“ 《傷寒論》三百九十七法，一百一十三方，字數(shù)不多，我認為最好全部或大部背熟，所謂‘ 熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟’ ?！标惗θJ為：“ 經(jīng)典著作中的條文，乃是從無數(shù)病例中總結出來的具有規(guī)律性的東西，也就是俗話所說‘ 萬變不離其宗’之宗。記住它，背誦它，就能在臨床上觸發(fā)思緒，吃透精神，從熟生巧，別出心裁?！?我們認為《傷寒論》中方證的條文和方劑最好能熟記。
1．1常見文法要掌握1．1．1“ 省略法”論中不少原文是采用省略的筆法寫成的。例如只提一癥一脈，以概其余，這就應當前后文聯(lián)系地讀，領悟原文精神。如“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！睘槭裁疵}數(shù)者，還可以發(fā)汗?而且宜用麻黃湯呢?這條原文必須與第一條太陽病提綱，第三條“ 6 8 68名為傷寒” 的提綱，以及第三十五條麻黃湯證的主文相互對照，才能搞清楚“脈浮數(shù)宜麻黃湯”宰作者簡介章浩軍，男，主任醫(yī)師。第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目培養(yǎng)對·作者單位福建省龍巖市中醫(yī)院(3四)象。主要從事中醫(yī)脾胃病臨床研究。。。；0的道理。此類條文論中甚多，讀時應一隅三反。不然會讀不通。“倒裝法”1．1．2亦稱“ 倒裝句”。論中的原文多數(shù)是按主證、主脈、主方，或提示病機、轉(zhuǎn)歸、治療、禁忌等依次排列，這是順敘，可以一讀便通。但有的條文則不然，不一定是按上述主次順序排列的，如“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！?本條文小青龍湯主之句，應移在“ 發(fā)熱不渴”的句下，與全文才能銜接，論中此類條文，在理解時應將倒敘文句，按文理原理，換回順敘的意思。1．1．3“ 插敘法”是在敘述中插入其他脈證，或插敘病機，或帶有鑒別診斷的作用等。如“太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之?！北緱l是敘述蓄血發(fā)黃的證治，與上下文三條并列，都提出小便利與不利，以茲鑒別蓄血證。這類條文六經(jīng)皆有，應當明辨。1．1．4文”之類。論中六經(jīng)辨證，提綱中“ 舉賓略主”亦屬“ 省敘述之主證、主脈，在其后的條文中則多有省略，例如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！?爾后凡提萬方數(shù)據(jù) 中醫(yī)藥通報· 經(jīng)典研究“ 太陽病” 三字，則包含本條的脈癥。再如“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之。宜服四逆輩。” 原文中心意思是討論太陰病的治法。因而“ 屬太陰” 三字，則寓有“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛” 的主證，其“ 自利不渴者” ，即省略了主證。這種條文必須參合太陰病提綱認識。
1．2明了傷寒論特點陳亦人在《傷寒論求是》中指出《傷寒論》的特點有五個方面：一是“ 變”，論中內(nèi)容言變多而言常少，對于常規(guī)的如六經(jīng)病的主證主方論述不多，絕大部分是探討非典型的、證情疑似的、病勢不定的復雜證候。通過對這些復雜病情的討論，從而提示診察的規(guī)律和方法。二是“辨” ，每個病篇都以“ 辨” 字冠首，如“ 辨某某病脈證并治” ，全書皆貫穿著“辨”的精神，不但要辨病在何經(jīng)，而且要辨病性的陰陽，辨病位的表里，辨病情的寒熱，辨邪正的虛實( 即八綱辨證)；不但要能辨簡單的證候，而且要能辨復雜的疑似的證候。三是“ 嚴”，方藥配伍極其嚴謹，其中一兩味藥的變動，或僅是藥量的增減，作用就顯著不同，而且皆有一定的規(guī)律，藥味少而功效高，充分體現(xiàn)了經(jīng)方的優(yōu)越。四是“活” ，辨證上很少固定證型，強調(diào)具體分析；治療上不是刻板呆法，主張“ 隨證治之” ；方藥上反對執(zhí)方治病，重視加減化裁。