最終修訂時(shí)間2015/02/13
不同的辯證體系只是不同的工具
關(guān)于三焦辯證，源頭是從明清“溫病學(xué)派”開(kāi)始的，當(dāng)時(shí)是用來(lái)治療傳染性和發(fā)熱性的疾病，叫做溫?zé)岵』蛘呶烈卟 Ｓ袔妆颈容^有名的書(shū)，《瘟疫論》，這是第一本書(shū)，在明末，作者吳又可。后來(lái)有吳鞠通的《溫病條辨》，還有《溫?zé)嵴摗啡~天士寫(xiě)的，又稱(chēng)為《外感溫?zé)崞?。還有王孟英的《溫?zé)峤?jīng)緯》，三焦辯證是從吳鞠通的《溫病條辨》里出來(lái)的。要注意的是，很多人誤解，以為溫病學(xué)派是只用來(lái)治療熱病、傳染病的，就像不少人認(rèn)為六經(jīng)辨證就是只適用于傷寒、外感，甚至把傷寒方也局限了。這就是胸中溝壑太多，條塊分割，學(xué)死了。古人會(huì)嘆氣的。
現(xiàn)在教材通用的臟腑辯證是明清以后發(fā)展起來(lái)的?！秱摗返牧?jīng)辯證可以說(shuō)是最早的辯證方法，我們常說(shuō)的五行辯證，經(jīng)絡(luò)辯證，還有溫病學(xué)派的衛(wèi)氣營(yíng)血辯證，怎么看待呢？
我們要明白，不同的辯證體系只是不同的工具，人體的精氣神，原本的氣機(jī)格局，生病時(shí)的病機(jī)狀態(tài)，是客觀(guān)的存在，不同的辯證方法就像不同的坐標(biāo)標(biāo)尺，或者像對(duì)一個(gè)蛋糕不同的切法，適于不同的情況。本質(zhì)還是為了看清人體的正氣之存亡，氣機(jī)之虛實(shí)開(kāi)闔，邪正斗爭(zhēng)之進(jìn)退，病機(jī)之順逆。這是我們先要明確的。不要因?yàn)椴煌捏w系和術(shù)語(yǔ)把自己迷惑圈住，也不能在古今醫(yī)家不同的文字表述中死扣字眼。最終我們是看這個(gè)具體的人，病，層次，趨勢(shì)，邪正對(duì)比，出路，預(yù)后……
那么衛(wèi)氣營(yíng)血辯證也好，六經(jīng)辯證也好，所有的辯證方法，都是是既適用于外感病，也適于內(nèi)傷病的。外感和內(nèi)傷其實(shí)是一個(gè)問(wèn)題，它的源頭都是因?yàn)橄陆埂⒅薪贡練獠煌潭鹊牟蛔?，然后氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，邪氣因而乘隙而入。正氣較足，邪正斗爭(zhēng)發(fā)于外，而顯為外感；正氣不足，邪氣內(nèi)陷，如果體內(nèi)原有內(nèi)伏之痰濕食血水等積滯，或因于七情不調(diào)，神機(jī)混亂，就發(fā)為內(nèi)傷。
再回到方劑，等大家背完每個(gè)藥物的四氣五味以后，就知道它是往上還是往下，是開(kāi)還是闔，走氣還是走血的了，然后每一味藥再?lài)L一下，你會(huì)更清楚一點(diǎn)。我最后會(huì)給大家一個(gè)表格，每個(gè)藥它到底是屬于中焦還是下焦，這個(gè)我們自己可以嘗試分一下。
三焦氣化
上焦在氣化過(guò)程中，是這樣一個(gè)功能，肺，宣和降，把氣疏透到表面，這個(gè)過(guò)程即是生理狀態(tài)的通行衛(wèi)氣，也是病理狀態(tài)的排邪出表，跟皮毛有關(guān)系；同時(shí)上焦也把水氣往全身輸布，最后幫助下降排出的作用，再者，上焦肺跟大腸是相表里的，所以它也通行腸腑，協(xié)助排便，通調(diào)水道，下輸膀胱。
