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總論

什么叫方劑？是在辨證審因、決定治法的基礎上，選擇切合病情的藥物，酌定合適的用量，也就是定量，通過一定的規(guī)矩，配伍組合，規(guī)定劑型，說明服法，這是方劑的一個主要精神，這個概念是根據(jù)中醫(yī)辨證論治提出的。

一  方劑學的形成與發(fā)展

方劑的形成發(fā)展：方劑形成很早，具體是何時，何人所為，尚不能查。從歷料上看，方劑的發(fā)展至少在周以前，在發(fā)展藥物治病后，積累經(jīng)驗，從單味發(fā)展為多味治病，在多味治病中逐步摸索出一些東西，知道了如何配伍治療最好，這是第一個前提，第二個前提是方劑形成離不開社會生產(chǎn)力的發(fā)展，有一定的知識、工具，才能有方劑的產(chǎn)生，從生食到熟食，有這些條件為方劑的形成提供基礎，在周休《禮記》“君有疾飲藥，臣先償之，親有疾飲藥，子先償之”。可見當時已藥煎后飲用，也說明當時人們對藥有無毒性，嘗不明了，故先用人償之?！妒酚?#183;倉公列傳》及《流沙陰簡》中見出有方，如長桑君教扁鵲以“禁方”，禁方乃自己的積累的方劑，不輕易傳與人，扁鵲治病人假死時，用了“八   ”之劑和煮之，說明當時方劑已具備了一定的形式，也有一定的道理，證明這些方不將藥物草率的堆切，而是有一定的規(guī)律和目的，更主要證明了這一問題。在《內(nèi)經(jīng)》中，關(guān)于治療原則、方法、方劑配伍組合的一些理論，都有很多記載，說明到了《內(nèi)經(jīng)》時代，方劑的理論已經(jīng)成熟了，此處成熟并不意味完善，從開始到定形，已經(jīng)把它當中經(jīng)驗的東西抽取出來，總結(jié)成為比較有系統(tǒng)的理論，所以說它是成熟的，在《內(nèi)經(jīng)》雖只記載了十個方，但這十三方還是相當原始的，有的還是單味藥，有些方用藥簡單，從此可能會疑問，理論發(fā)展到這樣地步，為什么沒有方？因為古代著作，從《漢書·藝文志》中看出，它是分開的?！秲?nèi)經(jīng)》是醫(yī)經(jīng)，有七家，經(jīng)方比它多，有十一家，所以在《內(nèi)經(jīng)》中少，還有更多的，雖沒傳下來，但有記載，在那里已積累相當?shù)馁Y料，形成了理論，在此以后，更進一步是張仲景的著作，記載了相當多的方，有314方（除去重復及后世的附方），從方的數(shù)量、藥的數(shù)量及劑型上，都說明在這一時期又有很大的發(fā)展。應特別指出的是，仲景方有它的特點，非常精練嚴謹，針對性強，換一藥便是另一方名，加減一些劑量是另一方名，證有所不同，方便有了改變，而經(jīng)過后人的研究，這些方的配伍當中，有相當?shù)慕?jīng)驗和道理，從方劑來說，它的立法、用藥非常精練、嚴謹，針對性強，為我們后人學習和研究方劑提供了很寶貴的東西，后人不僅尊之為“醫(yī)圣”，而且稱其書為“方書之祖”。

從發(fā)病原因分析、探討，對病因病機，隋代的巢元方《諸病源侯論》側(cè)重談病的發(fā)生、特殊癥狀，由于這樣的發(fā)展，促進了臨床各科的發(fā)展，促進了用藥物治病的發(fā)展，在這樣的情況下，方就更多了，這是一方面，另一個是到了后來，在這些方書里有一些可以明顯地看出來是海外來的，如婆羅門，它不是咱們的名字，是南洋的，由于交通的發(fā)達，中外的交流，各種各樣的文化、物產(chǎn)，也擴大交流，包括了外來的醫(yī)藥藥方。在祖國醫(yī)學的遺產(chǎn)中，包括了一個部分是吸收了外來的東西在里面，在這些外來的東西不是拿來的，而是融合起來的，是融合在祖國醫(yī)學的系統(tǒng)里面，很明顯，不僅善于吸收，而且善于有機地將其融合要一起也是中醫(yī)的一個傳統(tǒng)。

唐《千金要方》《千金翼方》將他們能收集對的，經(jīng)它們的選擇加以分類整理，另外引用歷代著作的理論，《內(nèi)》《難》《傷》《金匱》《巢氏病源》等加以論述，還有一些他們自己 的，是現(xiàn)在可以看到的專門的方劑書籍，當中可以看出用藥的精神與傷寒沒有太大的變化，《傷》側(cè)重用辛溫，“寒為陰邪，傷人之陽，保護陽氣”，用溫熱，這是現(xiàn)在可以看到的，《傷》的六經(jīng)辨證，辨證論治，有理到法，從法到方，從方到藥，理法方藥全了，而這里著重談方，這是主要的方書?！吨夂蠓健繁容^簡單，用藥基本上跟《傷》精神沒有太大的變化 ，是治療表證，但已經(jīng)用清熱藥與其配合，也開始有了一些清熱解毒的方劑。從這里可以看到用藥的發(fā)展，結(jié)合藥物的發(fā)展，由于治療中積累經(jīng)驗，由于藥物的不斷發(fā)現(xiàn)，使用藥物的增多，使用藥物的方法理論更加發(fā)展，到這時基本沒有太大的變化。方劑的形成發(fā)現(xiàn)，也有個“風格”的變化，最明顯從宋代開始，習慣上講金元四大家的學說，另外還有對藥物理論的研究，從宋開始，對這個問題比較重視，從張元素開始研究，過去說藥物的性味、歸經(jīng)、功用，但它為什么產(chǎn)生這些功用，為什么能歸經(jīng)，對這理論的闡發(fā)從宋開始。宋時戰(zhàn)亂多，生活不穩(wěn)定，病的情況比較復雜，對人體的影響也有了不同的變化，還有就是宋封建統(tǒng)治階級對這也比較重視，知心民眾，實質(zhì)上是為了長生，講究煉丹、服石，同時收集了民間各種有效方劑。從宋中葉開始，將藥材作為封建統(tǒng)治的專利、專賣、壟斷，隨著醫(yī)學的發(fā)展，積累了相當?shù)慕?jīng)驗，在這樣的基礎上，有了新的發(fā)展。從整個醫(yī)學的發(fā)展中，方劑也得了相應的發(fā)展，而由于方劑的發(fā)展，又促進了醫(yī)學理論和臨床各科的發(fā)展。在醫(yī)療實踐中，方劑的發(fā)展使得方法更多了，在這時期，辛涼解表的方劑開始形成，表里同治的方劑比較多見，《傷》仲景是先表后里，是非常嚴格的，表證先需解表，張也提到表里同治，辛溫加辛涼的問題，如加石膏等，但這些方面的應用比較少，不像在宋代比較多，不僅是辛溫與石膏等的配伍，而且發(fā)現(xiàn)的藥物增多，也開始用辛涼解表的藥物治療，由病理、人的體質(zhì)、人們對病的認識的深入，在用藥上看起來味數(shù)多了，但它的主治配伍還是比較嚴格的，不是隨便的加減，它還是有機的配伍，藥多理不亂，由于對疾病的認識深化了，考慮的面比較全了。宋開始對過去的方進行了理論分析，成無已對《傷寒》進了解釋，在《傷寒明理論》中講了20多首方，完全用《內(nèi)》的理論來解釋，說明這方為什么能治這病，這方為什么這樣組成，它的配伍的道理是什么，它內(nèi)在藥物與藥物之間的聯(lián)系有什么東西作了一些說明，從這以后方劑的理論研究更加深入，更加廣泛了，對方劑理論分析的書籍多起來了。宋以來的方書多，不單是時代性問題，也由于印刷術(shù)的進步，書流傳的比較多。另外，促使方劑的發(fā)展還有一個原因是溫病學說開始萌芽，方劑的治療方面的問題也有所不同，在溫病當中強調(diào)的是陰液，特別強調(diào)的是救陰液、保陰液，與《傷》保陽氣不同，保陰液并不是否定保陽氣，救陰液也不否定護衛(wèi)氣，只是側(cè)重面不所不同，由于接觸的病接觸的具體情況，具體實踐的對象不同了，所以強調(diào)的側(cè)重面不同了，正因為這樣，促使了方劑的進一步發(fā)展。金元四大家在他們各自的學說當中，有它獨特的發(fā)展，劉河間善用清熱，他研究《內(nèi)》結(jié)合當時的實踐，認為病機十九條不出一個火字，“六氣皆從火化，皆從熱化”，主張用寒涼，用寒涼并不等于它不用別的藥物治病，而是他有用寒涼治病中他在自己獨特的經(jīng)驗，從理論到實踐他有自己獨特的經(jīng)驗，也就是在理法方藥都有特長，如地黃飲子，不僅是寒涼的問題；張子和主張用汗、吐、下，人稱“攻下派”；李東垣主張調(diào)脾胃，從脾胃立論，側(cè)重五臟六腑的功能，以后天為本，認為人的飲食亦為氣血，人體的營養(yǎng)從脾胃而來，先天所有的東西很有限，而人所傷，脾胃為主，創(chuàng)立了脾胃學說，同時創(chuàng)立了許多方，具有代表性的是補中益氣湯，也就是在臨床上提出的“甘溫除大熱”的問題，這對后來治療內(nèi)傷雜病影響很大，在這個學說上確有成就，除此之外，他也擅長治外科??；朱丹溪特別強調(diào)相火，他對相火的研究比較深，強調(diào)“陽常有余，陰常不足”，一水不  二火（君相二火）或五火（五臟之火），主張滋陰降火，與其說其為滋陰派，不如說其為降火派，用一黃柏就是大補陰丸，從這一角度，他認為降火就是滋陰。四家各有特點，但本身的學說獨特于一個面，并不局限于這一方面，它整個是從《內(nèi)》《難》開始，到后世的一些著作，對藥物的研究，四家學派的產(chǎn)生跟當時的藥物研究有很大的關(guān)系，對藥物的分析，比以前來說更加細致，這就給后來留下有用的東西。就是他們的學術(shù)之爭，如果用得不恰當，也會造成一些壞處，偏執(zhí)一見，在臨床中都是錯誤的，我們要辨證論治，不能證病跟學派來生、按我的擅長來生，而應根據(jù)病人的病來分析、來治療，對四家要有正確的認識，把其長處結(jié)合起來，不能抓一家，否定其他家，而就其本身的學說，也不是完全完整的，特別剛才提到的丹溪的降火滋陰的問題，張子和汗吐下三法，他認為治療以攻邪為主，邪去正自安，實際上三法包括很多內(nèi)容，常超出此三法的內(nèi)容，正如我們講八法，細分很多法，只是歸納起來而已，簡單理解是不行的。

自宋以后，方書更多，論方劑理論的書如《醫(yī)方考》，對《傷》方闡述的醫(yī)家也很多。歷史上最大的方書是《普濟方》，《本草綱目》方劑也很多，它不僅闡述了一些方劑理論，對藥的解釋中論到方的理論。

方的理論在《內(nèi)經(jīng)》里很多，有一些是治則、治法，過去在名詞上沒有區(qū)分，現(xiàn)在我們對這兩個概念加以區(qū)分。治則指治療疾病當中都必須遵循的東西，如在基礎理論中，治病必求于本，正治、反治、標本、因時因人因地制宜，這些不管治療那一個病，都需以此為原則來加以考慮。治法是針對具體證、具體病來進行的，法可分很多，***下有許多小法，把汗法說成解表法還是不恰切的，汗法中有許多方法來發(fā)汗，在《內(nèi)》中就有不用藥物的發(fā)汗法，“漬形以為汗”，可能用熱水，可能用藥煎，對虛人感冒，補中益氣湯方歌中，“陽虛外感此方施”，通過扶正的途經(jīng)治療，現(xiàn)在有扶正解表，法有大有小，法針對性很強，有具體的對象，治法與所辨得的證應是相對應的，表證解表，表寒辛溫解表，表熱辛涼解表，是對應的，氣虛外感，則益氣解表，陽虛外感助陽解表，再小的一個方子都有它的治法；也可以包括幾個法在里，瀉下救陰時用大承氣湯，黃龍湯既益氣又補血，既有人參，又用當歸，是補法加瀉法。到了后世，邪實正虛可用扶正藥加入，加用益氣養(yǎng)血藥，也可用清熱滋陰藥，或者益氣滋陰同時用，這是從《傷》三承氣的基礎上發(fā)展起來的；如感冒，表證固然有典型的表寒表熱證，表寒用辛溫，表熱用辛涼，可是也有一些由于人的生理條件不同，自然條件不同，往往在疾病過程中不能辨是表寒或表熱，因此在用的時候當寒熱相配，而在《傷寒》中用麻黃，桂枝，或者大青龍，那里沒有一種辛涼解表，而現(xiàn)在大青龍等用的少，是因為其他的藥豐富了，這些問題說明方劑是發(fā)展的。

經(jīng)方、時方的問題。對經(jīng)方，一說仲景為經(jīng)方，一說唐以前的方為經(jīng)方，對此了解一個概念就行。自唐以后用藥的風格，隨藥物的豐富，理論的提高，疾病的變化，開始不同，各有所宜。

方劑理論，在《內(nèi)》里很多，有的是治則，有的是治法，專門對一個方劑進行理論性解釋始于成無已在《傷寒明理論》中把20個方作了細致的理論性的論述，這可以說是方劑理論著作的第一篇，從這以后逐漸多了。對《傷》證所對應的方也多了，對這也有了爭鳴，實際上也就是方劑的發(fā)展。《醫(yī)方考》專門解釋方劑，針對證解釋方，有其特點，也有不足之處，同樣的方可用于不同的證，可以說是異病同治，實際上用于不同的證、不同的人，它的配伍用量、配伍的君臣佐使上總是有所變化的，吳昆在后一問題上說明白的，在前一個問題還不夠，從這兒開始可以說是方劑發(fā)展過程中的又一次飛躍，加強了方劑的論理性，是把方劑的配伍組成，從理論上說得更清楚。從這以后，便多了起來，《名醫(yī)方論》《絳雪園》等，從明以后多，這與歷史的發(fā)展相應。

方書爭論最大的難點是方書分類問題，時至今日，仍未解決，從已有的分類方法看，主要有幾種?！段迨》健匪^分類，既無順序，也無分類，到《千金》《外臺》既有病科分類，又有臟腑分類，《千金》分小嬰兒方、婦科、大臟六腑、虛熱寒實；按?。骸秱?，從此方劑分類有了框架，后世分類大體上在此基礎上變化。另有分類是按治法，這種分類的書不多，如明《景岳全書》有古方八陣、新方八陣，用藥如用兵，藥就是兵，遣兵調(diào)將布陣，講究王者之師，講究王道，這在中醫(yī)治病中是一個特色，也是個優(yōu)勢，是根據(jù)中醫(yī)整個理論特點而來的，它不是治病，而是治病人，在從《內(nèi)》理論中明確看到，它治的不是機械的人，不是自然人，而是社會人，簡單地說，中醫(yī)強調(diào)七情為病，與社會發(fā)生關(guān)系。中醫(yī)的整體觀，人是一個整體，社會自然又是一個整體。中醫(yī)的特點在于它治療的是社會人，因此不是以單一的治病為目的，既要治病，還要治好人，不能為了治這個病同而造成另一個病，不能因為治療這個病，而造成他的生長發(fā)育障礙，不應給他其它各個方面造成損害，這 是中醫(yī)治病的一個基本思路。當然在搶救危重的病證，在治標時，那又是一種情況。但總的來說，中醫(yī)講治標不忘本，主導思想是不離開人。如五味子仁可降轉(zhuǎn)氨酶，但從觀念的整體來說，也造成害處，就是一停藥就反跳，反而比以前還高，加大量可再退，反復幾次最后就無效，給其他藥治療也造成困難，對病也是愈反復愈加重，這就相類似如鎮(zhèn)痛既止痛，是為有效，但并不是所有使用鎮(zhèn)痛劑止痛都是有效的，很明顯的闌尾炎腹痛用鎮(zhèn)痛劑是危險的，說不定要出醫(yī)療事故的，因為掩蓋了他的癥狀；而中醫(yī)不是這樣，辨證審因，而后來論治。張景岳引用王元正的“見熱不表熱，無汗不發(fā)汗，見血不止血，見痰休治痰”，強調(diào)仍是治病求本，講的是更深一層的道理。我們在臨床上治病，已不單純是科學性的問題，已上升為藝術(shù)性的問題，中醫(yī)處方往往不能統(tǒng)一，在過去往往是一種說不清的怨枉，實際上這正是中醫(yī)的一個特點，一個優(yōu)勢，內(nèi)容豐富，方法多樣手段各種各樣，雖人所掌握的方法不同，但它可達到相同的效果，而臨床上辨證后，他要精雕細啄，不僅要對病清楚，而且對人也要搞清楚。過去醫(yī)時，對此不理解，明明把燒退了還要挨批評，過去講傷寒病現(xiàn)在講溫病，在看這種病時，不是看你是多快退燒的，不是看這個病的全過程是多長時間，把病治好后3個月的情況如何，還要把這個病人原來的病合并治療，病好以后的身體比以前還要健康。這里著重強調(diào)治病不要忘了人，用藥不要只取一時之效，治病必求于本，盡管我是針對某一個問題，但不忘他的本質(zhì)所在，我當前解決的只是一個問題，特別現(xiàn)在內(nèi)科復雜的病又特別多，我們要逐步解決，總的我們要知道他的本在哪里。

八陣是按治法分類，真正的八法，作為分類，象張景岳歸納這么多的方子方書還少，八法很早有人提出來，在注解傷寒論時就有人提，在一些理論性書中已經(jīng)提到了。

要明白一個概念，以法統(tǒng)方并不是指方劑的分類，它是指“方從法出，法隨證立”，統(tǒng)是統(tǒng)帥，是指導用藥。

《和劑局方》是稱門，補益門、火門、風疾門等，他也是很難把所有的方劑包括進去，它還是有兒科、婦科，現(xiàn)在成藥中還有沿用這樣的方法。《局方》是歷史上國家頒布的成藥典，從解放后到50年代末，60年代初，才有藥典，才有中藥的藥典，宋當時將藥典發(fā)到各個行政區(qū)去，醫(yī)生按此用藥無誤，藥鋪按此配成散劑、丸劑等，《局方》特點：其中絕大多數(shù)方劑雖然不都是古方，它是通過從各地征集而來，都是行之有效的，缺點是適應證寫的比較復雜，甚至帶有宣傳性質(zhì)，或者是廣告性質(zhì)。今后在研究方劑時，看《局方》應注意這一點。但也有一些方子比較荒誕，有一些所謂的怪藥如烏鴉等。

還有一分類法就是作用的分類法，它既包括了治法，又包括了病因，如風寒暑濕燥火，清熱祛炎，清熱解暑，痰，祛痰，祛蟲，這是跟治法又不完全一樣。徐靈胎在《靈臺軌范》中又有一法是通治法。分類難就難在方劑特別多，《普濟方》就有6萬多，《本草綱目》中也有1萬多，現(xiàn)在運行教材用這種分類方法，是走過彎路的，一開始在南京編第一本教材時，也不用這個方法，后來又搞了個八法，回過來也不行，因為這門學科，更接近臨床，與臨床結(jié)合緊密，這樣以汪昂《醫(yī)方考》為藍本，以便于學習。這里還強調(diào)教材用什么方法分類，更適合學習，將來從這出發(fā)研究，我們不要想一下子把幾十萬，成百萬方給他們理出一個科學的分類方法。

方劑的參考書是非常廣泛的，理論散在各家著作中，特別是各人的方子，在他的方子里注重他的思想，并沒有給這些方寫一個論述，如補中益氣湯，他寫了很多加減在其中，他并沒有把這個方子進行詳細的注解，方子治療的證他也沒有去闡述、歸納，該方很好，他的思想也表現(xiàn)得很突出?！毒V目》一看都認為是一本藥書，實質(zhì)上很多地方是方，如講麻黃，其下就有麻黃湯，就有它的解釋，所以我們深入的研究方劑，就要看這些書，現(xiàn)在活血化瘀的方就有很大的發(fā)展，無論是在理論上、應用上，活血化瘀在《傷》就有該類方劑，王清任在《醫(yī)林改錯》中著重從活血化瘀著手，如逐瘀湯、補陽還五湯等，有些方劑，從它的方名可以知道它的作用，或者它提供的線索，它或者在臟腑分類里，或者在治法分類里，或者在病證分類里。

方劑歌訣，從汪昂《湯頭歌訣》，歌訣高度概括出方的主要內(nèi)容，大部分方歌對幫助記憶有一定好處，但他不代表方劑的全部內(nèi)容。

方劑學是從有了學院以后才提出來的，既然有了“學”就要有系統(tǒng)的理論，這里的知識很多，但很散在，如何進行理論系統(tǒng)化，在編第一部講義時開始把基本理論系統(tǒng)化，所以說“方劑學”是一門年輕的學科。

方劑不是藥物的隨意組合，而是有目的的、有理論指導的配伍，通過配伍組合以后，這些藥就成為一個有機的整體，因此它不是藥效的相加。

重視方劑更好的提高，提高不僅是為了方劑學的本身，而是為應用，通過提高，對新發(fā)現(xiàn)的病要提供有效的方劑。如肝硬化，類似它所處的階段和它所出現(xiàn)的證，以及它后來的發(fā)展，直至肝硬化，或繼發(fā)肝癌，中醫(yī)都有類似的記載?，F(xiàn)在艾滋病更是這樣，它所涉及的問題我們從中醫(yī)角度考慮，以及現(xiàn)在西醫(yī)療效，我們相信會找到一個方法治療，我們知道它是一個獲得性免疫缺陷性疾病，從病因病源學說上來說，剛剛對其進行研究，它是一種什么樣的病，有什么特性，有什么規(guī)律，有些人可帶病毒若干年不發(fā)病，有些人發(fā)病很急，但從我們中醫(yī)治病毒性疾病來看，如果它合并細菌性疾病，并駕齊驅(qū)，運用抑制病毒的方法。和中醫(yī)治療一個病，方法有不同，該病就是造成人體免疫系統(tǒng)的破壞，現(xiàn)在通過好多藥物證明，能夠提高人體的自身免疫力，從這兩個特點來說，治療艾滋病會有辦法的。我們既要研究它的病，又要研究它的藥，怎樣來配伍應用，治法與方劑要引起大家重視。

五行學說，用以闡明臟腑之間的關(guān)系，由于這個關(guān)系非常復雜，又不能單純用相生相克來說明，于是又有了反侮，來補充，若不懂其中道理的人便問：一會正的，一會反的，到底誰對，可是現(xiàn)在開始發(fā)現(xiàn)，肺不僅是呼吸系統(tǒng)，也不僅僅是循環(huán)系統(tǒng)，它有內(nèi)分泌的互相作用的關(guān)系在內(nèi)。我們要不斷地發(fā)現(xiàn)問題，而我們過去講臟腑之間的關(guān)系用來治療，不僅是實則瀉子，虛則補母，還可以隔二隔三，你可以補后天，我可以補先天，還可以通過不同的方法，其效果是殊途同功，要完全解釋其中的道理，還要應用現(xiàn)代科學方法，還有很多道理有待科學的進步方可解釋。經(jīng)絡已被證明與過去畫的圖相似，有些理論按照原來的說法，證明確實是行之有效的東西，我們暫時就那么認為，這里指的是真正的東西，如氣功，魚龍混雜，但真正的氣功，它確實有效，象用氣功帶功麻醉進行甲狀腺手術(shù)等。

原來有十種，后來有“十劑”，后世有發(fā)展，有的加成十二劑，十四劑，甚至加成二十八劑，這種分類方法在方書中很少，只是陳修園《醫(yī)方妙用》《時方歌括》用的十二劑，他只是歸納一部分方劑，這種分類爭論很多。汪昂分類方法比較好，但也有問題，有的方劑分在兩類里，如補益劑有了，又放在理氣劑里，這種分類方的方法，方劑與治法的關(guān)系，有的方不是針對單純的病證，往往有的方包括了幾個方面，分類時可放這兒，也可放在那兒，方劑放在這兒合適，要看它的病理的解釋與劑相合   是可以的，相同的方劑放在不同的章節(jié)，具體如礞石滾痰丸，是可放在瀉下劑，也可放在祛痰劑里，該方特殊在有瀉下祛痰的功用，針對食積和水飲這樣的病證，在學習中概念必須清楚。

為什么要單獨成立一門方劑學？

方劑學研究方劑，實際上它涉及理、法、方、藥，四者是合在一起的，它是辨證論治當中作為論治的工具，整個辨證論治的結(jié)局是落實在一個方里，與各個課程有著密切的聯(lián)系，但它又有不同之處，方劑學主要是講治法與方劑的，講這些又不能離開辨證，又不能離開藥，實際上它是以法為綱，以方為目，通過方深入地探討方所涉及的證、所涉及的藥，證就要講病因病理，藥就講藥理，方證要分析清楚，要把藥理談清楚，談藥理就要把藥的配伍以后的道理講清，這里就看出它跟中醫(yī)基礎課程，跟中醫(yī)的臨床課程有聯(lián)系，又有區(qū)別，中醫(yī)基礎理論是它各自的系統(tǒng)來講證，分析其病因病理，以藏象經(jīng)絡學說為基礎，方劑中講證，不按一個系統(tǒng)一個系統(tǒng)的講，證它涉及幾個方面，風寒感冒出現(xiàn)咳嗽時，落實在肺，又要涉及皮毛、營衛(wèi)氣血，在這里分析證時，就把整個東西聯(lián)系起來，突出它的病。另外，診斷講脈、診法，在這里要綜合起來，脈浮為在表，舌黃，脈是數(shù)是緩，是結(jié)代，要與證相合，這與診斷又有不同。藥的差距又太大，中藥學要每味藥全面講清楚，性味、功能、歸經(jīng)、主治，還要講配伍應用的問題，附帶還要講形態(tài)產(chǎn)地等問題，是每味藥的基礎問題，而在方劑里，用藥首先不是用它的全部的功能，特別是通過配伍以后，突出了它某一個方面的功能 ，加增了某一方面的功用，或者是取其用而棄其性，或取其性，這里不僅講藥的理論，只要藥的一個方面，而要講藥與藥之間的關(guān)系，說明這些藥所組成的方為什么是一個有機的整體。與臨床課比較，臨床課是按科，按病，按證來分，如內(nèi)外婦兒五官等分，每科都有其病，著重于病的系統(tǒng)，講其病因病機、證，更主要講病的變化，多種類型，有的人病很單一，有的是新病與老病，與體質(zhì)又有關(guān)系，變化之后還有預后的問題，是以病為主講其發(fā)生、發(fā)展、變化、歸宿，所以它就不可能對方進行詳細的分析。

講方劑是為臨床課論治階段奠定基礎的，同時在講理論時，無論是基礎理論，還是中藥、診斷，而以方劑主治為主，進行綜合的分析，在有機聯(lián)系的情況下作以解釋，這就培養(yǎng)了學生學理階段，不是學問上解決的問題，而且是應用一門學科的問題。必須注意在方劑里分析方、證、藥，應該比原來其他基礎學科要深入，細致，幫助它深化理解這門學科，應用 這門學科。中醫(yī)特殊在同病異治、異病同治，同一病或不同病有多個階段，有不同的變化，只要病機相同，就可用相同的方法治療。方劑中不是包辦了臨床各科所用的方，而是在這些常用方中，取出代表性、理論性強的方劑，講了之后就有舉一反三的作用。臨床各科所用的方劑也不是治療該病的所有方劑，它也是舉例，只有理解這些方劑，才能舉一反三，臨床治療久痹，用獨活寄生湯，可內(nèi)科，有的習慣用蠲痹湯，實際上只要理解獨活寄生湯，就能應用它。

方劑課應該是模擬臨床的教學，講方就要講臨床上某一病，實際上是某一證，包括了各家各科的學科，又包括了理、法、方、藥的幾個方面，搞方劑的人就是雜家，凡中醫(yī)的內(nèi)容都比較多的涉及到，不了解這些就難了解清楚。

