劉觀濤原創(chuàng)：我為什么高度推崇李士懋“平脈辨證”？
2014-03-10劉觀濤中醫(yī)師承學(xué)堂
今天上午才從河北回到北京。昨天一大早，就奔赴河北石家莊，先與山西中醫(yī)學(xué)院高建忠、張英棟在石家莊火車(chē)站回合，然后，一同去拜見(jiàn)河北中醫(yī)學(xué)院教授李士懋老先生（本期微信圖片即李士懋老）。
我本人高度推崇李士懋先生，每次去拜訪他的時(shí)候，總感覺(jué)如同時(shí)光倒流而去拜見(jiàn)張錫純先生的感覺(jué)。
大家都知道，我從事中醫(yī)出版工作很多年來(lái)，近年來(lái)反復(fù)對(duì)最熟悉的朋友提到：我最為推崇的當(dāng)代中醫(yī)大家，只有馮世綸教授和李士懋教授。后面的文章，把我為什么高度推崇李士懋先生表述清楚了。
張英棟先生手里拿著本小冊(cè)子型的《傷寒論》，我拿著大字誦讀版的《傷寒論》，共同向李老請(qǐng)教傷寒論條文中的困惑問(wèn)題。
好，今天所附兩篇文章，一是我眼中的李士懋先生的學(xué)說(shuō)，二是李老學(xué)生張?jiān)倏祵?duì)李老的回憶。
日行一善，同修中醫(yī)，分享歡喜！
好，各位師兄，下面還是“分享歡喜”，把各位朋友的微信來(lái)函選登一下，讓我們共同分享，相互激勵(lì)，一路有你！順便問(wèn)一句，您今天誦讀《傷寒論》了嗎？
細(xì):正于臨睡前默誦復(fù)習(xí)昨日所背傷寒論條文，劉師兄又發(fā)來(lái)《跟師馮世綸教授六經(jīng)辨證手記》，不禁欣喜，又可飽讀一番。每日期待著劉師兄發(fā)的精彩文章，那就是一種幸福!每日誦讀傷寒論條文進(jìn)入第四天。有師兄的督促，繼續(xù)堅(jiān)持，為自己加油!謝謝劉師兄，辛苦了!
松空：高建忠老師講解很棒，對(duì)于辯證的梳理很清晰，切合我們的需要，我們需要一段時(shí)間這樣的同修！我感覺(jué)今天進(jìn)步了！
健康大使：馮老（馮世綸）用經(jīng)方到爐火純青的地步，對(duì)難癥怪癥能做到應(yīng)手而愈，這跟其扎實(shí)的傷寒基礎(chǔ)和多年的臨證經(jīng)驗(yàn)是分不開(kāi)的?？磥?lái)做個(gè)好醫(yī)生救人于危難還是該好好背誦傷寒論啊！厚積薄發(fā)，才能得心應(yīng)手，臨證再翻書(shū)就慚愧啦，書(shū)到用時(shí)方恨少。師兄倡導(dǎo)每日誦讀傷寒倫，堅(jiān)持日行一善，就是為了將來(lái)臨證不慌，遇病不急，思路清晰辨六經(jīng)，辨方證，處經(jīng)方，出療效打好基礎(chǔ)。在此再次感謝師兄為大家指名了方向，并每天督導(dǎo)大家誦讀傷寒論。若干年后大家都成了名醫(yī)，您可是功德無(wú)量啊！建議以后多發(fā)些今天這樣的跟診案例會(huì)更生動(dòng)更有樂(lè)趣。
百會(huì)jin：本人學(xué)中醫(yī)已二十余年，但慚愧的是因?yàn)樗鶎W(xué)為針灸專(zhuān)業(yè)，對(duì)經(jīng)典、經(jīng)方了解很少，近期有意學(xué)習(xí)又苦于周?chē)鸁o(wú)善用經(jīng)方者。近日看到中醫(yī)師承學(xué)堂文章，十分興奮，又燃起學(xué)習(xí)經(jīng)典的信心，匯報(bào)老師我今天誦讀傷寒了。
勤古：分享歡喜第9天復(fù)習(xí)背誦陽(yáng)明篇前六十條，繼續(xù)筆記抄寫(xiě)高立三先生的《針灸古歌配方匯集》。
靜深：感恩分享，每日看著各位師兄的歡喜，自己心中也充滿(mǎn)力量。每天去迎接全新的自己，感受仲圣的發(fā)心，去給身邊的人帶去溫暖，撒下傳統(tǒng)文化的種子。身為一名中醫(yī)的本科生，不妄求成為蒼生大醫(yī)，只愿每日有所精進(jìn)，活在當(dāng)下，不負(fù)初心。我覺(jué)得大家雖然互不相識(shí)，但我們卻志同道合，百川歸海浩浩蕩蕩，希望能為中醫(yī)的復(fù)興略盡綿力。我們是師兄弟，我們都是仲圣的弟子！與各位師兄分享一個(gè)手機(jī)傷寒論軟件，有全部原文，可隨時(shí)閱讀，還可以檢索方子，條文，中藥，十分方便，不敢私藏，與大家分享。http://www.wandoujia.com/apps/shanghanlun.xiaozhulin.net
