全國名中醫(yī)孟如是云南中醫(yī)藥大學(xué)教授，具有豐富的臨床教學(xué)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。對于疑難雜癥診治有自己獨(dú)到的見解，筆者整理孟如的臨床醫(yī)案，獲益良多，現(xiàn)將其治療疑難雜癥的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
勞淋案
患者，女，67歲，2010年10月5日初診。訴小便頻急刺痛伴血尿反復(fù)發(fā)作40余年，再發(fā)加重2個(gè)月。2個(gè)月前無明顯誘因再次出現(xiàn)小便頻急刺痛，伴肉眼血尿?，F(xiàn)小便頻急刺痛，腰痛，腰膝酸軟，尿道口灼痛，尿短赤，體倦乏力，胸悶、氣短、夜間憋悶感，小腹墜脹感、冷痛，納差，大便干結(jié)，眠差，脫肛，消瘦，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（++）。
診斷：（脾腎氣虛兼濕熱型）勞淋（西醫(yī)稱為腺性膀胱炎）。
治則：健脾益腎，清熱通淋止血。
方藥：黃芪六味地黃湯合四君子湯加減。組成為黃芪30g，山藥20g，生地黃、澤瀉、茯苓、烏藥、白茅根、仙鶴草、貫眾炭各15g，牡丹皮12g，山茱萸、白術(shù)、黨參、升麻各10g，生甘草6g，肉桂3g。14服，每天1服，水煎服，分3次口服，每次200mL。
10月22日二診：服藥后小便頻急刺痛減輕，腰痛、腰膝酸軟減輕，體倦乏力好轉(zhuǎn)，胸悶、氣短、夜間憋悶感減輕，小腹墜脹感、冷痛明顯減輕，納差，大便干結(jié)，眠差，脫肛，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（+）。投前方與補(bǔ)中益氣湯加味交替服用。補(bǔ)中益氣湯加味處方：黃芪30g，白芍、茯苓各20g，白術(shù)、烏藥、車前子（另包）、白茅根、仙鶴草、貫眾炭各15g，陳皮12g，升麻10g，生甘草3g。各6服，每天1服，煎服法同上。上述兩方交替服用，連續(xù)服用2周。
隨訪1年未復(fù)發(fā)。
按腺性膀胱炎屬難治性疾病，其病情復(fù)雜多變、遷延難愈。本案患者以小便頻急刺痛伴血尿?yàn)橹靼Y，腰膝酸軟、乏力、小腹墜脹冷痛等為兼癥，歸屬中醫(yī)勞淋范疇。本案患者為老年女性，病程40余年，勞淋反復(fù)發(fā)作，濕熱耗傷正氣，久病傷腎，年老體弱久病導(dǎo)致脾腎虧虛，伴脾虛中氣下陷，脾腎氣虛，脾主運(yùn)化水濕，腎主水功能失常，易生內(nèi)濕，濕郁化熱，濕熱下注膀胱則發(fā)本病，為本虛標(biāo)實(shí)之證。脾腎氣虛、濕熱下注為基本病機(jī)。脾虛中氣下陷則小便淋漓不已、小腹墜脹、冷痛、脫肛；脾腎氣虛不能固攝氣血，血溢脈外則尿血；腎虛外府失養(yǎng)則腰痛；腎虛主骨生髓不利則腰膝酸軟；腎虛日久及脾，脾虛運(yùn)化失健則納差，大便不調(diào)；脾虛氣血生化乏源，肌體失養(yǎng)則體倦乏力、消瘦；心神失養(yǎng)則眠差；脾虛水濕不運(yùn)，穢濁之邪乘虛侵入下焦，則下焦?jié)駸岚l(fā)為淋證，濕熱之邪傷及血絡(luò)，迫血妄行則小便頻急刺痛、尿道口灼熱疼痛，小便黃。臨證中標(biāo)本同治，故予黃芪六味地黃湯合四君子湯加減，以健脾益腎，利濕清熱，加白茅根、仙鶴草、貫眾炭清熱止血。后以補(bǔ)中益氣湯加味以益氣升提止血。病情雖有緩解，但本病纏綿遷延，故應(yīng)長期予健脾益腎之品鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。此類患者因情志不暢導(dǎo)致發(fā)病不少見，故應(yīng)調(diào)節(jié)情志，保持心情愉快，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
紫癜性腎炎案
患者，女，29歲，2011年11月12日初診。訴血尿8個(gè)月?；颊?個(gè)月前外感后，出現(xiàn)血尿，雙下肢紫癜，腰痛。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+++），尿蛋白（++），診斷為紫癜性腎炎，給予激素等治療4個(gè)月后紫癜消失，尿血時(shí)輕時(shí)重，但患者目前不愿再服激素。現(xiàn)血尿，神疲思睡，膝軟無力，烘熱，口干，眼干，眠差，舌紅、少苔，脈細(xì)。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++），尿蛋白（+）。
診斷：（肝腎陰虛，陰虛火旺型）尿血（西醫(yī)稱為紫癜性腎炎）。
治則：滋補(bǔ)肝腎，涼血止血。
方藥予知柏地黃丸合二至丸加味：茯苓、澤瀉、白茅根、大薊各30g，生地黃、山藥、側(cè)柏葉各15g，焦柏、棗皮、女貞子、旱蓮草各12g，牡丹皮、知母各10g。12服，每天1服，水煎服，分3次口服，每次200mL。
12月1日二診：現(xiàn)尿中帶血，神疲易累，時(shí)感下肢酸軟，眼干澀，分泌物多，納眠、二便正常，舌質(zhì)紅、少津、苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)：尿隱血（++），尿蛋白（-）。因癥減而未愈，治以滋補(bǔ)肝腎，涼血止血，繼續(xù)予知柏地黃丸合二至丸加味治療，處方：茯苓、澤瀉、白茅根、大薊各30g，枸杞子20g，生地黃、山藥、側(cè)柏葉各15g，焦柏、棗皮、女貞子、旱蓮草各12g，知母、牡丹皮、菊花各10g。12服，水煎服，每天1服，煎服法同前。
12月20日三診，患者諸癥緩解。尿常規(guī)：尿隱血(-)，尿蛋白(-)。
按紫癜性腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，本案患者初診時(shí)以血尿?yàn)橹靼Y，屬中醫(yī)血證范疇，因感受熱毒之邪，損傷肝腎之陰，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，血溢脈外所致。肝腎陰虛，陰虛火旺，損傷血絡(luò)，血液不循常道，滲于膀胱，故見血尿；肝腎陰虛，精髓不足，故見神疲思睡、膝軟無力；陰虛內(nèi)熱，津不上承，故見烘熱、口干、眼干；虛火上擾心神，故見眠差；面紅，舌紅少苔，脈細(xì)為肝腎陰虛之象。治療采用知柏地黃丸合二至丸加味，知柏地黃丸既能滋補(bǔ)肝腎，又能清熱，二至丸由女貞子、旱蓮草組成，既能滋補(bǔ)肝腎，又能涼血止血，二方合用，屬相須配對，能增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之功，用于治療肝腎陰虛之證。加用白茅根、側(cè)柏葉、大薊涼血止血，全方具有較強(qiáng)的滋補(bǔ)肝腎，涼血止血之功?；颊哐鄹蓾蚋侮幪撎摶饖A雜實(shí)熱上炎，目失濡養(yǎng)所致，故加入枸杞子、菊花養(yǎng)肝明目。諸藥配伍使肝腎得補(bǔ)，陰足則虛火自降，尿血得止，諸癥痊愈。（張春艷 云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 王建明 云南中醫(yī)藥大學(xué)）
（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