二  治法與方劑

治法，是方劑學中應該討論的內(nèi)容，方劑學不僅談方劑，而有還應闡明方劑與治法、基本知識與臨床的應用規(guī)律。治法是在實踐的基礎上提出來的，《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)治則、治法的內(nèi)容，這些內(nèi)容直到今天仍指導著臨床，如《五常政大論》中有許多制方的方法、治病的方法，“寒者熱之，熱者寒之……甚者從之”等，熱證用清熱的方法，“堅者削之”就是現(xiàn)在的消法，“客者除之”指有外邪當祛除，表證根據(jù)不同的人，如何除之，可以用解表藥除，可以用扶正的藥來除，或二者并用，根據(jù)病的具體情況而定，或以補為主，或以汗為主。補充一點是，《五十二病方》看從方劑的具體內(nèi)容證實了周末、先秦、秦代、戰(zhàn)國，但從《內(nèi)》成書的時間，以及《內(nèi)》中能如此的總結(jié)一些治法理論來說，而到今天還能行之有效，從理論的正確性來說，不知這以前的實踐有多少次?？梢钥隙ㄖ畏ㄊ呛笥诜絼┒鰜淼?，上升到理論后，反過來成為指導組成的一個重要原則，必須遵守的東西，這樣才能有條不紊、有目的、有針對性的組方，治法在指導方劑中，現(xiàn)在在思維上必須認定這個過程，這是個邏輯問題，而是在辨證論治的過程中必須經(jīng)過的一個階段。治法很多，八法只是在張景岳八陣的基礎上，程鐘齡歸納總結(jié)出來的，當然張景岳的八陣也不是他一個人創(chuàng)造的，因為歷代《傷》的注家總結(jié)歸納了一些法，程講“治病之法，八法盡矣”，可后面又講“一法之中，八法備矣”，從此可看出，八法是歸納出的***，歷史上沒有對此嚴格的區(qū)分，概念上沒有明確。治法是治療的原則，但它是對一個具體的證的，我們所說的治則是臨床任何病證必須考慮的，都必須遵守的，小到某一個方，它也有某一個法，而一個方中，不只有某一小法中一法，就是***也不只一法，汗下并用，汗吐并用，補下并用，每一法不代表一個劑，每一個法的內(nèi)容分別在幾個劑里面，決不能把一個劑當作一個法，解表劑并不完全是汗法，瀉下劑也不等于下法，類似這樣的情況很多。

三  方劑的組成

方劑的組成實際上是方劑的配伍，方劑的組成配伍和變化，這里主要談兩方面的內(nèi)容，一是組成的原則，一是組成的變化，這里的原則和變化主要是講藥物的配伍。組成方劑前提，總的組方原則是辨證立法，也就是過去講的“方從法出，法隨證立”，辨證立法是組方的原則。組成配伍可以產(chǎn)生協(xié)同作用，也可產(chǎn)生拮抗作用，還可以減輕或消除它的峻烈之性，制其偏勝，變化中強調(diào)量的問題。

組成配伍的原則就是講君、臣、佐、使，破四舊時曾將其改為“主、輔、佐、使”，但后來仔細考慮用主輔佐使后就缺少了很好的聯(lián)系，而且與原來許多的名詞術(shù)語不能相聯(lián)系，所以五版教材又恢復為君臣佐使。這是借封建統(tǒng)治的政體來說明我們中醫(yī)方劑的配伍原則，更原始的說法，君不是皇帝，從封建意識來說天無二日，狗無二君，有了第二個就意味著有反抗、造反，可方劑里有君二臣三，君二臣四，并沒有謀反之意，“主病之謂君”，《內(nèi)》講此有兩處是含糊的，“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之為使”，這里沒有“佐”，可以下又沒有使，如“君二臣三佐九”“君二臣三佐五”，可見 君臣佐使還是后來加以總結(jié)提練出來的，這些在《明理論》里提出了。沈括在《夢溪筆談》中提出君一臣二佐三使五，藥雖眾，主病者則在于一物，其它聚集為用，大約相統(tǒng)而制，而后又有更清楚的補充，現(xiàn)在解釋是：君藥可以叫主藥，主病之為君，當你考慮了證、病機，在立法之后如何來體現(xiàn)這個立法，如何達到治療目的，你必須找出一味很稱職的藥，符合你的治療要求，對這個病、對這個證，或?qū)ζ洳∫蚱鹬饕饔?，對主病主證或病因起主要治療作用的藥，這樣作用的藥味數(shù)是不可能多的，味數(shù)一多何者為主呢？病雖復雜，通過辨證總有一個歸納，當前的治療總有一個步驟，并不是作用越全越好，涉及的范圍越大越好，若是如此則說明這個醫(yī)生心中沒數(shù)，因此沒有針對性，所以主藥的味數(shù)一般是一兩味，很少是三味的，在治療中總是有主有從，從總要服從主，要服從治療的主要方面，但用量必須大，用量大，但用量大要注意的是，并不是處方中用量最大的藥就是君藥，一個藥的質(zhì)地有輕重，以及習慣用量的不同，只是所選定主藥在其常規(guī)用量范圍內(nèi)用量是大，簡單地說麻黃湯中的麻黃與陽和湯中的麻黃量是不同的。治療的重點就是選藥的重點。

臣藥首先是輔助君藥對主病主證起主要治療作用，或是對兼證起主要治療作用，是以前面的作用為主的。

佐藥一佐助君、臣在治療中有所不足的地方，輔助臣藥來治療兼病兼證；二是佐制君藥的毒性或峻烈之性，使其得以消除或削弱，但不是抵消，起相反相成的作用，三是反佐一直沒有寫得很清楚，該詞起于《內(nèi)》，“奇之不去則偶之，偶之不去則反佐以取之”，反佐就是“寒熱溫涼反從其病也”發(fā)展而來的，治則中有正治，反治，《內(nèi)》中“微者逆之，甚者從之”，微、甚是指病、邪，逆指“熱者寒之”，“寒者熱之”，從指“熱病用熱藥”、“寒病用寒藥”、“通因通用”、“塞因塞用”。從反治的內(nèi)容看，表象上是相反，從病因病理看還是正治，如中氣虛大便不通，大便秘結(jié)，腎氣虛小便不通，用補的辦法解決，前者用補中益氣，后者用《金匱》腎氣，可從本質(zhì)上講并沒有反，是針對虛證而用補法。治療痢疾用下法，濕熱下注所致小便淋漓不暢，用通淋法——清熱利濕，通利小便，也是通法，從本質(zhì)上講并沒有真正的反治。從反治發(fā)展來的反佐，真是用相反的藥來作主藥，在這里相應地“微者逆之，甚者從者，從多從少，觀其事也”，就是從依時情況而定，服法的反佐，“治熱以寒，溫者行，治寒以熱，涼而行之”，熱病用寒藥溫服，寒病用熱藥涼服，“奇之不去則偶之，偶之不去則反佐以取之”，說明病已加重，邪甚了，要采取從治的辦法，“微者逆之，甚者從之，從者反之，從多從少，觀其事也”，僅為防其格拒是不夠的，它是在病邪發(fā)展到相當嚴重的時候，用針對病邪的藥物來治療，邪與藥爭，可以產(chǎn)生格拒不納，如大熱用寒藥易吐，因此在其中要加一些溫熱的藥物，這是反佐的一個真正含義，有一些情況是與佐治相混淆，反佐用的情況不多，但真正要用的時候，也是非常必要的。還要注意反佐的藥不僅要佐，還要有相成的一面，《傷》中四逆類的方中加豬膽汗，加人尿、膽汁是苦寒的，人尿是咸寒的，加熱藥中加之是反佐的，苦寒的藥很多，為什么用豬膽、人尿？主要是這兩味，不僅用其寒，防其拒納，還有助于治療在大劑姜附藥治寒病，雖然寒邪特甚，陽氣衰微，反過來，其真陰已傷，發(fā)生格陽，是陰陽相離的先兆，“陽為陰之使，陰為陽之守”，只有陰陽相互維系，相互為根，相互轉(zhuǎn)化，才能維護正常，否則相離絕，所以既要治陽，又要適當用一些滋陰的藥物，膽和人尿都有一定滋陰養(yǎng)血的作用，雖然是相反的，也有相成的一面。

使：一是引經(jīng)報使，簡單就是引經(jīng)，有時并不特別的用，因為所選的主藥，往往與病位所在有相應的選擇性，歸經(jīng)就是對人體作用部位的選擇性，用現(xiàn)代的述評就是對作用部位敏感；二是調(diào)和作用，用中藥組成方劑時，常有相反相成的藥物，寒熱并用，升降并用，補散并用，如何使這些不協(xié)調(diào)的藥物更好的協(xié)調(diào)起來，就需要調(diào)和。在組方中，特別是經(jīng)方，常有生姜、棗，在桂枝湯中它可調(diào)和營衛(wèi)，跟脾胃之氣有關(guān)，對治療慢性病，服藥時間長，用生姜可起到保護胃氣的作用，現(xiàn)經(jīng)實驗證明藥中加鮮生姜可以使藥中有效成分更易煎出；三是主中最次要的藥物，通過它能夠更好的照顧病人的全面情況，這在方劑組成中，達到上乘的地步。

以麻黃湯為例對方中君臣佐使作以解釋：

麻黃湯現(xiàn)在演變?yōu)橐幌盗蟹絼谓獗淼幕A方，開肺氣、開皮毛，現(xiàn)在特別用治肺系疾病所致的喘咳，化出了很多方。麻黃湯證是風寒表實證，病因是風寒，病位在表，屬表中的實證，表現(xiàn)的癥狀有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身疼、無汗、喘、舌苔白薄，脈浮或緊，也可是浮數(shù)。惡寒和發(fā)熱都是主證，寒熱并見說明人體為寒氣所傷，寒傷人之表，主收引，毛竅閉塞，營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣受肺所主，肺輸精于皮毛，肺主一身之氣，肺氣不足，不能輸津于皮毛，肺氣不足可能使皮毛開而不合，衛(wèi)氣有虛實，也可能發(fā)生病變，麻黃湯證證候在表明寒氣在外，毛竅閉塞，衛(wèi)氣不能達于肌膚，不能衛(wèi)外而為固，不能溫養(yǎng)肌膚，寒氣在外，毛竅閉塞，衛(wèi)氣不達，陽氣內(nèi)郁而發(fā)熱，“發(fā)熱后于惡寒”。毛竅閉塞，肺氣運行失暢，就是肺氣不宣，肺的宣發(fā)不暢，勢必影響其肅降，氣逆于上而喘作。肺氣輸津于皮毛，汗以陽為用，以陰為體，汗本身是津液，通過人體的陽氣而輸于體外，衛(wèi)氣不得達于外，毛竅閉塞，故而無汗；頭痛身疼，說明為足太陽膀胱經(jīng)為病，太陽經(jīng)主一身之表，由于陽氣為寒邪所傷，不能充達太陽經(jīng)絡，陽氣不能上至于頭，自然頭痛身疼，另外骨節(jié)煩痛，是因關(guān)節(jié)其有起滑潤作用的津液，“陽氣者柔則養(yǎng)筋，精則養(yǎng)神”，氣血充足，人體功能正常，則神足，神是水谷之精氣，骨節(jié)煩疼是寒傷陽氣，陽氣不能發(fā)揮正常作用，不能養(yǎng)筋，養(yǎng)神，以上說明該證為風寒之邪傷在表，而人不虛。治則以辛溫之法開皮毛，宣肺氣，發(fā)汗。開皮毛宣肺氣使衛(wèi)氣達于肌表，使驅(qū)散在表之風寒，自然也就有了汗出，汗出說明肺氣已經(jīng)恢復了它的宣發(fā)，衛(wèi)氣能達于肌表。方中用麻黃，作用于肺，具發(fā)汗、平喘、利小便之功，肺與膀胱相表里，肺氣不能通調(diào)水道，下輸膀胱，故而小便不利；肺氣逆于上而喘，肺氣不宣，皮毛不得開合，故無汗。麻黃是一味肺經(jīng)藥，發(fā)散的藥，鼓舞人體陽氣向上向外的藥，所以李時珍說其為發(fā)越陽氣的藥，它既開皮毛發(fā)汗，又開肺氣平喘，單純用麻黃，當前的病證所說明內(nèi)在的病理，強迫出汗，用大量麻黃是可以的，但是會傷害人體陽氣，甚至會動血，而且喘說明肺氣上逆，而發(fā)越陽氣的藥是向上向外的，正根據(jù)這個道理麻黃控制在一定量內(nèi)；用小量的桂枝溫通血脈，散風寒，與麻黃合一者發(fā)衛(wèi)氣，一者通營氣，營衛(wèi)相和才能汗出，“陽加于陰謂之汗，”吳鞠通“以陰津為材料，以陽氣為運用”（汗論）二者缺一不可汗出。這樣就把麻黃控制在合適的用量范圍內(nèi)，麻桂相合加強了發(fā)汗解表的作用，避免了重用麻黃過于發(fā)越陽氣的弊端，所以桂枝用作麻黃的輔助藥，就是臣藥。汗出肺氣宣，喘自然平，相比較而言，治療喘證，在麻黃湯證中，它次于惡寒無汗，杏仁就作為佐藥，杏仁主要是降肺氣，平喘咳，不僅是降，而且它是油質(zhì)，故而潤肺，而其辛苦，還可以解肌發(fā)表，就是說有外邪，用其還兼有解散的作用，所以既用麻桂宣肺發(fā)汗，又用杏仁麻黃一升一降，降使肺恢復于平和，降就平喘，這里它僅僅是一味佐藥。桂枝作為臣藥，協(xié)助麻黃還解決身疼，其中杏仁既有佐助的作用，又有佐制的作用，佐制就是制麻黃的發(fā)越之性。甘草，是使藥，其用量最輕，主要是調(diào)和藥物，麻杏的作用是一上一下，是相對的，用甘草來調(diào)和，使其不同的作用，能更好地協(xié)調(diào)起來，但它也有佐的作用，因為一方面使麻桂相配，利用其甘緩的作用，不致于使其發(fā)汗過猛，臨床上用發(fā)汗藥，解表藥治表證，只許微汗，不可大汗，這點在《傷寒》中講得很清楚，在《金匱》中有“大汗出，風氣去，而濕氣獨留”，大汗傷人體之氣，人體之津，用甘草可佐制它，甘草本身是補氣的，還可以彌補麻黃發(fā)越陽氣對人體的損害，實際上這兩作用歸于一點，甘草補中氣，中氣足可統(tǒng)攝各個方面。這個方劑的組成就是論治的一個具體表現(xiàn)，是運用藥物治病的進一步發(fā)展，在療效的發(fā)揮方面，它是一個質(zhì)的飛躍，從配伍關(guān)系上看出它具有相當?shù)乃囆g(shù)性，過去認為方劑是藥物的排列組合而已，這絕不是簡單地排列組合。

《傷寒》共113方，從用量、服法到服后的情況都有記載，這是到現(xiàn)在保存最完整的，同時通過這本書看，也可理解到方劑在中醫(yī)學中地位和作用，也知道名之為方，其實質(zhì)是什么，習慣上講理、法、方、藥，方的實質(zhì)是以理法方藥為依據(jù)，把理法方藥貫穿起來，方劑成功固然因為藥物，但它與整個中醫(yī)學的理論是相一致的，講辨證論治，落實到治法，而治又落實到方上（指用藥物治療），方劑應用于臨床，用藥物治病，是一個很大的飛躍，一個質(zhì)的變化，從單味到多味，從無理論指導，到有理論指導，這是一個很大的發(fā)展。徐靈胎曾說“方之既成能使藥各失其性，各全其性”，能改變原來單味藥的作用，如何組方，對病人很有關(guān)系。

青蒿素治瘧，是新的成果，是從青蒿里提出的單成分，青蒿治瘧早見于《外臺》，這里講的很清楚，絞汁服，用水絞汁?，F(xiàn)在提取時發(fā)現(xiàn)，加熱提取無效，水浸提取有效。

治療黃疸，《金匱》認為利用小便，觀察小便可知病之進退，用絲帛浸于小便，然后亮干，看顏色，變淺表明病逐輕，變深說明病逐漸加重。

外來藥的問題，漢時就有南藥，比這更早就有，如《隋書·經(jīng)籍志》中有《婆羅門仙方》《婆羅門藥方》《龍樹菩薩藥方》等。對外來藥、方，我仍要吸收，要消化，變?yōu)樽约好褡宓臇|西，使之更富有生命力。

古方的使用都有所發(fā)展，如小柴胡湯治瘧疾， 后世知道小柴胡可用治瘧疾中的風寒正瘧，因風寒而起，定時發(fā)作。三承氣均體現(xiàn)了下法，病在少陰，急下救陰時，仍用三承氣，到后世，知道了邪實正虛時，可用扶正藥加進去，可加益氣補血藥，也可加清熱滋陰或益氣滋陰同時用，這是在《傷寒》三承氣的基礎上發(fā)展而來的。

把君臣佐使作為方劑的組成原則，在組成任何方劑中都必須嚴格遵守，所以說方劑在組成當中有其嚴格的原則性，首先是辨證立法，然后按君臣佐使來組織藥物。方劑在組成當中還有相當強的靈活性，體現(xiàn)在具體藥物的配伍，君臣佐使是固定的，使用什么藥是靈活的，君臣之間的配伍，臣佐之間的配伍是因證而定的，證包括了人、病，為了說明這樣一些配伍，我們歸納出有這么幾個形式：

（一）藥味的加減變化。根據(jù)病證的變化，可以加減變化，如麻黃湯，減桂枝加生姜，變?yōu)槿譁?，看出病以肺為主，風寒不盛，不需要加強發(fā)汗的作用，有麻黃即足夠了，而麻黃宣肺解表，加杏仁、甘草，生姜是幫助胃氣，溫肺散寒。生姜入胃經(jīng)，鼓舞胃氣，還可解表散寒、行水；形寒飲冷，直傷肺，肺胃相通，飲寒傷在胃，但可上傷于肺，甘草的用量也加了一些，說明所受的風寒不重，而著重解決于肺，宣肺氣，散風寒，表證自然可解。從“三拗”這個名字可看出，本方的作用特點，三藥配合一向上，向外，是麻黃，一個向下向內(nèi)是杏仁，甘草是補益的，三藥是拗著的。另外，華蓋散，不但邪在肺，而且痰多而“呀呷有聲”，其它癥狀與麻、三拗相通，內(nèi)里有痰，痰隨上逆而咳，肺氣不宣不能排痰，在這種情況下，必須加祛痰藥，加了蘇子（降氣祛痰），陳皮（宋以前用陳皮去白，側(cè)重于行氣祛痰）、赤苓（利濕，有泄無補）、桑皮（瀉肺氣利水），除痰時為什么提行水，因為肺氣不宣時，不能輸布津液，津液停聚為痰，肺不宣發(fā)，也就不能肅降，不肅降就不能把津液輸送到周身，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，所以當風寒所傷，肺氣不行時，水津布散就失常，聚而為痰，感冒后有痰是從那兒來的，就是風寒所傷，肺氣功能發(fā)生障礙，津液的運行失常，治療時適當加一些通利的藥，同時還有桑皮瀉肺氣，肺氣為風寒所傷，不得宣發(fā)。痰是水濕所生，“液有余便是痰”，是有形有質(zhì)的東西，治時一是化，一是祛。

麻黃加術(shù)湯，加白術(shù)，是要發(fā)汗，不要過汗，白術(shù)是補脾的，實肌肉，使發(fā)汗緩和而持續(xù)，因為它所治為風寒濕證，因為有濕氣在，大發(fā)汗則風氣去，而濕氣獨留，雖然汗出病不解，治當使其微微汗出，不傷正氣和津液，臨床上挾濕的流感或感冒大發(fā)汗常不得解。

麻杏薏甘湯，去桂枝，加薏仁，主要也是針對風濕，病者一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇，說明濕重，需加強祛濕，去桂加薏 仁，使發(fā)汗力小，祛濕之力強，“麻黃無桂枝不能發(fā)汗”是有爭議的，可以說是一種誤解，三拗湯，該方均有麻無桂，但均有發(fā)汗之功用。麻黃用量有大小，發(fā)汗有強弱，用于發(fā)汗解表可用生麻黃，麻黃加術(shù)、麻杏薏甘中麻可減量，三拗湯、華蓋散中可用炙麻黃。麻杏石甘湯中用生麻黃，該方不是發(fā)汗解表，而是清泄肺熱。

（二）藥量的加減變化：四逆與通脈四逆，強人附子用大枚，干姜加倍，通脈下干姜加用至四兩，正常用量針對病證，因證不同量有所增減，通脈四逆出現(xiàn)脈微欲絕，下利清谷，同時身反不惡寒（假熱）故要加大量，生附子用大者一枚，因為生附子性烈走竄，并沒其它變化。

小承氣與厚樸三物，二者不僅分量有變，君臣佐也有所不同，小承氣治熱積，陽明腑實證，輕證，它著重清熱、瀉熱、瀉實，是有形之積，治療只能用大黃，既能清熱，又蕩滌腸胃，陽明腑實證有“痞滿燥實”，但該痞方滿實均不甚，大便尚未燥結(jié)，所以不用芒硝，枳實、厚樸用量也小，濁氣填塞在上，所以還要用枳樸，以加強大黃推蕩作用，方中大黃為君，枳實為臣，厚樸為佐。厚樸本身辛溫燥，此處取其下氣除滿，有助推蕩作用；枳實是微寒的，所以作為臣藥，大黃入陽明，是君藥而兼使藥，厚樸三物湯中大黃用的是四兩，但分三服，一次是一兩三錢多，為什么大承氣湯減芒硝不叫小承氣而叫厚樸三物湯，這里就要從服湯的實際量來計算。從藥量來說，小承氣各藥的量都少，而厚樸三物都不少，它所治的病里無熱，沒有邪熱，為氣閉，就是腹中脹痛，同時大便不稀，這里腹脹，腹部外形并不一定變大如腹水，腹?jié)M不減，減不足言，表明是氣的問題，是實證，加強行氣的藥。

（三）劑型的變化。理中丸，人參湯；歸脾丸，歸脾湯等，丸者緩也，病輕，病情穩(wěn)定，又不能一時取效，用丸劑以圖緩治。理、人兩方量沒動，丸是做成雞子黃大，湯是分三次服，相對來說，人參湯量大，用治胸痹證，胸痹是胸中陽氣不足，又有虛寒之氣，從下上逆。枳術(shù)湯、枳術(shù)丸，枳術(shù)湯治心下有水氣，心下痞滿，還可見有形，或者大如杯，或大如盤，邊如旋盤，枳實大于白術(shù)，著重下氣行水，而水氣之所生乃脾運不足，用白術(shù)以健脾行水，以消為主。枳術(shù)丸，術(shù)大枳一倍，它是治療脾虛，運化不健，因此產(chǎn)生了食積，納差食少，大便不調(diào)，食后脹悶，因脾虛而致，著重健脾，并加了荷葉燒飯，然后用米飯與藥作丸，荷葉升清氣，鼓舞脾胃之氣，這樣就更好地健脾胃、消飲食，對小兒更好。南方小兒疰夏可用枳術(shù)丸預防，從立夏或更早一點吃，加木香、砂仁（即香砂枳術(shù)丸）更好，過去吃一錢至二錢（3~6），以一個月為一療程。

四  劑型

湯劑在臨床上仍是主要的，過去湯劑大約占80%，現(xiàn)在因為各種因素，湯劑有所減少，但仍約占60%，實際上中醫(yī)治療優(yōu)勢通過湯劑最能體現(xiàn)出來，作為一個成藥，首先要對所治的病證有成熟的認識，所用的方基本上能定型，湯劑是量體裁衣，針對具體證具體人靈活用藥，但湯劑如果處方不合規(guī)格，那必然無效，甚則有害。

散劑 外用不多講，外科治瘡，眼科、耳鼻科等用藥粉，外用的散劑，研極細過篩，特別眼科用散劑，如去翳；治瘡也是越細越好。內(nèi)服散劑，有細有粗，細者沖服，沸湯沖服；粗者加水煎，現(xiàn)在叫煮散，就是固定方子，使用方便，相對來說也省藥，但要注意如《局方》二錢，四錢（4g ，6g）與現(xiàn)在湯藥差得多了現(xiàn)在湯劑多100g以上，這可能與當時人的體質(zhì)習慣有關(guān)，從出土的藥鍋看，那時的就小，那時沒有現(xiàn)在所講的飲片，哪些是橫段，哪些是縱段，哪些是斜段，過去都是從實踐中研究出，現(xiàn)在證實黃芪斜切有益（可把有效成分煎出），規(guī)格大小也不同，如荊芥，切時要如魚子大，藥用部位只是上面小段，薄荷要求六面一葉，宋代用散劑，可能與此有關(guān)系，散劑的作用相當于湯劑。

丸劑：蜜丸、水丸、水蜜丸、水中又很有學問，有的水是藥煎出的，糊丸就多了，有米飯、米粉、面、蒸餅等作糊。作為常規(guī)用藥適于長期服用，以圖緩治。另一方面是有的藥物不宜煎煮，必須研面食作丸，如安宮牛黃，局方至寶等。因其中有牛黃、麝香、犀角，所以在急救時作成很細的粉作丸，這是根據(jù)藥的特點來的，并不是取它的緩，這樣的丸用作急救，不可能病時再作，必須提前作好備用，可在外加蠟皮使之不受潮，不走味，不變質(zhì)。丸藥中有水、蜜、糊等是賦型劑，但不完全對，對中藥丸劑中這些是其中的一個成分，如蜜可以養(yǎng)脾胃，潤腸胃，長期服藥用之可加強補養(yǎng)，緩和藥性，有些藥物通過它緩和持續(xù)作用，達到療效；在《傷寒》中用湯劑下瘀血可快下，但不能盡，特別是瘀血較久，不能用瀉法，只能用緩消，就得靠丸藥，使丸藥在體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用，慢慢消除，桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸都是這種情況，丸藥之緩不能簡單認為它不如湯劑，現(xiàn)在有的丸劑可制成服下后分段崩解、分段吸收，藥效持續(xù)。水丸的靈活性更大，同樣服下，也是慢慢釋放，慢慢發(fā)揮作用，根據(jù)不同的藥、病證作成水丸，可加酒、蠟或生姜水，或棗煎水，現(xiàn)在還用一些不易消化的藥煎水，這樣保存它的性質(zhì)易吸收，如礦藥，介類藥，通過這種辦法作水丸。有時作丸成型困難，可用水蜜合用作丸。糊丸，如犀黃丸，用黃米飯作丸，黃米可護津養(yǎng)胃，枳術(shù)丸用荷葉燒飯為糊，也可用蒸餅為糊，健脾胃助消化；糖尿病人不宜吃蜜，可用大量山藥作糊。西藥加淀粉，使藥易成型，能使藥量均一，才是真正的賦形劑，皂礬丸，棗肉為丸柯防胃腸刺激，大棗本身可健脾養(yǎng)血，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，該藥在上消化道不溶解消化，這些也是我們要盡一步改進的問題，盡管目前有些混亂，將來要成功，還要大家努力。制劑上改進是否完全符合中醫(yī)理論還要進一步探討。

將來搞藥時，既要吸取現(xiàn)代的東西，又要正確的利用它，如搞銀翹解毒丸，好心地為了保證銀丸的作用，從原料開始如何定量，定性，定性容易，定量難，荊芥薄荷的成分以揮發(fā)油為主，而每次藥品中揮發(fā)油的含量不是標準的，可有成倍的差異，有的人用揮發(fā)油加進去，雖然出于好心，增加了成本，而效果沒有提高，后來把提取后的藥滓水煎后加進去，效果出來了，這說明了現(xiàn)在化學分析出藥物的有效成分，我們應該承認它，但不要認為這就代表了我們的中藥藥理。

濃縮丸  就是減少體積，減少服藥量，方便病人，但濃縮后，致使有的藥丸化不開，不能發(fā)揮藥效，膏藥丸是將一部分藥水煎濃縮，另一部分研面，二者合成起來做成丸藥?，F(xiàn)在機器做的丸藥比過去手工做的結(jié)實，有時難以消化，可先用水化開再服。

浸膏  如黃芪、黨參、天冬、熟地等水煎濃縮便成膏狀，把藥加在一起服用，也可加糖、蜜等合成膏，根據(jù)不同的要求用不同的藥，常用的有冰糖，它的適用情況如丸相似，慢性病，長期服用，既方便，又可矯味。也有特殊的，如益母草膏，要求用赤砂糖，可活血行血，是溫熱性的，補血藥制浸膏可加紅糖，冰糖等。

外用膏有硬膏、軟膏，如狗皮膏?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)膏藥對保護創(chuàng)口有好處，減少刺激?，F(xiàn)在的橡皮膏透氣性差，刺激性較大，迫使有人在止痛膏上打眼解決透氣的問題，現(xiàn)又有用布和紙做底。

丹劑：作法與丸藥一樣，形狀多樣，丹說明藥是精制的，療效好，不一定是指要煉了的才算。有的加朱砂，作衣必須水飛，朱砂是天然含汞的藥物，天然朱砂很穩(wěn)定，不氧化，而人工合成者易氧化，亦黑鍇，天然者含有雜質(zhì)，或游離的汞鹽，水飛可除之，這證明過去的方法是科學的。朱砂加熱500℃可氧化還原而分解有毒。

藥酒  藥浸在酒里，或藥煎后加到酒里或用酒水煎，用治虛寒性病證，風濕病也可用，借酒通血脈。和筋骨的作用，使藥的作用更好地布散周身。

藥露  露就是蒸餾，銀花露、荷葉露，玫瑰花露。

現(xiàn)代新型又多了如糖漿、片劑、沖劑、針劑。糖漿與膏差不多，是不是膏成就了糖漿的新名詞，現(xiàn)代還發(fā)現(xiàn)，小兒止咳糖漿，是由祛痰止咳藥物組成，但效果是止咳而不祛痰，原因一是藥物的配伍上可有缺陷，另一個主要原因是糖太多，糖漿劑對祛邪的，祛病的是不太合適的。沖劑我是持懷疑態(tài)度，它包括的有效成分怎么樣，主要是把藥熬了以后用噴灑冷卻干燥成粉，有的還無法成粉，還要加溫，這些煎出液加熱濃縮，然后加乳糖作糊精成型，這其中的有效成分是否損失，能否保持藥效，值得懷疑。針劑要作為靜脈用藥，要求就比較高了，要注意其中的大分子，怎么解決這個問題，溶解不了的便成為致病的因素，容易造成血栓病，它本身就是血栓核。