在部位上，就是肺系，咽喉，開(kāi)竅于鼻，通于皮毛，人體全身最外面一圈。
總結(jié)一下，《素問(wèn)經(jīng)脈別論篇》:"飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾.脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。"上焦，在內(nèi)是輸布精氣于全身，向下，通行水道，通運(yùn)腸府；向上，像是三焦的散熱器，出氣孔，排氣扇。所以說(shuō)“上焦如霧”。
中焦，是水谷精微化生之處，也就是中氣，或者說(shuō)胃氣，又叫脾胃之氣，后天之氣。脾傳輸水谷精氣到上焦，由肺布散全身，這是上面說(shuō)過(guò)的一個(gè)方向；這是無(wú)形的氣分。
第二個(gè)方向，是腸府的通便。中焦化生了氣以后，通過(guò)胃的通降下行，這個(gè)接上小腸大腸往下走了。這是有形的。
第三，營(yíng)氣，從中焦產(chǎn)生的行于血脈當(dāng)中的有榮養(yǎng)作用的氣。從層次上講，上焦主氣分，中焦通的是血脈和有形，是血分。所以遇到淤血在內(nèi)或者臟腑積滯的情況，要考慮從中焦血分來(lái)化解下行排出。
下焦，主封藏。下焦是闔，這是它的根本方向。因?yàn)橛羞@個(gè)力量，支撐和保持人體三焦的穩(wěn)定運(yùn)行，就像地球的引力一樣。大家要注意，沒(méi)有中氣，沒(méi)用清氣，元?dú)庖呀?jīng)把全身灌滿(mǎn)了，對(duì)不對(duì)？你在媽媽肚子里的時(shí)候沒(méi)有呼吸，也沒(méi)有吃大米飯。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面說(shuō)“三焦者，元?dú)馔ㄐ兄??！?/b>在媽媽肚子里有這個(gè)身體的時(shí)候，這個(gè)元?dú)庖呀?jīng)全身都接通了，媽媽用臍帶的氣血供養(yǎng)你把身體長(zhǎng)起來(lái)。因?yàn)楣饪孔陨淼脑獨(dú)膺€不夠。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)；“衛(wèi)氣出于下焦”，前人說(shuō)“腎主納氣”，“肺腎同源”這是與上焦的聯(lián)系。
下焦氣是全身氣機(jī)的原動(dòng)力，不僅是上焦的啟動(dòng)、運(yùn)行需要下焦的力量，中焦的運(yùn)轉(zhuǎn)也一樣需要下焦的支撐，所以下焦虛的病人，中焦和上焦的功能都會(huì)大打折扣。
三焦就是三個(gè)圓圈，一環(huán)扣著一環(huán)，最里面的就是下焦?？梢杂袉渭兊纳辖固摚薪瓜陆共皇苡绊?，但是，中焦虛了，上焦肯定不足，下焦虛了，中上都不足。
從層次和部位來(lái)講，下焦虛意味著已經(jīng)虛及臟腑精氣，臟腑功能肯定全面下降，這種情況，會(huì)同步影響到“神”的部分，精力，意識(shí)，情感，判斷力，記憶力思維力都受影響。腎主骨生髓，主水，主二便，主生殖發(fā)育。這些都是診斷下焦虛時(shí)可以提供信息的部分。
昨天有同學(xué)問(wèn)我，站樁的時(shí)候，是不是要把元?dú)庹{(diào)出來(lái)？不是調(diào)出來(lái)。你站在那里，那個(gè)氣自然就回去了，先闔回去，闔到一定程度，該開(kāi)自然會(huì)開(kāi)。
