尊敬的，黃煌老師，黃仕沛老師，及群里的各位老師，晚上好。
這二個月，傾聽各位老師的精彩講課，使我受益良多。應鄧班長的邀請，今晚跟各位老師交流的題目是“小柴胡湯的加減合方應用”。
應該叫”從條文解析-小柴胡湯的合方”，為什么這么叫呢？
因為主要講的，是所合經(jīng)方，在《傷寒雜病論》和《溫病條辨》中的條文解析。只有原文才是最經(jīng)典，也是最基本的。是我們臨床發(fā)揮，最重要的能源。
這里面有些合方是成熟經(jīng)驗，還有一些是，不成熟的合方觀點。我覺得經(jīng)方合方不能太隨意，要有根有據(jù)，應該找前后條文相關聯(lián)的，或者是證與癥相關聯(lián)的方。
小柴胡湯，相信大家最常用，是最熟悉的經(jīng)方，幾乎天天用。但,也是最容易忽略的方，最容易濫用的方。小柴胡湯治療疾病譜是非常廣，包括內(nèi)科，外科，婦科，兒科，皮膚及五官科，等等。
臨床治療疾病以：
1-“口苦咽干目?！鄙訇柌〉奶峋V性疾??；
2-“柴胡帶”性疾??；
3-遷延性疾病；
4-發(fā)熱性疾??；
5-胸脅苦滿性疾??；
再就是注意柴胡體質(zhì)，柴胡的面具臉。這些在黃老師著作中都有，不再贅述。
先看小柴胡湯，在《傷寒論》的經(jīng)典條文：
第96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩，而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>
第101條是：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?/p>
我覺得這兩條應為小柴胡湯的主要方證。
傷寒：以發(fā)熱、頭痛、身痛等，全身癥狀明顯為主；
中風：類似于傷風感冒，以明顯的呼吸道癥狀為主，全身癥狀不重。
下面我們步入正題，小柴胡湯合方應用。
1--小柴胡湯合葛根湯
此合方常用于輸液后，反復高熱不退者，常合黃老師四味退熱湯，有時加桔梗，和少量貫眾。
2--小柴胡湯合桂枝加葛根湯
適用于低熱纏綿者，體虛怕冷乏力者，氣虛可加仙鶴草。
3◎二小湯：
即小柴胡湯合小青龍湯，前些年治風寒夾熱的咳嗽，用的較多，效果還可以。
近期用小青龍湯加杏仁，加少量石膏，有時加少量葶藶子或蘇葉蘇子。
在這里，說一下葶藶子大棗瀉肺湯，它在《廣濟》這本書中，有桑白皮。
4◎小柴胡湯合麻杏石甘湯：
經(jīng)過這次疫情，國家也制定很多方，療效也得到了肯定。我們也要總結(jié)一下方案。
我把小柴胡湯中的四味藥，半夏/黃芩/柴胡/甘草，與麻杏石甘湯合方，組七味藥，作為方根。用以治療發(fā)熱為主的呼吸系統(tǒng)疾病。
先看清肺排毒湯，以寒濕型為主。合了射干麻黃湯、五苓散、加藿香山藥，再合溫膽湯。當然它沒有竹茹。
為什么單獨提出溫膽湯呢？有時候單純用，麻杏石甘湯合溫膽湯，治療發(fā)熱咳嗽就很好。
再看看金花清感，以風熱型為主。合了二母銀翹散，加青蒿玉葉金花。
臨床可適當加味，以上藥物，但不宜過多，以免主次不分?？蓞⒖迹灰欢ㄕ瞻?。
另外，我覺得在肺炎急性期，還是少用或者不用柴胡，以免影響宣肺，可以改前胡。還有就是《本草新編》中的石膏舌，我們也可以參考，說用于真熱，以舌生芒刺，或舌苔黃，有裂紋者。
5◎小柴胡湯合銀翹散：
其實銀翹散加黃芩柴胡，己經(jīng)向普濟消毒飲轉(zhuǎn)化。普濟消毒飲是，銀翹散去竹葉豆豉，加黃芩、黃連、柴胡、升麻、玄參、板藍根、僵蠶、馬勃。