五  煎服法 

煎湯藥，不可用鐵器、鋁器，好的是砂鍋，紫銅壺，瓷器，就因為它不與藥物有效成分發(fā)生反應，加溫跟金屬一樣是逐漸升，也是逐漸而散，從這兩方面說它有這兩個特點。搪瓷皿是可以的，鍋蓋也是作用的，一是防止外物進入，一是防止走味；煎藥的水因地而宜，一般用地面水，地面水，地下水因當?shù)赝临|(zhì)的不同，但要求硬度不要大，以甘淡為宜?；鸬膯栴}，現(xiàn)在有煤爐、煤氣、天然氣、電爐等都可以調(diào)節(jié)，控制時間，過去用桑柴、蘆葦也就說容易控制。一般講熬開后當小火，藥一定要多浸泡，泡透后再煎。如大片茯苓，大段雞血藤，不泡透有效成分不易煎出，水要適中，熬糊了后就不要了，小兒服藥困難，可以減少服藥量，煎時先用開水泡，注意密封，防味丟失，待水涼藥透，再熬一次就把成分煎出，分兩次吃，這種方法尚可。金石、介類藥打碎先煎，煎完后把其余藥加入待涼后再煎，藥可泡透，煎藥時間應以熬開后計算，因為水有多少，火有大小，鍋有厚薄，所以應以熬開后計時，有些藥燉成糊，如阿膠等，就是隔水蒸，若要增加療效可在蒸時少量黃酒，幾粒鹽，既好吃又增效，蒸后溶化可除其中雜質(zhì)，避免反胃，凡烊化的藥物都可這么做。包煎可防其中有刺激部分散入湯中，也可防其沉底糊鍋。沖服是香味或貴重藥，或非水溶性藥物。渣應絞干，藥渣中含有更多的成分。后下應待熬開后加入，象砂仁、蔻仁，待其它藥煎好后將其加入燜一會就行，這樣才有香氣，才有效。薄荷、杏仁后下也不可下得太晚，這些當因藥而異，具體對待。

服法：主要指湯劑，成藥者有說明，服法不給病人交待清楚。湯劑的服法，一般來說，一劑藥熬兩次。湯劑根據(jù)所治療的病證不同，作出不同的處理。補養(yǎng)藥，治療雜病方劑，不是由于外邪引起的，煎的時間不局，可以上午服，也可以下午服，可以午后，也可臨睡服。祛邪的藥，如發(fā)汗、清熱、瀉下的，間隔的時間不宜長，3~4小時，一般是1天1劑，但病較重可適當加量，服藥要與飲食隔開，與以前所說的，病在上飯后服，病在下飯后服，這些不作特殊規(guī)定，與飲食隔1~2小時，基本上是空服，空服要病人理解，早晨服是空腹?，F(xiàn)在有的煎藥方法已經(jīng)歪曲了，所謂空腹，除特別方藥以外，離吃飯1~2小時，胃即空，胃空并不是腸子空，現(xiàn)在很多人是早晨服一次，臨睡服一次，這樣吃對治外感病不合適，如解表藥，更好地發(fā)揮作用的時間是在半夜，汗的出，熱的退，都在那個時候，是因為在亥子之交，陰陽之氣發(fā)生轉(zhuǎn)折，人體的氣體作用與此相應，這個時候容易奏效，吃藥的時間注意掌握。慢性病、內(nèi)科雜病，需要吃相當長時間的藥，而這種病又不影響正常的工作，照常上班，早起吃藥，再加上吃飯、趕路，這便對胃造成不良的影響，這也當給病人講清楚。一般來說藥宜溫服，涼藥當隔水加熱。胃是人的后天根本，傷胃對病的恢復、藥力奏效都是不利的，有些藥以臨睡吃較好如殺蟲藥、瀉下藥，也是以空服吃為好，治瘧藥在發(fā)病前1~2小時服，服遲了臨床癥狀會加重，一定要提前吃，瘧疾發(fā)作常見提前，是好事，邪向外；向后推，說明病不向愈，向重發(fā)展。還有的是方劑里有特殊規(guī)定的要按說明服用。方法上，一般是溫服，特殊情況下，要服熱的，或涼的，這在反佐藥中已提到“治寒以熱，溫而行之”。這些都是可以參考的。病重，吃藥發(fā)生格拒，或不習慣吃藥，或吃藥時間太長，而厭惡發(fā)生嘔吐時，可在舌頭上用生姜片擦摸，嚴重者可加生姜汁（3~5滴）。煎藥或盛藥的器具粘有油時也容易發(fā)生嘔吐，凡有油質(zhì)（果仁）要注意保證新鮮，象杏仁、桃仁、牛蒡子，炒后時間長者容易走油，吃后也容易發(fā)生嘔吐。服法上還有一些要求，少量頻服，一者是重病人，一次不可多吃，二者是藥的要求，頻頻少服，使其持續(xù)發(fā)揮作用。病人昏迷或高熱神昏者可用羊角灌服。

禁忌：不同的方劑有不同的要求，有的是病證對飲食有不同的要求，開處方時一定把炮制方法、藥名、藥量寫清楚，有特殊要求也要寫清楚，包括煎服法。有的藥習慣寫在一起，如生熟地、赤白芍、制乳沒等，一定要劑量寫清楚，各多少克。

古代藥量的考證，要了解歷代的斗量衡，《傷寒》中麻黃湯中麻黃三兩，那時的三兩與現(xiàn)代不是一回事，古代，同一朝代的人來考證量多少都不一致，盡管秦統(tǒng)一六國，統(tǒng)一了度量衡，但實際上仍有差距，每一時代都存在這個問題，張景岳與李時珍同是明代的人，他們考證古代的度量衡都不一樣，差距近三倍。隨出土文物的發(fā)現(xiàn)，也是不同的，秦代注明一升是五兩，現(xiàn)代稱比五兩重。漢1兩=24g，宋1分是大分，是1兩之四分，是二錢半。有的含糊的量很難考證，意義也不大，它的分量提供我們的是方劑中藥物配伍的關(guān)系，現(xiàn)代用量要從醫(yī)案、當?shù)氐牧晳T來考慮，如附子在西南可用量大，川、云、貴，氣候潮濕，當?shù)赜谐岳钡牧晳T、吃附子當菜的習慣，就象北方吃土豆，南方吃芋頭一樣，再如細辛，各地區(qū)也有差異，過去長江地區(qū)，辛不過五（分），往北，辛不過錢，可是到關(guān)外，一用就是三錢，由地土不同，體質(zhì)不同，用量也不同，現(xiàn)在人口流動性大，要考慮到這一點。

各論

 第一章  解表劑

 解表劑以解表藥為主，辛散輕揚，善于向上向外，宣通肺氣，開發(fā)皮毛，疏泄腠理，來達到發(fā)汗、解肌、透疹（邪）的目的，可以解除表證。它是汗法中的一種，但不能代表汗法，它不完全是“漬形以為汗”，受風寒后，在熱水泡一泡，一出汗也解決問題。

解表劑在臨床上的意義：適用于表證，表證是由外邪的侵入，外感引起的，人體的肌表是人體的外層，最外的保護層，就象圍墻，當外邪侵入，首先見表證，見了表證及時以解表藥治療，可以治愈，或減輕，這樣使整個療程縮短，也就是早期治療。表證包括許多病理，許多病在開始時出現(xiàn)表證，因為解表劑使汗出不是目的，汗出只是藥有效的標志，以前談麻黃湯，著重談人體的營衛(wèi)之氣，談經(jīng)脈中血液運行的問題，談肺氣的問題，解表劑著重在于調(diào)整人體的營衛(wèi)之氣，還有疏通血脈的作用，它不僅僅解除表邪、解除表證，同時通過解表劑使人體的營衛(wèi)氣血得到調(diào)整，這樣一方面可祛邪，一方面增強機體自身的抗病能力，所以在臨床上用得及時、用得正確，它就可以消除或減輕病邪。甚至一些外科病，如癰腫初期有惡寒發(fā)熱無汗等癥狀，如表證治療時及時解表，加上一些治瘡的藥物如活血的，或涼血的，可以縮小瘡瘍的范圍或達到消除的目的，這說明它調(diào)整營衛(wèi)氣血、疏通血脈、調(diào)整氣機而解除病證。解表劑可用于水腫、瘡瘍、麻疹、痢疾等，都是因為它有表證存在，如果說這是一個虛性水腫，痢疾沒有表證，或表證已經(jīng)解除，或自愈或邪入里，再解表不但無效，反而有害，表證存在才解表，臨床上見惡寒、發(fā)熱、惡風、無汗或雖有汗但不正常，一陣有一陣無，雖出汗人并不感輕爽，病不減輕，脈浮，這是一般表證情況，對素來身體不好，如陽氣虛，舌苔薄白，夾濕夾痰者苔厚，苔是白的，說明邪還在表，尚未入里化熱。“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治經(jīng)脈，其次治五臟”，治五臟時就為時已晚，這是對外感病而言，外感傷人由表入里，這是一般情況，只有特殊人、特殊病，它才直中，陽氣不虛，寒不直中。

由于表證有多種，歸納起來有表寒、表熱、有寒熱虛實之分，解表劑也就應分為幾類，這樣才能根據(jù)不同的證，用不同的解表劑，凡屬表寒者用辛溫，屬表熱者就用辛涼，正虛者當適當加補益藥，這里主要講氣虛陽微；因為陰虛，血虛的人體內(nèi)多熱，外感后也常易變?yōu)楸頍嶙C，因寒郁易化熱，內(nèi)有陰血虛，產(chǎn)生內(nèi)熱，受外感就從熱化，感受風熱就更不用說；從扶正來說，滋陰養(yǎng)血就較少了，主要是益氣助陽。這也就是解表劑的三大分類。但表寒表熱夾雜在一起，對初上臨床的人，表寒表熱不易區(qū)分，有些證也確實表現(xiàn)不顯著，受風寒表現(xiàn)為表寒證，可在人體隨人的正氣情況而發(fā)生變化。陽氣盛，正氣不虛，寒可從熱化，轉(zhuǎn)而為熱，反之，陽氣虛，表熱也可出現(xiàn)寒證，而盡管受溫熱之邪往往又夾有寒邪，這時混同出現(xiàn)，在轉(zhuǎn)化之機表現(xiàn)得不太清楚，在用藥、配伍時應互相配合，根據(jù)見癥為主，或多用辛溫藥，或多用辛涼藥，或用辛溫加清熱，使之變?yōu)樾翛?，用扶正藥就更不同了，根?jù)虛的程度來用，甚至補益藥超過解表藥，但其目的是解表，并不是治虛。

配伍時當視其不同的因素、夾不同的證，加不同的藥，痰多加祛痰藥，肺氣郁加宣肺藥，解表藥可以宣肺，但它有側(cè)重宣肺的藥，藥物的功能和歸經(jīng)有它特殊性和選擇性，就利用這點。在方劑里，按組成配伍的原則，將其統(tǒng)一起來，有主有次，表現(xiàn)在藥味上，用量上。

注意事項：不是表證不用，表證不是汗出為目的，汗出得多不代表用藥得力，汗出當是“遍身縶縶微似汗出”，如毛毛雨連綿不斷，而不是藥后身上有汗，四肢無汗，頭上有汗，身上無汗，上半身有汗而下半身無汗，所謂汗不是以別人看見才算，（無汗時身上是干的，切脈時就可感觸到），而是感觸到就行。汗出縶縶，說明營衛(wèi)氣血通暢了，表邪已被驅(qū)散。吃藥后當避風，是否臥床加衣被并不是絕對的，但要避風。開皮毛，疏腠理，宣肺氣，外邪才出，此時大門已開，又吹風，風更易進入，往往病人服藥后，病不除反而加重，就是第一次感冒未愈，第二次感冒又接上了，這種情況當注意。過去講空氣流通，開窗戶，病人不在意，常是禍端，開窗也很講究，就是兩邊窗不對開，窗對病人不開，護理上是講究這些的。飲食也當注意，本來表證無所謂，特別是年輕人，身體尚可有工作能力的年老人，加強營養(yǎng)，最簡單的如雞蛋、牛奶，本來氣化不通，雖然是表證，它也影響內(nèi)在的氣化功能，本身也不想吃，食而無味，此時強食必然加重病人的負擔，中醫(yī)早就提出這點，西醫(yī)也有所認識，如在解釋肝炎病人厭食油膩時說“這是病人本能的保護性反應”，因為他本身消化能力差的緣故。但表證并不全是感冒，如濕病的衛(wèi)分證，解表后病輕，并未痊愈，飲食不慎，病易反復，這就是中醫(yī)的“食復”，生冷的東西是不能吃的，醫(yī)生在臨床中要注意社會及生活習慣的變化，才能更好的滿足臨床的需要。瘡瘍已破，無表證，或雖有表證，但已破，有一種瘡，很不起眼，容易先破頭流水，如疹子，不可枉加解表，疹子不發(fā)熱，無汗是出不來的，疹子出的很順不必解表，天花更是如此，當然天花現(xiàn)在不易見，斑不可解表。

第一節(jié)  辛溫解表

辛溫解表劑用治表寒證，以辛溫解表藥為主，表寒有惡寒、發(fā)熱、無汗，或汗出不暢，或兼咳嗽、咽痛。一般地惡寒與發(fā)熱方應是相應的，但發(fā)熱以后惡寒不是特別明顯。

麻黃湯

《傷寒論》

【組成用法】麻黃去節(jié)，三兩（6g）  桂枝去皮，二兩（4g）  杏仁去皮尖，七十個（9g）  甘草炙，一兩（3g）  右四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，泗服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。

【本方功用】發(fā)汗解表，宣肺平喘。

【適用范圍】外感風寒。惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。

【方義講述】這個問題沒談，在此之前，我想提一些東西，現(xiàn)在有一些東西總是搞的混亂。治則、治法上的問題就沒有談吧？是吧。當然治法這個問題可以擴大來講，因為到處去講，我也不知道在這兒講了些什么，忘了。因為這些問題是一些基本的理論問題，是必須給它弄清楚的。

那么在方劑中，治法就是立法，這法有大有小，它跟治則是兩回事，我們一般講的治則就是在基礎理論里面講的那個法則，“治病必求于本……”就那幾條。那么這個治則，這個治療原則，它不僅是用藥治病，凡是中醫(yī)治病必須按照這個原則來來進行，所以我們說這個治療原則——治則。它是普遍用于指導治療的，你針灸治病也行，推拿按摩治病也行，不管怎么樣，你“治病必求本”嘛，你如果說病、證，你沒有辨清楚，怎么治呢？是吧。因為它是臨床理論指導嘛，你抓不住本就沒法正確的利用理論來指導你的治療，沒法定出治療方案來，你無論是外感病還是內(nèi)傷病，都有這個情況。你外感病可以轉(zhuǎn)變另一方面的疾病，你這病搞清楚以后，它有發(fā)病規(guī)律，你要預見到病的發(fā)展情況，這個病人的體質(zhì)，因為你這里面就要制定治療方案，盡管我們在這個時候很習慣，腦子里并不是每一個病人設立一個治案，治療方案，但實際上都有，在這一步怎么走，下一步怎么走，俗話講跟下棋一樣，都要看一看下三步，不能說人家來個炮，我就跳個馬，既然發(fā)熱我就清熱，這不是治療對吧，而在治病這個治療原則是需要考慮的，“治病求本”的問題，虛實補瀉的問題，正治反治的問題，特別是底下的因人、因時、因病治宜的問題，你簡單的說一下用活血化瘀的藥你就得考慮一下婦女的月經(jīng)期，如果她素來就有功能性出血，你就得更考慮，所以說這個問題是一個總的問題。

而治法呢，它是針對著當前的辨證來進行治療的，而剛才講的有***有小法，我講***不僅是指八法而矣，同樣一個辛溫解表，這是一個***，它下面還有小法呢，拿傷寒來說，麻黃湯是一法，桂枝湯是一法，大青龍是一法，不是嗎，而這三個加起來都在一個辛溫解表上面，而更具體的它是指導當前遣藥組方的一種原則。所以這兩個東西現(xiàn)在問題混淆，因為過去我講的三節(jié)半以后，這三節(jié)半以后有不同的解釋，一個是“方從法出”，“法隨證立”，那么這個“法”和理法方藥的“法”也是絞和不清的。以法統(tǒng)方，這個“統(tǒng)”實際上是跟“方從法出”是一個意思，方是由法來統(tǒng)管它的，就象氣是血之帥，血之行由氣來管它，在另一方面就是用來歸類的時候，所謂以法統(tǒng)方，講方劑按照它的功用，他的功用實際上就是立法，就是治法，用這個來進行歸類，所以由“統(tǒng)”后來就改成“帶”，帶領的帶，由帶，因為這個帶寫成省體這個代表的“代”，就以法代方，回來一代就把方代沒有了，這是有法有藥而無方。所以這都是解釋當中一些混亂的情況。所以在這些談一談我的看法，把它澄清一下。你特別講傷寒這個東西，仲景對這個方面是非常嚴格的，簡單舉一個例子來說，麻黃湯、桂枝湯剛才都提到這里面，麻黃湯它就是麻、桂合用，他用上甘草；桂枝湯呢，它桂、芍并用，也用了甘草，兩 個甘草的量不同，為什么？實際上這個問題點清楚了，大家都 清楚，因為麻黃湯是表實無汗，必須發(fā)汗，由于表實無汗，也就知道這個人的是一個什么，所謂講的實不僅是邪實，還不一個正不虛，而到桂枝湯之所以表虛，并不是邪虛而是人虛，所以在這兩個證中，一個有汗，一個無汗，一個惡寒重，一個惡寒輕。所以在發(fā)汗的情況有所不同，同時用甘草也有所不同，表虛是衛(wèi)氣虛，在解表的同時你就要考慮到補氣的問題，所以從這個問題里面合起來，這里面很復雜，方劑你要細分析起來，它這藥里夾雜關(guān)系都很復雜。還以這個為例，你到了桂枝湯的時候，一般實證比較單純，尤其正虛的就比較復雜，因為它既要祛邪又要不傷正，那么它怎么體現(xiàn)這個問題呢？它既用了桂枝又用了芍藥，一方面來解除衛(wèi)分的風邪，一方面要考慮到自汗出的營氣弱，使得在發(fā)汗的時候不至于汗過多出，汗過多出不僅傷人而且外邪不解。桂枝湯后面不是說的很清楚嗎，“服桂枝湯后以遍身     汗出似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，是不是，這就說明了汗大出怎么樣，別光看《金匱》有一條“大汗出，風氣除，濕氣在”，這個風氣之所以為病，發(fā)汗了嘛，汗發(fā)出去以后因風邪這個實邪，邪氣之不同，包括寒邪，一個有形，一個無形，大汗出無形之邪可去，有形之邪不去，所以桂枝湯這里面更需要考慮了。我過去講過有這個東西來證明一下，不是說自己杜造出來的，桂枝湯本身就講的很清楚，“不可令如水流漓，病必不除”。那么在這里甘草用在這里面既跟桂枝合起來解表，又跟芍藥合起來養(yǎng)陰，又能使桂枝跟芍藥一散一收之間，不互相矛盾，這就是我們所講的調(diào)和諸藥，那么在這里就知道了它需要用二兩，為什么加大呢？所以這個方子就這么去分析，你這樣一分析，這個方子所有的藥物就能變成一個整體，交叉之間都有關(guān)系，所以你這個藥用在這個方子不是說見了什么證就用什么藥，而要把它組成一個方子，通過配伍組合成一個方子，要把這么多的藥變成一個整體而不是烏合之眾，這是這一個情況。

有一個情況還可以看一看，你看麻黃湯到后來的病，以及麻黃湯在《傷寒論》里面的病可以看出來麻黃湯實際上治什么的，單純解表嗎？它有沒有宣肺的問題，它是皮毛與肺俱病，你顧了這，從理論上講先顧了皮毛，而宣肺又是開皮毛，所以這個問題還不能混為一談，我們講的是“開鬼門，潔凈府”，沒有講“開肺氣，潔凈府”，正因為它外有惡寒發(fā)熱無汗，所以用麻、桂并用來發(fā)汗，可是歷史最高水平內(nèi)有咳喘，所以麻黃跟杏仁并用，那么到了有一些病，不需要發(fā)汗的時候，就是不需要麻黃、桂枝合而發(fā)汗的時候，就可以看出來了，到了麻杏苡甘湯治風濕，不需要大汗，它就把桂枝去了，用了苡仁，你到了三拗湯側(cè)重于治肺中風寒，它把桂枝拿了，加上生姜，所以它這幾個東西反過來一比較，就進一步理解了麻黃湯的作用，換句話說，如果把麻黃湯拆開來弄清楚以后，對于這一類方子觸類旁通，所以我們跟同學們講，講什么呢，現(xiàn)在盡管是用麻黃湯的機會不多，那么時代變了，這個時代變了，包括氣候的變，包括生活條件、工作條件的變，那么現(xiàn)在受這樣的風寒之邪而見麻黃湯證，這樣的病并不多，但我們還學麻黃湯為什么，就因為麻黃湯它含有這一些理論在里面，特別是到后來用在治療肺的風寒喘咳方面，它這理論是一貫下來的，正如剛才講的三拗湯的問題，那這問題下來一看，一聯(lián)系后世的方子看多了。華蓋散也好，定喘湯也好，是吧，這好多方子都 可以看到，凡是風寒傷于肺要宣肺、止咳、平喘的方基本上都離不開三拗湯。所以舉這個，談這個意思就是說到幾個方劑的幾個基本概念給它清一下，一個是治則跟治法的問題，跟方劑、跟制劑發(fā)生關(guān)系的指導治療主方案是治法。但是更高的原則始終使用于各個治法組方的是治則。

那么這個問題就是通過傷寒講了一點甘草的問題，就是說明這以一個情況，在祛邪不傷正這么一個基礎上，另外就說明了個方從治法底下來進行組成，因為這個方劑講的時候講了一個組成原則的君臣佐使，所以往往容易理解成為方劑的原則就是君臣佐使，而君臣佐使實際上是組方的配伍原則，用藥配伍的原則，它更高的原則是從證定下來了，治法定下來了，所以說是方從法出，法隨證立，把這幾個東西弄清楚了以后，這個底下，這個其它一些方子的分析你才能夠得到統(tǒng)一，你例如前天談的四逆湯的問題，有說是甘草為君，有說是附子為君，而甘草為君還是成無已為首提出來的，它還引了《內(nèi)經(jīng)》“寒飲所盛，寒飲于內(nèi)”的問題，那么實際上我們在臨床上所看到的四逆證，我們可以考慮參附，可以考慮四逆，會首先考慮到甘草嘛，而且甘草在方中才用了二兩，能說它是君藥嘛，是吧，所以這個問題都要有個基本的東西，而這些東西都是一貫的。

大 青 龍 湯

《傷寒論》

【組成用法】麻黃去節(jié)，六兩（12g）  桂枝去皮，二兩（4g）  甘草炙，二兩（5g）  杏仁去皮尖，四十粒（6g）  石膏如雞子大，碎（12g）  生姜三兩（9g）  大棗十二枚，擘（3枚）   上七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風煩躁，不得眠也。

【本方功用】發(fā)汗解表，清熱除煩。

【適用范圍】外感風寒。發(fā)熱惡寒，寒熱俱重，脈浮緊，身疼痛，不汗出而煩躁。

【方義講述】本方與麻黃湯不同之處是，惡寒重，發(fā)熱重，更不見汗出而煩躁，這就說明外面的風寒越甚，毛竅越閉塞，里的衛(wèi)氣不外達，郁于里而發(fā)熱愈高，發(fā)熱重而煩躁，就傷耗津液，發(fā)熱、煩躁，津傷在這里并不是主要的，相反地當注意汗不出并不是津傷，而是因為外寒重，毛竅閉塞，在此情況下需用大量的辛溫發(fā)汗，在當時（漢）可選擇的藥物有限，故用麻桂，但麻桂的分量，麻加倍，桂枝不變。風寒所傷，主要傷人陽氣，這里加麻黃，桂枝不變，桂溫通經(jīng)脈，也能解肌發(fā)表，麻配桂能發(fā)汗走于一營一衛(wèi)，營還是氣，血中之氣，營不是血，通過行營氣而溫通血脈。皮毛的閉塞，肺氣的不能宣發(fā)，還重用麻黃，這里已有熱，可看出桂枝的辛甘溫與麻黃的苦辛溫，還是不同的，作用特點有區(qū)別，它是入血脈，通營衛(wèi)，這就比衛(wèi)氣深了一層，所以加重解衛(wèi)的藥，鼓舞陽氣，振奮衛(wèi)氣，開皮毛，不象桂枝直接影響血分，因為內(nèi)已有熱而煩躁，表之里已有痰，從這兩藥相伍，也考慮里有熱，就考慮用石膏治里煩，石膏入肺胃，更主要是胃藥，辛甘大寒，與麻相配入肺經(jīng)，因是表證，惡寒發(fā)熱，汗不出，石膏在這里處于從屬地位，處于臣佐藥的地位，用石膏無具體的量，這也有待于考證，為什么此處只寫石膏如雞子大一塊，然后搗碎包煎，我認為石膏量可大可小，大不超過雞子大，正有一個“如”字，說明了在方子里不是主藥，還說明了它可靈活地運用，根據(jù)熱的情況，煩躁的輕重來用，所以此方是從麻黃湯衍變而來。這樣的病是在麻證的基礎上進一步加重，已經(jīng)由風寒郁而化熱，外寒尚未解，不得已而用此方。甘草量加大，加棗，熱甚煩躁說明津傷，甘與膏相配甘寒生津，更好清熱除煩；姜棗可簡單理解為鼓舞脾胃之氣，更好地發(fā)汗，為汗提供物質(zhì)基礎。

桂 枝 湯

《傷寒論》

【組成用法】桂枝去皮，三兩（9g）  甘草炙，二兩（6g）  生姜切，三兩（9g）  大棗十二枚、擘（3g）  上五味，  咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身    微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，復取小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘膩、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

【本方功用】解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。

【適用范圍】外感風寒。頭痛發(fā)熱，汗出惡風，鼻鳴干嘔，苔白不喝，脈浮緩或浮弱者。

【方義講述】“惡風發(fā)熱、汗出”，說其為表寒證，往往讓初學者難以理解。衛(wèi)氣郁而發(fā)熱，常不易理解。這些是表寒表虛的癥狀，簡單地稱為表虛證，對桂枝湯證不從衛(wèi)氣來理解是不行的，衛(wèi)氣是什么？衛(wèi)氣屬陽，是溫養(yǎng)人體的，所以衛(wèi)外而為固，全是衛(wèi)氣的溫肌膚，全靠衛(wèi)氣溫養(yǎng)，同時帶來水谷津液。出于病態(tài)，它的汗出不是正常的，由于虛，毛竅開合不正常，是因為衛(wèi)氣受傷，衛(wèi)氣受邪，衛(wèi)氣的功能不能正常發(fā)揮，衛(wèi)氣與風邪相爭，時而衛(wèi)氣勝，時而衛(wèi)氣敗，勝則開，敗則合，開則汗出，合則無汗，所以風寒表虛證的汗是一陣一陣的，同時見風就怕，說明該人素體衛(wèi)氣不足，根據(jù)外界的氣候和受邪的輕重，惡風或者惡寒。在這種情況下，就不能用麻黃湯來發(fā)汗，雖然汗出，但不能解其表，但汗出津液就傷了，汗不僅傷津而傷氣，因為人體的汗出是靠氣和津液，吳鞠通講“汗以陰津為材料，陽氣為運用”，哪一方面都不可缺，哪一方面功能不正常，汗也就不正常。反之，汗出人受損必然損傷人體的陰津和陽氣，所以不可用麻黃湯發(fā)越人的陽氣。