連環(huán)套：今天休息，清晨爬山鍛煉身體，上山途中背誦傷寒論上篇1--30條，鍛煉學(xué)習(xí)兩不誤，不亦快哉!不知不覺(jué)一星期就過(guò)去了，在“中醫(yī)師承學(xué)堂”無(wú)聲的督促下，不敢偷懶，基本完成了本星期的目標(biāo)。在眾多師兄的陪伴下，學(xué)習(xí)不再覺(jué)得孤單。結(jié)合自身實(shí)際情況，下周學(xué)習(xí)目標(biāo)如下：一、繼續(xù)溫習(xí)傷寒論上篇1--3O條，爭(zhēng)取做到背誦從頭到尾一氣呵成。二、逐條學(xué)習(xí)傷寒論條文，理解原文意思，以胡希恕先生的《傷寒論講座》作為學(xué)習(xí)教材。
精審病機(jī)，平脈辨證，給邪出路
——我眼中的李士懋、田淑霄學(xué)術(shù)思想三大特色
劉觀濤
惲鐵樵先生在《傷寒論研究》中說(shuō)了一段振聾發(fā)聵的話(huà)：
“我輩于六經(jīng)不了了，在最初時(shí)尚耿耿于心，稍久漸漸淡忘。及為人治病稍久，則不復(fù)措意。豈但不措意，亦竟忘其所以，自以為了解。偶值后輩問(wèn)難，方且多為遁辭曲說(shuō)，卒至人我皆墮五里霧中。此即所謂‘良醫(yī)不能以其術(shù)授人’也。此中情形，不可謂非自欺欺人！”
這段話(huà)堪稱(chēng)對(duì)當(dāng)代中醫(yī)學(xué)界的專(zhuān)家、學(xué)者們敲響的警鐘。在諸多中醫(yī)學(xué)者、專(zhuān)家“不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，終始順舊”的現(xiàn)實(shí)中，有兩位中醫(yī)臨床家、思想家卻以一種“沉舟側(cè)旁千帆過(guò)，萬(wàn)病前頭總是春”的卓立之態(tài)，給中醫(yī)學(xué)界帶來(lái)思想的多重震撼和臨床的重大啟迪。
這就是河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院兩位老教授——李士懋、田淑霄夫妻。李士懋教授與其老伴田淑霄教授，皆為1956年入學(xué)的北京中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)名北京中醫(yī)藥大學(xué)）首屆中醫(yī)大學(xué)生。1962年于北京中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，夫妻分到大慶油田總院工作。當(dāng)時(shí)正值大慶油田會(huì)戰(zhàn)初期，條件艱苦，氣候惡劣，尤其小兒發(fā)病率很高。每年僅兒科死亡約500人左右。李士懋先生任中醫(yī)專(zhuān)職會(huì)診大夫8年，幾乎所有危重患兒都配合中醫(yī)治療，累計(jì)診次數(shù)萬(wàn)。1979年夫妻一起調(diào)到河北中醫(yī)學(xué)院任教，在半個(gè)多世紀(jì)的不斷學(xué)習(xí)思悟、臨床磨礪、相互切磋中，逐漸形成了以脈診為中心的辨證論治方法。他們的學(xué)術(shù)思想有三：精審病機(jī)（首分虛實(shí)，精細(xì)探討，必以規(guī)矩），平脈辨證（以脈解舌，以脈解癥），給邪出路（熱則發(fā)之，寒則散之）?？芍^“直如華岳三峰矣（張錫純語(yǔ)）”。
精審病機(jī)：首分虛實(shí)，必以規(guī)矩