我們看一下普濟消毒丹的主治:
《醫(yī)宗金鑒·瘟疫門·瘟疫》“瘟疫一證，乃天地之厲氣流行，沿門闔（合）戶，無論老少強弱，觸之者即病，蓋邪氣自口鼻而入，故傳染之速迅如風火，但毒有在表在里在陰在陽之分，其或發(fā)或攻或清，當因春風夏熱秋涼冬寒之四時各異，隨人虛實，量乎輕重以施治也，古法皆以攻毒為急者，以邪自口鼻而入，在里之病多故也，（表）發(fā)以荊防敗毒散，清以普濟消毒飲，攻以二圣救苦丹，則酌量合宜，審度醫(yī)治，庶幾臨證時有得心應手之妙矣?！?/p>
在《醫(yī)宗金鑒》瘟疫門中說“傳染之速，迅如風火，但毒有在表在里，在陰在陽之分，其或發(fā)、或攻、或清”，下面是“發(fā)以荊防敗毒散，清以普濟消毒飲，攻以二圣救苦丹，則酌量合宜，審度醫(yī)治，庶幾臨證時，有得心應手之妙矣。
大家常常感覺單用銀翹散，發(fā)揮出的力度不大，或臨床應用銀翹散不見效的原因是。有可是，忽略其根，源于普濟消毒飲。
論中用方順序，也值得重視。可以用銀翹散，或加荊防，或麻黃，以發(fā)之；或加黃芩柴胡，以清之；或合以升降散，以下之。
6◎小柴胡湯合升降散：
適用于小柴胡湯證，伴有上熱的情況使用，如化膿性扁桃體炎，咽喉腫痛等。
7◎小柴胡湯合清燥救肺湯：
“諸氣膹郁，諸痿、喘、嘔、之因于燥者，喻氏清燥救肺湯主之。”
“痰多加貝母、栝蔞；血枯加生地黃；熱甚加犀角、羚羊角，或加牛黃”
“傷寒必兼母氣之燥，故初用辛溫甘熱，繼用辛涼苦寒，終用甘潤，因其氣化之所至而然也。”
“諸氣膹郁，諸痿、喘、嘔、之因于燥者，喻氏清燥救肺湯主之?！?/p>
這個“膹fen”字，很有意思。在《素問》中說：“諸氣膹郁，皆屬于肺”是指胸中滿悶，咳喘之病。張景岳說也“膹，喘急也。郁，痞悶也”。
痿是肺痿，即肺燥。在《金匱要略》肺痿篇中說“熱在上焦者，因咳為肺痿。其人咳，口中反有濁唾涎沫”都證實這一點；喘為呼吸道疾??；嘔為消化道疾病。
全方清胃燥，以救肺。
清燥救肺湯是由，麻杏石甘湯合復脈湯（即炙甘草湯），去麻桂生地，加桑葉枇杷葉，組成。方后，痰多加貝母、栝蔞；血枯加生地黃，等，可供用方參考。
此方可比喻成桑菊飲之重劑。
在《溫病條辨》下一章中“傷寒必兼母氣之燥，故初用辛溫甘熱，繼用辛涼苦寒，終用甘潤，因其氣化之所至而然也?！睘槲覀兘沂居梅絻?yōu)先順序，這也算是一種治療原則。
綜上所述，小柴胡湯合清燥救肺湯，不僅可以，用于外感后期。而且去阿膠后，在風熱感冒，或風熱咳嗽的初中期，也能切入。
8◎小柴胡湯合麥門冬湯
下面看一下麥門冬湯的原文：
“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！?/p>
我理解這麥門冬湯。應該是服用肺痿方，或用溫熱藥，的補充方降火方。先溫、先散，后清補津液，本方應該看成生脈飲的祖方。
肺痿可以理解為風熱咳嗽，以多唾濁沫為主，注意痰是濁的，是略微粘稠的。
肺癰可以理解為肺炎類咳嗽，以胸中隱痛，咳唾膿濁為主。
為什么不說咳唾膿血呢？
因為真正有咳膿血的，是不好治或者不能治的。書中也有論述。而且下面方子沒有一個說咳膿血。
有人說肺癰不常見！把肺癰看成肺膿腫，或肺癌，不可否認，有這樣的情況。但我覺得大多數(shù)是肺炎之類。因為張仲景生活的時代，是傳染病高發(fā)期。
9◎小柴胡湯合竹葉石膏湯
臨床抓手：①感冒后期發(fā)熱伴咳嗽；②是熱證的；
