流行病學(xué)
腦血管病是人類三大主要死亡原因之一。我國腦卒中發(fā)病率大大高于冠心病(心梗和猝死，134/10萬)，是其3~5倍。我國腦卒中每年新發(fā)病例超過150萬，患病人數(shù)高達(dá)500~600萬，2015年最新數(shù)據(jù)顯示，每21秒有一人死于卒中，近年來已成為我國城市各種死因的首位，農(nóng)村地區(qū)也已上升為第二位。存活者中約3/4不同程度地喪失勞動力，重度致殘者約占40%。估計(jì)每年因本病造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過100億元。腦血管病是人類三大主要死亡原因之一。
一般處理
1. 輔助檢查
必須檢查：頭CT，心電圖，INR，PT+A，APTT，血常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能。
選擇檢查：血管超聲，CO，孕娠實(shí)驗(yàn)，胸X光，腰穿，腦電圖，血管造影。
2. 對于缺血性卒中患者應(yīng)盡快進(jìn)行一般處理，以恢復(fù)患者身體狀況。
圖 缺血性卒中患者的一般處理
特異性治療
1. 改善腦循環(huán)
改善腦血循環(huán)包括多種措施，溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施。
圖 溶栓治療方案選擇
?、賹θ毖宰渲邪l(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)征嚴(yán)格篩選患者盡快靜脈rtPA溶栓治療。
圖 rtPA靜脈溶栓治療方案
靜脈溶栓患者必須重視溶栓時間窗，關(guān)于卒中發(fā)病時間，應(yīng)當(dāng)為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時間。如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以患者最后1次正常的時間作為發(fā)病時刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時間是患者睡眠前仍可正?；顒拥臅r間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h或6h。
?、诎l(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶。
圖 尿激酶靜脈溶栓方案
圖 靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓前
圖 靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓過程
靜脈溶栓注意事項(xiàng)：避免第1個24h內(nèi)植入中心靜脈導(dǎo)管或行動脈穿刺；避免在注藥期間留置導(dǎo)尿，并且應(yīng)在注射結(jié)束后至少30min后再進(jìn)行留置導(dǎo)尿；在第1個24h 內(nèi)，如果可行，應(yīng)避免插鼻飼管；在第1個24h內(nèi)避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥。
?、鄄环先芩ㄟm應(yīng)證無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗血小板治療。
圖 抗血小板治療方案
?、苣承┨厥忸愋偷牡娜毖宰渲谢颊咧锌稍谥?jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益后慎重給予抗凝治療。
圖 抗凝治療方案
?、輰Σ贿m合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者可選用降纖治療。
圖 常用的降纖藥物
2. 神經(jīng)保護(hù)
理論上針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物可保護(hù)腦細(xì)胞。
圖 主要神經(jīng)保護(hù)劑
3. 中醫(yī)中藥
盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)中成藥物治療急性卒中有效，但試驗(yàn)方法學(xué)的偏差可能會影響研究結(jié)果，單純的Meta分析并不一定總是臨床可信的。因此，只有在精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)化對照實(shí)驗(yàn)證明了中成藥物的療效后，這種治療才值得推薦?，F(xiàn)階段還不能將中成藥物治療急性卒中作為當(dāng)今的世界奇跡。中成藥治療急性卒中的療效尚需要更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。
并發(fā)癥處理
缺血性卒中急性期需要注意處理以下并發(fā)癥
圖 并發(fā)癥
①重視腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理防止患者死亡
圖 腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處理
?、诙喾N因素都會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)需要重視出血轉(zhuǎn)化的處理
圖 出血轉(zhuǎn)化的處理
?、壑匾暽铎o脈血栓形成（DVT）的處理防止并發(fā)肺栓塞
圖 DVT與肺栓塞的處理
?、苣壳叭狈δX卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)
圖 癲癇的處理
?、轂榉乐文X卒中后肺炎與營養(yǎng)不良應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理
圖 吞咽困難處理
?、拗匾暸拍蛘系K與尿路感染防止預(yù)后不良
圖 排尿障礙與尿路感染的處理
主講人
孫永安，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)生化室主任，并任中國老年保健協(xié)會老年癡呆及其相關(guān)疾病專業(yè)委員會（ADC）常委兼副秘書長，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學(xué)學(xué)組委員。主要研究方向?yàn)槿毖阅X血管病與癡呆。國家自然基金、北京市自然基金評審專家。近年來，在國內(nèi)外公開發(fā)表論著40余篇。