雖然“辨證論治”已成為所有中醫(yī)人的口頭禪，但在具體運(yùn)用之中，很多人的辯證并非“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，而是“內(nèi)外婦兒，各科疾病，按病分型”?！氈?，“謹(jǐn)守病機(jī)”為本，“辨病分型”為標(biāo)。正如李士懋、田淑霄二老所云：“中醫(yī)治病，不論大病小病，都須辨證論治，都不簡(jiǎn)單。如感冒，西醫(yī)診斷、治療都不難，剛畢業(yè)的醫(yī)生都會(huì)治。而中醫(yī)治感冒，卻非易事，畢業(yè)后臨床20年，亦未必對(duì)感冒能恰當(dāng)辨證，治療?？墒且坏┲嗅t(yī)大夫能掌握感冒的辨治，那么，內(nèi)傷雜病的辨治也大致可以掌握，因不論外感內(nèi)傷，都須要辨證論治的功底?！?/font>
以“謹(jǐn)守病機(jī)”為核心的辯證論治，長(zhǎng)期以來(lái)存在著眾所公認(rèn)的特色：對(duì)“病機(jī)”（乃至細(xì)化的方證）的辯析指征較為“感性、籠統(tǒng)、靈活”，離“清晰、規(guī)范、精確”的理想狀態(tài)存在很大距離。
俗云：“大匠誨人，必以規(guī)矩；學(xué)者決斷，全在靈機(jī)”。——李士懋、田淑霄二老，致力于對(duì)“病機(jī)”的深入思考，并建立病機(jī)鑒別、方證指征的“精細(xì)規(guī)矩”。
在辯證中首分虛實(shí)，虛實(shí)之分，以脈之沉取有力無(wú)力為據(jù)。二老認(rèn)為“陰陽(yáng)為綱”過(guò)于籠統(tǒng)，故爾提出以虛實(shí)為綱，也可看成是陰陽(yáng)為綱的具體化、實(shí)用化。
二老對(duì)中醫(yī)學(xué)界大多數(shù)基本病機(jī)進(jìn)行過(guò)深入的“全面獨(dú)立思考”，給出基本病機(jī)和常用方證的“清晰、完整、量化的使用指征”。二老以冠心病、高血壓、發(fā)熱、肝風(fēng)、咳嗽、頭痛、不寐等具體病種的醫(yī)案為例，闡釋了其“謹(jǐn)守病機(jī)”而不為病名所束縛的辯證“規(guī)矩”。既對(duì)單純病機(jī)給出了辯析指征，也對(duì)病機(jī)組合——具體方證給出了辯析指征。大致包括：
實(shí)證類(lèi)（陽(yáng)氣盛、陰津血盛）、虛證類(lèi)（陽(yáng)氣虛、陰津血虛）；表證（太陽(yáng)?。⒗镒C（陽(yáng)明病、太陰病、少陰?。?、半表半里證（少陽(yáng)病，如小柴胡湯證）、虛實(shí)錯(cuò)雜類(lèi)（厥陰病之虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱錯(cuò)雜，如烏梅丸證）。
比如，實(shí)寒證的指征為：“一是脈沉弦拘緊；二是疼痛；三是惡寒。依其在辨證中的權(quán)重劃分，脈沉弦拘緊占80%，疼痛占10%，惡寒占5%，其他舌征、體征、癥狀，可占5%?！?/font>
比如，表證（太陽(yáng)?。┑闹刚鳛椋和灰欢}浮，只要脈緊，又有四個(gè)特點(diǎn)的惡風(fēng)寒癥狀，即可診為太陽(yáng)傷寒表證。若兼見(jiàn)發(fā)熱、頭身痛、無(wú)汗三癥，則診斷太陽(yáng)表實(shí)證的條件更加完備。至于其他或然之癥，則非必見(jiàn)。
比如，小柴胡湯證的應(yīng)用指征：1、非必七癥（口苦、咽干、目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔）皆具。七癥中，最具特征意義的癥狀，依次排序?yàn)槊}弦，胸脅苦滿(mǎn)，往來(lái)寒熱，嘔吐，不欲飲食。2.熱型非必寒熱往來(lái)，亦可見(jiàn)發(fā)熱、潮熱。3.小柴胡湯證若兼表熱，或三陽(yáng)合病，以少陽(yáng)證為主者，可予小柴胡湯統(tǒng)治。4.其脈當(dāng)弦，或兼細(xì)、沉、緊。因少陽(yáng)病性質(zhì)半陰半陽(yáng)、半虛半實(shí)，故其弦必不勁，當(dāng)弦而按之減。
