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一、作者/劉觀濤

二、轉(zhuǎn)摘/liuguantao

三、編輯/黎崇裕

小編有話說：

病機(jī)辯證，中醫(yī)頂級(jí)秘籍，練就此功力者，少數(shù)人而已，以至璞玉無人識(shí)，為何？——辯證知機(jī)，機(jī)者，機(jī)紐、機(jī)會(huì)也，念頭一閃，轉(zhuǎn)迅即逝，臨床活用之法，靈光一動(dòng)皆從此出！觀濤老師此文大有裨益，以利后學(xué)。

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【名醫(yī)專欄筆談】謹(jǐn)守病機(jī)的“三境界”（上）
——從“孔伯華中醫(yī)世家醫(yī)術(shù)”談治病大法
劉觀濤
筆者深受孔伯華先生“傷寒溫病融會(huì)貫通”、胡希恕先生“六經(jīng)-八綱-方證”學(xué)術(shù)思想的影響，試圖對(duì)“謹(jǐn)守病機(jī)”的境界進(jìn)行闡釋。
“北京四大名醫(yī)”之孔伯華先生，既是公認(rèn)的溫病大家，亦是杰出的傷寒名師，堪稱“傷寒溫病融會(huì)貫通”的代表人物。孔伯華先生在《時(shí)齋醫(yī)話》中，將傷寒溫病進(jìn)行融會(huì)：病有千端，治法萬變，莫不統(tǒng)寓于“六經(jīng)”之中。仲景所著《傷寒雜病論》不但是方法俱備之全書，而且法外有方，方外有法，統(tǒng)賅百病，是一切疾病辨證論治之總則。
葉天士之衛(wèi)氣營血辨證施治，乃說明溫病之輕重淺深所表現(xiàn)之階段有別，并非病邪之真入衛(wèi)入氣、入營入血也。吳鞠通之三焦分證，亦說明溫病之輕重淺深，而并非病邪果真據(jù)于上焦、中焦、下焦之意。皆足以羽翼仲景者，此等處慎勿拘執(zhí)。
筆者認(rèn)為，孔伯華先生所云“六經(jīng)”，已經(jīng)包含、覆蓋所有“病性病位”而無遺漏?！秱s病論》一書所體現(xiàn)辨證論治理論，以及所收載方藥，不僅將中醫(yī)學(xué)歷來之病因?qū)W說、臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，以及四診兩綱六要之辨證方法，統(tǒng)統(tǒng)聯(lián)系起來，并且總結(jié)出汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消八種治療方法，使中醫(yī)學(xué)辨證施治的理論得到較完整的體現(xiàn)，時(shí)至今日，仍具有現(xiàn)實(shí)意義和良好療效。當(dāng)然，亦有受時(shí)代和一方之隅的局限及世態(tài)、居民有變等古今之異，倘不知有變，原方照搬，而出現(xiàn)古方今病之不相能者，是咎在后人而無關(guān)仲景也。
《傷寒雜病論》之內(nèi)容，主要為立六經(jīng)提綱，分證候歸類，亦即將病的證候分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六大類，便于辨證，決定治療，如論中所指太陽病、陽明病之類，即此義耳。但仲景所稱之病，實(shí)際乃證候之類群也，此皆《傷寒雜病論》之特點(diǎn)，為后世著作之所不能及者。
仲景之大法，據(jù)表、里、寒、熱、虛、實(shí)以辨證論治者也。
對(duì)于北京“四大名醫(yī)”之孔伯華的學(xué)術(shù)思想，有多種解讀，有人看到孔伯華“臨床大家”的氣度，有人看到孔伯華“溫病學(xué)家”的風(fēng)采。而在我眼中，則看到了孔伯華先生“傷寒溫病融會(huì)貫通”的特質(zhì)。
