《經(jīng)方》雜志
作者/溫興韜 安徽省郎溪縣中醫(yī)院
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我為什么進修心內(nèi)科
——我的心腦血管病心路歷程
當(dāng)年在母校就讀時，雖然對內(nèi)科很有興趣，但因就業(yè)的實際情況，畢業(yè)實習(xí)還是選擇了骨傷專科。在常州中醫(yī)院實習(xí)的一年里，有六個月在骨傷科，內(nèi)外科各三個月 。其中內(nèi)科門診病房各六周 。而在病房時，大多在腎病組。所以一年的畢業(yè)實習(xí)，我對骨傷科疾病的診斷治療特別是傳統(tǒng)的正骨手法掌握的較好而對心血管疾病的治療接觸較少。
八九年畢業(yè)，初在鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作，由于條件限制，不能分科看病 ，一度成了全科醫(yī)師。隨著經(jīng)驗的積累療效的提高，患者的信任度逐漸增加，學(xué)習(xí)工作的重點亦漸漸轉(zhuǎn)向內(nèi)科，兩年后調(diào)入中醫(yī)院工作。期間也治療過一些心血管病人，如曾用麻黃附子細辛湯加味治愈一西醫(yī)同仁認為很棘手的嚴重心動過緩患者，隨訪至今未有反復(fù)。突然有一天一位病友的妻子因嚴重的心慌胸悶來求診 ，當(dāng)即查心電圖示：頻發(fā)室早。考慮到患者的病情嚴重，建議其到縣醫(yī)院找心內(nèi)科專家華院長診治，而患者卻執(zhí)意要我看，經(jīng)我反復(fù)苦勸方才離去。隨后她從縣醫(yī)院返回，將診治的情況告訴我。觀其診斷沒有變化，所用的藥僅僅是心律平。
此案對我的內(nèi)心產(chǎn)生了觸動很大，當(dāng)患者極度的信賴你，你卻因水平有限而不敢治療，這是何等的慚愧??！
此后我便將學(xué)習(xí)的重點轉(zhuǎn)向心內(nèi)科，由于基礎(chǔ)薄弱，所以學(xué)習(xí)的過程是苦澀而艱難的。因為中醫(yī)學(xué)院的課程特點是，中西兼顧，面面俱到，卻又膚淺而難以深入。記得老師講心電圖，總共只有8個課時，就像講天書一樣。但是為了無愧于那些信賴自己的病友，不得不發(fā)奮提高自己治療心血管病的水平。于是買來相關(guān)的心血管書籍自學(xué)，每每遇到疑難處便到縣醫(yī)院請教華院長。在學(xué)習(xí)西醫(yī)心血管的同時，亦在學(xué)習(xí)思考實踐中醫(yī)對心血管病的治療。這期間既體會到自己西醫(yī)基礎(chǔ)不足的苦惱，亦感受到中醫(yī)在治療上的優(yōu)勢。
到九五年，我決定去江蘇省中醫(yī)院進修心內(nèi)科。這一年，系統(tǒng)學(xué)習(xí)中西醫(yī)心腦血管病的理論知識，見識了很多疑難危重的心腦血管病，大大提高了自己的臨床診治能力。期間有些疑難病經(jīng)我治療獲效，得到老師好評，更加增添了我的信心。
一患者左胸背疼痛半年，擬診非特異性心包炎，屢治不效。我用全息療法針其心肺穴，即刻頭面胸背汗出如珠，疼痛大減，僅三次而愈。
一患者因頑固性高血壓入院，歷經(jīng)中西醫(yī)治療兩月不效，出院時我為其開逍遙丸及羅布麻等。熟料一周后患者來看我，說血壓明顯下降，連連稱謝。
一患者頑固性心絞痛，住院數(shù)月屢治不效，我為其按壓至陽穴，疼痛即刻緩解，當(dāng)夜即可安睡，半月后欣然出院。
后來我將按壓至陽穴治療心絞痛的經(jīng)驗予以總結(jié)，寫了篇論文，參加了九七年在黃山舉辦的全國中醫(yī)心病學(xué)術(shù)會議。在學(xué)習(xí)的過程中，得到了各位老師悉心教誨無私幫助。最令我難忘的是陳曉虎等老師。這次學(xué)習(xí)，奠定了我后來診治心腦血管病的基礎(chǔ)。
進修期間特別幸運的是認識了恩師黃煌教授，并隨恩師系統(tǒng)學(xué)習(xí)經(jīng)方治療心腦血管病。后來在臨床上治療心腦血管病的高效方絕大部分是經(jīng)方。每每想起這次進修對自己一生的影響之大，不禁感慨萬千。