五是“ 簡”，《傷寒論》六經(jīng)病篇同霍亂、勞復等篇在內(nèi)398條條文，只有13404個字( 趙開美復刻本)，的確十分簡要，有些條文只提出一個癥狀或一種脈象，作為辨證論治的依據(jù)，這是舉主略次，舉變略常，舉證略脈，切不可孤立看待。掌握《傷寒論》的特點，有助于對其條文的理解，也有助于理順《傷寒論》與其他中醫(yī)基礎學科的關系。例如：小柴胡湯證的四大主證(往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔) 只有一條條文中述及，這是其常，而在具體運用中則提出了“有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱” 的原則，且有“ 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之” 的實例，這就是言其變，從這一特點出發(fā)，對于白虎湯證的“四大” i 承氣湯證的“ 痞滿燥實” 等就可以正確的加以理解，對于后世醫(yī)家提出的不符其常的所謂錯簡也就可以正確對待了。
2用傷寒重六經(jīng)熟方證從實踐的觀點出發(fā)，落實在一個“ 用” 字上，這是學習《傷寒論》的最終目的。日本學者淺井偵庵在指導門人時說：“學習《傷寒論》時，要把它看成是病人，病人就是《傷寒論》，把《傷寒論》同病人看成一體來學。”豐浦元偵強調(diào)，要在病人基礎上讀《傷寒論》。日本人對《傷寒論》的學習，務求落在臨床實處。這實際是一個提高的過程。陳修園主張白天看病，夜晚讀書，也是強調(diào)學以致用，學用結合。運用傷寒論首先要注重六經(jīng)辨證、其次應熟知方證，臨證方可自如。
2．1六經(jīng)辨證貴圓活六經(jīng)辨證的基本規(guī)律歸納有二：一為六經(jīng)的主證，二是六經(jīng)的兼變證。六經(jīng)病主證太陽病的表
2．1．1寒證；陽明病的里熱證；少陽病的半表半里證；太陰病的脾陽虛證；少陰病的心腎陽虛；厥陰病的寒熱虛實錯雜證。此六經(jīng)病證，必須從病因、病機、證候、治法、方藥等各方面詳細弄清楚。主證既明，理解兼變證就有了基礎。
2．1．2六經(jīng)兼變證六經(jīng)兼變證亦是有規(guī)律可循的。例如太陽病的轉(zhuǎn)變，實證多傳陽明，虛證易陷少陰。表寒實證多向陽明發(fā)展，即表寒郁陽一表寒郁熱一表寒化熱一純熱證；與此相反，太陽表寒虛證則易陷少陰。因為寒能傷陽，陽氣損傷，又可招致水邪內(nèi)停。所以，表寒虛證之演變，一則為衛(wèi)陽不足，在表之陽氣虛，如桂枝加附子湯；一則為陽虛停水，如苓桂術甘湯證；以及真武湯證等。由此可知，太陽經(jīng)的兼變證之所以繁雜，正是仲景據(jù)六經(jīng)生理病理，以及誤治失治，反復議論，洞悉常中之變，示人以規(guī)范。
2．2方證規(guī)律宜通曉臨床上運用傷寒方，要一個一個方去摸索，掌握每一個方的病機和適應證，才能得心應手，運用自如。例如：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！?據(jù)此，“ 手足厥寒，脈細欲絕” 的脈證，其病機是“ 血虛肝寒” ，常用于凍瘡。但從“血虛肝寒” 的病機推論，筆者用本方治痛經(jīng)，無脈癥，以及脫疽等都取得較好的療效。本方之所以用于各種不同病例均能獲效，病證雖殊，而“血虛肝寒”的病機則是一致的，故能異病同治。在實踐運用中，對論中之方還要一類一類比較，找出一類方中的代表方。如苓桂劑類方中有茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、五苓散、苓桂術甘湯等，此類方共同都能溫陽利水，補脾滲濕。而在具體運用時，應將每一方的藥物組成，主治功用，結合臨床重復驗證，取得理論與實踐相印證的資料，進而在類方中挑選出代表方。這一類方中，苓桂術甘湯可以推為苓桂劑的首方，用其治腦積水，可配固腎藥，或加瀉水藥；治肺心病可合二陳湯，或配真武湯；治胃液潴留，可配六君子湯；治療腸炎，可加健脾固澀藥等。若從其組方原則來Traditi on“ Chi nese M edi ci neJ ournal15萬方數(shù)據(jù)中醫(yī)藥通報2010年8月第9卷第4期看，陽虛者加附子，氣虛者加參、芪，脾虛者重用術，濕甚者加利水藥，隨其證加減，這樣以一方為中心，權宜應變，反復驗證，方劑就用得活，用得精。
