作者：參喜郎的博客
【概
強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性進(jìn)行性疾病,主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。我國患病率初步調(diào)查為0.26％[1]。AS的病因未明，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用，其HLAB－27的陽性率在我國患者達(dá)91%。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。
【臨床診斷】
參考1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[1]：
1.下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；
2.腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；
3.胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；
4.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級,或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級；
如果患者具備4并分別附加1-3條中的任何1條可確診為AS。
【西醫(yī)治療】
AS尚無根治方法，主要的藥物有：非甾體抗炎藥(簡稱抗炎藥)；慢作用藥（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等）；糖皮質(zhì)激素；生物制劑（如腫瘤壞死因子TNF－α）。雖有療效，但有較大毒副作用。
【驗(yàn)
1.桂枝芍藥知母湯：焦樹德醫(yī)案[2]
葛某，男，26歲，2001/12/19日初診。主訴：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查ESR:60mm/h，CRP:911mg/dl，抗“O”正常，HLA)B27(+)，骶髂關(guān)節(jié)CT示：符合強(qiáng)直性脊柱炎改變。予以柳氮磺胺吡啶、非甾體鎮(zhèn)痛劑等口服治療無效。1月前，因天氣轉(zhuǎn)寒，感癥狀加重，遂來就診，來診時(shí)：患者腰骶部疼痛，痛連頸項(xiàng)，腰直僵硬呈板狀，彎腰、后仰均受限，喜暖怕涼，畏寒肢冷，四肢乏力，面色無華，舌淡苔白，脈沉細(xì)弦。臨床診斷：大(腎虛督寒證)。
治法:補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒化濕、壯骨活血。處方:桂枝12g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎補(bǔ)18g，補(bǔ)骨脂12g，川牛膝10g，澤蘭15g，川斷18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鱉蟲9g，鹿角鎊6g，防風(fēng)12g，炙麻黃6g，干姜9g，制附片12g，羌獨(dú)活各12g，透骨草15g，自然銅(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蠶12g，伸筋草30g。
二診：服藥12劑后，患者欣喜來報(bào)，訴病情好轉(zhuǎn)八成，能從事一般家務(wù)活動，舌淡苔白，脈沉細(xì)略弦，尺脈弱，仍守上方加減。
處方：桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎補(bǔ)20g，補(bǔ)骨脂12g，川牛膝10g，澤蘭15g，川斷20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鱉蟲9g，鹿角鎊9g，防風(fēng)12g，炙麻黃6g，干姜10g，制附片12g，羌獨(dú)活各12g，透骨草15g，自然銅(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蠶12g，伸筋草30g。
三診：服藥30劑后，患者訴腰骶部疼痛基本消失，能前彎側(cè)彎，后仰自如，四肢有力，連續(xù)行走1公里而不感覺累，舌苔厚白，脈沉滑細(xì)略數(shù)。效不更方，加蒼術(shù)12g，炒黃柏10g二味。
四診：服藥30劑后，患者腰骶部未再疼痛，活動自如，時(shí)有腰部微酸略痛，已恢復(fù)農(nóng)業(yè)勞動，以上方3劑共為細(xì)末，每服3g，每日2－3次，溫開水送服，以鞏固治療。