進修歸來在運用中西醫(yī)結(jié)合診治心腦血管病的同時更是充分發(fā)揮中醫(yī)藥及針灸的優(yōu)勢。努力探索經(jīng)方治療心腦血管病，逐步積累了較豐富的臨床經(jīng)驗。
一患者風(fēng)心病多年，因病情加重入院。觀其有面色黧黑等癥，恰如木防己湯證，用原方五劑，諸癥大減，眾醫(yī)愕然。這種療效是西醫(yī)無法想象的 。
一翁七十高齡，因暈厥入院，查為III度房室傳導(dǎo)阻滯，心率最慢時只有三十幾次每分，西醫(yī)心血管專家認為必須安裝起搏器。沒有醫(yī)保前的農(nóng)村老人，怎么可能有條件安裝起搏器。觀其舌有裂紋苔黃膩，心下按之痞痛，予以附子瀉心湯，數(shù)日后病情迅速改善。隨證加減治療半年，心率正常，生活自理。令人驚奇的是，患者原本花白的頭發(fā)居然變黑，成為其村鄰茶余飯后的談資，患者后來活了近十年。此后其整個家族的人患病無不來我處求治。那位西醫(yī)同仁再也不敢非議中醫(yī)了，還皈依中醫(yī)門下，廢寢忘食的學(xué)習(xí)經(jīng)方，成為我縣衛(wèi)生系統(tǒng)的佳話。
一患者因嚴重的心衰，已半年不能平臥，生活難以自理。來我處求治，查心超示心臟嚴重擴大，左室射血分數(shù)28，隨時可能猝死。囑其去上級醫(yī)院進一步診治，可患者堅決不從，執(zhí)意要在我處治療。無奈據(jù)其有“腹?jié)M飲食如故”等癥，投以厚樸七物湯加味，病情逐漸好轉(zhuǎn)，調(diào)治半年，擴大的心臟明顯縮小，心臟射血分數(shù)亦恢復(fù)正常。誰知患者此前已到某三甲醫(yī)院查為心肌病、心衰，囑其換心。一個以低保過日子的老人，怎能承受得了換心的巨額費用。來我處初診時，隱瞞了上述就醫(yī)過程。
一惡性高血壓患者，時常暈厥被送往醫(yī)院搶救，曾到協(xié)和醫(yī)院等處求治不效。亦在北京請某中醫(yī)博導(dǎo)治療，觀其方羅列了諸多所謂的強心抗心律失常藥達二十余味，服數(shù)月亦無甚療效。后來我處，據(jù)其脈證投以真武湯原方五劑，諸癥緩解，后隨證加減治療三月，血壓恢復(fù)正常，扔掉了連續(xù)服用十年的降壓西藥。不僅如此，患者還對經(jīng)方產(chǎn)生了濃厚的興趣，隨我學(xué)習(xí)經(jīng)方，如今已從一名優(yōu)秀警官變成經(jīng)驗豐富的鐵桿經(jīng)方醫(yī)。
一患者因腦溢血入院，高熱煩躁，西醫(yī)束手，我據(jù)其脈證，用三黃瀉心合白虎承氣湯一劑熱退神清，令西醫(yī)刮目相看。
一患者本是西醫(yī)，因頻發(fā)室早用西藥不效，癥見頸僵、胸悶、便溏、心下痞，用葛根芩連湯五劑而愈。
一患者頻發(fā)室早，癥見心悸頻作伴脘痞惡心、苔膩水滑，用半夏干姜散原方。竟被一西醫(yī)同仁質(zhì)疑，勸患者去南京治療，不料患者服藥月余而愈，他自此再不敢指手畫腳。
一患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，在治療過程中出現(xiàn)高熱神昏，請多位神經(jīng)內(nèi)科專家會診無果。據(jù)其脈證用三黃瀉心湯一劑熱退神清。
其他如用麻杏石甘湯治肺炎伴房顫、桂枝加龍骨牡蠣湯治低血壓伴癲癇、小陷胸湯治左心衰伴腦梗塞、續(xù)命湯治中風(fēng)、苓桂術(shù)甘湯治療心肌病、葛根湯加味治療高血壓等不勝枚舉。多年的臨床實踐，切身體會到經(jīng)方治療心腦血管疾病的療效是可靠的。可曾經(jīng)的一則醫(yī)案，讓我體會到某些時方的效驗。
一患者十余年前因心衰心率失常，已安裝起搏器。此后心衰時作，我每次據(jù)其脈證用經(jīng)方而取效，相繼用過木防己湯、大柴胡湯、柴苓湯等?？捎写尾∏榧又?，連用多方無效，腹脹如鼓，腿腫如泥。日夜喘促難安，已是垂危之際。正當(dāng)山窮水盡時，突然想到張景岳的參附理陰煎，徑投原方，熟料病情日漸好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)方調(diào)治而安。所以想到此方是受早年一則醫(yī)案的啟發(fā)。剛畢業(yè)不久，治一肝硬化腹水病人，癥見腹脹臍突，舌干紅光亮無苔，小便點滴難出，眾以為不救。當(dāng)時想到張景岳有關(guān)鼓脹的理論及治法，遂投以生熟地各九十克，佐以山萸肉、五味子、白芍等，藥后尿如泉涌，病情逐日改善。此案給我的啟發(fā)很多，時方確有經(jīng)方所不備者，另外讓我體會到仲景用地黃何以以斤論，炙甘草湯用一斤，防己地黃湯用二斤。其他如補陽還五湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等在臨床上亦是治療心腦血管病的常用方，只要方證相應(yīng)療效亦確切可靠。