3消化病六經(jīng)辨治體會俗話說的好：“ 熟讀王叔和，不如臨證多” 。
學習《傷寒論》應當密切與臨床結合，邊學邊用，學用一致，方能取得良好的效果。下面，筆者結合二十余年致力于運用《傷寒論》六經(jīng)辨證治療消化系疾病的經(jīng)驗，談談個人體會。潰瘍性結腸炎注重“六經(jīng)辨證”中醫(yī)六經(jīng)辨證不僅適用外感疾病，而且同樣也能運用于內(nèi)傷雜病。
我們運用六經(jīng)辨證理論對潰
3．1瘍性結腸炎進行六經(jīng)辨治，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：本病初發(fā)型或急性暴發(fā)型，多見于六經(jīng)的三陽證；而慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型又以三陰證為常見，病在三陽，反映邪實正氣不衰；病居三陰，則體現(xiàn)正虛邪戀不去。三陽熱利證重心在陽明，邪在太陽、少陽均需內(nèi)犯陽明方能導致泄利，三陰之利關鍵在太陰，少陽、厥陰之證都與太陰密切相關，病在太陰脾。若從寒化則易傷少陰腎之陽氣而致太陰少陰寒利證，從熱化又可內(nèi)耗厥陰肝之血液。而成厥陰熱利證；厥陰上熱下寒，正虛邪實可以出現(xiàn)久利不止；太陰脾虛，又易招致厥陰肝氣來犯，而見少陰痛利時作，因此，本病的發(fā)展變化規(guī)律與六經(jīng)傳變理論“實則陽明，虛則太陰”相符，運用六經(jīng)辨證可以執(zhí)簡馭繁，便于指導臨床治療。潰瘍性結腸炎病情復雜、病性虛實夾雜，運用六經(jīng)辨證分型多出現(xiàn)二經(jīng)或三經(jīng)并病合病形式。
三陽熱利治用黃芩湯合葛根湯，方中16Tradi 60nal Chi nese M edi ci ne J oumal君以黃芩苦寒清熱燥濕于里，葛根解表祛邪于外為臣；佐以白芍柔肝斂陰，緩急止痛。
太陰少陰寒利治以附子理中湯加減，方中附子、干姜溫腎；黨參、白術、炙甘草健脾益氣。
厥陰熱利治以白頭翁湯加減，方中白頭翁、黃芩、黃連、黃柏、秦皮清熱燥濕；生地涼血養(yǎng)陰。
厥陰久利治用烏梅丸加減，方中重用烏梅酸澀，輔以干姜、細辛、附子辛熱；黃連、黃柏苦寒；黨參、當歸甘溫，共奏清上暖下，攻補兼施之功。
少陰痛利方選四逆散加味，方中柴胡、枳殼、薤白疏肝理氣；白芍、炙甘草平肝抑木以扶土。筆者認為本病治療的關鍵在于太陰脾虛階段，正如王氏指出本病規(guī)律為“始為熱中，末傳寒中，最后導致脾腎虛寒” ，并指出中間階段是關鍵，“ 一定要截斷寒中之傳”
病案例舉1998年7月15日初診。訴腹痛、邱某，男，66歲。解粘液膿血樣便1月，大便每日10余次、量少，畏冷肢涼，尿清，舌淡邊有齒痕、苔白膩，脈沉細。大便常規(guī)：膿球(一)、紅細胞少許。纖維結腸鏡檢查：潰瘍性直腸炎。診斷：潰瘍性結直腸炎。證屬厥陰熱利，太陰脾虛。方選白頭翁湯合理中湯加減，處方：白頭翁209、黃芩lO g、黃連29、秦皮l O g、白術209、生白芍309、炙甘草l Og、干姜159、赤石脂209。水煎服，每日1劑，日服2次。7月18日二診，患者訴腹痛里急后重減輕，大便次數(shù)減為一日4次。守方繼進5劑，7月23日三診，患者諸癥均除，大便常規(guī)復查正常，守方再服一月，結腸鏡復查直腸炎癥消除。按本例潰瘍性結腸炎患者，病機重心已從病初的太陰濕熱轉(zhuǎn)為厥陰熱利，兼有太陰脾虛。因此，治療當在白頭翁、黃芩、黃連、秦皮、生白芍之清利厥陰濕熱的基礎上加用干姜、白術、赤石脂、炙甘草健運太陰脾濕之品，清利與溫澀并舉，而能獲效。3．2老年性便秘治從“陽微結”現(xiàn)代醫(yī)學認為功能老年習慣性便秘，與肛管括約肌、直腸運動功能動力學改變有關，排便動力缺乏是其常見因素之一。因此，腸蠕動促進劑成為治療頑固性便秘的重要手段之一。便秘在中醫(yī)古有“陽結” 、“ 陰結” 之稱，前者系病在陽明，為熱證、實證；后者系病在太陰，為寒證、虛證?！秱摗?48條日：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結 6 8 6 8” “ 陽微結”之“ 結”字有兩層含義，第一層從癥狀看，是指大便硬結；第二層從病機分析，道出氣機抑郁不伸之內(nèi)涵?！?陽微” 并非是“ 陽氣微弱”，意在說明邪結程度尚輕，有別于“ 陽結” 之熱結陽明。