患病毒性感冒，發(fā)髙燒持續(xù)不退，體溫39.6℃，并與惡寒交替出現(xiàn)，類似瘧證。特邀劉老會診。經(jīng)仔細詢問，夜晚發(fā)熱更甚，身疼痛無汗，頭痛，眩暈，口苦，咽干口渴，嘔惡不欲食，胸脅滿悶。視其舌紅而苔黃，切脈則弦數(shù)。劉老辨為邪客少陽之半表半里，正拒邪入而發(fā)熱，邪進正退則惡寒，正邪分爭所以寒熱往來而如瘧。然口渴苔黃反映少陽與陽明并病。當和解少陽，兼清陽明之熱。
柴胡16g、半夏14g、黨蔘6g、炙甘草6g、黃芩10g、生姜8g、大棗7枚，桔梗10g、枳殼10g、連翹10g、生石膏30g、板藍根16g、玄蔘14g。
服藥三劑，汗出熱退，體溫降至38℃。又服兩劑，寒熱不發(fā)，脈靜身涼而病愈。
【研解】先看醫(yī)案中患者的典型證候：1、發(fā)髙燒持續(xù)不退，體溫39.6℃，并與惡寒交替出現(xiàn)，類似瘧證；2、夜晚發(fā)熱更甚，身疼痛無汗，頭痛；3、眩暈，口苦，咽干口渴，嘔惡不欲食，胸脅滿悶；4、視其舌紅而苔黃，切脈則弦數(shù)。
若是單有1“類似瘧證”寒熱往來的證候，則涉及《傷寒論》中桂枝麻黃各半湯證，桂枝二麻黃一湯證、小柴胡湯證。
我們看這幾個湯證相關(guān)的條辨：
桂枝麻黃各半湯證：
太陽病得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗更下更吐也，面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
桂枝麻黃湯證“如瘧狀”的特點為“一日二三度發(fā)”、“其人不嘔，清便欲自可”、“面色反有熱色者，身必癢”。
桂枝二麻黃一湯證：
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形如瘧，日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
桂枝二麻黃一湯證“形如瘧”的特點為“大汗出”、“日再發(fā)者”。
小柴胡湯證：
傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。
小柴胡湯證寒熱往來的特點為“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”、“或渴”等。
單看2（身疼痛無汗，頭痛）的證候，加上惡寒發(fā)熱與麻黃湯證（太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者）相似，在此基礎上再有煩躁的癥狀，則又與大青龍湯證（太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者）相似了。然這兩個湯證均無1“類似瘧證”的證候，所以排除。
2描述的證候僅僅說明此患者有太陽之表證。
再看3（眩暈，口苦，咽干口渴，嘔惡不欲食，胸脅滿悶）的證候，完全是《傷寒論》少陽病之象，“少陽之為病，口苦、咽干、目?！保f的再具體一些，就是小柴胡湯證。小柴胡湯證不但有“形如瘧證”寒熱往來的證候，還有眩暈，口苦，咽干口渴，嘔惡不欲食，胸脅滿悶的證候。這樣看來，桂枝麻黃湯證、桂枝二麻黃一湯證也就排除了。
《傷寒論》云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。這句話講的是，不論太陽傷寒還是中風，只要有了小柴胡湯的證候，哪怕是其中一項證候符合，就用小柴胡湯，不必所有的癥狀都符合。結(jié)合此醫(yī)案來看，患者雖然出現(xiàn)了太陽表證，如發(fā)熱惡寒、身疼痛、頭痛等，但其又有小柴胡湯證的口苦咽干等證，為太陽少陽并病，用小柴胡湯即可。
而此患者的治療卻不是單用的小柴胡湯，而是在此基礎上加了桔梗、枳殼、連翹、生石膏、板藍根、玄蔘，尤其生石膏的用量是此方中最大的，不知為何？生石膏能清氣分之熱，為陽明要藥，而此醫(yī)案沒有描述患者的陽明病之象（陽明病外證，身熱，汗自出，不惡寒，但惡熱也）啊，有人可能會說口渴算陽明病之象，可別忘了陽明病的口渴的特點為“大煩，渴不解”，而少陽病也有口渴，其口渴的特點為“咽干”等。這樣看來，極有可能是此醫(yī)案遺漏了陽明病的描述，如果真是這樣，那此患者就是太陽、陽明、少陽合病了，即便是這樣，那也應該先用小柴胡湯和解啊。
需要注意的是，單憑醫(yī)案中描述的患者的證候，用小柴胡湯加減是否合適呢？這個問題值得我們深思啊。
另外，小柴胡湯的煎煮方法是“去滓再煎”，具體煎煮方法：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服”。這個“去滓再煎”是醫(yī)圣仲景針對和解方的煎煮方法，這個很重要。如果小柴胡沒有按照此方法煎煮，那其藥效也會有很大的偏差。
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