有人會(huì)說，中醫(yī)的辨證論治，能夠辨病性（虛實(shí)、寒熱、氣血津液）、辨病位（表里、上下、臟腑經(jīng)絡(luò)），就可以了。大多數(shù)教材不都這樣講么？倘若如此，那么六經(jīng)等治病大法，還有什么存在的意義呢？在很多人眼中的以善治溫病而聞名的孔伯華先生，為什么居然如此推崇六經(jīng)大法呢？這的確值得我們深思。為什么胡希恕先生在辨析“六經(jīng)、八綱（含氣血津液）”的基礎(chǔ)下，又提出“方證是辨證最后的尖端”呢？
王國維在《人間詞話》里，談到治學(xué)要經(jīng)過三個(gè)境界。我認(rèn)為，中醫(yī)辨證在“謹(jǐn)守病機(jī)”的旗幟下，也可細(xì)分為三個(gè)境界。
第一境界：昨夜西風(fēng)雕碧樹，獨(dú)上高樓，望盡天涯路。 [宏觀辨證：治病大法(六經(jīng)辨證)]
第二境界：衣帶漸寬縱不悔，為伊消得人憔悴。[常規(guī)辨證：病性病位]
第三境界：眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在，燈火闌珊處。[微觀辨證：方證藥證]
在中醫(yī)臨床中，常規(guī)辨證論治（病性病位）眾所周知，各類中醫(yī)教材都給出詳細(xì)介紹。幾乎所有的中醫(yī)同仁，都會(huì)為“辨病性（八綱辨證、氣血津液辨證、六淫辨證等）、辨病位（臟腑經(jīng)絡(luò)辨證等）”而“衣帶漸寬”。
對(duì)于病性和病位，簡單而言，又可各自一分為三，病性分為虛實(shí)、寒熱、氣血津液；病位分為表里、上下、臟腑經(jīng)絡(luò)。而病性具體分為陽氣盛（實(shí)熱、氣滯），陰津血盛（實(shí)寒、水濕、痰、飲、食積、血瘀）；陽氣虛（陽虛、氣虛），陰津血虛（陰津虛、血虛），恰如一年四季之十二個(gè)月。
而對(duì)于辨證論治的兩極——宏觀辨證和微觀辨證，則或許會(huì)有部分同仁不予重視。有人會(huì)說，辨出了病性、病位，不就是算是完成辨證任務(wù)了嗎？！
誠然，如果病性、病位清晰、典型，比如，單純的血虛證、典型的氣滯血瘀證，相應(yīng)的方藥自然“手到擒來”。然而，臨床更多見的是虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、氣血津液兼雜、表里同病、臟腑同病。此時(shí)，若要對(duì)病機(jī)有著更清晰、準(zhǔn)確地把握，則要在“常規(guī)辨證”（病性病位）的基礎(chǔ)上，給予宏觀的整體洞察（獨(dú)上高樓，望盡天涯路）；還要給予微觀的一步到位（那人卻在，燈火闌珊處）。
宏觀辨證，是具有“治病大法”高度的辨證大法，當(dāng)然前提是要能夠兼容并包所有病性病位，但更重要的是，要能夠“跳出”具體病機(jī)，能對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的常規(guī)病機(jī)進(jìn)行宏觀俯瞰。也就是說，要上升到治病大法的高度。
宏觀辨證[六經(jīng)辨證]的境界是：昨夜西風(fēng)雕碧樹，獨(dú)上高樓，望盡天涯路。而微觀辯證則是“病因、病機(jī)”的常見組合，直接以方證藥證（乃至方證藥證與方證藥證的組合，如小柴胡湯加生石膏合吳茱萸湯）的形式讓醫(yī)者“一步到位”直接把握具體的病機(jī)。當(dāng)然，目前教材中提及的常用方劑，并未完全覆蓋所有的微觀辯證，尚需我們補(bǔ)足補(bǔ)齊“基本微觀辯證”的“漏網(wǎng)之處”。微觀辨證（方證藥證）的境界是：眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在，燈火闌珊處。
其實(shí)，中醫(yī)辯證三境界，并無高低上下之分，也無先后順序之別，三者乃是一體，只不過從不同入口“謹(jǐn)守病機(jī)”而已。那么，到底如何用“宏觀辨證（治病大法）”來統(tǒng)攝所有“病性病位”呢？我的考慮是，不管以什么來分，要解決幾個(gè)不可回避的臨床焦點(diǎn)：