按語：《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫文欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”原方以祛邪為首務(wù)，兼顧養(yǎng)陰。用于此患者主要取其祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒之用，結(jié)合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等陽虛證象，以及強(qiáng)直性脊柱炎總為先天腎陽虛衰，督脈失溫的辨病認(rèn)識，故方中伍有溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋通督之藥。
方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黃、干姜、白術(shù)溫通陽氣,散寒除濕,化瘀壯腰膝；
骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、熟地補(bǔ)腎陽暖丹田，填精補(bǔ)血壯筋骨；
川斷、杜仲補(bǔ)腎壯腰強(qiáng)筋骨；川牛膝配澤蘭祛腰膝瘀血；
金狗脊、鹿角鎊補(bǔ)督脈養(yǎng)精血，羌獨(dú)活、防風(fēng)祛督脈之風(fēng)；
川牛膝又兼能引藥入腎。如此標(biāo)本兼治，顧而顯效。
2.烏頭湯：陳香君醫(yī)案[3]
就診時(shí)，患者明顯腰骶部疼痛，活動障礙，晨僵4～5h，腰酸畏寒，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。查:雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛(+)，雙4字試驗(yàn)(6)，指地距16cm，側(cè)彎10°，枕墻試驗(yàn)(-)?；?yàn)ESR：54mm/h，CRP：17(正常<8)。診為脊痹(督脈失溫，寒邪凝滯)。
治療擬祛寒通絡(luò)，益腎溫督。
先予:制川烏9g，生麻黃6g，芍藥、黃芪各30g，桂枝、白術(shù)、防風(fēng)、防己、鹿角片、狗脊各12g，杜仲15g，玄參30g，蜂房12g。14劑后，再予熟地15g，鹿角片12g，肉桂3g，桑寄生15g，獨(dú)活、狗脊各12g，杜仲、懷牛膝各15g，川芎30g，當(dāng)歸12g，細(xì)辛9g，麻黃、白芥子各6g。連服1月。
同時(shí)，結(jié)合局部中藥餅劑外敷，藥用:白芥子500g，生川烏、生南星各300g，冰片100g。輔以微波照射,每日1次，每次30min，30天1療程。經(jīng)治療1個(gè)月出院時(shí)，患者骶髂關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動正常，晨僵消失，雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛(-)，雙4字試驗(yàn)(±)，指地距5cm，脊柱側(cè)彎25°,ESR27mmh，CRP：4。出院后繼以后方治療3個(gè)月，再予益腎通絡(luò)之中成藥鞏固治療，18個(gè)月后隨訪，病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。
按語：《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》“病歷節(jié)不可屈伸、疼痛,烏頭湯主之”。原方治寒濕歷節(jié)為主。
本案患者，就診時(shí)疼痛突出，故以祛寒鎮(zhèn)痛為主。尤在涇云“寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去,而病在筋節(jié),又非皮毛之邪可汗出而散者,故以黃芪之補(bǔ)、白芍之收、甘草之緩,牽制二物,俾得深入而去留邪”。
故本方以川烏大辛大熱之品,驅(qū)逐寒濕,開通腠理,溫經(jīng)止痙；
生麻黃、桂枝、防風(fēng)、防己、黃芪、白術(shù)共奏發(fā)汗除表濕，健脾除里濕，益氣固衛(wèi)表之效；
芍藥、甘草緩急止痛；反佐知母，以其劑過辛熱，監(jiān)制之也。
14劑后，急性期已過，故化裁為陽和湯，溫陽補(bǔ)血，散寒通滯。
3.當(dāng)歸四逆湯：趙明芬醫(yī)案[4]
面色略黑而少華，觸之兩足濕冷，舌質(zhì)淡紅，苔薄紅，脈沉細(xì)而遲，中醫(yī)診斷：痛痹。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。西藥予“柳氮磺胺吡啶”及“扶他林”等藥服用。效果不明顯，予中藥養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。
當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15g，白芍藥15g，桂枝15g，細(xì)辛10g，炙甘草6g，通草6g，大棗12枚，制附片10g，薏苡仁30g，雞血藤30g，每日1劑，水煎服，并每日1劑水煎外洗足部，連用1月，癥狀基本消失，血沉20mm/h，抗“O”<250，囑其此后常服“大活絡(luò)丹”以善后鞏固療效，并服“柳氮磺胺吡啶”1年。
原方主要為血虛感寒，血被寒郁，陽氣不能外達(dá)于手足而設(shè)。此患者相對當(dāng)歸四逆湯證而言，多一濕邪，故加制附片、薏苡仁以溫陽利濕。
