建立經(jīng)方醫(yī)學 理論體系 與 修學體系 是我們的責任與使命
【作者：馮世綸】
胡希恕名家研究室（北京100070）
中日友好醫(yī)院（北京100029）
【摘要】 介紹對經(jīng)方方證的幾點認識。認為方證是《傷寒雜病論》的基本構(gòu)成，其形成起源于神農(nóng)時代 ，方證應(yīng)用經(jīng)驗的積累促使六經(jīng)辨證的產(chǎn)生；方證相應(yīng)的基礎(chǔ)理論是八綱，方證是辨證的尖端，方證相應(yīng)包括方與證對應(yīng)、藥量與病情對應(yīng)、煎服法與病情對應(yīng)。
經(jīng)方醫(yī)學是以方證理論指導(dǎo)治病的醫(yī)藥學體系。筆者早年跟隨胡希恕先生學習，啟開了認識方證之門，逐漸認識了經(jīng)方醫(yī)學體系。幾經(jīng)春秋，仍感對方證認識浮淺，還需深入探討。今出示不成熟的觀點，望與同道共切磋。
【1、方證是《傷寒雜病論》的基本構(gòu)成】
歷代皆重視《傷寒雜病論》（以下簡稱《傷寒》）的方證研究，是因書中出現(xiàn)了方證概念，其主要內(nèi)容均以方名證，如桂枝證（第34條）（趙開美本，以下同）、柴胡證（第104條）等，是為以方名證的范例。書中共載有260余首方劑及其適應(yīng)證，確立了 “證以方名，名由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體 ”的方證體系。故有醫(yī)家將仲景書以方類證述其概要，如柯韻伯的《傷寒論注》、吉益東洞的《類聚方》、胡希恕的《經(jīng)方傳真》等，將書中有關(guān)方證以類編形式探討，體悟每一方證。
《傷寒》以方名證的形成，是古人長期醫(yī)療經(jīng)驗的總結(jié)，也是《傷寒》的主要內(nèi)容和理論體系的重要構(gòu)成。通過仔細研讀《傷寒》和考證可知，方證不但是《傷寒》成書的基礎(chǔ)，而且是《傷寒》理論的形成基礎(chǔ)，是經(jīng)方醫(yī)學理論的基礎(chǔ)。
【2、方證的形成起源于神農(nóng)時代】
方證作為《傷寒》一書的基本構(gòu)成元素，其起源可上溯至神農(nóng)時代，代表著作是《神農(nóng)本草經(jīng)》（簡稱《本經(jīng)》）?！侗窘?jīng)》中有“治寒以熱藥，治熱以寒藥”的論述，說明當時已知根據(jù)癥狀使用相應(yīng)藥物的治療方法，是為經(jīng)方方證的起源，亦開創(chuàng)了以八綱辨證為基礎(chǔ)的經(jīng)方醫(yī)學體系。
《本經(jīng)》共載有365種中藥，記錄了每味藥物的性味及功能主治，其實質(zhì)即是以八綱理論為指導(dǎo)的單方方證，如“瓜蒂，味苦、寒，主治大水 ……咳逆上氣，食諸果不消，病在胸腹中”。而《傷寒》條文中亦記載了許多單方方證，如《金匱要略·痙濕暍》謂：“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之?！?/span>一物瓜蒂散的方證與《本經(jīng)》瓜蒂的適應(yīng)證相似。又如：“苦參，味苦、寒，主治心腹結(jié)氣 ……溺有余瀝，逐水，除癰腫?！?/strong>而在《傷寒》中則以方證形式記載，即《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》第11條：“蝕于下部則咽干，苦參湯主之?！?/span>此外，《傷寒》中還有瓜蒂湯方證、千金麻黃醇酒湯方證、豬膚湯方證、甘草湯方證、百合洗方證、文蛤散證、狼牙湯證、大豬膽汁方證、紅藍花酒方證、雄黃熏方證、蛇床子散方證、訶梨勒散方證、雞屎白散方證、蜜煎導(dǎo)方證、燒裈散方證等單方方證，提示單方方證產(chǎn)生年代久遠，至漢代逐漸豐富、細化。宋刻《傷寒論 ·序》謂：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)。”明確指出《本經(jīng)》《湯液經(jīng)法》《傷寒論》一脈相承，亦提示《傷寒》方證是由《本經(jīng)》單方方證及《湯液經(jīng)法》的單復(fù)方方證發(fā)展而來。
【3、方證的積累促使六經(jīng)辨證的產(chǎn)生】
《漢書·藝文志 ·方技略 》簡述了經(jīng)方醫(yī)學的特點：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平；及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也。”說明經(jīng)方之治病是用藥物的寒熱溫涼等各種特性，治療具有表里、寒熱、虛實不同屬性的疾病，其基本理論即為八綱辨證，與《本經(jīng)》
《湯液經(jīng)法》一脈相承，而非沿襲《內(nèi)經(jīng)》中的“六經(jīng)”論。
