用ADHD興奮劑（苯丙胺/右旋安非他命）的劑量有關(guān)。為了觀察病情變化及安全性，需住院治療。檢查肝臟功能并確定心境穩(wěn)定劑的治療方案。

DSM-IV-TR關(guān)于躁狂發(fā)作的定義是：表現(xiàn)持續(xù)異常的情緒高漲、揮霍浪費(fèi)或易激惹情緒，病程至少1周。許多群體調(diào)查研究提示，兒童早期就存在雙相障礙發(fā)作。有關(guān)孿生子、家庭因素和教養(yǎng)方式的研究顯示，在普通人群中雙相障礙的終生患病率為1%，一級親屬可高達(dá)5-10%。精神分裂癥、雙相障礙與其他多基因遺傳疾病一樣，環(huán)境因素影響比較明顯。兒科患雙相障礙疾病的人數(shù)可能很少，但目前的研究指出，早期診斷的ADHD和注意缺陷及多動癥狀可能就是躁狂發(fā)作的前驅(qū)癥狀。可靠的數(shù)據(jù)研究提示，青春期前的雙相障礙是非發(fā)作性的、慢性的、快速循環(huán)的、混合的躁狂狀態(tài)。臨床上容易將躁狂癥狀誤認(rèn)為嚴(yán)重的ADHD，或因攻擊行為而忽略情感障礙。這些不典型的癥狀容易使臨床醫(yī)生認(rèn)為是情緒問題。

早期的雙相障礙易被誤診為ADHD或品行障礙（CD），ADHD或CD被誤診為躁狂癥一直存在著激烈的爭論，混淆的原因可能是注意缺陷、分裂樣障礙、雙相障礙之間有相似的癥狀，它們之間鑒別比較困難。一些研究者強(qiáng)調(diào)，睡眠需要減少、尋求愉快行為的增多對躁狂發(fā)作的診斷更具有特異性。

有關(guān)兒童的青少年的文獻(xiàn)中，雙相障礙和ADHD的共病仍然是廣泛爭論的話題，二者的共病率在22%-90%之間，在校人群的ADHD患者大約為10%，臨床醫(yī)生鑒別這兩種疾病非常重要。盡管ADHD和躁狂評定量表較多，但他們的特異性還很低。對于早發(fā)躁狂癥狀還沒有特異性工具進(jìn)行有效的評估。Young氏躁狂評定量表（YMRS）可能是有益的，尤其對青春期人群。兒童、青少年的雙相障礙共病率較高，可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。推測雙相障礙和ADHD的兒童可能有明顯的雙相障礙家族史亞型。使用興奮劑的青少年發(fā)生雙相障礙的病程較長，這不能完全用ADHD共病來解釋。

兒童雙相障礙的共病模式與成人相比是獨特的，尤其與ADHD、攻擊行為和品行障礙的癥狀重疊。對于譜系障礙的治療，一般認(rèn)為難治的ADHD、對抗行為、攻擊行為、品行障礙應(yīng)用心境穩(wěn)定劑是有效的。可疑躁狂癥的最初鑒別應(yīng)包括：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、物質(zhì)濫用或藥物導(dǎo)致的躁狂發(fā)作、癲癇發(fā)作后情緒狀態(tài)和兒童期精神分裂癥。

心境穩(wěn)定劑是治療成年人雙相障礙的主要藥物，一些藥物在小兒科進(jìn)行了研究，包括碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平和加巴噴丁。關(guān)于兒童雙相障礙的治療沒有藥理學(xué)方面的應(yīng)用參數(shù)?；仡櫻芯堪l(fā)現(xiàn)，心境穩(wěn)定劑常常應(yīng)用于類躁狂癥狀的兒童，并取得顯著療效，而抗抑郁劑、抗精神病藥物興奮劑都無效。大量的研究已經(jīng)驗證了興奮劑治療兒童ADHD/雙相障礙共病的安全性，但這些結(jié)果較混亂而且結(jié)論不一。某些研究提示，興奮劑對治療情感性疾病的臨床過程沒有負(fù)面影響，然而，其他研究卻提示有明顯的不良影響。