比如，烏梅丸的應(yīng)用指征：一是脈弦不任重按或弦而無(wú)力，肝脈弦，無(wú)力乃陽(yáng)氣不足；二是出現(xiàn)肝病的癥狀，兩脅脹痛，肝經(jīng)所循部位的脹痛，如胸悶，少腹痛，腿痛，頭痛，冠心病心絞痛的心前區(qū)痛，寒熱錯(cuò)雜，精神不振，懈怠無(wú)力，轉(zhuǎn)筋，痙攣，頭痛，吐利，胃脘痛，經(jīng)行腹痛等等，見(jiàn)一二癥，又有脈弦無(wú)力，即可用烏梅丸加減治之。
我認(rèn)為，且不管李田兩位教授的獨(dú)立思考的結(jié)論和給出的使用指征是否完美，單就二老這種獨(dú)立思考的精神和精細(xì)入微的結(jié)論，也足以成為中醫(yī)學(xué)界的楷模！
平脈辨證：以脈解舌，以脈解癥
二老以脈診為中心進(jìn)行辨證論治，“平脈辨證，以脈解舌，以脈解癥”，脈診占全部診斷的比重高達(dá)50-90%。李士懋教授曾有專(zhuān)文論述其由“舌診為中心”到“脈診為中心”轉(zhuǎn)變的心路歷程，特引述入下：
如何提高辨證論治水平？臨床前十幾年，主要倚重舌診。因舌診比較直觀，易于觀察，且望舌能洞觀五臟六腑，所以辨證中以舌診為重。然臨證既久，發(fā)現(xiàn)一些舌證不符的現(xiàn)象，如再障患者舌淡胖大，怎么補(bǔ)也不好，改予涼血散血方愈；有的冠心病患者舌暗紅或光絳，滋陰清熱活血無(wú)效，改予溫陽(yáng)通脈而差；有的舌絳而裂，養(yǎng)陰反劇，溫陽(yáng)舌反漸紅活苔布；有的苔黃厚，清熱化濕不愈，溫陽(yáng)化濕而瘳。舌證不符的醫(yī)案，動(dòng)搖了我以舌診為中心的辨證論治方法，轉(zhuǎn)而漸漸倚重脈診。
臨床辨證，雖曰四診合參，但四診的權(quán)重不同。自古皆云，望而知之謂之神，望什么呢？望神、望色、望形態(tài)。我現(xiàn)在應(yīng)診的患者，急性病及危重病較少，而慢性病及疑難病較多，病人的形色神常無(wú)顯著變化，望舌又常出現(xiàn)舌癥不符的現(xiàn)象，難以將望診作為辨證的主要依據(jù)。聞而知之謂之圣，聞診無(wú)非聞聲味，一些慢性病人亦很難出現(xiàn)聲味的顯著變化，所以聞診亦難作為辨證論治的主要手段。問(wèn)診，那是必須問(wèn)的，要知道病人之所苦所欲。但是有的病人癥狀很少，如就是個(gè)頭痛，沒(méi)有其他癥狀，無(wú)法僅據(jù)問(wèn)診辨其寒熱虛實(shí)；有的病人主訴一大堆，能說(shuō)上半個(gè)鐘頭，甚至有些怪異的癥狀，如有一病人從腰至下肢，有流砂，或流粉條之感，從上到下無(wú)處不難受，使辨證茫然不知所措。且僅據(jù)癥狀，也很難判定其病機(jī)，所以問(wèn)診也有相當(dāng)大的局限。常遇有些人請(qǐng)我開(kāi)個(gè)方子，治療某病，或說(shuō)的是一些癥狀，或說(shuō)的是西醫(yī)診斷，我很無(wú)奈，未診脈，寒熱虛實(shí)不明，確難擬方。
這種“以脈診為中心”的辨證論治方法逐漸形成后，曾多次反思，這個(gè)路子走的對(duì)不對(duì)？唯恐由于片面，鉆進(jìn)了牛角尖，像統(tǒng)計(jì)學(xué)說(shuō)的，帶來(lái)系統(tǒng)性誤差。反復(fù)驗(yàn)證于臨床，按這種方法辨證論治，多能取得預(yù)期效果。尤其對(duì)一些疑難久治不愈的病人，常有一些新的見(jiàn)解，另辟溪徑，取得突兀療效。因而更堅(jiān)定了我們以脈診為中心的辨證論治方法，且老而彌堅(jiān)。仲景的辨證論治方法，一言以蔽之，就是平脈辨證。我有一個(gè)深切的體會(huì)，對(duì)仲景所寫(xiě)的每條經(jīng)文，只要悟懂了其脈象的意義，這條經(jīng)文也就容易理解和靈活運(yùn)用。我臨床看病也是這樣，只要把每個(gè)病人的脈象看明白了，對(duì)該病也就基本看明白了，治起來(lái)心中也就有一定把握。
給邪出路：見(jiàn)熱發(fā)之，見(jiàn)寒散之
很多臨床醫(yī)生，對(duì)于“效失參半”的窘?jīng)r百思而不得其解：