在此情況下，用桂枝溫通血脈，和營散風，就是所謂的解肌發(fā)汗，既然是解肌發(fā)汗，就要考慮它已經(jīng)汗出，因為衛(wèi)氣虛，不能保護營氣，營氣隨衛(wèi)氣外泄，便是自汗，要考慮發(fā)汗解肌，又要考慮汗出表更虛，所以加芍藥，既可補其不足，又能防止汗出更傷津液，芍藥酸收（酸苦微寒），習慣上講桂枝一散，芍藥一收，這是簡單的理解。芍藥可以益陰、養(yǎng)血，不僅益肝陰，而且益脾陰，它酸性故可收斂，但它還可以行，酸收之中還有行的作用，甚至有人講其有走氣的作用，散結(jié)的作用，現(xiàn)在講，一味藥可存在著多種作用，有一些是雙向的，相互矛盾的，作用于一起兩都能發(fā)揮作用，就是雙向調(diào)節(jié)，實驗證實，無論赤芍，還是白芍，都可延緩血栓的形成，現(xiàn)在只從酸收這點理解白芍的作用是不夠的，這里配芍藥，今天證明它是科學的，它用的恰到好處，不影響解表。針對營氣與衛(wèi)氣，陽氣與陰津失調(diào)，不能用麻黃時怎么辦？它一方面加甘草，用至二兩，側(cè)重補氣，與桂枝相配，辛甘發(fā)散，有利解表，與芍藥相配，酸甘化陰，補營補陰，通過生姜與大棗，姜協(xié)桂草發(fā)汗解表，另一方面它鼓舞胃氣，使胃氣上行，大棗益脾氣，滋脾陰，姜棗合用升騰脾胃升發(fā)之氣，蒸液以為汗，生姜大棗在《傷寒》中多處就依此道理而用。后世有的用姜棗為引，量少如姜三片，棗三枚，與這里有規(guī)定分量還有點不同，說明了它在方劑中的位置比較重要，與后世姜棗為引重要，姜棗本身是主藥，作為使藥是甘草，身兼兩職，芍藥與桂枝酸與苦，辛與甘是相對的，使兩者調(diào)和是甘草的作用之一。

歸納起來是桂芍發(fā)汗肌，調(diào)和營衛(wèi)，之所以這么用，是因為桂枝湯證的特殊情況，發(fā)熱汗出，衛(wèi)氣虛而又有風寒，汗出傷營血陰津，加生姜、甘草助桂芍解表，加大甘草更好地滋陰養(yǎng)血，生姜跟大棗又能鼓舞脾胃之氣，升騰脾胃升發(fā)之氣，使津液上行。還要注意一點，服后啜熱稀粥，一者加強熱力，二者增加水谷之氣，以生津液，說明姜棗雖能升發(fā)脾胃之氣，但以水谷之氣，作為鼓舞之用，只有有了才能升騰。輕感冒或并不是感冒，桂枝湯“解表和營衛(wèi)，化氣和陰陽”，在《金匱》里有此用法，治療內(nèi)科雜病，不時自汗發(fā)熱，營衛(wèi)陰陽失調(diào)，有那種情況下，不強調(diào)什么時吃，什么時間再吃，也沒提及嗓粥，在《傷寒》根據(jù)發(fā)汗的要求不同，有的連續(xù)吃，有的規(guī)定就服一次，有的服完要溫覆衣被，覆汗跟方劑的功效、發(fā)揮的作用、達到的目的相關(guān)。

從許多情況看，該方與玉屏風散相差不大，均有表虛自汗出，但玉屏風表虛感冒輕型可用，風寒稍重者則不宜，還是要用桂枝湯，惡風惡寒，汗出發(fā)熱的情況有所不同，玉屏風以治表虛自汗為主，表虛兼有外感風邪時，輕者可用，重者則當用桂枝湯，或用玉屏風加解表藥。

使用桂枝湯要注意：（1）素來有咳血者（現(xiàn)在指支擴、TB），桂有溫通血脈的功能，能動血，是辛溫而燥的藥，咽痛不能吃，這有可能素體陰虛，或風寒將要化熱，咽紅腫者更不可服。（2）舌尖紅者不可服，舌尖紅為心有熱，同時必加減藥物（觀舌尖時要注意患者利舌是否自然，如果伸舌用力則紅）。

桂枝湯既有理論性，又有實用性。

桂枝加葛根湯，因為桂枝湯證兼見項背強幾幾，就是項背拘急、不舒展，實際上是陽明經(jīng)證，在桂枝湯的基礎上加葛根，葛根是陽明經(jīng)解表清熱，升發(fā)胃氣（所以有人云其為甘寒生津液），津液不升，胃中不虛可用之，如果津液升，但素來津液不足，用其升津液時必須加上甘寒之品。

《傷寒》中桂枝湯的變方有18個，有人將小建中算進去就是19個，嚴格地講沒有這么多，桂枝甘草湯不能說明桂枝湯的變化，桂枝去桂加術(shù)湯，君藥桂枝都沒有了，它也就不能說是桂枝湯加減了，而是另一首方劑。就象過去對小柴胡湯系列方的研究，研究到最后柴胡都沒有了，都沒說清楚這是從治法演變過來的，桂枝甘草湯是溫心陽的，與桂枝湯證的法是完全不同的，把桂枝湯折算來講，并在此基礎上理解，同時說明方劑的組成配伍，有的方劑就不詳細，說明其君臣佐使。桂枝加厚樸杏子湯治療喘家，在那時條件是這么做的，現(xiàn)在可以參考，學派不同的原因。

九味羌活湯

《此事難知》

【組成用法】羌活一錢半（5g）  防風一錢半（5g）  蒼術(shù)一錢半（5g）  細辛五分（1g）  川芎一錢（3g）  白芷一錢（3g）  生地黃一錢（3g）  黃芩一錢（3g）  甘草一錢（3g）  以上九味，雖為一方然亦不可執(zhí)，執(zhí)中無權(quán)，猶執(zhí)一也。當視經(jīng)絡前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之，其效如神，即此是心傳口授，  咀水煎服，若急汗熱服，以羹粥投之，若緩汗溫服，而不用湯投之也。

【本方功用】 發(fā)汗祛濕，兼清里熱。

【適用范圍】外感風寒濕邪。惡寒發(fā)熱，肌表無汗，頭痛項強，肢體羧楚疼痛，口苦而渴。

【方義講述】該方是辛溫解表加清熱藥（黃芩生地），解表的三陽藥選上，太陽、陽明、少陽（葛根、白芷、防風、細辛、川芎），方中主藥羌活治表，太陽為一身之表，三陽之首，它所治的證與以前講的風寒不完全相同，它是風寒兼有濕，它是治療表寒感冒的通用方，既有風寒，又有濕邪，在癥狀上肢體酸楚疼痛，同時還有口渴而干，口粘。從理論上講，該方選藥照顧了各經(jīng)各邪，加生地黃芩，還有姜蔥作引子，汪昂還強調(diào)了“加減臨時再變通”，特定性、針對性不是太強的，所以該方作一般的用是可以的，要更好的用要加減變化。對初學的人，只要看準它癥狀中的幾條便可用，惡寒、發(fā)熱、無汗、周身酸痛、脈浮、舌白，如有咳嗽不停，在其中無宣肺藥，該方是當時時代的流行方。

加味香蘇散

《醫(yī)學心悟》

【組成用法】紫蘇葉一錢五分（5g）  陳皮  香附各一錢二分（4g）  甘草炙七分（2.5g)   荊芥  秦艽  防風  蔓荊子各一錢（3g）   川芎五分（1.5g）  生姜三片  上為一劑，水煎溫服，微復似汗。

【本方功用】發(fā)汗解表

【適用范圍】四時感冒。頭痛項強，鼻塞流涕，身體疼痛，發(fā)熱惡寒或惡風，無汗，舌苔薄白，脈浮。

【方義講述】今天講加味香蘇散，還是一個辛溫解表的方子，這個方子是從香蘇散加味而來的，香蘇散在講義上是附方，主要用的是蘇葉跟香附，它兼有理氣的作用，所以根據(jù)這么個情況，后來就給它加了一些藥，加藥以后呢，用來代替麻、桂二方。

因為按照原來麻黃湯跟桂枝湯治療外感風寒它有嚴格的禁忌，“有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝”，那么這個問題是指的方，不是指的藥，就是有汗不能用麻黃湯，無汗不能用桂枝湯，用桂枝湯它不能夠解肌發(fā)表，那么有汗呢，說明表不實或者不是風寒之邪，所以不能用麻黃湯來大發(fā)汗，由于這兩個方子的解表發(fā)汗、解肌和營衛(wèi)，它專門的特點非常強，適應證也非常的明確，所以有這些嚴格的規(guī)定。到了后來由于藥物的發(fā)展，由于對解表，表證的發(fā)現(xiàn)的類型多吧，認識的深入，所以就有各種的解表劑，前面所講的九味羌活的問題，下面還要結(jié)合其它的方再談的，類似這 樣，還有以前講的用藥風格的變化，這個特別是在二版教材的前面提到，所以從這方面都可以看出來，這些是用藥風格變化的一個；到了宋就有了明顯的變化，經(jīng)方是漢唐的方子，那么這個特點的變化表現(xiàn)在哪兒呢？在于藥用的比較平和，照顧的面比較細致，充分利用了藥物配伍之間的功能，所以看起來藥數(shù)多了，后世方比經(jīng)方它用藥的藥味比較多，但它這個用藥比較多，它充分的利用了藥物之間配伍的一種功能，所以這個問題是隨著藥物多起來了，隨著醫(yī)療實踐的深入而積累而發(fā)展起來的。

加味香蘇散所治的就是風寒證，風寒傷人肌表，那么它這上面所寫的一些癥狀，所謂的四時感冒，就是感受了風寒之邪。感冒這個病有多種，有風寒，有風熱，還有風寒或者風熱夾濕的，上次所提的九味羌活當中它就兼有濕邪，所以在這呢，它主要是指四時感冒了風寒之邪而病證比較輕，它這個病跟麻黃湯的惡寒發(fā)熱，混身疼痛、頭痛、喘，這些情況，所以它在用藥的方面也比較輕一些，它主要是用了蘇葉跟荊芥來解表，那我們大家知道，蘇葉跟荊芥在發(fā)汗解表的方面它是比較緩和的，荊芥雖然是辛溫的，溫而不燥而且溫性不強，而這兩個藥都有一個共同的特點呢，芳香的，也就是辛散的，這點藥又很輕，所以這兩個藥本身就是辛散輕揚之品。

那么這里面，蘇葉還有一個特點，蘇葉還可以入血分行氣，而荊芥呢它不入血分，氣分藥，所以習慣我們?nèi)胙忠o它炒黑了嗎，荊芥炒黑，荊芥炭那是那個用法，這里沒有用，沒炒過，所以這實際上這樣的配伍從方法上，從理論上它是繼承了麻黃而來的，還記得麻黃湯嗎，一衛(wèi)一營，蘇葉另一個特點不僅是發(fā)表，還可以理胸中之氣，所以蘇葉有時還作為安胎藥用，這就是根據(jù)它的特點來談的，所以這兩個藥合起來加強了發(fā)汗解表的作用。在這個基礎上它加的一些藥都是圍繞這個來進行的，加秦艽加防風有助于解表，加川芎幫助蘇葉，因為川芎既能行血，又能行氣，它是芳香走竄的血分藥，所謂講川芎上至巔頂，下至血海，它是入血分，它可以行血中之氣，它這里還有一個問題就是川芎可以治頭痛。蔓荊子上行而散風，跟川芎合起來它能治頭痛?？墒沁@個問題要注意，因為川芎在有的書上有它么一句話，“為頭痛必用之藥”，將來你特別在川芎茶調(diào)散里要提到這個藥，它可以配合各經(jīng)的藥來治療各經(jīng)頭痛。但是它本身是辛溫走竄的藥，而且還是比較燥的，所以風熱頭痛、陰虛、肝火、肝陽、肝風這樣的頭痛頭暈要注意配伍和注意用量，一般來說不用。

那么這里香附這個藥有一個問題，從這個加味香蘇散里面它沒有講到香附炒與不炒，而香蘇散本身的香附是炒的，那個香附的生熟，炒與不炒在使用上有不同，上行而發(fā)表的要生用，下行而活血的要炒用，炒熟了用，但香附它能跟多種藥用配合起來用，那首先主要的它有生熟之分，所以在這里面香附它是幫助行氣活血來有助于解表，香附、川芎它這合起來，前面主要的藥還有一個蘇葉，剛才講到蘇葉、荊芥的時候特別提到入血分的問題。

那么這個方子作為四時感冒風寒表證來說是

王綿之方劑講義------解表劑22006-3-12 11:31:00

小青龍湯

《傷寒論》

【組成用法】麻黃去節(jié)，三兩（9g）  芍藥三兩（9g）  細辛三兩（3g）  干姜三兩（3g）  甘草炙，三兩（6g）  半夏洗，半升（9g）  五味子半升（9g）右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加芫花如雞子大，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮）；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，加`杏仁半升，去皮尖。

【本方功用】解表蠲飲，止咳平喘。

【適用范圍】風寒客表，水飲內(nèi)停。惡寒發(fā)熱，無汗，喘咳，痰多而稀，或痰飲咳喘，不得平臥，或身體疼重，四肢、頭面浮腫，舌苔白滑，脈浮者。

【方義講述】小青龍湯這個藥比較特殊，分這么幾個情況：麻黃跟桂枝是一個，干姜跟細辛是一個，再加上半夏，芍藥跟五味子這又是一對，它是佐制藥，是相反相承的藥。

正常的來理解它，這地方是麻、桂為君，姜、辛為臣，其它是佐藥，和甘草佐使藥，它主要的癥狀是由于素有寒飲又受風寒，所以產(chǎn)生的一種喘咳。它由于這樣的情況，它就出現(xiàn)了一些癥狀的特征，既然是風寒而需要用了麻、桂，它就是有寒熱而無汗，惡寒發(fā)熱，既然素有痰飲、寒飲，那么它的喘咳，它這個痰就有特殊性，發(fā)作的時候，它就是泡沫的、白色的、粘的，它這個痰很難出來，那么寒飲的痰正常情況象什么呢，類似于雞蛋清，你看了它幾乎是透明的，顏色是白的，但是很粘，如果吐在痰盂里，你用棍可以挑起來，但是它受了風寒以后，由于咳而不暢，肺氣不宣，所以它呢多泡沫，很難出來，而且它經(jīng)常有那么個情況，咳了以后就喘，喘了以后就喘息抬肩，而且往往不得平臥——躺不下來，因為氣不平，躺下以后，氣就接不上了。那么痰飲的問題是由于素體陽虛，由于陽氣虛，水濕不化而產(chǎn)生了又叫水飲，又叫痰飲，究其性質(zhì)來說，屬寒，所以又叫寒飲，那么這個必須用溫化的辦法。

所以麻、桂共同發(fā)汗解表，這是可以理解了，但是從劑量上要注意一下，在這個地方不僅是麻黃三兩，桂枝的量是不是比麻黃湯大了一點，可以注意一下，所以這個大一點，就要聯(lián)系起來看，為什么？并不是因為它表實的厲害要加強它發(fā)汗的問題。就得要總結(jié)剛才所講的痰飲之所以產(chǎn)生是由于陽氣，那么治療痰飲的還有一些方劑，有些可以知道，苓桂術(shù)甘湯還記得嗎？它那不就是桂枝嗎，它這個桂枝就不僅僅利用它溫通血脈的問題，它就是溫胸陽、化寒飲，所以這地方的桂枝加重它有兩個意思在這，一方面有助于發(fā)汗解表，一方面它幫助治寒飲，正因為里面有寒飲，所以它配伍用量大了，這些地方，特別是方子與方子之間的可以給它同類比較。麻黃湯如何用的，大青龍如何用，小青龍如何用法，都有麻黃，都有桂枝，它這個配合也不同，所以這個問題一般不講這么細，麻、桂就是發(fā)汗，但我們考慮到，這樣的班我們應該把這一點，給點出來，才可以理解，在對于本科生、初學的不要講這么多，你講這么多它不可能理解，它腦子里還沒有痰飲的概念呢，是吧，那好多東西還沒講，所以它反而越聽越糊涂，所以這個由于對象不同要考慮講深的可接受性的問題，底下就談一談干姜跟細辛的問題。細辛這味藥，我們一般知道它入少陰經(jīng)，能夠去在里在下深伏之寒，因為這個藥它的發(fā)散力量、辛散力量特別強，而它本身又是辛熱之品，它有一個特點是什么呢——發(fā)散水中之寒，那么這個問題往往把個水理解為少陰腎，所以這個話不太明確，應該是依附水中之寒，寒是無形之邪，水是有形之邪，無形之邪而依附有形之中，那么哪些藥能夠更好的給它分離出來、驅(qū)除它。那么干姜在此主要用來溫脾陽、暖肺氣、溫暖脾肺，所以這兩個合起來，有助于去水飲的，加上半夏，半夏可以降逆，半夏可以祛痰。在這里加著配合它們來祛痰飲、降逆氣，所以這個地方它沒有用杏仁來配合。可是這個問題回過來進一步想想看，外有風寒如此之重，內(nèi)有寒飲素來所有，內(nèi)外勾結(jié)發(fā)生了這么個病，那么這個人素來的體質(zhì)可以知道，從這一點你給它一分析就清楚了，它既然陽氣不能蒸水化氣變?yōu)樘碉嫞梢娺@個人的陰分怎么樣，那陽氣之虛不要說了，那么素體的陰也不足。因為它這個水之所以不能為陽氣所化，這個水是什么呢？實際上是水谷之精，人的飲食水谷所產(chǎn)生的，它既然變成痰了，它就不能化生成氣血津液了，所以有一部分痰，它就虛一部分氣血津液，所以從這方面可以理解到這個病人，所以我們有時候光看到病人有邪的一面，還要看到病人虛的一面，所謂“虛者責之，盛者責之”，正因為這樣，所以在用麻桂的同時用芍藥；在用姜、辛、半夏的同時用五味。我想這個情況就可以理解，這個地方用芍藥跟桂枝湯同芍藥相同的意思，使它辛溫、發(fā)汗、解表而不耗傷津液，不耗傷陰血，所以可以說它是一個佐制的藥吧，相反相承的嗎，但它可以制它而不影響解表，所以說它是佐制藥。五味子來說，它這里面還有兩個作用，由于細辛、干姜本身是辛熱之品，特別細辛，就因為它辛散的很，所以名字如辛嘛，加上干姜，另外同時還有麻桂在發(fā)汗解表，所以這個問題除掉了陰以外，還要考慮到它的肺氣問題，考慮到人體素來陽氣的問題，所謂肺氣的問題，是因為現(xiàn)在它已經(jīng)氣逆而喘咳而致于喘息抬肩，而致于不得平臥，可以知道它氣逆比較厲害，而它素體之所以有寒飲正因為它的陽氣虛，所以在這樣的時候你不用這些藥不能解除它的寒飲與風寒，你用這些藥又得考慮到氣虛，而五味子呢，它本身又是溫性藥，它可以收斂肺氣所以它這樣防止陽氣受傷，防止肺氣受傷。那么在這里面再加上甘草那就更可以理解了，甘草不僅跟芍藥相配的問題，甘草還可以跟五味子相配，都可以達到一個酸甘化陰的問題，那么這樣的配伍再加上甘草本身它有補氣的作用，所以可以驅(qū)邪而不傷正，那么這么一個方子對于治療有寒飲而又受風寒所產(chǎn)生的喘咳，這方子是比較好的。

如果說表證輕，麻、桂的用量可減，或者用麻黃不用桂枝，因為這些情況都可以知道，真正理解它這句話以后對這些變化就很容易知道，它盡管受的風寒輕，但是還是引發(fā)了它素來的寒飲，所以喘咳就加重，盡管風寒輕而能引發(fā)了說明了肺氣虛，說明了它陽氣虛，所以這樣情況在用的時候我們必須把發(fā)汗的藥少用，所以這就是隨著它的病的輕重、人體的虛實而來加減用藥。

這里附帶補充一點，我記得上次在講到用藥習慣的時候，提到細辛用量的問題，那么一般來說在這里面，在湯劑里的用量以當?shù)爻Ｓ昧扛∪说那闆r相結(jié)合，因為常用量上次講了，長江流域就不同，黃河流域又不同，出了關(guān)又不同，是吧。但是也有一點要注意，所謂細辛不過錢，過去有句老話叫辛不過錢嘛，細辛不能超過一錢，這是從過去書上來的，是因為細辛做藥面來吃，這句話要注意不是湯劑。細辛研成細粉吃過了一錢令人氣悶而絕，為什么令人氣悶而絕，因為它辛散的特別厲害，真氣耗散。因為過去書上它有這么個記載，所以這話講清楚了，在現(xiàn)在湯劑 里面，它有的人還經(jīng)常用到三錢，為什么沒出問題呢，就因為在這個時候辛不過錢的時候，作為書上原來的講是做面吃的，而不是做湯劑吃，所以這是上次提到各地方用藥量的不同，說過這么一次，今天在這個地方特別講清楚，它是用末子吃呢，吃面還是做為煎劑，所以小青龍湯呢，從這個方面來用。

另外還有個情況在用的時候，小青龍湯在急性腎炎，也常見這個情況，所以《金匱》上有句話治溢飲嘛，這個飲就跟水分不開了，就是水氣犯溢于肌膚，水氣犯溢于肌膚，那么就產(chǎn)生一種水腫?！督饏T》上就講到“大青龍主之，小青龍湯亦主之”，關(guān)鍵是什么？實際上就是在肌膚之間的水腫發(fā)其汗就好了，當然由于這樣的水腫，它會影響到肺，會見到咳嗽，所以用在這個時候，根據(jù)咳嗽的情況，把姜、辛、半夏用量適當減少，因為這地方并不是內(nèi)有寒飲，是內(nèi)有水，而重在肌膚之間，所以麻、桂用量就不要考慮去的太少了，去的太少它不能達到開腠理出汗，它水氣不去水腫不消，所以在這個方面它這兩個方面的變化，剛才講的，方子本身用于臨床根據(jù)不同的情況，寒熱不重，麻桂減輕，如果是水腫，急性腎炎之類的情況，那么里面的就變那么一點藥，去細辛用干姜加滑石，滑石利竅去水，滑竅利水，所以這個東西本來有一個現(xiàn)成的名字，滑石加甘草叫什么呢，是吧，再加干姜叫溫六散，有時候要變更它的比較的時候，我們就把三個藥開出來，就是想干姜用量增大，舌苔白滑的厲害，里寒重。講滑石一般沒有講它怎么太寒，好像它是淡的，味也不是怎么寒，僅特殊它這個淡，特殊它這個滑竅、利水，實際上這味藥相當寒的，這個問題回過來看看三石湯也可以看出來，以及在臨床上用的時候，凡是有胃寒痛的人用滑石這個藥要注意，我們在臨床上一開始不容易注意這個問題，對一個藥的體會也不是一上來就那么深的，滑石、車前子好像都沒有提到它寒的怎么樣，這兩藥在我們印象里面只道它是寒性是涼性的，但是說這兩藥怎么寒，沒有理解，可是你一遇到胃寒的病人你一用，它就有感覺，弄不好，它就把寒痛引起來了，所以從臨床上這里面來了解它。那么這個地方你加上滑石，它一個有干姜還有麻桂了，它就既發(fā)汗又利小便，因為既然提到這個水腫、溢飲就是一種小便不利，就是一種急性腎炎，開始的時候，那么你除了開皮毛、宣肺氣，同時用通利膀胱的藥，使水氣下行，這樣消腫的效果更快。我們在用的時候特別是一些男孩子，那過去的時候男孩子多，它由于這個腎炎，由于這個水腫，一開始小孩的陰囊它也水腫，可以腫的看見發(fā)亮，那么這個吃了以后它能很快的消，所以這是用的經(jīng)驗的一個方面，介紹給大家，將來在臨床上可以參考。

【附方】小青龍加石膏湯（《金匱要略》）組成：小青龍湯加石膏二兩（9g）。功用：解表蠲飲，兼除煩躁。主治：肺脹，心下有水氣。咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者。

此方總之一句話，之所以加石膏，就因為內(nèi)熱，就因為見有煩躁證，而石膏量的大小可以結(jié)合煩躁的程度、內(nèi)熱的程度以及原來病的情況。我說原來病的情況，因為我們現(xiàn)在已經(jīng)提到兩個加石膏的方子，大青龍湯加石膏，小青龍湯可以加石膏，它原來講是治肺脹而咳，可這個呢，往往很難理解，喘咳的厲害而又有煩躁，又有口渴，所以適當加一點，但是可以看一看，這地方石膏的用量多大，還得注意，所以大、小青龍，石膏的用量不是主要的，都是小的，因為它不是做為一個主要藥，所以都是量比較少，隨著熱、隨著煩躁來考慮它的量，還是回過來，前天不是講了大青龍究竟多少，原書上就雞子大一塊，這地方它比較明確說好了是二兩。

【附方】射干麻黃湯（《金匱要略》）組成：射干三兩（6g）  麻黃四兩（9g）  生姜四兩（9g）  細辛三兩（3g）  紫菀三兩（6g）  款冬花三兩（6g）  大棗七枚（3枚）  半夏半升（9g）  五味子半升（3g）九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥煮取三升，分溫三服。功用：宣肺祛痰，下氣止咳。主治：咳而上氣，喉中有水雞聲音。

此方的特征也是素來有痰，就是在咳喘當中呢，痰不容易出來，所以喉間如水雞聲，實際上就是痰在里面呼嚕呼嚕上呀下呀，象那田雞青蛙叫的，它就說明了痰多、肺氣困，肺氣不得宣發(fā)，痰隨氣逆又不得出來，所以僅在里面咳嗽，在這樣的情況，所以用射干麻黃湯。點出來麻黃，它還是用來宣肺的，底下那些藥都可以看到，細辛、五味、半夏，雖然它沒有用干姜，但它用了四兩生姜，所以這個問題要注意，在《傷寒》《金匱》方里面，它的生姜一般的講三兩，可是有的地方用四兩，它這用法就不同了，就不是桂枝湯那個鼓舞胃氣，兼散表寒那么個意思，它用這個四兩，側(cè)重于用生姜散水氣的作用，發(fā)散風寒，祛散水氣，所以生姜的用量就大，因為干姜側(cè)重于溫化，生姜側(cè)重于溫散，這兩個區(qū)別就是在這。射干是一個苦寒藥，經(jīng)常用來消咽腫，還可以去痰，它是寒熱并配，總的方子來說，它是熱的，溫的，紫菀溫的，款冬花溫的，半夏、細辛、生姜、五味子、大棗，它都是溫的，在此注意它大棗的用量也特別少，一般都是十二枚，往上加的比較多，此方是七枚，所以這些地方都注意，也可以知道射干麻黃湯它純粹是內(nèi)飲為患，風寒是不多的，沒有寒熱的，所以把這些方子反反復復的一對比，就知道了剛才講的小青龍湯的情況，及以在臨床上怎么掌握小青龍。這和這兩類型介乎兩個類型之間的，就剛才講的一些加減方法，這個辛溫解表就是這樣吧。

另外，在這個地方就說一下，有一些文字記載不同，而意思是一樣的，那么這個功能怎么寫的呢，解表、蠲飲、止咳平喘，有咳有喘，因為肺氣既受風寒所傷，又受內(nèi)飲所迫，《傷寒》有個詞叫水寒射肺，有時候是水氣射肺，水寒之氣犯肺了，而肺氣本身不得肅降，因此它不得通調(diào)水道下輸膀胱而出，所以上逆而喘咳，我想功能的解釋就這樣。所以有時候字面上不同，但意思相通，不要過多發(fā)生疑問，就不要說這個怎么這么寫，我舉個例子來說，可以這樣寫，散風寒，除寒飲，平喘咳，所以類似的情況，好多書上個人用字的習慣不同，而總的精神相一致的，就不要去追它去了，因為這幾本講義，這幾本教材，有的都不一樣，而意思相同，有的不同。

第二節(jié)  辛涼解表

底下就該談辛涼解表治表熱了。

辛涼解表治表熱，這個表熱之邪可由受的風熱或者是溫熱之邪，也可以由風寒之邪郁而化熱，化有化盡、化不盡之分，化還有快慢之分，這個就根據(jù)它的病程，它的程度，從這一點就可以了解到這個人素來的陰陽之氣的偏盛問題，當然既能成為表熱，是陽偏盛，陰偏虛，這是所以產(chǎn)生表熱證，它的來源是這么個情況。那么它的特征呢，它就是寒輕熱重，或者是惡風而不惡寒，有汗而不暢，所以這一點很類似于桂枝湯證，但是它有不同，有個不同一個就是其它的證，痰多、咳嗽、咽痛，甚至咽腫，當然憑這個還不好來區(qū)別它，因為前天在表寒里當中也講了這些問題，咽痛的問題，它這個一般地咽痛呢，紅甚至腫，是咽而不是上面所講的那個地方——懸壅垂，還記得嘛，前天表寒講了，有時咳嗽的痛，它這個東西俗話叫小舌頭，吧，有的地方叫，就那東西，掉下來了，它這個就不是，它這個是咽部，因為它這個風熱在里，上熏而成，所謂在里就在肺上熏于咽喉而成。同時它這個脈，跟舌頭本身有所不同，它雖然舌苔也是薄白，它經(jīng)常夾有一點黃苔，如果熱特別明顯一點的話，經(jīng)?？梢钥吹缴嗟募膺呡^紅，脈當然是以浮數(shù)為主了，這就是要區(qū)別的情況，那么桂枝湯呢，它就沒有這么個情況。特別前天提到桂枝湯，舌頭跟嗓子，紅的都不能用。對了，順便再補充一個別人的經(jīng)驗，風熱證誤用了桂枝湯，關(guān)鍵就是一個嗓子沒看，結(jié)果頭煎藥吃下去以后，嗓子腫的更厲害，這個話還是二十九年前的話了，五八年在礦區(qū)，帶他們教學實習，就這么個情況，所以我們前天提到那個咽喉的問題，不但是有好多可以見到， 這個例子是非常特殊的，就吃一煎藥，難受的了不得，嗓子就是好像給它堵上了，實際上它沒有腫滿，并沒有那纏喉風那么厲害。它就感覺氣不好出，喝水也不行，所以這些地方，在看了辨證、用藥往往有時候藥用對了，效果不如藥用錯了來的快，又例如去年在國醫(yī)堂不是也碰到一個嘛，胃寒痛的一個女病人，來了個三黃瀉心嘛，吃了以后就打滾，你給她吃止痛的藥，她也沒有這么快，你用溫胃散寒的藥，吃了能有這么快嘛，沒這么快是吧，所以我說這個藥吃反了，比見效還快。