老年性便秘中醫(yī)多責之為“ 陰結”，究其病因或為津液不足，或是氣虛無力所致；其治大多從滋陰養(yǎng)血、潤腸通便，或補益肺脾、行氣通便入手。筆者據(jù)臨床觀察研究認為，老年性便秘主要病理機制是氣機郁滯，并結合其臨床癥狀、治療用藥等特點，與《傷寒論》“陽微結”進行對比分析，發(fā)現(xiàn)兩者病機相符，即均由肝膽氣機郁結不暢，進而影響腸胃運化功能，導致大便秘結。因此，我們認為老年性便秘若無津虧、氣虛之征者，皆可從疏利肝膽著手，采用小柴胡湯加減治療。方中柴、芩相伍舒暢氣機，姜、夏相配辛散開結，參、草、棗益氣補中，白芍和調(diào)肝脾，桔、枳調(diào)達升降。諸藥合用共奏和暢氣機、開郁散結之功，“上焦得通，津液得下” ．萬方數(shù)據(jù) 中醫(yī)藥通報·經(jīng)典研究則便結自除。病案例舉劉某，女，70歲。1995年3月24日初診。訴大便干結10余年，經(jīng)常排便艱難，便出如羊糞樣，腹中隱痛不適，尿色清。舌淡、苔薄白，脈弦細。診斷：老年性便秘。證屬肝郁脾虛。方選小柴胡湯加減，處方：柴胡209、白術309、黨參209、生白芍309、炙甘草lO g、黃芩l Og、半夏109、枳實159。水煎服，每日1劑，13服2次。3月27日二診，患者大便得通，但初頭較硬后軟。守方繼進10劑，4月7日三診，患者大便質(zhì)軟成形，每日一次，腹痛消除。按本例老年性便秘患者之大便難中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，氣機郁結而成“陽微結”，進而影響腸道蠕動功能，食物糟粕停留大腸時間延長水分吸收增多以至大便硬排便難。治療上一方面要以柴胡、黃芩疏利氣機；另一方面應以半夏、生姜、枳實辛散郁結；黨參、炙甘草、大棗益氣健脾，諸藥疏通之中寓有補氣，符合老年患者的體質(zhì)特點，不專通便而便自通。3．3功能性消化不良關鍵在“郁”功能性消化不良是指具有上腹痛、飽脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，并經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，是消化系統(tǒng)常見病證之一，多屬于中醫(yī)痞滿、胃脘痛等范疇。筆者運用小柴胡湯加減治療功能性消化不良，取得較好效果，現(xiàn)代醫(yī)學認為功能性消化不良是一組以上腹痛，飽脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡心，嘔吐等癥狀為主并經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病的臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復發(fā)作，病程一般超過1個月。病因和發(fā)病機制尚未清楚，多認為胃腸道動力障礙是本病的主要病理生理基礎。精神和應激因素與本病發(fā)病亦有密切關系。西藥多潘立酮改善胃運動功能，西米替丁抑酸從而緩解癥狀，谷維素調(diào)整神經(jīng)抗焦慮，擺脫思想緊張狀態(tài)。筆者據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良發(fā)病常多與精神情緒因素有關，臨床若單純從脾胃人手治療，往往療效欠佳。因此認為該病病理機制關鍵在于“氣機”的功能紊亂郁滯，常因外受邪氣侵襲，內(nèi)傷飲食、七情，均可引起肝膽氣機郁結不暢，進而影響腸胃納運功能，終致中焦氣機不暢、胃失和降而發(fā)本病。因此，我們認為功能性消化不良若無津虧、氣虛之征者，皆可從疏利肝膽著手，采用小柴胡湯加減治療。方中柴、芩相伍舒暢氣機，姜、夏相配辛散開結，參、術、草、棗益氣補中，白芍和調(diào)肝脾，桔、枳調(diào)達升降。諸藥合用共奏和暢氣機、開郁散結之功，“上焦得通，津液得下” ，中焦氣機暢通，則痞滿、脘痛諸癥自除。]病案例舉林某，男，65歲，初診：2002年l O月8日。主訴：脘腹脹滿、噯氣1個月。納食不振，口苦，大便干結，尿色淡黃，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈細弦。中醫(yī)辨證：痞滿( 肝火犯胃型)。