所以說(shuō)附子是補(bǔ)腎的還是泄腎的？從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，附子補(bǔ)的是后天的火，是助一把火，如果用量太大，時(shí)間過(guò)久，幫助的就不是少火，就會(huì)“壯火食氣”。過(guò)用附子讓身體燃燒起來(lái)，就會(huì)泄先天的腎氣。你說(shuō)一長(zhǎng)命烏龜趴那兒挺舒服的，你給它吃點(diǎn)附子，變成短命兔子，有必要嗎？
所以不要刻意去追求那個(gè)理論上的完美狀態(tài)。那個(gè)完美狀態(tài)不是靠藥物、靠人參、附子調(diào)出來(lái)的，也不是不是靠冬蟲(chóng)夏草。這些看起來(lái)是在補(bǔ)腎，它補(bǔ)的是后天的火，用得恰到好處，是一個(gè)助力，幫助氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的更加周全。真正的補(bǔ)腎應(yīng)該是往里邊收的。因?yàn)橄陆怪麝H，下焦是封藏之本。
氣味，病在氣血與作用層次
下面我們討論一個(gè)概念，叫深層血分。什么叫深層血分？比如說(shuō)女孩子月經(jīng)不調(diào)，不能因?yàn)椴课辉谧訉m，是血的問(wèn)題，就直接推理到“血分”“下焦”。
如果是因?yàn)槿狈\(yùn)動(dòng)，或者新近生氣了，或者感冒，這是氣分病，用藥原則以開(kāi)上焦就可以，“辛平，辛微溫，或辛涼，味苦微辛”通行表氣，或者說(shuō)通經(jīng)絡(luò)，這都是不同的表述，原則是一樣的。
小柴胡湯，九味羌活湯，逍遙丸，這一類(lèi)都是偏于氣分的，可以隨證選用。
如果是月經(jīng)不調(diào)，兼有盆腔炎，婦科感染，這個(gè)是病在有形血分，對(duì)吧？那相對(duì)應(yīng)的就是用運(yùn)通中焦的原則，藥物的氣味就要比上焦厚一點(diǎn)了?？隙ㄒ小翱唷蔽?，“苦辛溫，苦辛平，或者苦辛涼”，我們常用的溫經(jīng)湯，桃仁承氣湯，血府逐瘀湯，生化湯，作用層次，比較深入些了。
如果閉經(jīng)三年，五年，或者有子宮頸癌前病變的問(wèn)題，比較嚴(yán)重的，這種情況，整個(gè)身體的精氣已經(jīng)干涸了。你想象，如果一條河里面有水，它即使有臟東西，這個(gè)臟東西是會(huì)漂在表面，或者在流動(dòng)的沙子上移動(dòng)，是不會(huì)停滯很深的。
當(dāng)河里沒(méi)有水的時(shí)候，這些臟東西就沉積，進(jìn)到最里邊去了。我原來(lái)講過(guò)一個(gè)比喻叫做干涸的河溝，只有當(dāng)濕氣來(lái)復(fù)，也就是雨露施布，潤(rùn)澤大地之時(shí)，才可能祛除沉積的邪氣。
所以這個(gè)深層血分，靠一般的活血化瘀藥是不夠的。有段時(shí)間，大家治療盆腔炎，因?yàn)槭艿健熬貌∪虢j(luò)，久病多瘀”的影響，不加辯證，拿各種活血化瘀藥堆上去，有的有效，有的沒(méi)效。有效的大多是單純的淤血，沒(méi)效的原因很多，有的是淤血兼有表氣郁閉，有的是兼有濕熱，還有的是神機(jī)混亂，氣血運(yùn)行不循常道，還有很多是下焦不足，因?yàn)椤昂铀备傻袅?，沒(méi)有氣血流通，氣機(jī)停滯，推不動(dòng)。
學(xué)生：艾灸，通過(guò)我們的表皮毛孔作用于人體，它也是用氣味來(lái)分嗎？
李辛：艾灸它最大的作用除了性味之外，是火的溫熙通養(yǎng)。