辛涼解表是治風熱，就附帶談了一些臨床上應注意一些什么，因為自己所碰到的，它不會再來找我，所以自己究竟有什么也不太清楚。所以反面的經(jīng)驗從自己來總結(jié)是比較難的，它看了不行，它換醫(yī)生去了，它不找你了，所以我們談的都是別人的經(jīng)驗，反面的，就因為只有從這方面才可以收集到，所以不要理解說都比別人高明，自己就沒問題，不是這個意思。下面我們第一個談一談桑菊飲。

桑 菊 飲

《溫病條辨》

【組成用法】桑葉二錢五分（7.5g）  菊花一錢（3g）  杏仁二錢（6g）  連翹一錢五分（5g）  薄荷八分（2.5g）桔梗二錢（6g）  甘草八分（2.5g）  葦根二錢（6g）  水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母；舌絳暮熱，甚燥，邪初入營，加元參二錢，犀角一錢；在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細生地、玉竹、丹皮各二各二錢；肺熱甚加黃芩；渴者加花粉。

【本方功用】疏風清熱，宣肺止咳。

【適用范圍】風溫祿起，但咳，身熱不甚，口微渴。

【方義講述】桑菊飲的癥狀最好記，特殊一個就是咳嗽，有點渴，有點熱，但咳，身熱不甚，口微渴，它這也是表熱證的一個口渴嘛，剛才提到這個時候，咽干、咽痛，口渴也是它一個特征，風熱，它容易傷點津液，傷了肺上津液，他容易產(chǎn)生口渴。

所以它這個方子，就用的桑葉跟菊花，散肺中風熱，因為這兩藥都是散肺經(jīng)的藥，當然這里面肝肺兩經(jīng)都入，桑葉跟菊花都是肝、肺兩經(jīng)的藥，而主要的一般的跟解表的藥在一塊用，特別是在用肺經(jīng)引經(jīng)藥的時候，它主要的作用于肺經(jīng)，跟肺引經(jīng)藥用的時候，那么從這可以看看這里面有沒有呢，既有杏仁，還有桔梗，是吧，都是肺經(jīng)的藥嘛，那么為什么要提這個，因為現(xiàn)在這些問題有時不太注意了，藥鋪里，菊花有幾種，首先要分黃、白、野，不是嘛，黃菊花、白菊花、野菊花。清熱解毒的野菊花，散肝風、散肝熱的用白菊花，散肺經(jīng)的，去外感之邪的，應該用黃的，區(qū)別之點白菊花是有甘味為重，黃菊花是苦味為重，香而味苦，跟香而味甘，雖然都是涼性，這就有不同，所以這個問題，在安徽那邊的人應該特別注意這情況，可以很好體會嘛，因為安徽有幾種菊花，一比較就不同了，亳州出的菊花，貴池出的菊花，滁州出的菊花，它味道就不同，跟黃菊花一比較，那更不同了，所以為什么說滁州菊花好呢，它甜，甜味大，甘味大，所以在這講，我們有條件，有的時候藥鋪里要這個，說錯了，這個菊花還是用黃的，如果不得已而用了白的的話，那么我們就可以考慮在這里面變通分量，變通分量，因為它這個里面大部分，辛涼的藥，那么我們在解透的藥里面，就可以多了，很簡單的來說，我加點薄荷里面，也就好些。所以它這個方子，還要注意上點就是什么呢，它這個里面好多藥，它跟那個底下的銀翹散基本相同，有好幾個藥，桔梗、連翹、甘草、葦根、薄荷，它這底下還有，到羚翹都有。

它這個還有一個問題不知道大家考慮過沒有，桑菊飲的證比銀翹散的證輕，而桑菊飲一次量寫的比銀翹散多，注意了這個問題沒有，銀翹散是每服六錢，是不是，可這桑菊飲不止六錢，所以在服法里面要注意，一個不是一服而已，不是六錢作為一天量，而桑菊飲是一天量，是實際上它的量并不大。還有一個，它既然是這樣，利于速解，快點退，而且病輕，也容易散出來，在肺中風熱嘛，所以用這些藥給它這個，至于這底下有些加減方法，特別是原書上的那些加減方法，那些加減方法太濫，不一定可取，就是說不一定抓住桑菊飲，來給它這么加減來用，還有其它方子，要把這些東西全記了的話，那跟其它的方子特別容易混，這里面也沒這個，你比如說加石膏、知母，加花粉，還有加膽星、瓜蔞這些東西，它那底下還有入營入血的問題，所以都加了，這里挑幾個說一下，還有的沒說，因為那個意義本身不大，所以這個方子是這么個情況，著重底下我們講一講銀翹散 ，休息一會再講。

銀 翹 散

《溫病條辨》

【組成用法】連翹一兩（9g）  銀花一兩（9g）  苦桔梗六錢（6g）  薄荷六錢（6g）  竹葉四錢（4g）生甘草五錢（5g）荊芥穗四錢（5g）淡豆豉五錢（5g）  牛蒡子六錢（9g）  上杵為散每服六錢（9g），鮮葦根湯煎，香氣大出，即媽服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。胸膈悶者，加藿香三錢，郁金三錢，護膻中；渴甚者，加花粉；項腫咽痛者，加馬勃、元參；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三錢、側(cè)柏炭三錢、梔子炭三錢；咳者，加杏仁利肺氣；二、三日病猶在肺，熱漸入里，加細生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝。

【本方功用】辛涼透表，清熱解毒。

【適用范圍】溫病祿起。發(fā)熱無汗，或有汗不暢，微惡風寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

【方義講述】這個方子大家都比較熟悉，它治療各種的風熱之邪，溫熱之邪傷人，所以在這個問題上，在開始講了表熱證提了這些問題的時候，還沒有提一句話，這個“溫邪上受，首先犯肺”，這句話在這是要注意的，剛才講桑菊飲，也沒提這個，在這特別提到。因為它這個是從口鼻而入，所以風寒之邪所傷，有時傷于肌腠，風熱之邪、溫熱之邪都從上而入，從口鼻而入，所以首先犯肺，當然肺合皮毛，所以它這樣呢，皮毛的見證，不如肺的見證來的強，來的特殊。所以從銀翹散，它本身的證，可以看出來，所以剛才講了表熱證，提到一個渴的問題，提到一個咽痛的問題，都講了肺中有熱，津液傷，肺熱上熏，是吧，都是這么個問題，那么銀翹散呢，它有個不同之處，它可以有汗，可以無汗，可以惡寒，可以惡風，當然惡風就比惡寒輕了，當然有汗不暢，跟無汗就有區(qū)別了，那么它這個問題就是標志著毛竅是否閉塞，以及閉塞的程度，毛竅開，汗就出，毛竅閉，汗就不出，那么毛竅開而不暢，就有汗不多，汗出不持續(xù)，是吧，所以這都說明了有問題，而這些問題相應的跟惡風、惡寒是對等的。正因為這樣的情況，所以就考慮到用辛涼解表的同時，配合適當?shù)男翜厮?，這是一個。那么，第二個呢，這個方子當中，特殊了一個不同的概念，認為溫熱之邪，都是一種不正之氣，天地之間的不正之氣，穢濁之氣，有傳染性，所以在這個治療，同時考慮了芳香僻穢的問題，以芳香僻穢，以辛涼解表清熱為主，配合一點辛溫藥，是加強辛涼解表的作用。

此方用銀花跟連翹作為主藥，取其涼而能透，芳香僻穢，特別是銀花。同時這兩個藥都能解毒，都有這么個作用，所以有時候銀花是清熱解毒藥，對，它可以清熱解毒，但是銀花它有芳香之氣，它還可以透表，只是這些力量作用不大，連翹也是這樣，連翹是清而兼透，關(guān)鍵就在一個透字上，這兩藥都有透的功用，都有透邪的作用。不然容易誤解，辛涼解表劑，怎么不用兩個辛涼解表藥作為君藥，而用銀花、連翹，而銀花、連翹在一般概念上，沒有理解到它能夠解表的作用，連翹是膈上之藥，是氣分藥，清氣分熱，它是清而兼透的藥。銀花也是這樣，所以銀花作為清熱解毒，作為“瘡家圣藥”，這都是過去書上所講的，瘡家的圣藥是吧，和酒吃，用黃酒，它可以透汗，這個透汗不僅是酒的作用，銀花本身也有這么個作用，這是一個。第二個大劑量銀花也可以有微汗，特別是配大劑量黃芪用， 剛才講這個都是用在外科里面的，不是指這，只是引這些東西來證實一下，銀花本身也有透表的作用，正是因為它透表的作用不夠，所以取其芳香僻穢來治療溫邪的同時，再加上一些辛涼解表的藥，這里面有薄荷，還有牛蒡子，是吧，這都 是辛涼解表的，而牛蒡子本身還可以解風熱之毒，對于咽腫、咽痛，它都有作用，它還可以去風痰，所以這兩個藥，它是幫助來解除表熱之邪 ，因為它本身是辛涼的，所以這兩個呢，它應該是臣藥的第一組，臣藥的第二組藥，就是荊芥跟豆豉，這兩個藥是辛溫的，通過這個辛溫，在辛涼的同時來開皮毛透邪，那么豆豉這個藥有好多的說法，是吧，首先一個對豆豉這個藥，究竟是涼藥是溫藥有爭論，認為說制法不同，用麻黃水泡、用青蒿做，有不同，但是作為豆豉來說，它本身是溫的，根據(jù)是從本草書上講，李時珍就講過，大豆性平，豆豉則性溫，做成了豆豉它就溫了。另外從吳鞠通本身，另外有個方子，“去豆豉加玄參、生地、丹皮。去豉者，畏其溫也”，他都說的很清楚，豆豉的特點，能夠宣透胸中的邪氣，實際上豆子做成豆豉的時候，它已經(jīng)過發(fā)酵了，它能夠宣透胸中的邪氣，所以它也是一種發(fā)散藥，一種上行的藥，但是它不是一個解表藥，它是由里往出透的，單獨用它是治療胸中之壅熱。而這里呢，它跟這些藥相配合了，有辛涼解表的藥，有清熱解毒而芳香解表的藥，它既能芳香僻穢，又能解表透邪，所以這樣的配合之下，特別是它跟荊芥相合，它就可以發(fā)汗解表。

所以無論這個銀翹散證，表熱證，無論它有汗、無汗，它決不是正常的汗，正常的汗，汗出持續(xù)，周身都有汗。它只能是兩個情況，一個情況汗出而解，一個是陽明經(jīng)證，氣分證，汗出而熱，不惡風寒，汗出而惡風寒還發(fā)熱，說明了它表還有邪。所以我不知道我這個反反復復這個聽的不一定清楚，容易混，目的還是說明一個問題，我們習慣上汗，人發(fā)熱汗出，有邪汗，有正汗，你例如前面講桂枝湯后面講的，解表劑當中的要求，“服后遍身    微似汗出”，這是正汗，這個汗出以后，表證就能解，因為它這個汗出，就標志著陽氣、衛(wèi)氣已經(jīng)通達到肌表了，已經(jīng)發(fā)揮正常作用了，已經(jīng)把在表風寒驅(qū)逐出去了，毛竅的開合正常了，衛(wèi)氣已經(jīng)通達到肌表了，這是正汗。那么如果說有汗，而表證不解，那么這個就說明它，表有邪，毛竅的開合還不正常，因此它有時候汗可以看到，但有的時候它相反毛竅閉的時候，就沒有汗，所以我們說它有汗不暢，或者簡單地說汗少，都是這么個意思。所以癥狀要聯(lián)系起來看，不是單純看一個癥狀?；剡^來還有一個嘛，陽明經(jīng)病嘛，白虎湯證嘛，蒸蒸汗出了嘛。

還有把所有癥狀聯(lián)系起來給它做辨證，綜合起來分析，銀翹散證首先是這樣，同時通過其它的一些證，說明肺有熱，咳嗽、咽痛都是說明它肺有熱，舌尖還可能紅或者舌邊還可能紅，舌苔是薄白的，它還可以是薄黃的，脈是浮數(shù)的，所以在這同時用了桔梗，用了竹葉，用了蘆根，用了甘草。在前面這些藥的同時，用桔梗、甘草利咽喉，實際上還是宣肺氣，祛肺邪而同時通過了竹葉、蘆根，可以有助于生津，有助于除煩，它這個渴、煩都是由于熱在里的問題。

所以它這個方子病比較深一些，它的藥雖然說是六錢一次，但是吃了以后就跟桂枝湯似的，它規(guī)定了一天吃幾服，多長時間再吃一次，而不是一次就能解決的，之所以特殊這個問題，因為現(xiàn)在我們臨床上用銀翹解毒丸往往失敗，為什么？是吧，銀翹解毒丸本身就不合規(guī)矩，解表的藥要散、要快，你用蜜做丸藥你說它能快嗎？還由于銀翹散的藥做丸藥必須加大量的蜜，還不是一半對一半，一般的是一分藥要加一點三分到一點五分的蜜 ，你說這個三錢， 這個丸藥里面有多少藥，那么有好多人甚至還不懂得，認為早晚吃兩丸就行了，還有的早晚吃一丸，你說這吃了能有效嗎？就象有一次看到一個方子上為了這個病人夜里不好好睡覺，它一看朱砂安神丸三粒，三粒朱砂安神丸它能有效嗎？這水丸三粒才有多點大呢，也就三四分重，它當然沒效了，所以這個問題提出來一個是涉及我們用劑型的問題，用量的問題，所以作為方劑它腦子里考慮的問題特別多，藥味的配伍（劑量的比例）、用量的比例，以及每服劑量的大小都需要考慮。

所以銀翹散做為現(xiàn)在用，解表，這樣的證，臨床上比較多見，但是要用把這分量就要用透，用不透、用不足，它不能夠解決病。所以有時候不要因為病人告訴你我吃過銀翹解毒無效而就給它否了，我本來想用這證本來很象銀翹散證，我應該用銀翹散，可它吃了沒效，怎么辦，我再另外想別的辦法，容易把自己攪亂，現(xiàn)加上現(xiàn)在這個銀翹解毒丸，在制做過程中由于機械化的生產(chǎn)，有好多藥效沒有了，包括那個片劑，因為它現(xiàn)在一磨以后高溫，所以這些問題是專門找了藥廠問這些問題，在搞藥的專門研究這些，從生產(chǎn)工藝到各種做法效果的比較。所以這個方子注意這么個情況，至于其它一些藥，建議一定出去不要上它們的當，什么羚翹、犀羚感冒，它有沒有是回事，就是有了也沒用，過去我給它算過，它所謂叫羚翹解毒丸，它不知要吃幾十丸才有一分羚羊呢，有什么用呢？浪費藥材，所以這些問題考慮到當前成藥的情況混亂，在用的時候注意這些。這就是涉及這一方面給大家說一說，在這方子上面對于兩個藥就沒有，牛蒡子、薄荷的解釋這上面就落下一段。所以有時候講義上有錯的，要注意。

那么聯(lián)系了這個問題，在吳鞠通自己講的東西里面有一點注意一下，在方論里面，它把立這個方子的意思給說清楚了，它根據(jù)喻嘉言芳香逐穢的用法，根據(jù)李東垣清心涼膈散的用法，結(jié)合起來組成一個銀翹散，就它的學習別人的東西而這個，所以這個東西容易誤會。那么到了明清，溫病學說開始形成，知道芳香辟穢，知道病從口鼻而入，跟過去講傷寒從皮毛而入增加了一個病的病因，跟病的來源途徑不同，因此在治法上也有所不同，這是喻嘉言提出這個問題，實際上芳香逐穢這個問題早就有了。另外這所謂的清心涼膈散不要誤解為我們習慣講的涼膈散，它這個過去叫桔梗湯，它是張潔古的，它一開始也不叫桔梗湯，有的寫桔梗散的，它是由涼膈散去硝黃，它原來是加減涼膈散治胸膈間的外感，上焦的邪熱，那么這個方子在底下的蔥豉桔梗湯里面就可以看到桔梗湯的內(nèi)容，它是去掉了硝黃后加上了桔梗，就涼膈散那個方子，有好多方子都是后人給它加的名字，你比如九味羌活湯在張潔古本身叫解離傷寒法，就是解表法，它這個呢是加減涼膈散治療六經(jīng)熱證，所以后來改成桔梗湯，在這兒又變成清心涼膈散，名字的不同，從這方子看，卻是基本相同，但是它不用黃芩，它這上面說的很清楚。當然它的說法有的地方我們要注意，它認為黃芩犯了里，這句話怎么理解，黃芩是清肺火瀉肺火的，就是說在這個時候，它是外來之邪，我還用清而散的為好，我不用清而瀉的，所以它用豆豉，用荊芥，配合起來用，用竹葉，用蘆根，它不用黃芩，這就是個人的見解，不等于這樣的病用小量的黃芩就犯了里了，緊跟著它有這么個解釋，所以注意一下。

【附方】銀翹湯（《溫病條辨》）組成：銀花五錢（15g）   連翹三錢（9g）竹葉二錢（5g）  生甘草一錢（3g）   麥冬四錢（12g）  細生地四錢（12g）  水煎服。功用：滋陰透表。主治：陽明溫病。下后無汗脈浮者。

另外從這可以看一看底下這個銀翹湯跟上面銀翹散，它的區(qū)別。那個到銀翹湯的時候它就是由于陽明溫病用了下法以后，沒有汗了，沒有汗有一點要注意，它必須是脈浮的，這在后來溫病里的說法叫“邪還于表”，它從哪兒知道呢？它從瀉了以后，瀉了行了，里面的熱結(jié)已經(jīng)去了，可是熱沒退凈，為什么，里面還有熱邪，它已經(jīng)要從表出了，因為里面的腑氣已經(jīng)通了，可是它要出，沒出的來，它還無汗，所以看它要出就因為脈浮，它用下法的陽明溫病，它決不能脈浮，而下了以后反而脈浮為什么呢？它就說明腑氣已通，邪要出來，已經(jīng)到了肌表了，可是沒有透出來，因為還沒有汗，沒有汗的理由，為什么？無非是津傷氣虛，所以在這個時候它加了一點養(yǎng)陰的藥，加上一些清熱透表的藥，所以這些問題就可以考慮。這在溫病的治療里面，在將來治療，現(xiàn)在不提出治療各種急癥，各種熱病，它有好多先一開始不見表證，治了以后它倒反而邪出來了，甚至有時候并不是用的解表的藥，你用的滋陰的藥，生津的藥，它由于津液已足以后，它倒相反的汗出而解，這種情況是多種多樣的，所以我前天講了，解表劑不等于汗法，就因為講義所講解表劑，它不是完全是發(fā)汗的，并不包括所有解表的方，這個概念要清楚。就是將來我們在臨床用方，不要局限在解表劑里面選，還有不同類型的表證，還有不同類型從表而解的方劑，這是這個情況。

還有一個問題，就是生地的問題，因為這個問題，吳鞠通最細，前天在九味羌活湯的里面，生地、黃芩的問題，生地沒談，這里談一談，因為它的區(qū)別最大，它習慣三個生地，鮮生地、細生地、大生地，我們當然生地作為清熱、涼血、生津，就這么個用處，跟熟地是不同的，一個涼，一個溫，所以這兩不同，可是相比較而言，鮮生地清熱、生津、涼血，它不滋陰，細生地清熱的作用不如鮮生地強，它兼有一點滋陰的作用，實際上細生地的作用在滋陰方面不如大生地，在清熱方面不如鮮生地，而大生地滋陰的力量就比較強，滋陰涼血補血。這里所以提出個滋字來說，就是著重的理解我們這兒講的是解表劑，是治療外邪的，外邪用了滋膩的藥，它是容易留邪的，特別是外邪，外感表證當中有了濕邪的時候，更不宜用，有濕有痰，在這種情況寧可用鮮生地，而鮮生地在這兒再說一下，實際上是野生地，或者時間長的很短的，因為地黃它不是長一年，可能有河南的同志它知道吧，河南有四大懷藥，它越長的時間長塊越大，里面有用的東西就越多，可是有時候有野的，象個小胡蘿卜似的，很細，那這種情況用來清熱生津，那么大量的吐血熱證，也用它搗汁也可以，它不如大生地好，所以這個生地有好多區(qū)別的地方，不管藥鋪里面怎么樣，它將來要正過來的，另外作為醫(yī)生來說要了解這個情況。

所以從這兩個方子看一看，銀花、連翹它還是有透表的作用的，也可以說它有發(fā)汗作用，但是這個作用很小，前一個著重的利用它芳香辟穢，也就是加上了辛涼清熱解毒的作用，但是它也有透邪解表的作用，只是力量差一些，正是因為它差一些，所以需要加薄荷、牛蒡子，還要用適當?shù)那G芥跟豆豉幫助它開皮毛，用桔梗宣它的肺氣，更好的祛邪，竹葉、蘆根這純粹是因為有熱傷了津液，有煩，有喝，有咽痛，所以有了這些情況。它之所以有咳嗽，它有風熱之邪在肺，所以你除了肺中之熱以后，它自然這些問題就解決了，這個是治療的這么個情況，通過兩個，之所以后來想一想，把那個銀翹湯也得講一講，盡管它在臨床上不如銀翹散用的多，而且用滋陰、生津、益氣，使得這個邪重新從表而出，還有其它一些方子，這個地方就說明了銀花跟連翹的作用。

麻黃杏仁甘草石膏湯

《傷寒論》

【組成用法】麻黃去節(jié)，四兩（5g）  杏仁去皮尖，五十個（9g）  甘草炙，二兩（6g）  石膏碎，綿裹，半斤（18g）  右四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

【本方功用】辛涼宣泄，清肺平喘。

【適用范圍】外感風邪。身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈滑而數(shù)者。

【方義講述】麻杏甘石湯，現(xiàn)在呢都叫麻杏石甘湯，實際上這些問題要注意，仲景在這些排列上有意思，在藥名的排列上，方子如果把好多藥放上去了，它跟它的組成配伍、排列有關(guān)。那么這個方子所以作為辛涼解表，它實際上是清泄肺熱，通過清泄肺熱來達到止咳平喘的目的，講義上寫的是辛涼宣泄，清肺平喘，實際上就是通過清，通過泄，在清肺的同時用散肺邪的辦法，使得肺邪外泄，所以這個泄字不能代替這個字，不能用瀉字，這個地方泄跟瀉不相等，就剛才講的好多透邪也就這么個意思，透泄嘛，向外透泄，如果作為瀉的話就只能從大便。因為它的原書上它是治汗出而喘，所謂講身無大熱，它還是有熱 ，并不是沒有熱，只是因為汗出而病不解，同時著重的是喘，那么從這些問題，以及我們在臨床上經(jīng)常用這個方子來說，所以把這個癥狀補充的更加具體一些，有熱，有喘有咳，喘咳以后，由于氣機的難受，甚至它可以看到鼻子的煽動，鼻翼煽動，口渴。此方主治證中其中“有汗或無汗”，只是說在此情況下這個方子都可用，但是做為正常的方子是用來治有汗的，所謂正常的方子就是把它的配伍用量來看它是治療有汗的，因此，無汗要加以變化，首先對一些癥狀作以補充。為什么要提出來，明明是汗出而喘，這又提出無汗或有汗，那么這個情況就是根據(jù)現(xiàn)在用的情況來變化加減用它。

在這首先注意一下，麻黃是四兩，石膏是半斤。這個用量是比以前講的幾個方用量都大了，石膏的用量都大了，而麻黃的用量不是最大，大青龍湯麻黃跟桂枝同用，麻黃還用六兩，這個地方它用四兩，它石膏的用量比白虎湯小，可是在一般用量里，它是比較大了，用了來斤。那么這個問題還往往有個爭論，究竟汗出而喘，誰為君藥，為什么它又這么排列？那么肺熱如何來治？所以這個問題首先要看它肺熱是從哪來的，肺熱是外邪，從傷寒上的肺熱來說，它還是風寒郁而發(fā)熱，因為它所傷首先是寒邪，那么從現(xiàn)在臨床上來說，它可以有風寒郁而化熱，也可以直接受風熱、溫熱引起，因此既然是外來之邪，還得從外而解，而且邪在肺，肺與皮毛相合，還得出表通過肌表來散除它，這樣順利。而肺經(jīng)的專藥，散肺邪的專藥還是麻黃，因此麻黃是首位。正因為它氣逆而甚，所以在用麻黃的時候，它不能離開杏仁，既宣肺散邪又有降肺平喘，所以這兩個作為君、臣藥用在這地方是相息相使藥，也可以說麻黃平喘是離不開的一對，可是麻黃跟杏仁都是溫藥，那如何使得能夠治療肺熱呢，所以在這樣的情況時候不得不用大于麻黃的石膏來相配，因為石膏它的特點：辛、甘、大寒，它首先是陽明經(jīng)藥，它是肺、胃二經(jīng)的，一般習慣肺胃都在一塊，肺胃二經(jīng)。而它著重是陽明經(jīng)藥，不是肺經(jīng)藥，所以按次序來說它是胃經(jīng)、肺經(jīng)藥，它是以清熱為主，它的清熱跟其它藥有所區(qū)別的地方，就是因為除了甘味以外，它還有辛味，所以說這清而能透。所以有人說的再過一點，說石膏能發(fā)汗，有這種說法吧，石膏怎么能發(fā)汗呢？只是石膏清而兼透，在這樣的情況之下，你配合得好，它不影響散邪。所以在 這里面石膏的位置放得后，從石膏的量來說也不算太大，為什么？麻黃四兩，杏仁也有了，還有甘草，那么炙甘草二兩再往上一加，再加上這幾十個杏仁，所以說是寒溫各半吧。所以我們現(xiàn)在來用這藥折合所現(xiàn)在量用，根據(jù)證，要配伍的時候就可以這么考慮了。

因為這個它現(xiàn)在有兩個誤解，一個誤解：肺炎既是炎嘛，一個炎兩個火，火上加火就非用涼藥不行，因此盡管知道麻杏石甘湯就是用大量的石膏，那么量過大了，對于它這個證就有了選擇性，對有些合適，對一些熱不甚，或者是皮毛還不開的，它用下去效果就不好，這是一個。

再一個特別是用于麻疹并發(fā)肺炎的，麻疹并發(fā)肺炎它還是要開皮毛，你汗不出它疹不透，疹不透病不好，所以你還得將來開它的皮毛，使它汗出疹透，自然熱就輕了，如果在這樣的情況之下，過分用了石膏那就不行了。

所以這個方子引起注意這個情況，那么我們可以根據(jù)它熱的情況，可以根據(jù)它汗的有無來調(diào)整石膏與麻黃的比例。從這里面石膏跟麻黃是2：1，加上其它的基本是1：1。這是一個情況，那么我們現(xiàn)在來辨，如果是有汗而肺熱甚，我們可以適當加重一些石膏；如果說是沒有汗，我們可以麻黃的量考慮不要過小，同時可以考慮用桔梗配合起來開肺氣，這樣就可以減一些麻黃的用量，而取到相同的效果。這是一個變化方法。

還有一個變化方法，就是如果這個人它的脾胃素來不好或者小孩本來后天不好，特別是大便經(jīng)常溏薄的孩子，由于脾胃弱，那么在這樣的情況，石膏就得減量，可是減量又不能解決里面的肺熱，那怎么辦，所以后來就有人改了叫五虎湯，五虎湯有幾個方子，其中之一而比較通用有效的就是加炙桑皮，桑白皮炙一下，這就可以瀉肺清肺，因為它跟地骨皮合起來就是瀉白散的主藥嘛，清泄肺熱的嘛，所以這個可以，這是一個情況。

還有一個情況，就剛才講的麻疹的問題，麻疹的問題在這把麻黃減少以后，除了用一些桔梗，還可以根據(jù)剛才講的一些辛溫解表發(fā)汗藥配進去，配辛溫發(fā)汗而不燥的藥，你例如上面所說的荊芥、防風，或者少用一點蘇葉，少用，因為蘇葉入血分，用多了以后這麻疹出來可麻煩，即多又密又大，傷耗孩子，所以在這講著重是氣分的藥，跟著它辛溫發(fā)汗，那么這樣用起來比較平穩(wěn)，對于麻疹并發(fā)肺炎有好處。