臨證之余，我不斷思考比較中西醫(yī)在診治心腦血管病方面的優(yōu)逆。西醫(yī)在處理某些急重癥方面有其相對的優(yōu)勢，但中醫(yī)不是完全不可為，中醫(yī)往往有立竿見影的效果，如冠心病患者，其急性心絞痛發(fā)作時，按壓至陽穴可立刻緩解。而在慢性心衰、心肌病等方面則中醫(yī)占絕對優(yōu)勢。西醫(yī)對疾病的病理認識及治法相對單一機械，而中醫(yī)的認識及治法要豐富而靈活。西醫(yī)對部分疾病發(fā)病機理的認識很模糊，很多疾病不能從根本上治療。如高血壓的發(fā)病機理提出了很多的假說，治療仍以擴血管、利尿為基礎(chǔ)，并認為需終生治療 。之所以要終生治療是因為這些治療方法只是治標(biāo)不治本，不能從根本上解決問題。 本人治療高血壓病，有部分病人服藥數(shù)劑即可恢復(fù)并多年保持正常者。我自2000年以來，已從不用降壓的西藥，一直堅持中醫(yī)藥治療。中醫(yī)在治療腦血管病方面，往往不僅見效快、費用低，而且并發(fā)癥少。用續(xù)命湯治療腦梗塞半身不遂，常常一劑知數(shù)劑已。去秋鄰縣一位中醫(yī)同仁，因頭部劇痛，查CT示腦出血，量約15毫升，急送浙江某醫(yī)院救治。囑以絕對臥床、禁食禁水。當(dāng)家屬提出配合中藥治療時，遭到醫(yī)生的嚴厲呵斥。我據(jù)其病情擬一方，家屬到外面藥店配藥并煎好，“偷偷”為其服用，病情逐日大減。同室的病友羨慕不已，弄的醫(yī)生也倍感困惑。原先說至少要住三周以上才有可能出院，可一周時復(fù)查CT，腦部積血已完全吸收，醫(yī)生無奈只得讓其出院。
多年來常常有危重疑難的心腦血管病在西醫(yī)處診治不效，來我處治療獲得良好的療效。要說我的西醫(yī)基本功肯定比不了他們，所以能取效，還是中醫(yī)藥所發(fā)揮了獨特的作用。
中醫(yī)所以能產(chǎn)生這樣的療效，不是偶然的，不是不可思議的。是因為中醫(yī)對這些疾病的發(fā)生發(fā)展有其獨特的病理生理認識，并有與之相適應(yīng)的有效方藥。
中醫(yī)在治療心腦血管疾病方面的確有可靠的療效，可很多的中醫(yī)同仁卻不敢治療，一方面是缺乏經(jīng)驗，更重要的是因為缺乏相關(guān)的西醫(yī)基礎(chǔ)知識，對診斷、治則、預(yù)后難以把握。久而久之中醫(yī)的陣地漸漸被西醫(yī)蠶食。記得當(dāng)年在常州中醫(yī)院實習(xí)時，有次張志堅老師查房，一位右心衰的患者，治療不效，我建議用真武湯，老師未置可否，當(dāng)即囑其轉(zhuǎn)市一院。兩天后老師來到病房，拉著我的手討論這位患者的病情，說用真武湯是對的，并說：“小溫，你的思維比我快兩天?！币宦犨@話令我惶恐不安，但又激發(fā)了我無窮的信心 ，我對老師嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度頓生無窮的敬意，一直深深的影響著我。老一輩的中醫(yī)，由于歷史條件限制，沒能系統(tǒng)學(xué)習(xí)西醫(yī)，但年輕的中醫(yī)在臨床上掌握一些基本的西醫(yī)診療知識是有必要的。如同不會游泳的人，往往對水只有齊膝深的小河也不敢過。其實我現(xiàn)在治療心腦血管病，除了作相關(guān)的輔助檢測外，基本不用西藥。對于西醫(yī)的知識先要學(xué)進去，然后退出來，不用西藥與不懂西醫(yī)是完全不同的。遺憾的是很多中醫(yī)院校畢業(yè)的同仁學(xué)習(xí)西醫(yī)后就退不出來，成了完全的西醫(yī)。