在《傷寒論》差后勞復篇：“傷寒差以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之；”“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！?/p>
竹葉石膏湯是，麥門冬湯加竹葉石膏組成。
“氣逆欲吐”病人有咳嗽欲吐感，說明病情仍嚴重，那么早中期也可應用。
“虛贏少氣”說明病人體虛弱，不象麻黃體質(zhì)那么壯實。
但也有例外，就像前幾天發(fā)那個醫(yī)案，她外感后期津液傷，就是用小柴胡湯合竹葉石膏湯治愈。那人長得像大蘋果體質(zhì)。
另外“傷寒差以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之；脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之”。
可以理解為，外感后重復發(fā)熱，脈浮的，用小柴胡湯合麻黃類方，像什么麻黃湯啊，大青龍啊，小青龍啊，葛根湯啊，麻杏石甘湯啊，等等。這脈沉實者，以下解之，有待研究。
還有《傷寒論》下面條文也是說柴胡與麻黃劑的關系。
第37條“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。”
“陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之，氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無余證者，與麻黃湯?！?/p>
10◎小柴胡湯合理中丸
臨床抓手：①感冒發(fā)熱伴咳嗽；②是寒證；
原方“傷寒差以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之；大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸?！奔葱〔窈鷾痈山仔g?！跋餐佟闭f明咳吐痰??；“久不了了”說明得病時間長；“胸中有寒”與柴胡竹葉石膏湯和柴陷湯形成對比。
11◎小柴胡湯合梔子枳實豉湯
“大病差后勞復者，枳實梔子豉湯主之。若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子五六枚，服之愈。”這是有虛熱的，而且這條可能是“差后勞復病”的總方。
像小柴胡湯、理中丸，竹葉石膏湯，這幾個引用的條文，都是出自《傷寒論》差后復勞篇。其中牡蠣澤瀉散，我想用處也很大。
12◎柴陷湯與柴胡陷胸湯：
抓手：①伴胸痛或胸部不適；②黃粘痰。
一般應用小柴胡湯合小陷胸湯加桔梗枳殼。此方多為疾病中后期，以胸痛或痰粘為主的呼吸系統(tǒng)疾病，大多己經(jīng)經(jīng)過汗法，多少有點津液虛，而用參甘棗補虛。熱象明顯用柴胡陷胸湯，即柴陷湯去參甘棗加桔枳。另外對脾胃病，情志不暢引起的各種疾病，都有效。
像郝老師講的，火災后呼吸道粘膜水腫，食道胃粘膜水腫，甚至發(fā)燒，胸悶胸痛，呼吸困難等。用小柴胡湯合小陷胸湯治好，這個經(jīng)驗十分寶貴。
與用二小湯區(qū)別的指導原則：“ 婦人吐誕沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當先治其吐誕沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。 ”