剛才還有一點說了，要注意的，就是說用石膏減少量，用桑白皮為的是小孩原來它素質(zhì)脾胃不好，后天失調(diào)，可是在熱甚的時候，肺熱甚，肺移熱于大腸，那么這樣的情況也可以見到瀉，這個情況特別是麻疹的小孩常見，所以這個不要誤解它是脾胃的問題，這個是因為肺熱下移于大腸，所以一般的麻疹小孩高熱的時候，雖然麻疹還沒有全透出來，它大便溏稀一天三兩次，可以不理它，只是超過這以后再給它止瀉，因為瀉多了以后氣虛了，麻疹不容易透。

因為從這聯(lián)系到麻杏石甘湯具體應用的問題，另外還有一個情況，就是既然治療大葉性肺炎也好，在小孩麻疹的情況也好，常用于鼻子里面有血，常用于咳吐痰中帶血，所以這情況可以適當加涼血的藥止血。涼而散的藥最好，赤芍、丹皮是吧，它都是涼而散，而能止血的，就類似這些東西都可以的，所以整個的麻杏石甘湯在臨床上就這么用。這個癥狀里面還有一個字也錯了，“鼻煽”它印成鼻痛，所以類似這樣的錯字給它改一改就行了，另外這個方子底下還有一個方子附帶再看一看，

【附方】越婢湯  組成：麻黃六兩（9g）  石膏半斤（18g）  生姜三兩（9g）  甘草二兩（5g）  大棗十五枚（5枚）  五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。功用：發(fā)汗利水。主治：風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱。

看這個方子的意思，就是我們回過來再考慮麻黃跟石膏的問題，因為仲景收集的這些方子里面，它給我們舉出了好多例子出來，就麻黃與石膏相配，它好幾個方子，大青龍湯、小青龍湯加石膏，現(xiàn)在的麻杏甘石湯，還有越婢湯。到了越婢湯它治的是汗出，它的汗出不同點，它不是治療喘的，它是治療水的，所以從這它加了生姜，而麻黃跟石膏的比例在這又有有所不同，是不是這么個情況。所以這都可以看一看，六兩麻黃，石膏量沒動，加上了生姜，越婢湯嘛，那么這個也從幾個方面可以知道，剛才所以講生姜它是行水的嘛，射干麻黃湯里面為什么加生姜呢，在這也可以看出來，這是從一個方面看了跟前面所學的東西都可以聯(lián)系起來比較。還有一個方子這上面沒有寫，麻黃加術(shù)湯，實際上呢，也是治水的，就是根據(jù)越婢湯它又要給它發(fā)汗去水，那么又要讓它發(fā)汗不太過，所以它這個去水就不僅僅是在表還兼有里，所以這個問題，在時候你僅看書看了是里水，你跟脾水，風水這些詞你就難辨，它所謂里水，它還是外面有腫的，外面不腫不用越婢湯，這個是在《金匱》里面水氣篇里，所以看原書有時候可以進一步看一看就知道了，汗出的很多，但是腫不消，小便不利，通過這個東西來宣暢它的肺氣，散它的水氣，肺氣宣暢，里熱一清，當然小便就通利，水就去了，這個就是加術(shù)，就是要發(fā)汗又防止它汗出太多，所以從這一點也可以看出來，麻黃本身是有汗的，可以發(fā)汗，麻黃加術(shù)湯完全說明還不行。因為麻黃還配桂枝的，它這地方麻黃不配桂枝了，你說麻黃沒有發(fā)汗作用，所以我們一開始講麻黃要發(fā)汗，又怕傷陽氣，講麻黃配桂枝，所以這個整個的都要綜合起來進一步理解，這樣就能麻黃湯的精神，就能理解好，麻黃的配伍就能理解的更清楚一些。

這里附帶再補充一個方子，就是越婢加半夏湯，原方不動加半升半夏，那么就是治療一個病人肺脹，它的病名也叫肺脹，肺脹就是肺中氣逆而脹，由于肺脹滿、氣逆，那么可以知道咳嗽、喘、胸滿，它這個胸滿到什么程度呢，就是眼睛也覺得脹，它書上寫的是“目如脫狀”，實際上就是眼睛脹的很厲害，好像要往下掉似的，這就說明里面的氣往上頂?shù)暮軈柡?。所以這么個情況加上個半夏降逆、祛痰，著重的是降逆，所以這個問題回過來也可以知道一下，為什么小青龍里面用半夏，它并不是特別用來去它的飲，當然小半夏湯也是治飲，力量弱。在這個地方就說明這么個情況，所以不是特別是它半夏來治飲的，而主要是用它降逆的作用，但這個問題根據(jù)現(xiàn)在藥的情況，再給大家介紹一下。

現(xiàn)在的半夏更多的是水半夏，跟半夏不是一個東西，生到水底下的也叫半夏，叫水半夏，這個水半夏經(jīng)過使用，祛痰的作用好，當然祛痰就可以止咳了，可是和胃降逆這些情況它不行，所以我們在用半夏的時候，如果用了不滿意，我們用來降逆和胃的時候，那就看一看，那半夏是什么東西，如果它是水半夏，就知道是藥不行，不是我這方子用的不行，那么再想別的辦法，如果用的是真半夏而不行，就說明我們在辨證用藥上有問題，需要在方子上進一步考慮。這是現(xiàn)在有一些混亂的情況順便跟大家說一說。

升麻葛根湯

《閆氏小兒方論》

【組成用法】干葛細銼  升麻  芍藥  甘草銼，炙。各等分   上為粗末，每服四錢（12g）  水一盞，量大小與之，溫服，無時。

【本方功用】解肌透疹。

【適用范圍】麻疹初起未發(fā)，或發(fā)而不透，身熱頭痛。

【方義講述】底下二方子是透疹的兩方子，實際上剛才由麻杏石甘湯已經(jīng)講了麻疹的問題。麻疹的問題在這著重講一講麻疹治療的要點，以及這幾個方子有什么不同，麻疹著重是透疹，必須麻疹出來才好，但是要注意一點，一般的麻疹發(fā)燒以后燒稍微退一退低一點兒自然低一點，重新再燒，體溫重新上來，上來以后汗一出麻疹就出來，但由這個情況小孩跟感冒情況一樣，眼淚、鼻涕、咳嗽、發(fā)熱，那么這個情況是最甚的，這個情況有時它不吃藥它就順利經(jīng)過這么個過程出來了。那么在這個時候就注意一個飲食，飲食一不能吃多，不能吃肉，二不能吃冷東西 ，肉食、粘食都不能吃，還有一個冷東西不能吃，冷東西它一吃更不利于表解汗出。如果說麻疹已經(jīng)見了點，但是它還不暢，就是不是這么均勻分布的很好的，汗也不是始終保持著的，那么這些情況必須要進行治療，進行治療根據(jù)癥狀的輕重，用不同的發(fā)汗解表的辦法，例如說最簡單的也可以采取“漬行以為汗”的辦法，用溫水嘛，熱水嘛，給它坐在里面洗一洗，洗了以后，趕快給它擦干了，被窩熱熱的放在里面，這也是“漬行以為汗”。也可以用很簡單發(fā)汗藥給它吃一吃，輕劑，例如：香菜或者生姜糖水，或者是蔥豉湯小量，如果這些東西不能解決，那就得要吃解表的湯藥，解表的湯藥離不開開皮毛，可是開皮毛有辛溫與辛涼兩種。

因為為個麻疹多發(fā)于冬春之季，那么那個時候又熱，實際上還寒，著暖還寒的時間嘛，春寒嘛，所以這個情況呢，那要考慮了清熱更主要的考慮到開皮毛，所以這個升麻葛根湯它用了以后，現(xiàn)在整個的用這個方子的很少。從理論上講升麻葛根湯對了，升麻升陽解表，葛根開其肌腠，葛根入陽明，陽明主肌肉，加上芍藥，芍藥又可以涼血還可以解毒，從理論上不是挺好的嗎，但是現(xiàn)在不怎么用它，就因為這些不宜升發(fā)太過，這是一個情況；第二個情況越是外面的不得出，越是里面的熱郁的越高，所以在這樣的情況，里面加一些清熱的藥，加一些辛涼的藥，這樣的效果比較好，必要的時候還加一些清淡而不滋膩的甘寒生津的藥，你比如蘆根、竹葉，這些東西都是不滋膩而清淡的，能夠甘寒生津的藥，那么甚至我少用一點石膏加上甘草，它也是甘寒可以生津的，當然這個問題就看它里面熱的程度，相反的生地、知母這些東西還是在這個時候不要用，盡量的不要給它用。還有在這宣肺的藥必須要用，但是不能多用，因為麻疹跟天花這兩個病，一個的特征是咳嗽，一個的特征是嘔吐，天花是嘔吐，麻疹是咳嗽，所以半在肺在胃有不同，那么你用了過多的開肺的藥，麻疹出的過多，所以這個情況有時人家病人也是不知道的，一看挺高興，我這孩子發(fā)燒挺高出麻疹沒出出來，這大夫給我這孩子一看，出的一身密密麻麻的麻疹，特別感謝，可這小孩的恢復相當慢，就因為出的太多了，所以在這樣的情況下宣肺的藥不要過多的用。而且這個咳嗽不要止它，不要用止咳的藥，因為它麻疹出來以后稍一?？人宰匀惠p了，注意它的咳嗽，倒是麻疹出出來以后麻疹怎么樣，注意一下，這跟治療當中你用藥有關(guān)系，就是在用清熱的藥用的不夠準確，過了量，因此它肺里面的熱邪沒有能夠完全透出去，所以進一步就變成了痧毒，麻疹一般習慣的講叫痧毒，身上出的粒象沙子粒一樣，所以叫痧毒。

（將來搞氣管炎就這么留下了），所以倒是麻疹出來以后要注意看它的咳嗽怎么樣，在麻疹沒有出的時候，不考慮給它止咳，這個是麻疹治療當中應該注意的一種情況。

就這上面的藥來說幾個方子來說，剛才提到升麻葛根宣毒發(fā)表，從名字一看就清楚，所謂宣毒還是通過發(fā)表來宣毒，表一解皮毛一開，汗一出，麻疹一透，毒氣出來了，所以它這個方子還偏重于辛溫，竹葉柳蒡湯偏重于辛涼。

竹葉柳蒡湯

《先醒齋醫(yī)學廣筆記》

【組成用法】西河柳五錢（6g）  荊芥穗一錢（4.5g）  干葛一錢五分（4.5g）  蟬蛻一錢（3g）  薄荷（3g）  鼠粘子一錢五分（4.5g）  知母蜜炙，一錢（3g）  玄參二錢（6g）  甘草一錢（3g）  麥冬去心，三錢（9g）  淡竹葉三十片（1.5g）（甚者加石膏五錢，冬米一撮）水煎服。

【本方功用】透疹解表，清泄肺胃。

【適用范圍】痧疹透發(fā)不出，喘嗽，煩悶躁亂，咽喉腫痛者。

【方義講述】竹葉柳蒡湯偏重于辛涼，但是這里面的柳，這個藥要注意，又叫西河柳，又叫山村柳、圣柳、還有個地方名字叫觀音柳，都是一個東西，它雖叫柳，它那個葉不粗，此藥辛溫而燥，發(fā)汗的力量特強。還有一個浮萍，這個藥的發(fā)汗力量也強，所以這些地方對于小孩用藥需要注意。我剛才講的小兒采取自行以為汗的辦法，那么這個東西呢，也可以用圣柳，也可以用浮萍煎水，就把小孩放里面洗一洗，泡一泡，或者是哪個地方出的不多，例如說手、腳、額上見了，但胸腹見的不多，或者胸腹見了，四肢不見，那么在這些地方，可見這煎水以后作熱敷，就利用它這個作用，這個比較穩(wěn)妥。這個不象吃進去，它不會有太過之嫌，不會產(chǎn)生這些毛病。

那么到今天為什么把麻疹講的這么多呢？本來過去這幾個方子都不怎么講的，因為麻疹現(xiàn)在通過疫苗出來不是好了嘛，麻疹現(xiàn)在犯病的很少，在20年前麻疹多，15年前也不少，這些年來由于麻疹的疫苗普遍的推廣，這樣的病少了?？墒乾F(xiàn)在出來一種變異性的麻疹，非典型的麻疹，就是由于這個疫苗把這個病毒它給變種了，所以現(xiàn)在出現(xiàn)一些麻疹發(fā)病的年齡變大，癥狀呢，按那些檢查不典型了，按原來它們檢查麻疹的情況不典型了，一個是眼淚的問題，鼻涕的問題，發(fā)燒的問題，特別是主張從嘴里面粘膜里面找個斑嗎，現(xiàn)在這些問題都不典型了，而且癥狀比較嚴重，而這些問題呢，我們用中醫(yī)來辨證治療，特別是用中醫(yī)治療麻疹的辦法來給它辨證論治，那效果還是不錯的。所以現(xiàn)在這些地方盡管是通過麻疹疫苗一段時候，沒有見了，其實由此而及于其它現(xiàn)在兒科的有些名字了——急疹，不叫麻疹叫急疹，水痘什么東西，就類似這些東西。類似這些病都是一個原則治療它們的，因為水痘不是痘，水痘還是肌膚的問題，所以這些問題有的時候就得要注意了，有時候直截了當?shù)?，好心的還容易出問題，由于它們現(xiàn)在特別注重小兒，你給它來看了以后，它認真來看了，你不把它當回事，不叫它吃點藥，它認為你沒盡心，你給它吃點藥還需要注意不要給它搗亂了，因為有些水痘它出了幾天就好了，自然就好了，要緊的是少吃，要緊的是蔽風，所以真正要給它開藥不要出大力氣，給它再解表出汗了，相反的捅漏子，這水痘一發(fā)發(fā)重了，發(fā)多了，它倒反而麻煩了，這是一個問題，這是鑒于現(xiàn)在小孩的特別重視，大人都是非常保護它們的，所以有時候你知道其詳?shù)模憬o它說也不行，你這沒用藥，它還要找個地方看看，它總之吃點藥、打點針，它心里才可靠一點，所以你不如平平淡淡給它來點藥，給他說清楚了，交待好了那就行了，這個不是對病人進行欺騙，這樣的情況做了以后更好的保護小孩子，因為這些情況我說這么多，實際上是我們經(jīng)歷了不少這些事，因為好多本來小孩沒有多大問題。

你例如我們將來是不是會負責種牛痘，種牛痘現(xiàn)在改了用針扎這么一下。現(xiàn)在是不是這樣，我們也幾十年沒下去了，我們用刀子改成用針，刺一下點一些漿，就這個東西也不能多，在這個問題上我有個正面的教訓，我自己的孩子，我給它種牛痘，心里總有點心疼，我手在抖，它在抖，結(jié)合一下子劃長了，劃長了點上漿，它這疤特別大，就出大了，小孩受傷了，后來費了好一陣事才把它補過來，所以這些東西你看來是微而微的事情，實際上對孩子的健康有多是一輩子的事，所以我反復的不厭其煩的跟大家作一下介紹意思就在這。

談了三個透疹的方子，就解表透疹，這方子呢在具體用的時候可以從這個方藥以及它功用考慮一下，升麻葛根湯它是在開始的時候用，開始見了麻疹了，知道它是發(fā)疹子了，其它癥狀不太明顯，就象感冒證似的，但是見到疹子了。如果見到疹子而其它癥狀比較明顯，熱也比較明顯，咳嗽也比較明顯，還有煩躁，還有口渴，還有嗓子痛，說明里面的熱甚，在這樣的情況，就要加重解表宣肺跟清熱除煩的藥，那么宣毒發(fā)表跟竹葉柳蒡，這兩個又有輕重不同，宣毒發(fā)表比較輕一些，比較惡寒還比較明顯，一開始它都惡寒發(fā)熱嘛，所以在這情況它用的藥呢，在透表的時候比較明顯一些，透表發(fā)表，這樣便于透發(fā)疹子，所以它在溫藥解表的力量比較強點，在清內(nèi)熱它比較差點。但它有個特點，它這里面用了木通，木通可以導熱下行，木通本來是瀉小腸火，所以在見到小便顏色深，顏色發(fā)紅，這個發(fā)紅就象濃茶似的，可別跟血尿這些東西混到一塊了，當然這個麻疹也不會出現(xiàn)血尿。再一個竹葉柳蒡是里熱比較重，那小孩很不安靜，煩悶躁擾，這四個字，就說明小孩的里面的熱甚，很不安靜，內(nèi)熱特高，當然相應其它熱的現(xiàn)象也就比較重，但多數(shù)是無汗，因為它有汗它就不會有這么高的熱了，它疹子已經(jīng)透了，所以都是無汗，惡寒有輕重，發(fā)熱有輕重，汗也多少，前天講的正汗、邪汗的問題，不是一點汗也沒有，所以它這里面除了一般的藥外，它加了清熱滋陰的藥，嚴重的它用了小白虎湯在里面，甚則加石膏、冬米，冬米就是大米，好大米，在白虎上寫的是粳米嘛，就是一個東西，不是北方說的精米，等等，在白虎湯里面要提到米的作用，所以從這個問題，把這幾個方子綜合起來一看，就可以知道在麻疹的什么情況來使用比較合適，因為這個藥過頭，清熱的藥過頭了，相反的影響解表，也就不容易透疹，所以這兩是相應的，所以在這些方面給注意一下，這是前天所講的給補充一下。

另外從銀翹散開始它有好多藥具有解毒作用的，你比如說牛蒡子、薄荷也有一些解毒消腫的作用，當然其它就更明顯的，所以治療麻疹呢，就離不開解表、清熱、宣肺、解毒。

柴葛解肌湯

《傷寒六書》

【組成用法】柴胡（6g）  干葛（9g）  甘草（3g）  黃芩（6g）  羌活（3g） 白芷（3g）  芍藥（5g）  桔梗（3g）（原書無分量）水二盅，姜三片，棗二枚，槌法，加石膏末一錢，煎之熱服。本經(jīng)無汗，惡寒甚者，去黃芩，加麻黃。冬月宜加，春宜少，夏秋去之，加蘇葉。

【本方功用】解肌清熱。

【適用范圍】感冒風寒，郁而化熱。惡寒漸輕，身輕增盛，無汗頭痛，目疼鼻干，心煩不眠，眼眶痛，脈浮微洪者。

【方義講述】柴葛解肌湯它主要是治療外感風寒，可是在它的癥狀上面不同于一般的按六經(jīng)分證的太陽證，就是不同于傷寒上按六經(jīng)分證的太陽經(jīng)病。它有惡寒發(fā)熱，有無汗頭痛，但是它是寒輕熱重。它的頭痛特別明顯的表現(xiàn)在前額痛，陽明嘛，連著眼眶痛，還有鼻子覺得也干，這說明陽明經(jīng)有熱。

所以它這個方子在用的時候就用了葛根，用了柴胡，用葛根柴胡作為主要的藥，就是要解除陽明經(jīng)證，不要理解為陽明經(jīng)證就是白虎證，上次提過這事。另外在表證當中，陽明經(jīng)證就是頭痛，眼眶痛，鼻干，寒重的時候還有個項背不舒，所以在這個情況之下用了柴胡，配了葛根，作為一個辛涼解表劑，實際上這個辛涼解表劑不在于這兩個藥，因為這兩個藥為了更好的解除陽明風寒，它還配合了羌活、白芷，羌活太陽經(jīng)藥，白芷陽明經(jīng)藥，所以治陽明的風熱，治陽明的風寒，它都可以用。在這個同時它用了黃芩，用了芍藥，雖然它這個芍藥沒有說清楚是什么，按照它的用法，它喜歡用赤芍，這特別在底下那個再一個方子看的更清楚，那么這個東西不同于九味羌活那個意思，九味羌活湯是加的生地黃芩，而它用的是赤芍黃芩，那么赤芍是涼血清熱，可以說一清氣分，一清血分，這樣可以使得這樣羌活白芷配合它而不至于辛溫而燥，這兩個藥不僅是辛溫，而且是芳香而燥，升散的藥，所以用黃芩用芍藥來佐制這兩個藥，在此外它加上桔梗和甘草，從桔梗和甘草本身來說，它可以利咽喉，因為它可以宣肺，那么在這兒實際分開來呢作為宣肺解表，開肺氣，有助于加強解表藥，所以有的時候咳嗽用桔梗，有時不咳嗽也用桔梗，或者杏仁，它這個意思是肺與皮毛相合，加上這個藥就能更好的解表。甘草除了跟桔梗合起來利咽喉外，它還可以甘緩，那甘緩帶一點就是希望發(fā)汗而不大汗。

它這里面最要緊的有一點，它用了小量的石膏，在用法里面，在這個古代的醫(yī)生當中，這樣的人不多，陶先生是一個，它有好多密法，它不傳外人，方子開了，抓了藥了，它總在臨煎的時候加點藥，它所以這些藥，這上面講的殺車槌法，還有《家傳嫡密》，它不外傳就這意思，從這里面提出來一個，說明過去舊社會，醫(yī)德的問題，學術(shù)保守的問題吧，主要的，它在這里面的藥你不要忽視它，它在方子里面所占的地位有時是相當關(guān)鍵的，看了陶節(jié)庵的書，注意它這些問題。再一個問題我們可以看出來，在這些情況它的石膏是用的一錢，它其它的分量可以隨證加減，它的方子沒分量，原書上，那么它這個地方用的一錢，所以這些問題我們回過來看，在大青龍的用法，所以講它那雞子大的石膏，作為大青龍的石膏，量不宜過大，所以這前后可以綜合起來看，但是這個證它主要一點，雖然少用一點石膏，還要注意它的舌苔，脈象，它究竟是表證，是風寒之邪，它還是浮數(shù)而有力的脈，它講微洪，洪大的脈，舌苔應該是薄的，不厚，可以因為熱而微黃，主要還是白的。

【附方】柴葛解肌湯（《醫(yī)學心悟》）  組成：柴胡一錢二分（6g）  葛根一錢五分（9g）  甘草五分（3g）  芍藥一錢（6g）  黃芩一錢五分（6g）  知母一錢（5g）  生地二錢（9g）  丹皮一錢五分（3g）  貝母一錢（6g）  水煎服。心煩加淡竹葉十片；譫語加石膏三錢。功用：解肌清熱。主治：春溫夏熱之病。發(fā)熱頭痛，與正傷寒同，但不惡寒而口渴，與正傷寒異耳，此方主之。

那么底下另外還有一個同名方，跟它的變化就不同了，同名方把它的一些藥去了，加了一些，它有羌活有白芷，桔梗石膏它都給去了，它加上了知母、生地、丹皮、貝母，那么它這個問題可以看出一個癥狀上的不同，不惡寒而發(fā)熱，它是表證，但不惡寒，它所謂講春溫夏熱嘛，溫熱之邪所傷，不是風寒，所以它見到不惡寒而口渴，當然發(fā)熱頭痛，那么這些汗，凡是表熱證用辛涼解表藥，它可以有汗，而汗是不正常的，它這里面加了清熱滋陰的藥，這個滋陰藥用在這是作為生津來用的。這里就涉及一個學派學說的問題，溫熱之邪固然容易傷陰，它們認為春溫之邪都有伏邪，伏氣為病，自內(nèi)而發(fā)，所以這些問題在清熱方面，在保護津液的方面，特別注重一些，那么這些病在臨床上多見薄白苔，如果見了白膩苔，它就是溫邪還夾其它的，一個是夾濕，一個是素來多濕痰，那么這些情況加那些滋陰的藥物時就要注意，寧可用生津的，甘淡的，這樣的藥，或者是苦寒的藥用在里面。所以這兩個方子立意是不同的，一個是不惡寒，一個是寒輕，所以從這里面去羌活，去白芷。還有石膏的問題，前天在講到幾個方子特別強調(diào)了一下，綜個人的用法，但是雖然用法不同，它的量通過陶節(jié)庵的柴葛解肌更可以看出來，扣的很緊，就是不大用。反反復復講石膏的問題，特別在解表劑里面用石膏要注意，因為現(xiàn)在有誤解，石膏是清熱的好藥，石膏清熱還能解表呢，還能發(fā)汗呢，所以這個問題要注意，它究竟是氣分藥，所以通過幾個例子著重說明這么個問題。

蔥豉桔梗湯

《通俗傷寒論》

【組成用法】鮮蔥白三枚至五枚  苦桔梗一錢至錢半（5g）  焦山梔二錢至三錢（6g）  淡豆豉三錢至五錢（9g）  蘇薄荷一錢至錢半（4g）  青連翹錢半至二錢（6g）  生甘草六分至八分  鮮淡竹葉三十片  水煎服。如咽喉痛者，加紫金錠兩粒，磨沖；大青葉三錢。如胸痞，原方去甘草，加生枳殼二錢，白蔻末八分沖。如發(fā)疹，加蟬衣十二只，皂刺五分，大力子三錢。如咳甚，痰多，加苦杏仁三錢，廣橘紅錢半。如鼻衄，加生側(cè)柏葉四錢，鮮茅根五十支，去衣。如熱盛化火，加條芩二錢，綠豆二兩煎藥。如火旺就燥，加生石膏八錢、知母四錢。

【本方功用】疏風解表，清肺泄熱。

【適用范圍】風溫初起。頭痛身熱，微惡風寒，咳嗽，咽痛，口渴，舌尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。

【方義講述】蔥豉桔梗湯是兩個方子合成的，一個是蔥豉湯，一個是桔梗散。蔥豉湯就是蔥白和豆豉，蔥白有個習慣，用的時候連須的，所謂連須就是蔥根，到上面青的就不用了，它跟豆豉合起來，因為蔥白通陽發(fā)汗，得到豆豉以后，它出汗力量就更強，所以它是發(fā)汗解表的藥。一般風寒小病的時候，用它來發(fā)汗解表，這兩個是屬于辛溫的，可是辛溫的藥跟底下相配的話，它就變成辛涼解表的藥，底下就是桔梗散的方子，薄荷、連翹、焦山梔、桔梗、甘草、竹葉，所以這個方子，如果把蔥白拿了，再加上幾個藥，跟那個銀翹散差多少？就是銀花、荊芥、牛蒡子，還有一個蘆根，不是指的蔥豉桔梗湯，是指的桔梗散這幾個藥，所以還記得前天在銀翹散里說了。

它的特點就是從這時候認識到：溫熱之邪是不正之氣，是帶有傳染性的，所以它就想到一個是用喻嘉言的芳香逐穢的辦法，一個是根據(jù)李東垣的清心涼膈散，就這個方子，去了黃芩了，那么在這個情況，就可以兩個方子進行比較來易于理解。在方劑里面類似的情況很多，為什么同類的方子都有，它體現(xiàn)各個地區(qū)，各個學派它用藥的習慣，有的著眼于重，有的著眼于輕，你比如這個方子就是江浙人，銀翹散就是懷陰地區(qū)的，它就偏北，由于生活習慣、氣候的問題，這是一個。另外一個人所接觸發(fā)病的流行的經(jīng)驗，這些病都是容易流行，現(xiàn)在所謂講流行性感冒之類的東西，在過去那個生活環(huán)境里面它更容易流行，所以它根據(jù)這些不同，它在這個方子上面就有了輕重之別。

所以我想這樣提出來，跟銀翹散一比，它顯然的它沒有注重芳香逐穢的東西，它清熱解毒的作用也不如銀翹散，所以在這個地方，它作為風溫初起，它用了這個，風溫多發(fā)于春季，一個是風溫之邪從口鼻而入，口鼻而入犯肺在上焦，一個總認為風溫之邪，春溫之邪都有伏熱，而為外寒所引起，所以溫病在過去有爭論，有新感，有伏氣，所謂“冬傷于寒，春必病溫”，這是伏氣認為，就是原來受的邪氣伏而未發(fā)，至春感新寒而發(fā)，所以這學派里面有這兩種爭論。實際上這個作為方劑的角度來考慮這些問題，不去爭論它們這個誰是誰非，而我是根據(jù)你的癥狀內(nèi)熱重，我清熱就加重，你惡寒發(fā)熱重而無汗甚，我就解表的發(fā)汗的藥就多，辛涼的藥可以發(fā)汗解表，但是辛涼發(fā)汗的力量總不如辛溫的強，所以在辛涼藥當中要加辛溫發(fā)汗的藥，互相配伍，所以這個問題把一些解表的分類方給它綜合起來再看，進行比較。那么這樣呢在臨床上我們可以分別不同程度的證來選用不同的方，作為流行的，作為比較癥重的，我用銀翹，輕的，我就用蔥豉桔梗，蔥豉桔梗湯還可以跟一個方子比較，跟桑菊飲，因為銀翹散它不僅僅治風溫，它治溫熱之邪，桑菊飲就是治風溫初起，所以桑菊飲的重點在于清泄肺熱，在止咳，它因為就是風熱在肺，這就是所謂的新感，受邪不重，受邪輕，但是這風熱之邪在肺里面，叫人咳嗽，微微有熱，微微有渴，所以從這個里面就可以看出來，這個用藥的重點不同，選擇的方向不同，證不同，立法就不同，它指導來選藥，來用方，它就有區(qū)別，類似這樣的情況，在辛涼跟辛溫完了以后，可以整個的全面綜合起來看一看，從這里面就可以理解了更多的東西，再結(jié)合臨床就可以考慮到這個方子如何來使用，因為它這個問題就是這樣，在這兒只能說這個比那個重一些，這個比那個輕一些，它很難用個數(shù)字表示出來，所以通過這個就可以掌握好多方子，好多類型，好多配伍的方法。這個是解表一般所用的方劑，就是兩個解表主要所用的方法，表證離不開表寒，離不開表熱，離不開表虛，離不開表實，用寒熱虛實來說，表證就分這四大類，在這兒，以寒熱為綱，有辛溫，有辛涼，照顧了虛實的問題，下面就專門談虛而兼表的。

