中醫(yī)書(shū)友會(huì)第1130期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
I導(dǎo)讀：“讀書(shū)者須教有疑，有疑者卻要無(wú)疑，到這里方是長(zhǎng)進(jìn)?！倍±显凇?a target="_blank" >丁光迪：我的幾點(diǎn)治學(xué)經(jīng)驗(yàn)》一文中，曾說(shuō)道“從醫(yī)五十余年，總結(jié)一些體會(huì)，有兩點(diǎn)是很重要的：一是書(shū)要反復(fù)閱讀，二是要做學(xué)術(shù)有心人，而兩者又是密切相關(guān)的?！贝宋谋闶嵌±鲜欠袷菍W(xué)術(shù)有心人的最好證明。（編輯/張亞娟）
探討“膀胱”的幾個(gè)問(wèn)題
作者/丁光迪
膀胱的經(jīng)絡(luò)和臟象，似很明確，在前人的論述中，亦少爭(zhēng)論，但實(shí)際還存在一些問(wèn)題。而且有些地方已引起誤解，應(yīng)探討明白。對(duì)“膀胱”有一個(gè)全面的理解，亦是對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的整理提高。這里除膀胱為足太陽(yáng)經(jīng)脈這一部分外，對(duì)膀胱的名實(shí)問(wèn)題，藏津液?jiǎn)栴}和氣化問(wèn)題等作些探討，就正同道。
膀胱的名實(shí)問(wèn)題
關(guān)于膀胱的名實(shí)問(wèn)題，似乎不必多論，“膀胱有形可見(jiàn)”，“有物可據(jù)”，其實(shí)不然，中醫(yī)書(shū)中對(duì)“膀胱”一詞的運(yùn)用，是有多種含義的。如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō)：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器……”這是說(shuō)膀胱為有形之臟器，可以肯定。是什么臟器？《靈樞·五味論》作了明確的回答：“膀胱之胞薄以懦，得酸則縮綣，約而不通，水道不行，故癃”。這就是說(shuō)，膀胱即尿胞，是藏尿之器。所以《素問(wèn)·宜明五氣篇》亦說(shuō)：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄吨胁亟?jīng)》亦肯定這一點(diǎn)，《論膀胱虛實(shí)寒熱生死脈診之法》上說(shuō)：“五藏有疾，即應(yīng)膀胱，膀胱有疾，即應(yīng)胞囊也。”《難經(jīng)·四十二難》更作出明確的記載，如云：“膀胱重九兩二錢(qián)，縱廣九寸，盛溺九升九合，口廣二寸半?！庇纱丝梢?jiàn)，古人對(duì)膀胱這個(gè)臟器，是完全明了的。這是一種含義，膀胱即尿胞，有名有形，名實(shí)符合。
但另外還有一種說(shuō)法，膀胱與尿胞是兩回事，膀胱并不等于尿胞。如《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛,若沃以湯,澀于小便……。”《示從容論》亦是胞與膀胱并提的。兩者的名稱不同，含義亦不一樣。《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)篇》更明確區(qū)分，如云：厥氣“客于膀胱，則夢(mèng)游行；……客于胞?，則夢(mèng)溲便?！边@樣，膀胱就另有含義了，尿胞才是主小便的?！督饏T·婦人產(chǎn)后病篇》說(shuō)得很具體，“……此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈。”考《傷寒論》《金匱要略》的條文中，明白提到膀胱的有七處，但只有一二處可以從膀胱即尿胞的含義上去解釋，其余都是另有所指；即小便不利淋病一篇，明顯是論述小便病變的，亦沒(méi)有一處提到膀胱名詞。
“膀胱”的另外含義指什么？大致有以下二點(diǎn)，一是指少腹（小腹）部位，亦可以說(shuō)“膀胱”即是少腹（小腹）的互辭。如上文《痹論》所說(shuō)的胞痹，“少腹膀胱按之內(nèi)痛”，顯然少腹膀胱是指部位，胞痹才是病的實(shí)質(zhì)。王冰之注就是這個(gè)意思，如云：“膀胱為津液之府，胞內(nèi)居之，少腹處關(guān)元之中，內(nèi)藏胞器”?！秱摗氛f(shuō)得更具體，如《厥陰篇》（340條）云：“病人手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。”《金匱要略·黃疸病篇》（2條）又說(shuō)：“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸”。《婦人產(chǎn)后病篇》(7條)更說(shuō)：“產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)癥，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡，……熱在里，結(jié)在膀胱也”等等,這些地方的“膀胱”一詞既與太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)無(wú)關(guān)，亦與尿胞小便無(wú)涉，所以其文一則加上“小便自利”，一則加上“無(wú)太陽(yáng)癥”的區(qū)別詞，排除與尿胞和經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，而主要是指少腹（小腹）部位。