唐代有一些醫(yī)案，比如太后得風(fēng)濕病，不愿意吃藥，還有年幼的太子身體很差，有的是病人已經(jīng)吃不了藥了。醫(yī)生不能開(kāi)湯藥，就拿一口大鍋在密閉的房間里熏，讓病人聞到藥的氣味，艾草這一類(lèi)可以祛風(fēng)濕，黃芪白術(shù)拿來(lái)熏可以健脾補(bǔ)氣。包括現(xiàn)在熏醋治療感冒。
米醋是米釀的，也是水谷之精華，所以醋是入中焦的。醋，酸、辛、溫，你如果直接喝，味酸收，是往下走，喝多了，過(guò)了一段時(shí)間，像酒一樣，慢慢又開(kāi)出來(lái)了。那么你直接把它熏了，它直接作用于上焦，上焦如霧。
虛弱體質(zhì)的治療原則。
“精不足者，補(bǔ)之以味”，是用在下焦的。從教材來(lái)看，有補(bǔ)陰的，有補(bǔ)陽(yáng)的，還有陰陽(yáng)雙補(bǔ)的。這多是厚味，質(zhì)重色深的，來(lái)源多是根莖，種子，動(dòng)物類(lèi)藥材。比如龜鹿二仙膏，鹿胎膏，左歸丸，右歸丸都是“補(bǔ)之以味”。
“形不足者，溫之以氣?！?/span>中焦原則，中焦是以流通為主的。中焦就像虹橋交通樞紐。補(bǔ)的目的是增加運(yùn)力，得流通。白術(shù)茯苓，人參黨參，黃芪山藥都是這個(gè)作用，常用的補(bǔ)中益氣丸，附子理中丸，參苓白術(shù)丸都是“溫之以氣”。
學(xué)生：怎么區(qū)分走血分和氣分？
李辛：看它的氣味，還有質(zhì)地。需要時(shí)間慢慢體會(huì)。
這藥得反復(fù)嘗，你們看白術(shù)和茯苓，白術(shù)顏色暗一些，蒼術(shù)還要黑一點(diǎn)。茯苓就白一點(diǎn)了，所以白術(shù)蒼術(shù)走的層次肯定比茯苓要深。從氣味看，茯苓甘淡平，沒(méi)什么味道，走氣，白術(shù)苦溫，蒼術(shù)苦辛溫，而且氣味雄壯，大黃就味道來(lái)說(shuō)更重了，走的層次更深。而大黃和黃芩、黃連比，雖然三個(gè)都苦，都味重，黃連的苦味最重，但從質(zhì)地上說(shuō)，大黃最重、沉，所以大黃偏下焦，黃連質(zhì)輕一些，偏中焦，黃芩質(zhì)最輕，偏上焦，這些都得一個(gè)一個(gè)嘗。如果不嘗藥，只是看理論，分析各家觀(guān)點(diǎn)，沒(méi)有用的。有位朋友學(xué)了很多年中醫(yī)，開(kāi)出仙靈脾18克來(lái)，仙靈脾是很輕的葉子，18克就是很大一包，就是因?yàn)闆](méi)見(jiàn)過(guò)真實(shí)的藥物。
那么打開(kāi)中焦這層，除了用藥，也可以用其他的方法，像按摩，打球，鍛煉肌肉，瑜伽，中焦脾胃合于肌肉。
入中焦的性味主要是辛、甘、苦。入下焦是酸、甘、苦、咸，“補(bǔ)瀉在味，隨時(shí)換氣?！敝薪褂每唷⑿?，是為了泄或是通，甘就是補(bǔ)。那么寒和熱，隨時(shí)換氣，就得看他的具體情況了。
說(shuō)起“隨時(shí)換氣”，對(duì)于很多慢性病人、老人，虛弱患者，大方向還是以溫、平為主，慎用寒涼，尤其不要長(zhǎng)期用寒涼藥。因?yàn)楹芏鄦?wèn)題都是本氣自病，氣化不及。我們用藥物之氣味來(lái)幫助它化圓。
上焦用藥的主要特點(diǎn)是辛、甘、淡，或者辛、苦、淡，主要看寒熱、虛實(shí)和需要開(kāi)的力度，選擇或寒或溫或平。氣味平淡是很重要的一類(lèi)特質(zhì)，流通性好，能入細(xì)微脈，比如滑石，蘆根，茅根，通草。
說(shuō)起因人因地的變化，如果身體很好很強(qiáng)壯的，用麻黃，細(xì)辛，是沒(méi)問(wèn)題的，尤其是北方人，長(zhǎng)江以北的。那么南方人，越往南，尤其到這個(gè)廣州、香港、澳門(mén)、臺(tái)灣、東南亞，這種氣味雄壯強(qiáng)烈的藥要慎用。越偏南方，人的腠理越是疏松，南方氣溫高，地氣較升浮，身體里邊存貨肯定比北方少。