一、 “宏觀辨證”要把“八法”完美包容。
八法包括“汗吐下和溫清消補(bǔ)”，表證——汗；實(shí)證——汗吐下消；虛證——補(bǔ)；虛實(shí)錯(cuò)雜——和；寒證——溫；熱證——清。問題的焦點(diǎn)是：《傷寒雜病論》中特別強(qiáng)調(diào)的“汗吐下”，如何確定其陰陽屬性？若用寒熱來定陰陽，則汗法、吐法、下法則各有陰陽。比如，大承氣湯的“寒下”（實(shí)熱+結(jié)）、大黃附子細(xì)辛湯的“溫下”（實(shí)寒+結(jié)）則分別隸屬陽明病（定義：熱在里則為陽明）、太陰病（定義：寒在里則為太陰）。而若用虛實(shí)來定陰陽，則大承氣湯的“寒下”（實(shí)熱+結(jié)）和大黃附子細(xì)辛湯的“溫下”（實(shí)寒+結(jié)）同屬陽明?。ǘx：實(shí)在里則為陽明）。——我認(rèn)為，若用寒熱來定陰陽，八法中的“汗吐下”分別各有陰陽之分，而“溫清”則單屬陰、單屬陽；若用虛實(shí)來定陰陽，八法中的“汗吐下”則單屬陽，而“溫清”分別各有陰陽之分。
二、“宏觀辨證”要把“病性病位”全部包容。
病性病位辨證包括教材說的八綱（陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱）、氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)。
我見到很多傷寒名家對(duì)于三陰三陽的分類，以寒熱來定陰陽，但如此一來，氣血津液（氣滯、血瘀、水濕痰飲食積；氣虛、血虛、津虛）應(yīng)當(dāng)歸到陰類，還是陽類呢？特別是氣血津液若屬不偏寒熱的“平性”時(shí)，應(yīng)當(dāng)歸屬陰陽的哪類呢？如果不能夠歸入，說明理論體系仍然不是最完美的。——我認(rèn)為，若用寒熱來定陰陽，不便于把氣血津液歸入“三陰三陽”六經(jīng)，氣血津液往往以“六經(jīng)兼證”出現(xiàn)。而用虛實(shí)來定陰陽，則很容易把“寒熱、氣血津液”歸入陰陽六經(jīng)，寒熱氣血津液直接以“六經(jīng)本證”出現(xiàn)。
綜合上述“氣血津液”的歸類方便，我認(rèn)為：用虛實(shí)來定陰陽，較之以寒熱來定陰陽，可能更方便臨床的應(yīng)用。
三、“宏觀辨證”要突出“診斷”的準(zhǔn)確便捷與“包容”的廣度深度。
對(duì)于天下所有的臨床醫(yī)生來說，判斷理論優(yōu)劣的唯一標(biāo)準(zhǔn)，就是臨床使用的便利。不管是張仲景還是張子和、不管李東垣還是吳鞠通，誰的理論能夠包容和解決更多臨床問題，誰的理論就更好！即便對(duì)于張仲景《傷寒論》本身，也是“一千個(gè)人的眼中，有一千個(gè)不同涵義的《傷寒論》”，誰所解讀的傷寒論體系，能夠包容和解決更多臨床問題，誰解讀的體系就更好！你解讀的六經(jīng)辨證只針對(duì)傷寒，那么，你對(duì)六經(jīng)辨證的使用范圍就限定于傷寒；你解讀的六經(jīng)辨證針對(duì)傷寒和雜病，那么，你對(duì)六經(jīng)辨證的使用范圍就限定于傷寒與雜病；你解讀的六經(jīng)辨證倘能針對(duì)傷寒、溫病、雜病等各家學(xué)說，那么，你對(duì)六經(jīng)辨證的使用范圍就可定位于“盡賅百病”。當(dāng)然，各家學(xué)說不能互相代替，各有所長。我并無用六經(jīng)辨證取代其他辨證的意思，只是在此強(qiáng)調(diào)：各位名家對(duì)六經(jīng)辨證的理解，的確有著廣度和深度的不同。

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