第三節(jié)  扶正解表

扶正解表是人虛而受了外感，這個虛就是原來的體質(zhì)弱，因此在考慮這些問題的時候就需要扶正，這個正包括了氣、血、陰、陽，或者素體氣虛，或者素體陽虛，都可以，或者陰虛，或者血虛，那么造成這些虛原因多種，不管，只要是它素體有這些情況，我們在解表的時候就需要注意，再一個我們解表與扶正的關(guān)系，你不扶正它就不能使表解，因為你的氣血陰陽不足，你就不能達到汗出而解的目的，所謂汗出，就是營衛(wèi)和，它藥吃了以后就可以有汗，而這個汗，是要陰陽互相作用而出的，這在前面不講了汗的問題嘛。再不然呢，就可能因為用了強烈發(fā)汗藥，所謂強烈，就是跟虛人相比較而言，你認為正常，而它本身虛，所以在它吃這個藥就感覺到猛了，那么就可能傷它的正，正虛嘛，那么就可能產(chǎn)生別的病。因此在這樣的情況你必須配合扶正的藥，才能更好的解表，才能使得表邪去，表證解，而人不受傷，無后患。在這里也談清楚一個目的，并不是通過這個來治它的虛，并不是通過扶正解表以后，它原來的虛證也好了，是根據(jù)它的虛證，而又有表邪，為了解表，所以扶正藥的多少根據(jù)正虛的程度，因為底下幾個方子它的區(qū)別特別明顯。

敗 毒 散

《小兒藥證直訣》

【組成用法】柴胡洗、去蘆    前胡    川芎     枳殼    羌活    獨活    茯苓    桔梗炒    人參各一兩    甘草半兩    上為末，每服二錢（6g），入生姜、薄荷煎。加地骨皮、天麻?；蚯?，加蟬蛻、防風。治驚熱可加芍藥、干葛、黃芩；無汗加麻黃。

【本方功用】發(fā)汗解表，散風祛濕。

【適用范圍】感冒風寒濕邪。憎寒壯熱，頭項強痛，肢體酸痛，無汗，鼻塞聲重，咳嗽有痰，胸膈痞滿，舌苔白膩，脈浮濡，或浮數(shù)而重取無力。

【方義講述】原來的名字就叫敗毒散，敗毒散就是有人參，所以講人參敗毒散可以說，嚴格的作為正規(guī)的學方劑以后的，那種說法就不太準確了，它就是叫敗毒散，所謂這個毒就是正確天地不正之氣，這樣就等于《內(nèi)經(jīng)》上所講的，大風苛毒嘛，“                  ，雖大風苛毒，弗之能害”。那么這個證最難理解的是它虛在哪兒？這是過去講這個扶正解表作為益氣解表劑，用敗毒散往往人不能理解虛在哪兒，從臨床上怎么來判斷它的虛？事實上這個虛，一個是它的年齡，一個是了解它的過去，這個來了解它，小孩、老年人跟同齡人相比較它差，這就是虛，那么這些問題最難區(qū)別的是年輕人，年輕人它往往自己不以為然，所以你必須跟同齡人相比，所以它沒有明顯的氣虛證，這是益氣解表一個作用，具體來說敗毒散。那么還有一個作用就是在流行的時候，所謂流行性感冒，流行性感冒發(fā)病率總不是百分之百，而有的人除了自己以外，其它條件都相同，可是也有不發(fā)病，這就說明了人的正氣它有強弱，所以在《內(nèi)經(jīng)》上早就說過，三個人一塊走的，得病，一個病重，一個病輕，一個沒病，為什么，就是各人的正氣有不同，你比如帶有傳染性的在古代叫“疫”，“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……”，不要管五疫這個詞，因為古代的病名跟現(xiàn)代的病名不完全通，反正它知道了，天地之間有不正之氣，而這些不正之氣，當中有一種流行性的，等到這個病發(fā)病了，這個氣在天地之間，在人群之中發(fā)病了，都是互相傳染的，而且這個傳染有一個特點，“不問男女大小，其狀相似” ，因為它是一種流行性的病，我們在一個流行性感冒出現(xiàn)的時候，它基本的癥狀都是一個，除了人有特殊情況以外，它有不同。所以在這個當中，雖然是這么說了，也有人不病，所以這里面就有區(qū)別，正氣的問題。所以這個在，往往過去教學當中談到敗毒散的時候，都說益氣解表了，它氣虛在哪兒，這主治癥上沒有氣虛呀，你看感冒風寒濕邪、憎寒壯熱、頭痛項強，這一串，你看得出來嗎？它沒提到氣虛，這個氣虛是根據(jù)它的年齡，根據(jù)它過去的病史，來了解它，有經(jīng)驗的，通過望診，病人到這就可以知道虛實如何了，這是這個問題談了以后，關(guān)于人參的問題底下還要談。

首先這個方子它有個特點，也可以說挺好記的，它都是互相的，或者從名字上，或者功用上，很好記的。羌活、獨活，羌獨活，不好記嘛，一個治身半以上的風寒濕邪，一個治身半以下的風寒濕邪，都是辛溫的藥，發(fā)汗解表，驅(qū)風散寒，都是這么個作用，但是作用的不同點，羌活偏上，獨活偏下，所以兩個相合，就去一身的風寒濕邪。那么用它加上柴胡來解表，還可以說它太陽少陽都治了，它主要把這幾個癥狀抓住了，因為它能夠發(fā)汗，能夠解表，能夠祛除風寒濕，而且上至巔頂，下至于腳，這里面有獨活，有川芎，所以這些問題都給照顧到了，所謂好記呢，這里有一個藥就好記了，桔梗跟枳殼這個它有個小名字，所以我們有時候講藥對，實際上這個方子就這兩個藥，枳殼桔梗，枳術(shù)枳桔，在總論里面講到枳術(shù)丸，那么這個枳桔散主要治胸滿不痛，胸滿不痛就是胸部的氣不舒暢，氣悶，所以叫它胸滿，一個是寬通下氣，一個是宣通肺氣，一個上行，一個下行，這樣一升一降，就能把胸中的氣給理順了，那么在好多方子里面，用這兩個藥配伍都是起到這么個作用，理胸中之氣。因為它這個里面還有濕，還有痰，它癥狀里面也有咳嗽，所以通過這個升降肺氣，既能夠?qū)捫?，又能夠祛痰，所以加上茯苓、前胡來幫助祛痰。而一味甘草在這里面可以利咽喉，可以緩和辛燥之性，這個整個方子是辛溫的，所以作為解表的藥作為治病的藥就是這么多。

此外加一味人參，而人參在這里面實際上是十分之一多一點，所以這個也要注意，就是說十個藥，一共九兩半，人參是一兩，它是占全劑量的祛病的藥跟扶正的藥相比較，扶正的藥只占了十分之一多一點，十分之九是解表的，首先有這么個印象就可以知道一般的扶正解表藥，扶正的藥還是為次，所以它就不同于以補為散，例如以前也提到過嘛，汗法跟解表劑不相這個，我用補中益氣還能治氣虛感冒呢，那純粹是補，所以這一個要記住。這里的人參有它的特殊的用法，人參用在任何藥的配伍當中，可以加強它那一方面的作用，你比如說我要補氣，加強補氣的作用，我要補血加強補血的作用，那么補陰補陽，都可以相配，都可以起到加強的作用。這里面附帶說一下，我們講了每一個藥的這個情況，不等于說將來一定要用，人參加在其它不同的藥里面，它可以加強不同的作用，它作為從屬地位來用，分量是較小的，發(fā)汗藥，汗不出，氣不足，我可以加；補益劑力量小，我可以加；甚至說虛人需要通大便我也可以加；但這個就是配伍的關(guān)系，還有一個沒有必要的時候不需要加，人不虛，不需要加！還有其它辦法也不需要加，因為藥跟藥的配伍它能發(fā)生多種情況，那么有一些通過配伍以后，它有特殊作用，這底下有一些情況也要不斷介紹特殊配伍的用法。所以在這個時候講人參，強調(diào)了人參，別誤解為人參都是用點都好，不是這個意思，因為人參確實有這么個用途，在這兒你用它就助于補元氣，更好的祛邪。對于體虛來用，對于體弱的來用，它就能夠使得藥吃了以后一下子就把表邪解除了，因為這個情況我們在臨床上只是經(jīng)驗，沒有很好的統(tǒng)計，這個中醫(yī)過去都有這么個情況，看完了算了，它腦子倒是積累了一些東西，它講數(shù)據(jù)，它也不拿出來，但這個問題有一次在一個，那還是六十年代初的時候，西學中班，有流行病研究所的，它就說了，它說這個確實有道理，它原先它也不理解，感冒加個人參在里面干嘛？敗毒散，結(jié)果就是在前一年的冬季，流行性感冒，它用這個方子的人，不遺留咳嗽，用其它解表藥的人，表證好了，遺留一個咳嗽，還要吃一些藥才能解決。這里一定要明確，藥是通過人起作用的，所以這看起來是個笑話，有些問題沒有這個概念，底下有些問題就不好理解了，這是敗毒散必須要理解的一個問題，理解了這個問題，就可以掌握了人參的用量很小。

第二個問題，注意一點，就是逆流挽舟的問題，這個大家在名詞上很熟悉，這是在治法上的一個形象化的比喻，治療痢疾，用敗毒散就是逆流挽舟，就是這個船順著水朝下，控制不住了，就要想辦法把它拉回來，給它定住，不讓它順流而下，它這個只是在一些痢疾的一種，而且是表證沒有解，痢疾比較重，在這樣的情況之下用，為什么說到這兒呢？剛才我說有一種，因為從書上說，暑熱濕，它原來是指這個，真正的暑熱濕熱在里面熏蒸了的時候，那是不可能用的，真正的熱痢在里面是不可能用，第二個，如果有汗的痢疾也不可用，它沒有表證，沒有惡寒，沒有無汗。所以這些情況必須注意，往往有時候知道這個名字，而不知道這個具體用法，而借了逆流挽舟這個詞就用敗毒散來治痢疾，而敗毒散本身是辛溫的，如果里面是個熱痢，應該要清熱祛濕解毒止痢，你還用人參敗毒，說古人就有這個辦法，逆流挽舟，那么就上當了，就出事情了，因為現(xiàn)在這個問題大家都很熟悉了，這個名詞都很熟悉了。

【附方】倉廩散（《普濟方》）組成：人參    茯苓    甘草    前胡    川芎    羌活    獨活    桔梗   枳殼    柴胡    陳倉米各等分    羅勻，加生姜、薄荷煎，熱服。功用：益氣解表，敗毒止嘔。主治：噤口痢。毒氣沖心，有熱嘔吐。 

這有個附方，這底下，就是敗毒散加陳米治噤口痢的。它叫陳倉米，用它主要是養(yǎng)胃氣的，陳倉米這陳的時間長了，它不膩呀，煮起來是清湯，它這個也是這么個情況，外有表不解，內(nèi)有熱成痢，熱毒盛，所以它逆氣上沖，所謂噤口就是不能吃東西，飲食都吐，就是湯水不得入。在這個情況之下，當然治療噤口痢還有好多其它方子，那么作為這個方子還是根據(jù)逆流挽舟這條路來的，還是適用于逆流挽舟剛才的這些證，如果沒有這些證，倉廩散它不治那些噤口，這點要注意?，F(xiàn)在有一本書上，究竟是寫錯了，還是排錯了，可能你們看了，我們出了一本新的中醫(yī)內(nèi)科學，大本，它上面寫的逆流挽舟寫錯了，寫到荊防敗毒散，荊防敗毒散是沒有人參的，加上荊芥和防風，就是加荊芥、防風，當然這個看了很清楚，把人參拿了，把荊防加上，既有荊防，又有羌獨，又有柴胡，它解表的力量好嘛，可它沒有益氣的作用。而逆流挽舟之所以能逆，就因為人參在里面托著，所以里面毒才能從外而解，才能通過解表而把陷里之邪才能出來，這因為它有人參，才能使向里之邪從表而出，所以這才叫逆流挽舟，離開人參就沒有東西能夠挽了。所以通過這個問題也可以看出來，荊防敗毒散比敗毒散發(fā)汗解表的力量強，但是它沒有扶正的作用，沒有益氣的作用，所以作為表證，用它來發(fā)汗解表，這是一個通用方，因為它既能夠解除風寒濕邪在表，又能夠宣肺止咳除痰，是一種辛溫的方子，能夠解除表寒；另外不有一個用途，凡是瘡瘍之類的東西初起，而有寒熱，無汗，有這六個字的，惡寒發(fā)熱無汗，瘡瘍初起，也可以用它，通過它解除表證，調(diào)和營衛(wèi)，它可以瘡瘍消除或者縮小，這個就是這個方子在這兒一般的用法，所謂敗毒還有這么個概念，由于外感之邪造成的瘡毒。

【附方】參蘇飲（《太平惠民和劑局方》）組成：人參   蘇葉    葛根    前胡   半夏姜汁炒    茯苓各七錢半    陳皮    甘草    桔梗    枳殼麩炒   木香各五錢    切，每服四錢（12g）  水半盞，姜七片，棗一個，煎六分，去滓，微溫服，不拘時。功用：益氣解表，祛痰止咳。主治：外感風寒，內(nèi)有痰飲。惡寒發(fā)熱，頭痛鼻塞，咳嗽痰多，胸膈滿悶，苔白脈浮等證。

參蘇飲也是一個益氣解表的方子，參蘇飲它解表的力量比較弱一點，它著重是治療感冒、咳嗽，主要是這個，素體有痰，有咳，有痰善咳，而這樣的人稍受感冒以后它就發(fā)作的更厲害一些，所以這都是老弱虛人所用的，它這個詞講的很清楚。它用蘇葉跟葛根，就是不用特殊強烈的解表的藥，唯恐氣虛的人汗出過多，它這個著重通過蘇葉跟葛根的解表，加上宣肺，加上人參的扶正氣，使正氣補足了以后，自然汗出表解，不希望大汗。另外這個方子很好理解的是什么呢，它底下有二陳湯，陳皮、半夏，茯苓、甘草，它也有枳殼、桔梗，所以這個就比較明顯，它的重點在于痰。它這里面的用法，跟上面的用法有所不同，這一點汲取的，它這方子里面用了木香，當然前面有個方子叫香蘇散，用了香附，這些都是能夠通利三焦的，都是氣分藥，可是木香它側(cè)重于醒脾氣，那么既有枳桔，又有陳皮，再加上這個的時候，木香，那么補而行，有人參，有補氣的藥，又能行，這樣它雖有痰在里面，它就不至于膩住了痰，就不至于影響到痰。中醫(yī)有時用藥難就難在這兒，你說有濕痰，人參是忌用的，可是有時候它又能用，為什么，就個人用的量跟配伍的藥不同，一個是它本身量小，一個跟祛痰的藥并用，那么它這樣不但不能留痰，而且有助于排痰，所以在這里面加一點木香，它就使這個氣更加順一些了，流行起來更加暢一些了，那么這樣，正好加上補了，它 這個氣在里面就更加活潑了，就更好的祛痰，更好的解表，所以它這個方子里面就這個藥用的有些特點，另外它作為老年人用，不用強烈發(fā)汗的藥，所以老弱虛人強調(diào)了用參蘇飲就是這個意思。這個作為互相比較來看，就可以掌握到用參，這個參也不大，就參占多少？它七錢半，一共是七兩多藥，它才七錢五，還不到十分之一，所以它跟敗毒散中的人參比例基本上是一致的，而且這個藥都是宋代的方子，它這個用量也差不多。所以我們將來在臨床上要注意，用參來扶正，因為現(xiàn)在特別強調(diào)治老年病，可是老年人老了它也有感冒哇，老年人的感冒也有它的特點，它正氣虛，怎么辦，一個不能用峻藥強烈發(fā)汗，一個我們要根據(jù)它的實際情況來適當?shù)募右苑稣?，有時候我們不一定用人參，用黨參也可，那么我們有時候還用甘草，量加大，也一樣，炙甘草，溫中益氣，所以這些地方通過整個解表這幾個方子里面，就可以綜合起來一看，就可以看到配伍之間用量的靈活性。

再 造 散

《傷寒六書》

【組成用法】黃芪（6g）  人參（3g）  桂枝（3g）  甘草（1.5g）  熟附（3g）  細辛（2g）  羌活（3g）  防風（3g）  川芎（3g）  煨生姜（3g）     （原書無用量）夏月，加黃芩、石膏；冬月，不必加。水二盅，棗二枚，煎至一盅，槌法，再加炒芍藥一撮，煎三沸，溫服。

【本方功用】助陽益氣，發(fā)汗解表。

【適用范圍】陽氣虛弱，感冒風寒。頭痛身熱惡寒，熱輕寒重，無汗肢冷，倦怠嗜臥，面色蒼白，語言低微，舌淡苔白，脈沉無力，或浮大無力等證。

【方義講述】因為再造散又一個情況了，它幾乎是以補藥為主，因為它的癥狀是一個特殊的證，它的名字叫無陽證，實際上就是病人的陽氣很虛弱，又受了風寒。按原書說無汗，此為無陽證，所以這是助陽解表的方子，就是外感風寒表實，汗之而不汗的，就是用辛溫發(fā)汗解表的藥吃了以后汗不得出的，是因為它的陽氣不足，陽氣虛的很了。汗所以出來，一個是陰津，一個是陽氣，有陰津無陽氣，它鼓動不出來，有陽氣而無陰津，那么你要叫它出汗它也沒有汗可以出來，可以打這么個比喻，一個是功能，一個是物質(zhì)，這是這么個情況。當然這上面可以見到陽虛的證，在講義上所以除了表寒證以外，它還一些陽虛證，那么這個方子，它是以助陽益氣為主體，而以解表藥配合起來的，辛溫解表這個方法跟它配合。

它這個方子有一些用藥特點的方面可以學習，首先它有人參、黃芪、桂枝、甘草，那么這四個藥，它實際上桂枝改成肉桂是保元湯，保元湯在補益劑里面，就是人的陽氣，元陽不足來用它，但那是肉桂，這是桂枝，這是一個。另外它在解表的藥里面，它又用了這個，用了羌活、防風、細辛，加上桂枝，它是來辛溫解表的，它這右邊助陽氣的，這個跟這個合起來，人參、附子、甘草、黃芪，它這又是補助陽氣的，而附子跟桂枝、細辛、防風、羌活合起來，它又變成散風寒的藥，在這個另外它又有這些藥。

那么它這個特點就在于看起來這么多藥，一共12味藥，但是互相之間配的十分有意思，那么這意思配的在那兒哪？它既考慮了陽氣，又考慮了發(fā)散風寒，又要使得出汗而不至于傷人的陽氣，從總的方面來看，它是體現(xiàn)這么個精神，所以氣、血、陽它都考慮到了，它吸取傷寒的幾個方子的特點在里面，麻黃湯、桂枝湯、麻附細辛湯、麻附甘草湯，它都吸取進去了，它通過這幾個方子的精神它給它組成，因為作為表寒證無汗它是應該用麻黃的，但是考慮到人體的陽氣虛，吃了發(fā)汗藥，汗不得出，又有陽虛的見證，說明了是陽氣不足，雖用麻黃而無汗，所以又考慮到麻黃它是能夠鼓舞陽氣的，但是加重麻黃以后強烈發(fā)汗，可以造成亡陽的大汗，可以造成亡陽的后果，因此舍棄了麻黃不用。那么再一個它從傷寒上麻附并用，跟細辛，它是少陰病，這底下專門把這兩個方子再講了，它也考慮這個方子用藥太峻，太猛，雖然有附子可以助陽，但是氣還不夠，所以它考慮到用解表來說，用桂枝、細辛、羌活、防風。因為陽氣不足、陽氣虛，必然寒深，必然寒邪傷人就深，所以它要用入至陰之分的，也就是少陰的細辛，從里往外發(fā)，那么用它們兩個藥代替麻黃跟桂枝相配，這樣更好的發(fā)汗。它從四個發(fā)汗的藥里面，就要考慮既要達到辛溫發(fā)汗的目的，又要防止用了一些藥之后有亡陽之弊，所以避開麻黃不用。那么在這個補氣補陽的時候，用了人參、黃芪、附子、甘草，溫陽益氣，而黃芪用在里面不僅是加強了補氣的作用，它還有個防止汗出過多的問題，所以它這個情況，用這個黃芪除了補氣以外，另外就跟那個麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯用那個白術(shù)一樣，就是防止汗出多，防止象麻黃這樣一類藥汗出多耗傷陽氣，所以不僅僅是不用，還用了它這個作用來防止這些發(fā)散藥、解表藥使這個陽氣耗散太過，或者是除了陽氣耗散太過以外呢，或者是汗出過多，黃芪可以固表嘛，益氣可以固表。它為了這個，加強了活血的藥，用川芎跟赤芍，這樣呢，氣血一和，因為它是陽虛，而不是陰虛，所以它在補了陽氣以后，再加上活血的藥，就能夠更好的通調(diào)血脈，使汗出，因為血汗同源，所以我們講了好幾種話，盡管意思不同，津液了，陰津了，血了，實際上都是一個東西，在這兒來說，都是汗的物質(zhì)基礎，所以它通過川芎跟赤芍來活血，活血以后就更好的配合汗出，但是還唯恐赤芍性寒，唯恐它涼了，因為它前提是表寒而陽虛，所以它赤芍還炒一炒，這個在講義上第一次印刷時掉下兩藥來，掉個赤芍，掉個大棗，如果后來印可能加進去了，所以它這個都考慮赤芍能夠涼血，影響到出汗，所以既用赤芍散血之功，又要炒一炒，制它的涼性。那么在這個地方用上生姜和大棗，并不是用它來發(fā)散的，它是要更好的使它鼓舞衛(wèi)氣，溫衛(wèi)行氣，跟大棗配合升騰脾胃升發(fā)之氣，而不使它再作為發(fā)表的藥來用了，因為發(fā)表的藥已經(jīng)有了，不宜過多，所以它這個地方生姜還要煨一下。所以它這個藥非常細致 ，用的，在它的配伍的方面，也非常講究，因為這個證也是一個相當危險的證，不危險在它的表寒，而危險在它的陽氣之虛，如果這樣表證不解，它很快的由于陽氣虛而要變成里寒證，那轉(zhuǎn)身就可能出現(xiàn)其它四逆類的情況，因此這個方子是在這樣特殊的情況之下用的，

那么把它丟開以后，我們再看看兩個附方。一個附方是麻黃附子細辛湯，一個是麻黃附子甘草湯，都是用麻黃跟附子相配，助陽發(fā)汗，都是治療陽氣虛，寒傷人深，不僅是表有寒，里也有寒，因此你要治療的時候，必須表里之寒并治，而要治里寒，就必須扶陽，所以麻黃跟附子并用，或者叫太少兩感，太陽、少陰。當然這里面從原文上有個區(qū)別，少陰病是不應該發(fā)熱的，如果是見了少陰病證，就是“四肢不溫，脈微細，但欲寐”，這些情況，說明它陽氣虛，說明它有寒，可是它見了這些，它相反的發(fā)熱，它這個發(fā)熱就要區(qū)別了，因為這個是《傷寒》講的內(nèi)容，這兒也不能太多講，因為也沒從《傷寒》講起，因為它這個你要注意它這個發(fā)熱跟假熱是兩回事，就注意這個問題，這個地方講的發(fā)熱就是發(fā)熱，跟那個格陽的假熱兩回事，它是“始得之”，就是剛開始得。它是用的麻黃附子加上細辛，因為細辛剛才講，至陰，少陰，人身最深處的寒，它最善于驅(qū)除這里的寒，獨活也有這么個情況，所以剛才提到羌獨活治身半以下，治少陰伏寒，就是這個，所謂伏，因為深，在里?？墒侨绻?#8220;少陰病二三日”沒有里證的話，那就用甘草而不用細辛了，從這個問題底下可以看出，對麻黃的顧忌是相當注意，在剛開始得的時候，病程不長，對陽氣的損害不大，所以可以用麻黃跟細辛并用，配合附子，到了兩三天以后，不見里證，那就不用甘草了，甘緩了，來緩和它峻烈之性，這是它作為《傷寒》上的一個用法。

至于治療水氣的問題，那是另外一回事，水氣是《金匱》上講的，也用麻附甘草湯。那換句話說，在這個時候，不主張?zhí)珡娏业陌l(fā)汗、解表，所以回過來再看再造散這個證，就可以從這一點來理解它處處避開麻黃，但是又要達到辛溫解表的作用，所以它用桂枝跟羌防同時用，加上細辛，因為它是無陽，有一些癥是無陽，但是表證又很明顯，因此必須這樣來治療它。那么在這個地方還要說一下細辛的問題，因為我們到這個時候為止，都講的細辛的好處，就提過一次，細辛用量過多，能夠令人氣悶而絕，因此用細辛的量不能大，它味道特別辛散，容易耗傷真氣。另外根據(jù)它的入經(jīng)，它是入的腎經(jīng)，所以在腎陰虛而有寒，當然它這個陽也虛了，在這樣的情況細辛也要注意用法，它用了以后能夠使腎中的虛陽上浮，能夠出現(xiàn)假熱，能夠出現(xiàn)面色的假紅，所以在這兒順便再補充前面講的一句，小青龍湯證千萬要跟寒飲腎不納氣區(qū)別開來。如果寒飲而腎陽虛極，而腎不納氣的時候，用小青龍湯很要注意，麻黃、細辛都是一個非常危險的藥，將來這個問題在講到黑錫丹的時候再提一提。那么在這個地方這樣講了以后，就說明了它用赤芍它的特點，防止細辛，防止桂枝過散，這藥里面夾雜關(guān)系同樣很多，所以必須把這些問題講清楚，講清楚以后才能理解到在這樣的危重證的時候如何來處理，通過這樣的處理也學會了藥的特點的配伍作用，所以前后的藥，說它有什么優(yōu)點，有什么缺點，不是用一個方子來證明它，要用多個方子，多數(shù)人的使用經(jīng)驗來證明它，因為一開始講到麻黃，我引了李時珍的話，不能說李時珍是權(quán)威，每句話都是對的，我們也要看看李時珍也是總結(jié)各家經(jīng)驗而來的，所以通過各種方面可以知道。這個地方它是助陽的，這些問題比較好辦，因為助陽必須要用甘溫，要用辛熱，而表寒證要用辛溫來治，所以它這兩個在方子配伍當中從總的溫字來說是一致的，因此就是防止它的溫太過，特別溫燥太過而已，這還好辦。

作為陰虛的表證，因為陰虛的表證都表熱，可是有的時候它受的寒還沒有化熱，或者說它素來有血證，那就得注意，極容易出血。這些情況都是經(jīng)驗過，你比如有一個，這話比較早，解放以前的事，那么有一個病人是結(jié)核性空洞，原來有吐血病，好不容易把它吐血的病治好了，有一天正好夜里感冒，就找個人說感冒，想必找個人問題不大，結(jié)果這人就用的桂枝，而且桂枝的量用大了，就一煎藥吃，馬上就吐血了，所以我記得說過，藥見效它有時候沒這么快，藥吃反了見效是相當快的，所以這樣正好講到滋陰涼血來解表，那么它是針對陰虛血虛的人，特別是有血證的人，要注意這個問題，就是有咳血、吐血、衄血，有這些情況要注意。

蔥白七味飲

《外臺秘要》

【組成用法】蔥白連須切，一升（9g）  干葛切，六合（9g）  新豉一合，綿裹（6g）  生姜切，三合（6g）  生麥門冬去心，六合（9g）  干地黃六合（9g）  勞水八升以杓揚之一千遍。   上藥用勞水煎之，三分減二，去滓，分溫三服。相去行八九里，如覺欲汗，漸漸復之。兼主傷寒。忌蕪荑。