提示疾病的治療原則：先溫里（如四逆湯、甘草干姜湯），后解表（桂枝湯），再治痞（如瀉心湯），要注意早期甘草大于干姜，恢復期干姜大于甘草。這可能也是下不厭遲的原因吧！也是六味柴胡湯先溫里，再治痞，的原因。
13◎小柴胡湯合竹葉湯
《金匱要略》婦人雜病篇，第一條文中，小柴胡湯應該是產(chǎn)后中風的主方。
“產(chǎn)后，中風發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！眱煞絻珊舷喈斢诓窈鹬痈鸶里L桔梗竹葉，再加附子。
“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，敢當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之?！?/p>
14◎小柴樸湯：
可作為感冒咳嗽通用方加味，或加鎮(zhèn)咳中藥，或加化痰中藥。
在《金匱要略》婦人雜病篇，“婦人中風七八日，續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！?。
中間有個條文，同《傷寒論》比對，應夾雜柴胡桂枝湯證。
下面“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！碧崾静駱愫戏?，（擴展應用-柴樸湯合桂枝加厚樸杏仁湯）。
15◎小柴胡湯合保和丸：
可作為外感伴有食積的方子，也可作為小小柴胡湯醫(yī)案
1=葛根湯合小柴胡湯
-趙某，男，9歲，20160618
感冒1天，體溫38度，打噴嚏，流黃鼻涕，體胖，苔芒刺，鼻粘膜光滑。
葛根湯合小柴胡湯加連翹桔梗
葛根30麻黃8桂枝8白芍12甘草10生姜12大棗12半夏15黃芩10黨參8柴胡24連翹30桔梗10三劑。愈。
2=柴桂加葛根湯
張某，男，67歲，2020-12-23
怕冷，上感一周，伴咽不適，音啞，有汗，高血糖。二便可。
舌苔白膩，舌質(zhì)暗，舌底充。脈右弦弱，左弦。己輸液一天。
處方：柴桂加葛根湯合四?？喙霞迦⒓酉生Q草。
半夏15黃芩10甘草5生姜10柴胡15大棗10葛根30桂枝10白芍20仙鶴草30桑白皮30苦瓜10，七劑。
二診：2020-1-20
藥后感冒愈，血糖正常，又復感，乏力，酸痛，怕冷。舌苔薄白質(zhì)淡，底充。脈右弦，左弦弱。
處方：原方重葛根。
半夏15黃芩10甘草5生姜10柴胡15大棗10葛根40桂枝10白芍20仙鶴草30桑白皮30苦瓜10，七劑
三診：2020-3-8
上方己愈，支架三年后，時有胸痹，現(xiàn)調(diào)治。
3==瓜蔞紅花甘草湯合芍藥甘草湯合龍膽瀉肝湯
頭部帶狀皰疹案-李洪治
崔某，男，53歲，2020-2-25
左側(cè)偏頭痛一周，查左額角及眼角上少量集簇樣皰疹，左上眼結(jié)膜外側(cè)充血。
苔薄白質(zhì)淡，脈弦，二便可。
處方：瓜蔞紅花甘草湯合龍膽瀉肝湯
全瓜蔞30紅花8生甘草10赤芍10黃芩10柴胡15碎梔子10龍膽草10丹皮10澤瀉10當歸10車前子20大黃3，七劑，水煎。
并內(nèi)服阿昔洛韋片，外先用雄黃礬石散，后改阿昔洛韋膏。
二診：2020-3-14
其兒來買阿昔洛韋膏，說己愈上班。隨訪疼痛偶有，己愈。
4=小柴胡湯合竹葉石膏湯
外感伴轉(zhuǎn)中耳炎-李洪治
張某，女，42歲2019-12-23上患之妻。
鼻塞，粘涕五天余，唇暗，舌苔黃厚膩。脈左弦略浮，右弦。
處方：