二是指津液之府，這是臟腑的特殊臟象。如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉?！痹撜搶?duì)臟象有一系列的論述，如對(duì)心臟，不言主血脈而云神明，對(duì)肝臟，不言藏血而云謀慮，對(duì)肺臟，不言主呼吸而云治節(jié)，對(duì)腎臟，不言主水而云伎巧，對(duì)膽腑，不言中清而云決斷等，因此，對(duì)膀胱亦不言主小便，而云藏津液。這是中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)的特殊含義，不能與解剖的臟腑相提并論。
綜上所論，膀胱的名之與實(shí)，不是沒(méi)有問(wèn)題，而是值得進(jìn)一步探討明白。
膀胱藏津液?jiǎn)栴}
上文指出，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。《靈樞·本輸篇》亦說(shuō)：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也。”這是膀胱藏津液的最早記載。津液究竟是什么！王冰注云：膀胱“居下內(nèi)空，故藏津液。若得氣海之氣施化，則溲便注泄；氣海之氣不及，則閉隱不通”，從此注尋繹，津液就是尿液，這與《靈蘭秘典論》經(jīng)文含義是不洽的，但以后注家，很多承襲此說(shuō)，直至現(xiàn)在，有些中醫(yī)學(xué)講義引用這條經(jīng)文，就徑直認(rèn)為膀胱藏津液，就是藏尿液了，這實(shí)在有些誤解。從《素問(wèn)》《靈樞》的記載，對(duì)津液的含義是很明確的，而且認(rèn)為是人身很定貴的物質(zhì)。如《六節(jié)藏象論》說(shuō)：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生，”這種論述，對(duì)津液是多么重視，肯定它是來(lái)源于五谷之精氣，在人的生命活動(dòng)中起著重要的作用，即：“津液相成，神乃自生”，怎么能同待排除的廢物一尿液相提并論，混為一談呢？
《靈樞·決氣篇》并對(duì)津液作了具體的解釋，如云：“何謂津？腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”?！昂沃^液？谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，稱為六氣，更與尿液毫無(wú)共同之處。并且重申之曰：“津脫者，腠理開(kāi)，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴?！边@是示人要重視津液，不能脫失，否則有上述的危險(xiǎn)，更談不上可以象小便那樣，一天幾次排泄一空了。
再?gòu)母鞣N醫(yī)書(shū)及臨床來(lái)看，對(duì)尿液的名稱，大都稱為“溺”，“尿”或“溲”，“溲便”或小便等，沒(méi)有以津液作為尿的名稱的。對(duì)胞，亦只有稱為尿胞，沒(méi)有稱為津胞或液胞的。
從上可知，這里的膀胱藏津液，“膀胱”是另有所指，即津液之府，并不是尿胞，而所藏之津液，確實(shí)是津液，不是指尿液。當(dāng)然，《素問(wèn)》亦有膀胱藏小便之說(shuō)，如《脈要精微論》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！彼粗感”悖@不是明顯講膀胱藏小便嗎？不錯(cuò)，膀胱是藏小便的，但這仍然是膀胱的第一種含義，即膀胱就是尿胞，所以藏小便。只要注意其用“水泉”一詞，而不是云津液，就完全可以明白，它與“膀胱虛則遺溺”是同一意義，但與膀胱藏津液又不能互相混淆。
膀胱氣化問(wèn)題
《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“膀胱者……津液藏焉，氣化則能出矣?！边@里有兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是“氣化”，一個(gè)是“出”字。前一個(gè)問(wèn)題是主要的，氣化問(wèn)題解決了，對(duì)膀胱藏津液?jiǎn)栴}可以進(jìn)一步明確，而“出”字亦可以隨之解決。
對(duì)于氣化出矣，王冰之注已見(jiàn)上述，他是指“氣海之氣施化，則溲便注泄”，張隱庵注釋亦基本相同，不過(guò)對(duì)氣化說(shuō)得比較籠統(tǒng)，如云：“氣化則水液運(yùn)行而下出矣”。這些解釋有可商之處，似乎“氣化”是為了出小便，混淆了同一膀胱名詞的不同含義。我們還是從經(jīng)文上找答案，《靈樞·本輸篇》說(shuō)：“三焦者，是少陽(yáng)太陰（陽(yáng)）之所將，太陽(yáng)之別也，……入絡(luò)膀胱，約下焦”。又說(shuō)：“三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱?！薄侗静仄氛f(shuō)得更明確，“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”《甲乙經(jīng)》卷九亦以三焦膀胱合為一篇。從上述經(jīng)文來(lái)看，很明顯，膀胱的氣化，主要來(lái)源于三焦之氣化。膀胱所藏之津液，通過(guò)三焦的氣化而發(fā)揮作用，所以《靈樞·五癃津液別篇》說(shuō)：“三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其留而不行者，為液。天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出，寒留于分肉之間，聚沫則為痛；天寒則腠理閉，氣澀不行（注意?。铝饔诎螂?，則為溺與氣?！边@樣，膀胱之氣化問(wèn)題，就很明白了。再?gòu)?fù)述一遍，膀胱是藏津液的，通過(guò)三焦的氣化作用，津液能夠充養(yǎng)筋骨腦髓，能夠溫肌肉，充皮膚。