為什么明明見(jiàn)實(shí)寒而溫之、見(jiàn)實(shí)熱而清之、見(jiàn)氣滯而行之、見(jiàn)血瘀而活之、見(jiàn)水濕痰飲食積而化之……，但療效往往如同《天龍八部》里面段譽(yù)的“九指神劍”，有時(shí)候效如桴鼓、堪稱(chēng)神效，而有時(shí)候則當(dāng)效不效，效失參半。最讓這些醫(yī)生們尷尬的是，很多時(shí)候事后難以找到失敗的原因！
為什么呢？因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，絕大多數(shù)的疾病，并不是“純虛無(wú)實(shí)”，也不是“純實(shí)無(wú)虛”，而是“虛實(shí)夾雜”（或以實(shí)為主，或以虛為主）。
“純虛無(wú)實(shí)”的疾病治療比較單純，補(bǔ)虛即可。
而對(duì)于“含有實(shí)證”的疾病，很多醫(yī)生容易只重視“正面進(jìn)攻”而忽視“給邪出路（側(cè)面疏導(dǎo)）”。特別是對(duì)于“實(shí)熱、實(shí)寒”的郁結(jié)（或?qū)崯帷?shí)寒而兼氣血津液證），不少臨床醫(yī)生經(jīng)常存在“盲區(qū)”：
見(jiàn)到實(shí)熱只知“清”而不知“透”、見(jiàn)到實(shí)寒只知“溫”而不知“散”。
結(jié)果，“兩條腿走路”變?yōu)椤皢瓮缺摹薄Ｐ氲木置?，于是就這么造成了！
倘若寒熱郁結(jié)不甚，則單靠“常規(guī)套路的正面進(jìn)攻”也會(huì)有效。但若寒熱郁結(jié)較甚，則必須同時(shí)“另辟蹊徑”，同時(shí)進(jìn)行“側(cè)面疏導(dǎo)”，才能夠確保有效。
換言之，只要“含有實(shí)證”（無(wú)論是“純實(shí)無(wú)虛”，還是“虛實(shí)夾雜”以實(shí)為主，還是“虛實(shí)夾雜”以虛為主皆可。但一定不能是“純虛無(wú)實(shí)”），就一定要想到：除了運(yùn)用辨證論治的“常規(guī)套路”（即“正面進(jìn)攻”之法，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、寒則溫之、熱則清之……）還要同時(shí)進(jìn)行辯證論治的“另辟蹊徑”，依靠汗（汗法，以及更廣義的“發(fā)散宣透”）、吐下（含滲利）諸法給邪出路。
含有實(shí)寒，則可同時(shí)“以汗解之”。[擴(kuò)展思考：實(shí)寒在里，可以“辛溫解表”而疏導(dǎo)，也有用“溫下”疏導(dǎo)的可能]
含有實(shí)熱，則可同時(shí)“火郁發(fā)之”。[擴(kuò)展思考：實(shí)熱在里，可以“清熱透發(fā)”而疏導(dǎo)，也有用“寒下”疏導(dǎo)的可能]
千古以來(lái)，中醫(yī)臨床者都知道“正面進(jìn)攻”，而有時(shí)容易忽視“側(cè)面疏導(dǎo)”，所以，導(dǎo)致很多時(shí)候“效失參半”而不知原因。此時(shí)，不但要“兩條腿”走路，甚至還要貫徹“先禮后兵”的原則，先側(cè)面疏導(dǎo)，再正面進(jìn)攻，以疏導(dǎo)為主而以進(jìn)攻為輔。正如趙紹琴先生在論述溫病時(shí)所云：“郁和熱弄不清是，以開(kāi)郁為主！你治熱，先開(kāi)郁，有熱，你開(kāi)郁也不要緊；郁的時(shí)候，開(kāi)郁也對(duì)?！壁w老是針對(duì)熱而言，若針對(duì)寒，針對(duì)其他病機(jī)，亦復(fù)如是。
李士懋、田淑霄教授深刻剖析、重點(diǎn)闡釋的“論汗法”、“論火郁發(fā)之”，恰恰針對(duì)當(dāng)代中醫(yī)臨床界容易忽視的盲區(qū)，他們五十多年的臨床磨礪和獨(dú)立思考，給我們豐富翔實(shí)的“側(cè)面疏導(dǎo)、給邪出路”臨證經(jīng)驗(yàn)，希望我們醫(yī)者治療時(shí)能夠“兩條腿（正面、側(cè)面）”同時(shí)走路，在中醫(yī)臨床的路上走得更快更遠(yuǎn)。
劉觀濤