葛根30麻黃10桂枝10白芍15甘草8生姜10大棗10半夏10黃芩10黨參8柴胡15桔梗20連翹30桑白皮10，七劑。
二診：2020-1-22
藥后三天突發(fā)中耳炎，己輸液好轉(zhuǎn)。
現(xiàn)咽喉異物感，鼻塞，流涕，咽東西堵塞感，咽不紅，耳部略不適。
舌苔薄白，舌尖略紅。脈右弦，左關弦弱。
處方：小柴胡湯合竹葉石膏湯
半夏12黃芩10甘草10黨參10生姜10柴胡20大棗10竹葉10石膏12麥冬15桔梗15連翹20貫眾2。
三診：2020-3-8
藥后癥愈。
按；一診如把桑白皮改貫眾或石膏，應不必發(fā)生并發(fā)癥。
5=柴歸湯
----張某，女，48歲，20161012
婦科外陰內(nèi)疼痛，停經(jīng)四年，大腿根牽拉痛，面容好，鞏膜黃，舌苔根膩前薄，外陰癢有異味，脈右寸沉弦關弦尺沉細，左沉弦，手干不起皮，易咽癢咳，便秘。
柴歸湯加肉桂蛇床子土茯苓
當歸12白芍40川穹15茯苓15澤瀉15白術15半夏15黃芩10甘草10黨參10生姜15柴胡15大棗15肉桂8蛇床子10土茯苓15七劑。愈。不痛不癢。
6=柴苓湯加茵陳
楊某，女，60歲
納差，消瘦一月余，苔薄淡中剝，舌邊有瘀斑舌中裂，眼結(jié)膜淡黃，。易牙周炎，口不臭，易噯氣。因紅斑狼瘡引發(fā)雙股骨頭壞死后服藥，又引發(fā)肝功能高，胃不適，脈右側(cè)弦數(shù)左寸弦有力，關弦弱尺沉。大便正常。長期服用激素。處方：柴苓湯加茵陳。
半夏15黃芩10甘草10黨參15生姜12柴胡15大棗15豬苓10茯苓15澤瀉15白術12桂枝10茵陳15五劑。
20170224二診：食欲增加，苔中剝薄白，舌邊淤斑減少，脈左沉弦有力六分，右側(cè)沉弦大小六分。處方:原方生姜15. 七劑。
20170304三診：食欲可，面色佳，色斑減淡（下附原來紅斑狼瘡圖），苔薄白中剝，脈右側(cè)弦左弱。周身新起輕度點狀皮癬。
處方：原方七劑，服三停二。外用狼毒軟膏。復診愈。
7=小柴胡湯合苓桂術甘湯
馮某，女，50歲，20170304
間斷性失眠，入睡困難，平時胃易不適，饑餓時有不適。腹證正常。苔厚膩，平時脹滿（胃不安則臥不安）。大便正常。眼角填塞，脈沉弦，時有頭暈。
處方：小柴胡湯合苓桂術甘湯合甘麥大棗湯合白金丸加百合
半夏20黃芩10甘草10黨參15生姜20柴胡20大棗15茯苓20桂枝10白術12浮小麥20香附10郁金12百合10五劑。20170329電話回訪：患者說已經(jīng)好了。愈。
8=小柴胡湯合梔子柏皮湯
鄒某，女，28歲，20170315
氣短，深吸氣，嘆氣樣，心慌心悸，無頭暈，。月經(jīng)周期正常，量正常偏少，右少腹壓痛，白帶黃有異味多，便秘，苔薄白，脈弦弱數(shù)。胃有不適，胃炎史，四肢關節(jié)痛，手冷。
處方：柴歸湯合苓桂術甘湯加蛇床子
半夏15黃芩10甘草8黨參15生姜12柴胡12大棗15茯苓15桂枝10白術12當歸10白芍30川芎12澤瀉12蛇床子12五劑
20170320二診：白帶好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)白減少，大便通暢，偶爾嘆氣，氣短好轉(zhuǎn)，無心慌心悸，右少腹仍有壓痛但好轉(zhuǎn)，苔薄白尖有芒刺，脈右側(cè)弦細緊數(shù)，左側(cè)弦，兒調(diào)節(jié)食欲方。
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