此外，我不斷的思考中醫(yī)對常見心血管疾病治則治法。比如高血壓病，中醫(yī)原本沒有這名稱，教科書將之與眩暈等掛鉤。認為病機主要是肝腎陰虛肝陽上亢等，治療以滋補肝腎潛陽熄風(fēng)等為主?？杀救伺R床體會到部分高血壓病人兼具表證，用葛根湯、桂枝加葛根湯等方有顯著的療效。或有陽虛水泛者，用真武湯取效。時方醫(yī)對用麻桂姜附類方藥治療高血壓常常難以理解，就連經(jīng)方素養(yǎng)很高的國醫(yī)大師裘沛然老先生亦不免。裘老有次治一高血壓病人多診不效，后來病人到一民間中醫(yī)處治療獲效，并將處方拿來給裘老看。裘老觀其方多為姜附桂等溫燥藥，甚為不解，后多次暗訪這位民間中醫(yī)，發(fā)現(xiàn)其用這類方藥治療高血壓病確有療效。如此嚴謹務(wù)實的治學(xué)精神，怎能不令人景仰！
對中風(fēng)的病機治則認識亦如此，在《千金方》、《外臺秘要》、《古今錄驗方》等書中記載了大量的麻黃類方治療中風(fēng)病?？山鹪院?，時方漸漸占據(jù)主導(dǎo)地位，續(xù)命類方已很少用于中風(fēng)的治療，連張景岳這樣的大家亦難以理解，一味強調(diào)內(nèi)風(fēng)說。 當(dāng)代中醫(yī)家關(guān)注者亦少，當(dāng)今的中醫(yī)臨床思維被某些陳腐的理念嚴重束縛了，難以解脫出來。原本療效卓著的治則方藥卻被束之高閣，少有人問津。
大腦有血壓調(diào)節(jié)中樞，如腦部有某種病變損害了血壓調(diào)節(jié)中樞會引起高血壓。但臨床高血壓絕大多數(shù)并非中樞病變所致，對這些非中樞性的高血壓，其發(fā)病機理應(yīng)是源于某種病理因素而導(dǎo)致的代償性高血壓。所以治療的著眼點應(yīng)該是消除其致病因素，否則片面的擴血管利尿以降壓實有害無益。如部分高血壓病人，在服降壓西藥后，反而出現(xiàn)頭昏加重。血壓高時頭不昏，降壓后反頭昏，足以說明此高血壓是機體在此特定病理狀態(tài)下的代償需求。人體的血壓是一智能系統(tǒng)，在中樞沒有損壞的情況下，有自我調(diào)節(jié)功能。
西醫(yī)對器質(zhì)性的病變往往有較好的解釋，對功能性的病變則不如中醫(yī)能有更確切的解釋和治療方法。不深入研究中醫(yī)的病因病理是難以真正掌握用好中醫(yī)的。
在常州實習(xí)時的一則醫(yī)案，讓我對高血壓的脈象有了更深的思考。一老人就診，說自己血壓很高，診其脈微細無力。我當(dāng)時的印象是，血壓高應(yīng)該為弦緊脈，便說：“老人家你的血壓不會高的”，誰知我測其血壓的確很高，讓我大為困惑。此后不斷的查閱資料、向老師請教、和同仁探討。多年的臨床實踐，體會到高血壓并無一定的脈象，但脈象對辨證用藥的確很重要。此外對高血壓的治療，不可預(yù)設(shè)幾個證型，想當(dāng)然的用什么方。
經(jīng)方與時方在治療心腦血管病方面的思路不完全一樣，時方強調(diào)辨病機，往往面面俱到用藥較多。而經(jīng)方強調(diào)辨方證，常常單刀直入藥專力宏。曾有一年逾八旬的老人，因感冒誘發(fā)肺炎、心衰久治不愈，當(dāng)時見其有心下滿痛、小便不利等，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯數(shù)劑大效，而時方常常要考慮補腎納氣平喘等。一女因事煩躁失眠心悸，診脈時發(fā)現(xiàn)其兩手厥冷，當(dāng)時想到大論356條“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯?！蓖对轿鍎?，心悸失眠皆大減，而時方對此，免不了要疏肝養(yǎng)血安神等。
本人在臨床實踐中，切身體會到中醫(yī)尤其是經(jīng)方在治療心腦血管病方面的確切療效，但由于多方面的因素，很多心腦血管病患者對中醫(yī)缺乏了解，患病時往往先去看西醫(yī)，常常是在西醫(yī)治療無效時才轉(zhuǎn)看中醫(yī)。其實很多心腦血管病在早期就看中醫(yī)，會受到事半功倍的效果。
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