治以柴胡309、黃芩l O g、半夏159、黨參159、炙甘草l Og、白術309、枳實159。每日1劑，水煎2次，溫服。共5劑。10月13日二診，腹?jié)M、口苦已減，噯氣得除，大便轉(zhuǎn)軟。守上方又進十劑，諸癥皆除，囑按原方隔日一劑，再服十劑以固療效。隨訪半年未復作。按是證患者以脘腹脹滿為主，兼見口苦、尿赤、便干、舌紅、苔黃、脈弦。一派明顯少陽膽火犯胃、氣機郁滯之癥狀，故治用小柴胡湯加減，方中柴、芩相伍舒暢少陽樞機，姜、夏相配辛散開結，參、術、草、棗益氣補中，桔、枳調(diào)達升降氣機。諸藥合用共奏暢達少陽之郁，而使中焦氣機暢通，則痞滿、脘痛諸癥自除。3．4腸易激綜合征辨治首重“少陽” 腸易激綜合征( 簡稱IBS)是一種腸道功能性疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排便習慣和大便性狀異常持續(xù)存在或間歇發(fā)作的一組綜合征；而與IBS相關的抑郁癥尚有情緒抑郁、疲乏、不欲飲食等腸外癥狀。臨床治療IBS往往多注重腸道癥狀的改善，對其腸外癥狀特別是與之相關的抑郁癥較少論及。為此，我們采用《傷寒論》中的柴胡桂枝干姜湯加減治療與IBS有關的抑郁癥，取得滿意的療效。IBS是最常見的消化道疾病之一，目前病因尚未明確，大量研究表明其特征是對多種生理性和非生理性刺激的反應性增高，主要表現(xiàn)于胃腸動力異常和內(nèi)臟感覺過度敏感以及結腸粘膜粘液分泌增多等。而與IBS相關的抑郁癥患者在IBS患者在占有很大比例，如章氏等報道IBS患者有精神病史者占54％，在有精神癥狀的IBS患者中，約65％患者往往比腸道癥狀出現(xiàn)的為早。從中醫(yī)角度分析病機，我們認為肝膽氣郁、少陽樞機不暢、氣機失調(diào)導致腸道氣化不利，是與IBS相關的抑郁癥的主要病機。肝膽氣郁，橫逆犯脾，故見腹痛；少陽膽木之郁，干犯胃腑，可見默默不欲食、腹脹、便秘；肝郁日久而致脾虛，出現(xiàn)腸內(nèi)外癥狀，如情志抑郁、疲乏、腹瀉等癥；本病病變部位雖在腸胃，但與肝膽氣機失疏泄關系密切；正如黃氏提出：“從肝論治IBS，效果較佳” ，并認為“ 對中樞神經(jīng)功能的調(diào)整作用及對腸道運動Tradi ti onalChi nese M edici ne J ournal17萬方數(shù)據(jù) 中醫(yī)藥通報2010年8月第9卷第4期功能的雙向調(diào)節(jié)作用，可能是其治療IBS的藥理基礎之一”。本研究認為，應注重于少陽樞機的疏通，樞機通則諸郁、諸結皆能開散；運用《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯治療與IBS相關抑郁癥，獲得較好的效果。該方以柴芩合用，和解少陽為君藥；臣以桂、姜、甘同用，辛散微結；天花粉潤以生津，牡蠣咸以散結同為佐使。是方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故特別適用于寒熱錯雜，氣機失調(diào)與IBS相關的抑郁癥。病案例舉王某，40歲，女，1996年5月6日初診。腹痛、腹瀉反復發(fā)作6年，大便日行3—4次，兼有粘液，常伴臨圊腹痛、乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。在某市醫(yī)院纖維結腸鏡檢查診斷為腸易激綜合征。閱前醫(yī)多以健脾化濕等法治之，療效不顯。今處方：柴胡159，黃芩lOg，干姜109，桂枝109，炙甘草69，天花粉159，生牡蠣309，生姜109，大棗12枚。每日1擎罐§喀；娃撤i藍瀚葫中醫(yī)文化襞蘸捧÷秘i0岐j囂：?麒{我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學書目劑，水煎2次，混勻后分2次溫服。共5劑。服藥后大便已成形，無粘液，日1—2次，腹痛消除。為鞏固療效再進15劑。隨訪2年未再發(fā)。按腸易激綜合征是一種高級神經(jīng)功能紊亂所引起的結腸功能性障礙。中醫(yī)六經(jīng)辨證多與少陽有關，少陽樞機抑郁，影響腸道功能所致。故方取柴胡桂枝干姜湯，寒熱互用，攻補兼施，各藥合用協(xié)同拮抗雙相調(diào)節(jié)，故諸癥可除。
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