既然《本經(jīng)》和《湯液經(jīng)法》的方證均基于八綱辨證，而《傷寒》為六經(jīng)辨證，那么八綱辨證是如何發(fā)展成為六經(jīng)辨證的呢？仔細研讀仲景原書，可得到答案。從《傷寒》的構(gòu)成看，關(guān)于表證和里證的診治占據(jù)了絕大部分篇幅，其證治論述精詳，而對半表半里的論治則較少且不完善，提示古代醫(yī)家先認識表證和里證，然后才認識半表半里證?！秱吩奶峁┝擞辛ψC據(jù)，如《傷寒論》第97 條謂：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食 ……小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。”第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……此為半在里、半在外也。”
通過考證經(jīng)方發(fā)展史，可知漢及其以前的方證運用，由單方至復(fù)方，其積累經(jīng)歷了漫長的歷史過程，其理論基礎(chǔ)一直沿用八綱辨證?！稘h書 ·藝文志 ·方技略》載：“本草石之寒溫，量疾病之淺深?！?/strong>提示漢以前的病位概念僅包括表里兩端，病在表者用汗法，在里者用吐下法。而發(fā)展至《傷寒》，則增加了半表半里病位概念，治療亦相應(yīng)增加了和法，因使八綱辨證上升至六經(jīng)辨證，并由此創(chuàng)建了六經(jīng)辨證體系。
反復(fù)研讀《傷寒論》可知，半表半里是產(chǎn)生六經(jīng)的關(guān)鍵?？甲C《本經(jīng)》《漢書·藝文志》《傷寒論》可見其確切的發(fā)展軌跡。半表半里仍屬于八綱病位概念，是表里的衍生概念，產(chǎn)生于《傷寒論》。即漢以前的病位概念只有表、里，加入半表半里則病位有三，再將病性以陰陽分類，共為三個病位、兩種病性，則人體患病可出現(xiàn)的證數(shù)為六，即六經(jīng)者是也。
胡希恕先生長期研究《傷寒》，以 “始終理會 ”的方法研究經(jīng)方理論。先生早年即提出，仲景書與《內(nèi)經(jīng)》無關(guān)，《傷寒》的六經(jīng)辨證來自于八綱辨證。
【4、方證的內(nèi)涵】
評價一門醫(yī)學理論是否科學，主要看其理論是否能正確指導(dǎo)臨床，是否療效確切，而正確把握經(jīng)方方證是決定療效的關(guān)鍵，故有必要解讀方證的科學內(nèi)涵。
【4.1】方證本八綱之理 上文已論及經(jīng)方方證體現(xiàn)了八綱辨證。從《本經(jīng)》和《湯液》及《傷寒》可知，每一方證均以八綱為理論指導(dǎo)，“本草石之寒溫”“量疾病之淺深”。
經(jīng)方實踐者通過臨床反復(fù)觀察，將有效方證記錄下來，因此每一個方證都是經(jīng)過反復(fù)實踐、反復(fù)驗證取得的經(jīng)驗總結(jié)，其科學性通過了歷史的考驗。方證既涵方藥，亦涵適應(yīng)證，既有理，亦有法，故吉益東洞在《方極 》自序中云：“夫仲景之為方也有法，方證相對也?！?/span>對于“法”的概念，胡希恕先生進行了解釋：“所謂法者，別陰陽、明六經(jīng)、辨證辨脈、適宜的制裁方藥之謂?！?/span>
值得注意的是，有醫(yī)者見《傷寒》有六經(jīng)名，則認為其理論來自于《內(nèi)經(jīng)》，其實經(jīng)方之祖為八綱辨證，以五行六氣解《傷寒》恰是楊紹伊所謂：“不數(shù)伊尹而數(shù)岐黃，何異家乘不系祖禰而譜牒東鄰也?！痹斐烧`解的原因不止一端，但最主要是對方證發(fā)展源流認識不足。
【4.2】方證是辨證的尖端 學習 《傷寒 》重在掌握各個方證，后世許多經(jīng)方家對此皆有論述。如陳修園在《長沙方歌括》中指出：“大抵入手功夫，即以伊圣之方為據(jù)，有此病，必用此方 ……論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等以方名證，明明提出大眼目。”因此，辨方證是六經(jīng)辨證、八綱辨證的繼續(xù)，是更具體、更進一步的辨證。
因方證相應(yīng)是臨床治病取效的前提，經(jīng)方大師胡希恕先生將辨方證稱為“最高一層、最精尖辨證”，為辨證的尖端，并指出家傳秘方亦屬辨方證，謂：“眾所周知，農(nóng)村常有以家藏秘方專治某病者，雖于辨證論治毫無所知，但于其秘方的應(yīng)用，確心中有數(shù)（掌握適應(yīng)證），因而往往有驗。不過于此必須注意的是，凡是有驗方劑，無論用者知與不知，若分析其主治（即方證），則均屬六經(jīng)八綱的細目，這是可以斷言的?！?/span>
辨方證的科學性與學術(shù)價值，不但為遵方證理論者所證實，而且也為不遵循其理論者所反證。如20世紀70至90年代，日本就曾發(fā)生 “小柴胡湯副作用死亡事件”。究其原因，并非小柴胡湯之誤，而是不諳熟中醫(yī)的醫(yī)師讓無小柴胡湯證的患者長期服用小柴胡湯所致。這一事件說明了辨方證的重要性、科學性?！秱?/span>寒》對小柴胡湯的用法有明確說明：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入……往來寒熱，休作有時 ……小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之?！?/strong>明確指出，無小柴胡湯方證就不能服用該方。