北方，尤其像愛(ài)斯基摩人，肯定下焦氣很足，這是地理上的區(qū)別。還有四川、西邊，高山高海拔，聚的能力也很強(qiáng)，所以當(dāng)?shù)厝丝梢杂脧?qiáng)一點(diǎn)的藥。
學(xué)生：有的人皮膚上有濕疹，是什么原因？
李辛：如果是濕熱型的濕疹，多起于脾胃中焦，由于中焦虛或者是實(shí)，導(dǎo)致人體以這樣一個(gè)方式往外排濕邪。
所以，第一思路還是考慮中焦下焦有沒(méi)有？這是虛實(shí)的判斷。第二考慮，作為排邪出路，從皮膚出是不是最好的方向？怎么考慮呢？如果這個(gè)人他睡覺(jué)不好，臉紅紅的，然后下面的腳又很冷，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，雖然是排毒對(duì)人體有好處，但是方向不對(duì)，氣浮散在外了，應(yīng)該把下面弄熱一點(diǎn)，中焦需要一些能量，下焦需要有些能量，這樣就順了，這樣濕邪就從下面走了。
學(xué)生：怎樣確定方向？
李辛：幾種可能，第一種可能，假設(shè)是虛證，冷在中焦或下焦，胃冷腳冷的，他就會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)上浮，濕邪跟著從上面走。那就需要闔，引氣下行，把氣降下來(lái)，然后再通一通肌表經(jīng)絡(luò)就行了。第二種是實(shí)證，比如中焦淤滯，大便不通，導(dǎo)致氣往上走，那就通大便。
學(xué)生：如果大便溏泄呢？
李辛：大便溏泄，那是中焦虛，用第一種思路，先闔，再開(kāi)。這種情況你既要補(bǔ)中焦，還要往下走。那么，在用藥上，比如可以用理中丸，但是不用桂枝、生姜、蘇葉、防風(fēng)、荊芥這一類(lèi)往上走的藥?？梢杂猛伦叩乃帯?/span>
學(xué)生：大黃。
李辛：大黃是個(gè)好思路，但可能重了一點(diǎn)，適合實(shí)證的濕熱，因?yàn)樘撟C之人，本來(lái)中焦就不夠，而且大黃是中下焦血分藥，除非淤滯得厲害，而且人不是太虛，量也得控制好，用后不會(huì)傷及正氣，這個(gè)需要掌握“度”。
運(yùn)通中焦，可以用厚樸或者陳皮、枳實(shí)，陳皮，略辛溫發(fā)散的藥，要小心掌握量，留心是否會(huì)增加多余的熱。闔中焦，可以用白扁豆，薏米仁，茯苓，引熱下行，可以用車(chē)前子，蒲公英。
總結(jié)一下：不管什么問(wèn)題，第一，判斷下焦中焦有沒(méi)有（虛實(shí)），第二，整體氣機(jī)方向應(yīng)該開(kāi)還是闔，現(xiàn)有的病機(jī)方向（邪正斗爭(zhēng)所產(chǎn)生）有沒(méi)有逆，其他的就是該通哪條路，就通哪條路。然后通的時(shí)候記住，這個(gè)力量就是正氣，來(lái)自中下焦，醫(yī)生利用這個(gè)力量，從中間發(fā)出來(lái)，向內(nèi)外上下表里四末擴(kuò)散。
不要單純的去通這里或者通這里。這就是“見(jiàn)痰休化痰”，要通過(guò)正氣去化開(kāi)。見(jiàn)有瘀血不要光想著化瘀血，讓正氣有了以后，而且是順著人體需要的氣機(jī)方向，自然能化開(kāi)。就是這么一個(gè)原則。
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