至于“出”字，從上文的論述，已經(jīng)大體上有了答案，即三焦出氣，津液能夠發(fā)揮其作用。但這里的“出”字，還不是膀胱所獨(dú)有，而是十二藏的共用字，如“神明出焉”，“謀慮出焉”，“治節(jié)出焉”，“伎巧出焉”，“決斷出焉”等等，都用“出”字。固然，言膀胱，言氣化，出字與小便聯(lián)系起來(lái)，似乎很自然，但這里并不是這種用意，只要從諸臟腑都用“出”字去細(xì)細(xì)琢磨，就可以了解。這里的“出”字，大致是指臟腑發(fā)揮的特殊功能，超出于一般作用之外者。如從心的生理解剖上，是找不到神明的，肝的生理解剖上，亦找不到謀慮，聯(lián)想到膀胱的生理解剖，亦找不到津液，但前人卻偏偏把兩者聯(lián)系起來(lái)，而名之曰“出”，這不是含有特殊意義嗎？如其簡(jiǎn)單地把“出”字與解剖的膀胱聯(lián)系起來(lái)，作為出小便，那么對(duì)心、肝等等的“出”字，又如何解釋，取得一致呢？這是不符合《靈蘭秘典論》精神的。
最有意義的是《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》一段經(jīng)文，在論述“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”之后，緊接著說(shuō)：“水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”。這把氣化而出的精神講得真透徹了。精氣下輸膀胱之后，還有四布、五經(jīng)并行等功用，而且還隨著四時(shí)五臟陰陽(yáng)起作用。它與出小便根本不同，是兩股道?！吨T病源候論》卷十五膀胱病候，對(duì)膀胱之藏津液，膀胱之氣化而出，亦作了很好的闡發(fā)。如說(shuō)：“膀胱……腎之府也，五谷五味之津液，悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也；而津液之余者，入胞則為小便?！边@種解釋，是源于《靈樞·決氣篇》的論津液和《素問(wèn)·逆調(diào)論》的論津液與水的關(guān)系（“夫水者，循津液而流也”），把兩者聯(lián)系起來(lái)，成為闡述津液與水的整個(gè)過(guò)程，很像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的腎臟重吸收的生理功能。這樣，“膀胱為津液之府”究竟是指什么，“藏津液”是藏的什么物質(zhì)，“氣化出焉”到底是怎么一回事，都可以有一個(gè)比較明白的答復(fù)。當(dāng)然，在《內(nèi)經(jīng)》至《諸病源候論》的作者時(shí)代，尚不具備現(xiàn)代的生理解剖學(xué)知識(shí)，但在長(zhǎng)期的實(shí)踐過(guò)程中觀察到有這種生理功能，是完全有可能的，亦是自然料學(xué)中大量存在的事實(shí)，亦是中醫(yī)學(xué)中的精華之處，否則怎么能講得如此生動(dòng)而又很現(xiàn)實(shí)呢？應(yīng)該說(shuō)《諸病源候論》對(duì)膀胱藏津液、氣化而岀的解釋，是通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)的觀察，符合實(shí)際，有所發(fā)明的。亦可以糾正某些注家的誤解。
不過(guò)，在中醫(yī)學(xué)中，一個(gè)名詞，有幾種含義，幾個(gè)名詞，又是一個(gè)含義，這樣的問(wèn)題，存在不少，往往容易混淆，對(duì)教學(xué)，臨床，科研以及向外傳播，都有不便。如何分析研究，整理提高，使名詞術(shù)語(yǔ)做到相對(duì)統(tǒng)一，概念，含義亦比較一致，便于學(xué)，便于用。作為一門(mén)科學(xué)，是應(yīng)該有這樣的要求，作為繼承發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)，中西醫(yī)結(jié)合，亦迫切有這樣的要求。希望能夠把這個(gè)工作提到議事日程上，推動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)更好地向前發(fā)展。
小結(jié)
本文對(duì)“膀胱”作了一些探討，并提出以下幾點(diǎn)看法。
一、關(guān)于前人運(yùn)用“膀胱”一詞，有幾種含義：1.膀胱即尿胞，有名有形，名實(shí)相符；2.膀胱與尿胞不同，是兩回事；3.膀胱指少腹（小腹）部位；4.膀胱是津液之府。
二、關(guān)于膀胱藏津液，這里的“膀胱”不是尿胞，是津液之腑；藏的是津液，而不是尿液。
三、關(guān)于膀胱的氣化出矣，氣化是指三焦的氣化。氣化而出，津液能夠充養(yǎng)筋骨腦髓，能夠溫肌肉，充皮膚。至于津液之余為小便，從膀胱而出，這種功能是屬于膀胱的第一種含義，它與膀胱藏津液氣化而出是兩個(gè)不同的概念，不能混淆。
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