專家筆談：卒中的二級(jí)預(yù)防
中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)
缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級(jí)預(yù)防的三大基石分別為降壓藥物、抗血小板藥物及他汀類降脂藥，所有動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)接受卒中二級(jí)預(yù)防策略，即抗血小板、降壓和調(diào)脂治療。
二級(jí)預(yù)防開始越早，患者治療依從性越好，且二級(jí)預(yù)防效果越好。因此，卒中后應(yīng)盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，降低患者致殘率。《2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》指出，二級(jí)預(yù)防應(yīng)從卒中急性期就開始實(shí)施。
降壓治療
高血壓是卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無論是收縮壓還是舒張壓升高均與卒中的發(fā)生成正相關(guān)。多項(xiàng)研究均證實(shí)，抗高血壓治療有助于早期預(yù)防和減少卒中的發(fā)生，且對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防同樣有效。
一些研究為高血壓治療藥物的選擇提供了證據(jù)，例如盎格魯-斯堪的納維亞心臟轉(zhuǎn)歸研究降壓分支（ASCOT-BPLA）研究結(jié)論提示，以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案相比，可更大程度降低卒中發(fā)病率；朱利葉斯（Julius）等發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet 2004，363：2022）雜志的纈沙坦長(zhǎng)期抗高血壓治療評(píng)估研究（VALUE）結(jié)果證實(shí)，與使用纈沙坦相比，使用氨氯地平可更大程度上降低高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)。
抗血小板治療
《2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》指出，抗血小板治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA的患者再次發(fā)生嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中和血管性死亡等。目前臨床常用的抗血小板藥物有如下幾類。
阿司匹林 阿司匹林能減少缺血性卒中復(fù)發(fā)率，其有效劑量為50~1300 mg/d。研究顯示，75～325 mg/d阿司匹林在預(yù)防血管性疾病方面的作用基本相似，且尚無證據(jù)顯示，大劑量阿司匹林的抗血小板聚集效果更好，而大劑量阿司匹林可使胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》建議，阿司匹林用法為50~150 mg/d，單次服用；或小劑量阿司匹林（25 mg）加雙嘧達(dá)莫（200 mg）的復(fù)合制劑，2次/天。
氯吡格雷 缺血性事件高?；颊呗冗粮窭着c阿司匹林預(yù)防缺血性事件比較研究（CAPRIE）等多項(xiàng)研究均表明，與單用阿司匹林相比，單用氯吡格雷能顯著降低患者卒中、心肌梗死和血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究顯示，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用減少栓塞形成事件的效果優(yōu)于單用阿司匹林。2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》建議，有條件者、高?；颊呋?qū)Π⑺酒チ植荒褪苷呖蛇x用氯吡格雷75 mg/d。
雙嘧達(dá)莫 目前尚無證據(jù)顯示，單用雙嘧達(dá)莫比阿司匹林更有效。但與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（38~300 mg/d）和雙嘧達(dá)莫（緩釋片200 mg，2次/天）能更好地降低血管性死亡、腦卒中及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。
《2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》指出，對(duì)于非心源性、缺血性腦卒中或TIA的患者，多數(shù)情況下均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA的復(fù)發(fā)；抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，包括氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（50~325 mg/d）均可作為首選藥物。
（抗血小板藥物分層治療）
此外，《抗栓治療2008歐洲卒中組織（ESO）卒中二級(jí)預(yù)防指南》建議，卒中患者均應(yīng)接受抗栓治療；未接受抗凝治療的患者須進(jìn)行抗血小板治療；條件允許的情況下，應(yīng)給予阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用或單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷，還可單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或三氟甲基乙酰水楊酸作為替代治療方案。不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征（包括不穩(wěn)定性心絞痛，或近12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過非Q波心肌梗死，或近期接受血管支架治療）；治療須至少持續(xù)9個(gè)月；對(duì)接受抗血小板治療的卒中患者均須進(jìn)行病理生理學(xué)過程及危險(xiǎn)因素評(píng)估。
降脂治療
（降脂藥物分層治療）
流行病學(xué)研究顯示，膽固醇水平與缺血性卒中的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈直接正相關(guān)。從病理學(xué)機(jī)制上分析，膽固醇水平與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，且顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，依此推斷，卒中與膽固醇存在相關(guān)性。
2004年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，隨著患者用藥后總膽固醇降低幅度增加，卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低。2006年發(fā)表的強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防卒中（SPARCL）試驗(yàn)也顯示，對(duì)既往6個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中或TIA，但無已知冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者，阿托伐他汀80 mg/d可顯著降低致死性和非致死性卒中的再發(fā)危險(xiǎn)，且強(qiáng)化他汀類藥物治療可顯著降低腦卒中和TIA風(fēng)險(xiǎn)。
他汀類藥物除具有降脂作用外，還可通過改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化等機(jī)制減緩，甚至逆轉(zhuǎn)血管粥樣硬化斑塊形成。此外，2008年的一項(xiàng)共入選42項(xiàng)他汀類藥物研究、超過121000例患者的薈萃分析顯示，他汀類藥物在顯著降低心血管死亡和非出血性腦血管事件的同時(shí)，并未增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，不必過分擔(dān)心使用他汀是否會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)的問題。
《2010中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》指出，膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，須進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降至2.59 mmol/L （100 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%~40%；伴有多種危險(xiǎn)因素（包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)及外周動(dòng)脈疾病者）的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)將LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。
須注意的是，在應(yīng)用二級(jí)預(yù)防藥物時(shí)，對(duì)高齡患者應(yīng)用他汀類藥物起始劑量不宜過大，且須對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，對(duì)既往有出血性卒中史或相應(yīng)高危因素的高齡人群應(yīng)用他汀類藥物時(shí)須謹(jǐn)慎。
（本文作者：上海市第三人民醫(yī)院 吳丹紅）
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