方中桂枝、細(xì)辛、附子溫經(jīng)散寒止痛；當(dāng)歸、白芍藥、大棗、甘草、雞血藤以養(yǎng)血和脈，大棗和中；妙得通草通陽利濕，使寒濕之邪有所出路，其得薏苡仁之助，健脾祛濕，相得益彰，且少量通草淡滲之品無傷陰液，羅東逸曰:“通草其性極通，善開關(guān)節(jié)，內(nèi)通竅而外通榮”。
清代葉天士曾曰:“通陽不在溫，而在利小便”。就此案來說:通陽不僅溫，更重利小便。前醫(yī)所用之方無效者，恐乃寒濕之邪無出路，更無通草通利關(guān)節(jié)之品。
4.葛根湯：孫秀清醫(yī)案[5]
患者，男，３３歲，頸腰板痛５年?；颊撸的昵笆加X腰背板痛，口服消炎痛、強(qiáng)地松等藥，疼痛暫得緩解，但頸腰板痛逐年加重，常年靠服消炎鎮(zhèn)痛藥度日。２年前因頸腰板痛加重，僵硬，不可轉(zhuǎn)側(cè)，經(jīng)地區(qū)醫(yī)院確診為強(qiáng)直性脊柱炎，服雷公藤片、小活洛丹、壯骨關(guān)節(jié)丸、消炎痛、地塞米松等藥物治療，仍無明顯好轉(zhuǎn)，頸腰部僵硬疼痛逐日加重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，腰背無汗，遂求治于中醫(yī)。
根據(jù)上述病理表現(xiàn)，辨證為腎督虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)，閉阻脈絡(luò)，致關(guān)節(jié)粘連、增生、僵硬。治以驅(qū)風(fēng)散寒、溫經(jīng)通陽、解肌除濕、補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨為主，佐以活血化瘀、通絡(luò)、緩急止痛，
給予葛根30g，麻黃10g，桂枝10g，白芍15g，黃芪30g，狗脊15g，牛膝15g，川芎15g，地龍15g，乳香、沒藥各3g（溶服），甘草6g，生姜10g，大棗７枚。水煎服。10劑后自覺疼痛減輕，頸腰活動較前靈活。
效不更方，守方繼服，囑其將藥渣晾干做藥枕，加強(qiáng)功能鍛煉。20劑后自覺頸腰痛大減，腰以上有汗，且汗后倍覺輕松，脊柱功能活動范圍大增。囑其配合藥枕和功能鍛煉，繼服上方，共服藥50劑，除頸部功能活動略受限外，其余自覺癥狀全部消失，已能從事一般體力勞動。遂將原方改制成丸劑，每服9g，早晚各１次，鞏固治療２個(gè)月，注意避風(fēng)寒。隨訪１年無復(fù)發(fā)。
按語：葛根湯出自《傷寒論》太陽病篇，原文“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)者，葛根湯主之”。
又《金匱要略》痙病篇，原文“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”。
都比較詳細(xì)地描述了本方用于治療因風(fēng)寒之邪侵襲、脈絡(luò)痹阻所致之項(xiàng)背僵硬、無汗等的病理表現(xiàn)。此雖言太陽病，但脊柱僵硬疼痛、無汗等病情表現(xiàn)與本案相似。
方中以葛根湯驅(qū)風(fēng)散寒、解肌通陽；黃芪益氣固表；狗脊、牛膝補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨；佐以川芎、地龍、乳香、沒藥活血化瘀、通絡(luò)止痛，切合病機(jī)，故收效顯著。
【總
督脈督一身之陽，受邪，則陽氣不得開闔失于布化。寒邪深侵，腎生髓主骨，主腰膝和二陰，腎受邪則髓不能滿，骨失淖澤，而致骨損。肝腎同源，母病及子，肝木失養(yǎng)，則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)，痹而不已致筋攣。腎督兩虛，脊背腰胯之陽氣失于布化，陰精失于營榮，寒則凝澀而致腰脊疼痛；督陽失布，氣血不化而最終導(dǎo)致脊柱僵曲廢用。
以上病案中，案一和案四外邪與督腎陽虛并重，故治以祛邪和溫補(bǔ)并施，但案一溫補(bǔ)力量大，案四祛瘀的力量大。案二發(fā)病以疼痛為著，寒邪為重，故治以散寒鎮(zhèn)痛為先；案三濕邪偏重，兼有血虛，故治以養(yǎng)血除濕通陽。案一、案三和案四均有扶正祛邪之意，但案二因其處急性期，“急者治其標(biāo)”，故以祛邪為主；案一、案四與案三較不同處在案一、案四通過溫陽扶正，案二通過養(yǎng)血和脈以扶正。
以上經(jīng)方都能治療不同證型的強(qiáng)直性脊柱炎，桂枝芍藥知母湯證是：風(fēng)濕抑郁日久，邪熱進(jìn)而傷陰耗氣，故治以祛邪為首務(wù)，兼顧養(yǎng)陰，俾風(fēng)濕去，則痹宣經(jīng)通，熱去陰復(fù)。烏頭湯證是：寒濕歷節(jié)，在外邪中突出寒邪，故治以溫經(jīng)散寒，除濕止痛。當(dāng)歸四逆湯證是：血虛被寒所克，陽氣不能外達(dá)，故治以養(yǎng)血通陽。葛根湯證：太陽表虛，邪氣入內(nèi)，而犯于經(jīng)輸，致經(jīng)輸不利。四者相同之處都有邪氣痹阻不通之證，不同之處桂枝芍藥知母湯證兼邪熱傷陰，烏頭湯證寒邪為重，當(dāng)歸四逆湯證內(nèi)有血虛，葛根湯證太陽表虛而感邪。
參考文獻(xiàn)
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