【4.3】方證對應(yīng)的內(nèi)涵 方證對應(yīng)不是簡單的對號入座，即僅根據(jù)《傷寒》原文，機械套用方藥?！秱吩膶崬殛U述方證對應(yīng)之道，方證對應(yīng)不僅包含了方藥與證的對應(yīng)，還涵蓋藥量與病情的對應(yīng)、煎服法與病情的對應(yīng)等。
【4.3.1】方與證對應(yīng) 仲景書的特點是以方名證，全書約260余方證。如桂枝湯加減的方證有36個，其他方證用桂枝者40個，書中不用 “桂枝湯加減 ”等語，而特別各起方名，意在強調(diào)方證對應(yīng)。
【4.3.2】藥量與病情對應(yīng) 方證對應(yīng)不僅指藥與癥狀相應(yīng)，還包含了藥量與病情的嚴格對應(yīng)。筆者曾治愈1例痹證，其用藥亦說明此點。患者雙膝關(guān)節(jié)痛，無四肢逆冷，口中和，無汗出；舌苔白、根部膩，脈細弦。六經(jīng)辨證為少陰、太陰合病，辨方證屬桂枝加苓術(shù)附湯方證。初診用桂枝加苓術(shù)附湯，其中川附子10ｇ，服藥1周，病情未減；二診時用川附子15ｇ，服1周仍未見變化；后每診遞增川附子劑量，至五診時川附子用至30ｇ，關(guān)節(jié)痛霍然消失。
類似治驗者在臨床屢見不鮮。關(guān)于藥物用量，《傷寒》已有詳細說明。如四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成雖相同，但因其適應(yīng)證的不同，用藥劑量亦有差別。第225條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯（甘草二兩，干姜一兩半，附子一枚）主之。”第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛、或干嘔、或咽痛、或利止脈不出者，通脈四逆湯（甘草二兩，干姜三兩，強人可四兩，附子大者一枚）主之。”因通脈四逆湯證較四逆湯證病情更為嚴重，故附子、干姜用量皆較大。
【4.3.3】煎服法與病情對應(yīng) 《傷寒 》原文中載有許多煎服法說明，如對桂枝湯的煎法及服后根據(jù)患者反應(yīng)如何繼續(xù)用藥等，書中均做了詳細的說明。提示仲景已認識到，不僅應(yīng)辨明方證，還當根據(jù)病情變化服用藥物，否則服多、服少都不能達到愈病的目的。如第20條的“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止”，第26條的“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解”，均描述了服用桂枝湯后汗出太過的反應(yīng)，并記載了相應(yīng)的處理辦法。值得注意的是，原文中桂枝加桂湯方證、桂枝去芍藥湯方證、桂枝加芍藥湯方證、桂枝麻黃各半湯方證等諸多類方的出現(xiàn)，不僅是對藥證對應(yīng)的反復(fù)強調(diào)，而且是對藥量與病情對應(yīng)的關(guān)注。
【5、結(jié)語】
我國歷來重視方劑及其適應(yīng)證的研究，后世時方及方劑、本草類醫(yī)籍的不斷涌現(xiàn)，皆為明證?！秱芬?/span>不僅有方證經(jīng)驗，而且還有完整的理論體系，因此在國內(nèi)外廣為傳播，尤其對日本漢方醫(yī)學影響深遠。方證是方藥和證候以八綱為基礎(chǔ)的對應(yīng)模式，起源于神農(nóng)時代，通過歷代醫(yī)家的經(jīng)驗積累，至漢代產(chǎn)生了六經(jīng)辨證，并形成了完整的六經(jīng)辨證理論體系?？?/span>知，經(jīng)方醫(yī)學是以方證理論治病的醫(yī)藥學體系。經(jīng)方辨證主要依據(jù)癥狀反應(yīng)，并以六經(jīng)辨證指導(dǎo)論治，故胡希恕先生認為經(jīng)方六經(jīng)辨證論治的實質(zhì)是 “于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體，講求疾病的通治方法。”即經(jīng)方不是辨病論治，而是辨證論治，經(jīng)方醫(yī)學研究的是所有疾病適用的方法與規(guī)律。其具體診治方法為：先辨八綱、六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對應(yīng)，方能治愈疾病。故方證對應(yīng)是經(jīng)方醫(yī)學的主要理論組成。
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