【本方功用】養(yǎng)血解表。

【適用范圍】病后陰血虧虛，調(diào)攝不慎，感受外邪?；蚴а髲透酗L寒，頭痛身熱，微寒無汗。

【方義講述】蔥白七味飲它是一個養(yǎng)血方案，它就七味藥，它主要的發(fā)汗是用的蔥豉，那么在蔥豉的同時加上了葛根，加上了生姜，那么這個作為解表藥。解表藥蔥豉的發(fā)汗，加上生姜，它還是比較溫和的，剛才講到蔥豉桔梗湯，蔥豉湯，它這就是一個小感冒，小發(fā)汗的方子 ，那么葛根它究竟不溫，所以這個藥用在這里面它作為用來發(fā)汗解表，同時用了兩個藥，一個地黃，一個就是麥冬，這兩個東西是用來補血的。因為麥冬地黃膏治療血虛，是一個專門的方子，就是麥冬跟地黃，就這兩個藥，熬了以后熬成膏子，這是一個古方，專門用來補血。所以它把這兩個方子合在一塊，實際上就是蔥豉、地黃、麥冬，那么為了加強一點解表的作用，因為地黃、麥冬是涼膩的藥，所以加上了葛根，加上了生姜。同時還考慮到用水的問題，但這些問題現(xiàn)在就很難辦，也很少用這些問題，勞水就是反復揚嘛，勞水就輕，因為這樣一撈以后，體輕就味甘，從老的說法，比一般的水好，能夠養(yǎng)脾胃，所以有這么個用法，這個用法在近代好長時間沒人用了，這是這么個情況。還有一個服法要注意，它說吃了以后，大約走了八九里地，感覺要出汗，再加溫覆，漸漸的再蓋厚的，所以它這個就是防止汗出多，它這個汗出多的防止，就是體現(xiàn)了中醫(yī)治病的特點 ，治病治人的時候。因為中醫(yī)講的很清楚，“血汗同源”，那么在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中就講到，“奪血者無汗”，反復引這些話就是說明汗的源是什么東西，所以我們后來講“血汗同源”，因為這個問題在《內(nèi)經(jīng)》上早就講出來，那么特別在《傷寒》里面，在《傷寒論》里面就有好多告訴我們，不能夠亂發(fā)汗，亂發(fā)汗容易動血，容易出好多變證，那么少陰病也不許出汗的，原來，這是一個總的禁忌原則，所以剛才講的都是在禁忌原則之下想辦法來治療。所以看這些病，一方面在解表的時候，處方當中用滋陰涼血方案，一方面還要防止汗出多，這個養(yǎng)血方子以外呢，還有一個加減葳蕤湯。

加減葳蕤湯

《通俗傷寒論》

【組成用法】生葳蕤二錢至三錢（9g）  生蔥白二枚至三枚（6g）  桔梗一錢至錢半（5g）  東白薇五分至一錢（3g）   淡豆豉三錢至四錢（9g）  蘇薄荷一錢至錢半（5g）  炙草五分（1.5g）  紅棗二枚。水煎，分溫再服。

【本方功用】滋陰清熱，發(fā)汗解表。

【適用范圍】素體陰虛，感受外邪。頭痛身熱，微惡風寒，無汗或有汗不多，舌赤脈數(shù)，咳嗽心煩，口渴，咽干等證。

【方義講述】不過這個方子也就是知道個意思而已，加減葳蕤湯，這就是玉竹，葳蕤就是玉竹。因為從最早的記載有這么個說法，生玉竹，葳蕤治風溫，風溫初起，它不但是作為一個滋陰藥來說，而且還兼有解表之功，可是現(xiàn)在來說，一般的感冒病，不用這些滋膩之品，當然它這里面有一些其它的藥，你看它這藥關(guān)鍵上還是蔥豉，加薄荷，加桔梗，相反的它加葳蕤的同時，還加了白薇，一個是滋陰，一個是涼血，因為素體陰虛，用它。為什么素體陰虛而用它呢？你可以看出來，舌頭是紅的，脈是數(shù)的，那么一般的表證不見這個證，一般的風熱、溫熱之邪的表證，不見這個證，而見到這個證，有惡寒、發(fā)熱，而竟至于舌頭紅了，這說明內(nèi)熱盛，內(nèi)熱盛，邪沒進去，又沒有見到其它內(nèi)熱的情況，為什么舌頭如此呢，說明素體陰虛有內(nèi)熱，素體陰虛，所以在這些治療的時候，用辛涼解表的辦法，加上養(yǎng)陰的藥。所以它這個方子的意思就是這樣，所以我說這個方子沒有太大意思，就是我們一般的不用滋膩的藥，也用不著用這個白薇涼血的比較厲害的藥，因為你用了涼血的藥，掌握不好它影響解表發(fā)汗。所以從這一點，它跟剛才再造散里用赤芍，還炒一炒，它這就差點了。所以其它的藥都是好理解的，甘草了，桔梗了，都好理解。

此方與與葳蕤湯用藥風格截然不同，所用的藥，上面是非常細膩的。它也是治療風溫的，它這底下一個證，葳蕤湯的證，基本上就是《傷寒論》上第六條的條文來的，這個風溫的這一條，就是傷寒論第六條的條文，它有些禁忌，發(fā)汗怎么樣，下了怎么樣，用溫針怎么樣，用火怎么樣，就是溫病初起不能用這些的，那么就一般的辛涼解表的辦法。但是它這個辛涼解表，由于它當時的用藥還沒有這些藥，所以還是一些辛溫香燥的藥，它有麻黃，有獨活，有川芎，它還是用的石膏，所以這個情況用藥的問題就不同，所以從這些方面考慮。后來的方子在辛涼解表以及辛涼藥跟辛溫藥相配，這樣，所以現(xiàn)在誤汗亡陽，大汗亡陰，亡陽這些現(xiàn)象就很少見了，這個由于藥物的條件比過去豐富了，所以在治療表證時比較好。但是過去講的津液呢，我發(fā)現(xiàn)還有用，有用就是前面治亂了，有人不是說中藥西藥合到一塊兒嘛，那有些藥吃了好就好，不好就真出點問題，速效感冒，它不就是兩味發(fā)汗退熱的藥，加上點牛黃嘛，它反正是這么寫的，里面含什么不清楚，那個東西，身體強的人，真正受的風寒之邪的人，吃了以后還真好，它是撲爾敏、撲熱息痛加上牛黃，當然各家與各家用的還不同，可是人身體不好的，或者是用的不對癥的，按我們說應該用辛涼解表的，這一吃吃亂了，那就麻煩了，所以那些治療亂的經(jīng)驗的人還是有意思的。最近有個15歲的孩子，就是過去飲食不好，加上感冒初期用亂藥，最后十天才把它燒退了，所以這些津液在這兒還是有用的，在我們這個范圍之內(nèi)證講，有一點不同就是臨床情況講的多一些，書本上東西講的少一些，有些地方就不說了，你比如跟那個講本科就不同，不是把主證一個一個念，一個一個做病解分析，所以看看這樣的講法怎么樣，還有一個，開始講的細一點，有些地方，所謂細，有方子都提到，以后準備有一些附方不提了，或者是很簡單的提提而已，看看這樣好不好，看看以后的講這個在方式上，在方法上哪些地方更合適些。

還有一個，就是希望大家利用自學的機會在提到的一些問題，能夠有機會原書看一看，你比如剛才講到逆流挽舟的問題，剛才下來有人問我這個，那么這個問題就可以找一些喻嘉言《醫(yī)門法律》、《寓意草》看一看，它這個，人家開始提出這個是個什么意思，而且它特別提到不是痢疾，都能用這個，痢疾用錯了這個東西，暑熱在里面，能夠叫腸子爛掉，所以講的很清楚，所以這樣呢就能夠把這個問題理解的更多更深一些，那么更多更深一些，將來在講這個概念的時候就可以講的更精煉一些，因為不可能講那么多，不可能我講方劑，把逆流挽舟作為一個專題講出來，特別對本科生，它也沒有這個必要，在那個時候你給它灌那么多東西，它也灌不進去，所以我想這個問題就這樣，另外還有一個就是看一看，有機會把這些所有的方給它綜合起來，給它歸納歸納，比較比較，倒不一定要作小結(jié)，講義上的小結(jié)實際上是前面內(nèi)容的一種提要，重復，很簡單的重復，所以這些東西不如自己把聽到的內(nèi)容給歸納一下，我還是希望大家有什么問題，歸綜起來，找一個時間談一談，因為盡管自己設想，究竟是第一次見面，怎么講的合適，怎么對大家都有點幫助，多征求一下大家的意見，這是這么個情況。這解表劑就講到這里，下面是瀉下劑。再講一點。

第七章  表里雙解劑

表里雙解劑這一章的定義實際上很好理解，就是既解表又治里，所以這個解表當然用解表藥，那治里呢，那就有清熱瀉下分別，還有溫里的，所以這定義就是既有解表藥，又有治里的藥，合并組成，既有解表和治里雙重作用的方劑。

那么這個方劑實際上可以不作為一個單獨的章節(jié)來談，這些方子都可以分別附在其它的方子里面談，在這兒作為本科生的教學，就是給大家一個明確的概念，因為在中醫(yī)治病，一開始在講解表劑的時候，強調(diào)了一個治療外邪為病，所謂善治者治皮嘛，中醫(yī)也有個習慣用語：“先表后里”，這是一般規(guī)律，而且這是從傷寒來說的，在《傷寒論》里就有，“表急救表，里急救里”，條文上就有，“解表以桂枝湯，救里以四逆湯”，所以這是一種變通的辦法，但是《傷寒論》時這處變通的辦法，僅僅是可以根據(jù)證情的緩急，或者治里，或者治表，這是一個。當然《傷寒》也有表里并治的方劑，另外在溫病里面也提出一個問題，吳又可的《溫疫論》，從我們過去講的達原飲來說，柴胡達原飲不是從達原飲加減而來嘛，它呢認為疫邪的傷人從口鼻而入，所以不從解表入手，而是從通暢三焦入手，通暢三焦以后呢，邪自然從表而出，從里而下，那么以后又發(fā)展了一句話，叫“傷寒下不嫌遲”，因為傷寒只有在邪傳陽明，陽明腑實的時候，才能下，才能用瀉下的辦法，而這個瀉下呢，主要是以承氣為主，它分了三個承氣，用起來承氣，特別是證分的非常清楚，而有些條文里還先用小承氣，然后才用大承氣，那么傷寒瀉的是燥屎、熱積，可是在溫病有一句話相反，叫下不嫌早，一個是下不延遲，一個是下不嫌早，那么特別在溫病里面下的不一定下的是燥實，特別夾濕的，兩個標準還不同，傷寒的下，大便通利以后就應該不再下了，而溫病的下，它往往開始并不是燥積，它的形容大便溏污如醬，越瀉大便越成形，必須瀉到大便顏色正黃成條，才算正常。這個是這個區(qū)別，那么還有一些不見表證，實際上就可以用下法，你例如我們所說的痢疾不怕當頭下，拉痢疾，里急后重，下利赤白，在沒有表證的時候，就用下法來治療，去其腸胃積滯，這樣使它的郁熱從下而出，那么痢疾能夠早日復愈，對于初學的一般的概念提出來，先表后里，是防止外感病，外邪致病辨證不清的時候，誤用了瀉法，那么這個問題在過去某些地區(qū)，有這個偏向，《傷寒論》上有好多救誤，例如在江蘇的徐州地區(qū)過去有個習慣，大人小孩生病，先吃半兩大黃，瀉了好了就算了，瀉了不好再吃藥，再找醫(yī)生，當然是解放前的醫(yī)療條件所致，因此形成一種習慣，而現(xiàn)在有一種傾向，強調(diào)了大黃的作用，往往也在所謂的炎癥的時候，用大黃，當前對大黃的研究是比較熱，所以講本科的時候，把這一點給它講清楚，很有必要。

另外有個意義，在這里面告訴初學的人，既要考慮到前面所講的這些情況，又要考慮到可以同治的這樣一種情況，就是表證跟里證同時存在，并重的時候，表里都重的時候，那么可以想辦法表里合治，那么這樣兩步合在一步走，把兩種方法合在一個方子里面，那么這樣就收效更快。實際上通過這一章，給初學者一個概念，治法的靈活性，治法的合并應用，所以這樣把它單獨的另立一章。

那么在這兒既立一章，由于它的里證以及表證都有寒熱不同，它有個有形跟無形的問題，所以既有解表清里，也有解表攻里，還有解表溫里，這樣一共三個方法，這樣分類來介紹表里雙解這幾個代表方，那么在這種情況關(guān)于使用注意那就容易了，把這問題說明白以后，就可以理解這里面的東西了，三個注意的方法，在講本科的時候還要特殊一點，就是中醫(yī)有好多規(guī)律，治療的規(guī)律要靈活起來看，這個問題就要強調(diào)在學的時候抓住它的精髓，在運用的時候要辨證準確，包括本科生，寫這一章的目的以及在教學當中如何來掌握它。

第一節(jié)  解表攻里

大柴胡湯

《金匱要略》

【組成用法】柴胡半斤（15g）    黃芩三兩（9g）    芍藥三兩（9g）    半夏半升，洗（9g）    枳實四枚，炙（9g）    大黃二兩（6g）    大棗十二枚（5個）   生姜五兩（15g）    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。

【本方功用】和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。

【適用范圍】少陽與陽明合病，往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，口苦，郁郁微煩，心下滿痛或痞硬，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃厚，脈弦有力。

【方義講述】這個大家都比較熟悉，在臨床上用也比較多。拿現(xiàn)在來說肝、膽、胰，基本都用這些方法，都是用中醫(yī)治療肝脾胃的辦法，那么大柴胡在這里面應用的變化非常廣泛，那么大柴胡湯具體的臨床應用那是相當多的，我們主要的要掌握大柴胡的精神實質(zhì)，這個方子的特點在哪兒，那么從這個方子跟小柴胡比較，最容易掌握，它有幾個特點，小柴胡湯心煩喜嘔，默默不欲飲食，這是小柴胡的一個證，可是在大柴胡里面不同，它是嘔不止，它不是喜嘔了，那么跟解釋小柴胡湯的喜嘔，來疏膽氣，因為少陽為病，膽氣郁，所以一嘔以后它的氣就一伸，膽氣就得到暫時一疏，但是病又不除，所以過一會兒，還是膽郁不止，所以喜嘔，由于里面有熱所以它就心煩，而現(xiàn)在呢，不僅僅是這樣了，已經(jīng)變成了嘔不止，從字面上看，它變成了微煩，那么是心煩，是不是這個微煩比那個心煩還輕呢？不是，因為它上面有郁郁兩個字，不但煩，而且胸膈之間郁悶，那么這個證就類似于承氣的痞滿證，它還可以見到不僅是胸脅苦滿的問題，還可以見到胸脅之間脹，胸脅之間痛，這上面寫的心下痞硬，或者滿痛，不僅心下，胸脅也可以見到，這個就是說，從經(jīng)絡上來分析既有少陽，又有陽明，所以它這個證連在一塊，都說明了有了陽明實證，所以大便的變化只是作為一個用大柴胡的變化的標準，因為大柴胡湯本身有兩個版本，一個版本是有大黃，一個是沒有大黃，但是從它方子后面說的，它應該是有大黃，因為它方子后面講清楚大黃，這上面沒有引到，“        ，寒多加生姜”，所以這些問題都可以考慮，這都是它的不同之處。

而這個方子之所以去人參甘草，跟過去講小柴胡湯不一致，講小柴胡之所以用扶正的藥，兩個目的，一個是防止病傳太陰，一個是通過扶正，更好的使得半表半里之邪從外而出，那么現(xiàn)在已經(jīng)有了陽明之證，實則陽明，虛則太陰嘛，所以考慮這么個情況把人參甘草去了，而在去人參甘草的同時，就用了小承氣的意思，用了枳實跟大黃，那么加上芍藥，它主要是滿痛的緣故，因為這個問題在小柴胡里面就有了，腹痛去黃芩，加芍藥，那么在這兒，它是滿痛，用芍藥跟枳實大黃配合起來，既可以調(diào)和氣血，又可以除滿痛，這是這個方子的配伍特點，那么從傷寒上還有一個問題說明了什么東西，因為原文原大柴胡的治療是誤下而后造成的，它是小柴胡湯證，誤下了，所以這個問題就注意這么個情況，它的特點在于寒熱往來，在于嘔不止，在于郁郁微煩，在于心下滿痛，所謂心下就是胃，或者是脾，這就說明是胃腸的問題，而在用量的時候要注意，它雖然仿的小承氣，但是大黃用量不大，所以這一點要注意，因為它不是完全到了陽明，從六經(jīng)辨證來治療，它究竟還是少陽，所以在少陰陽明合病的時候，它不能單純只顧了瀉陽明，瀉陽明就不利于解少陽之邪，所以它用這個意思，如果大便通利的話，那就可以不用大黃，這個就是大柴胡的意思。

從這個意思我們就可以理解到，治膽治胃，現(xiàn)在好多的膽囊炎、結(jié)石、胰腺了，這好多方面都是仿了這個方法來加減來用，通過這個方子進一步理解小柴胡為什么這么組成，那么通過這個就可以進一步理解，進一步說明和解劑這個和字的意思，我記得在講和解劑這個和字，它既要扶正又要祛邪，回顧前面的就可以使初學的人對這些理解的更深一些。

【附方】厚樸七物湯（《金匱要略》）組成：厚樸半斤（15g）  甘草  大黃各三兩（各9g）    大棗十枚（4個）  枳實五枚（9g）    桂枝二兩（6g）  生姜五兩（12g）   上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。功用：解肌發(fā)表，行氣通便。主治：外感表證未罷，里實已成。腹?jié)M發(fā)熱，大便不通，脈浮而數(shù)。

厚樸七物呢實際上就是桂枝湯、厚樸三物湯，這底下藥有點不同，就注意這個問題，它既大黃的量也少，桂枝的量也少，還少味藥吧，兩個合方還少個藥，桂枝是五個藥，厚樸三物是三個藥，它這是七個藥，少個芍藥，所以這些方面都注意一個這個情況，就是它既有表證，又有里證，它的里證是腹?jié)M，它的表證是發(fā)熱，雖然它的腹?jié)M沒寫的太明確，它的其它條文已經(jīng)講過，“腹?jié)M不減，減不足言”，就說明它這個腹?jié)M是實證，不是虛證，所以肚子里面脹滿，整天如此，既是實證，大便必然不通暢，所以這些話都在文字里跟其它條文一合，這個癥狀就出來，而特殊了這個發(fā)熱，而用了桂枝，就說明這個發(fā)熱惡風，有汗而不解，這些表證都存在，所以它的脈的是浮而兼數(shù)，而且有力，必然有舌苔，換句話說，如果惡寒發(fā)熱，大便又不好，但是無汗。

那么這些情況用大黃就得注意了，這個情況在小孩多見，大人也見，小孩多見什么情況呢，吃多了，感冒以前的宿食在，那么在那個情況不要一開始就用大黃，它必須先要解表，因為表寒重，惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，身痛，關(guān)鍵是無汗，在那個時候治療就要注意這個情況，不要輕易用大黃，可以用解表跟消導的藥并用，等它表解以后再著重的消導。

 所以常有這種情況，所以舉這么一個常見的例子，來說明這個，來解表攻里，這么個情況怎么治療，怎么應用這個，就注意它表證是否有汗，因為講義上雖然這么寫了，但是有的時候還是不太容易這個，“腹?jié)M發(fā)熱”，這里面特別掉了一個，“飲食如故”，這句話跟剛才提出來有什么不同，飲食如故說明積滯在腸，不是食滯在胃，這四個字添上。如果大便通利，也是去大黃，如果說寒多，生姜還要增加，這個所謂寒多要加生姜，所謂嘔要加半夏，這都說明這個人素來腸胃有寒，雖然有宿食，雖然有積滯，但它素來又有寒，就從這一點來區(qū)別，另外從舌苔來區(qū)別它，見這個證，舌苔黃的顏色不深，甚至是白膩的。

防風通圣丸

《黃帝素問宣明論方》

【組成用法】【方義講述】防風  川芎  當歸  芍藥  大黃  薄荷葉   麻黃  連翹  芒硝各半兩（各15g）    石膏  黃芩  桔梗各一兩（各30g）    滑石三兩（90g）  甘草二兩（60g）   荊芥  白術(shù)  梔子各一分（各10g）    上為末，每服二錢，水一大盞，加生姜三片，煎至六分，溫服。

【本方功用】疏風解表，瀉熱通便。

【適用范圍】風熱壅盛，表里俱實之證。憎寒壯熱，頭目昏眩，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞悶，咳嘔喘滿，涕唾稠粘，大便秘結(jié)，小便赤澀。并治瘡瘍腫毒，腸風痔漏，丹斑癮疹等。

底下有個防風通圣丸經(jīng)常用，這個方子作為成藥來說可以，作為一個方來說，不太令人滿意，現(xiàn)在特別是在喜歡開成藥的中醫(yī)喜歡用這個，因為它表里雙解，又能調(diào)和氣血，特別是用在風疹塊，因為它治丹斑隱疹，所以喜歡用它，實際上這個方子不太可取。

它是在那個時代通行成藥治病，劉河間的嘛，宋的《和劑局方》嘛，當時是這么一個背景，它是治療風寒濕暑，有寒有熱，又有風寒濕，又有暑，包括夏天受的暑熱之邪，還有一個，它提出一個病因的問題，饑飽勞逸，就是外有風寒濕暑邪，內(nèi)有勞逸所傷，脾胃之氣不足，又有飲食所傷，它這個問題就提出這么多因素出來了，它是通治這些東西。因為內(nèi)外俱受邪，所以氣血不得通調(diào)，它叫怫郁，氣血怫郁，三焦俱實，底下這些癥狀都是由于這些原因出現(xiàn)的，因此根據(jù)這些情況，它用了這么個方子。所以理解這東西也不能離開一個歷史背景，河間就是滄州這一帶的人，而河間是宋末人，那個時候人們的生活不安定，所以既有饑飽勞逸，又容易受外邪所傷，所以它一病，往往是內(nèi)外俱病，身體壯實的人就出現(xiàn)了防風通圣散證，那么這個要這樣理解它。

今天談正確的使用防風通圣，因為這個方子的名詞就壞在通圣二字沒有正確理解，它的通圣就認為它這么的處理就能內(nèi)外三焦氣血俱治，內(nèi)有饑飽勞逸所傷，外有風寒暑濕所傷，氣血俱病三焦俱實，它這個方子通了上中下，它當時用這個方子來治療，在這個環(huán)境當中，所見的這些病，它認為很好的，所以取名通圣，所以后人就把通圣誤解為非常玄妙的，非常深奧的，非常面面俱到的方，我想這話剛才沒有說明白，這話還得說明一下，特點是不倫不類，不是剛才說現(xiàn)在有些中醫(yī)喜歡開成藥，實際上它并沒有真正了解這個方子，實際上從這些方面來理解它，它治表它有藥，它有荊芥、防風，有麻黃，有薄荷，治里有黃芩有石膏，還有梔子還有滑石，它去除里實又有大黃芒硝，但它這個方子里面配的比較特殊的，除了四物湯去掉了地黃，它比較特殊的，既有白術(shù)甘草，又有桔梗，而在這個方子里面它把這些藥結(jié)合起來，這是它的一個特點，上開肺氣，中安脾胃，白術(shù)安中土，我們知道白術(shù)是健脾燥濕的，健脾化濕，這樣由于白術(shù)的安中土以后，它對于這樣一些解表的，瀉下的，它都起了一具保護正氣的作用，那么這些外面我們可以從麻黃加術(shù)湯這樣一些方子理解，那么用在里面，將來最明顯的方子，就是保和丸加白術(shù)叫小安丸，既能消除這個食滯，又能保護脾胃，還有白術(shù)這個用法，將來在蘇合香丸里面，要特別特殊這個藥，它的安中的作用，所以它這個方子從表面上給人這么一個概念。

這么一個概念，如果說你不是全面有病的話，用不著這些全面的藥，盡管后面說了一些后世的加減方法，只是引起注意而已，并不是說這些加減都是很好的，你例如說有汗，不用麻黃，有汗去麻黃加桂枝，大便通利去硝黃，里熱不甚，口不渴去石膏，咳嗽痰多還要加半夏，這是一般通行的這個方子的加減使用方法，當然把大黃芒硝去了，又有個名字叫雙解散，它為什么叫雙解呢，既能除表，又能清里，這是一解，既能和血，又能調(diào)氣，表里雙解，氣血雙解，所以它把大黃芒硝去了以后就改名叫雙解散。那么這個方子另外還有個用途，就是除了剛才所講的證以外，小孩如果是壯實，腮腺炎，大便秘結(jié)，寒熱明顯，可以用它，至于咽喉腫痛，那就得注意不要隨便用，其它的方子盡可以參考，所以這個防風通圣丸根據(jù)我的看法作這么一些介紹。

第二節(jié)  解表清里

葛根芩連湯

《傷寒論》

【組成用法】【方義講述】葛根半斤（15g）  炙甘草二兩（6g）  黃芩三兩（9g）  黃連三兩（9g）    上四味，以水八升，等煮葛根，減二升，去滓，分溫再服。

【本方功用】解表清熱。

【適用范圍】外感表證未解，熱邪入里。身熱，下利臭穢，肛門有灼熱感，胸脘煩熱，口干作渴，喘而汗出，苔黃脈數(shù)。

葛根芩連湯這個方子倒是好記，藥都是這么幾個，加上一個甘草就完了，但是這里面用藥的分量，葛根的用量多大，葛根半斤，它作為葛根湯來用，四兩，傷寒論的葛根湯中葛根是四兩，而這個地方它是半斤，因為在這個里面解表升清陽的就一個葛根，它是治療協(xié)熱下利的實證。那么根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》病機上有一條，“暴注下脫，皆屬于熱”，我們經(jīng)常講，這同時都是病機十九條里面的，但是這個同時要注意它的寒熱，它的虛實，當然這個地方明顯的看出來，這個是屬于熱，它還有“諸液清冷，皆屬于寒”，顯然它這個暴注下脫的大便正如講義上所形容的這樣，下利臭穢，肛門有灼熱感，這樣才說明是協(xié)熱下利，就是夾著熱，這熱哪兒來的呢？這是胃熱下通于大腸，所以它根本在胃。

因此用黃連黃芩來清中上之熱，而又用葛根外解陽明之表，內(nèi)升陽明之清氣，葛根能升陽，升清陽之氣，使清陽之氣上升，那么下利就，再加上芩連清熱，那么沒有熱下行了，自然下利就止了。但這東西有一個要注意，它有個喘而汗出者，就說明里面的熱，熱氣上逆，這個熱還是胃，胃中之熱上逆，所以氣喘，這個喘并不是咳喘的喘，這個喘同時有汗出，這就說明里面有熱，而且說明里面的熱比較甚，我們在解釋白虎的時候，在解釋陽明熱的時候是蒸蒸而熱，自內(nèi)而發(fā)，蒸迫了津液，外出為汗，所以它是大汗出嘛，由里而外。那么用甘草主要是甘草跟葛根合起來生津，所以這個方子可以回過來，因為《傷寒》里治療協(xié)熱利還有個黃芩湯，這兩東西有虛實之分，可以考慮一下。

另外現(xiàn)在用這個方子治療其它熱病，熱陷于里，而大便下利的，特別是小孩，有的人善于用這個方，在這個時候 ，就要抓住了這一點，確實里有熱，它這個表是指陽明之證，不是太陽之表，所以見惡寒，那就不是陽明了，如果見惡寒發(fā)熱不管有汗或是無汗，無汗更不能用，所以不見惡寒，不見這樣的表證，關(guān)于這個解釋對于葛根的解釋有一些是可取的，在后世治療下利往往用葛根，但是有時候用葛根不解表，用煨葛根，就是剛才講的，升陽明清陽之氣用的煨葛根，它不解表，不解肌，治陽明之表習慣用解肌二字，最好煨它一下，去它升散解表的作用，在歷代的方子經(jīng)常用到葛根，就是取它這一點，通過這個東西主要說明幾個問題，葛根芩連湯它的主治證特點是什么，那么我們在臨床使用的時候注意抓住什么來用，同時有時間的時候可以跟黃芩湯作一個對比，一虛一實，葛根芩連湯還是實證，這個實不是陽明腑實的實，其人不虛，里有實熱。

另外服法的問題本來不講，因為現(xiàn)在也不這么用它，它之所以這個，不在于對葛根怎么樣，柯韻柏的解釋可以考慮一下，書上引了這一段，它主要用芩連來清輕上之熱，就象瀉心湯用麻沸湯泡了吃一樣，有個大黃黃連瀉心湯，用麻沸湯浸泡須臾，它是講的治，用開水泡了以后，就喝那汁，這樣取其清里熱，清中上之熱，在這兒黃芩跟黃連應該少佐一些，多佐了以后就味厚就趨于下焦，這是實際上用法這么個體會。

石 膏 湯

《傷寒論》

【組成用法】石膏  黃連  黃柏  黃芩各二兩（各6g）  香豉一斤，綿裹（9g）  梔子十枚，擘（9g）  麻黃三兩，去節(jié)（9g）   上七味，切，以水一斗，煮取三升，分為三服，一晶并服，出汗。初服一劑，小汗；其后更合一劑，分二日服。常令微汗出，拘攣煩憒即差，得數(shù)行利，心末令語，毒折也。忌豬肉、冷水。

【本方功用】清熱解毒，發(fā)汗解表。

【適用范圍】傷寒里熱已熾，表證未解。壯熱無汗，身體沉重拘急，鼻干口渴，煩躁不眠，神昏譫語，脈滑數(shù)或發(fā)斑。

【方義講述】底下就是石膏湯，又叫三黃石膏湯，因為它這里面有三黃，可以看出來，黃芩黃連黃柏加梔子，這是原來講的黃連解毒，加上石膏，加上豆豉，加上麻黃，就是黃連解毒湯加石膏、豆豉、麻黃，那么在這個里面容易的，石膏也容易理解，麻黃也容易理解，麻黃發(fā)汗解表，石膏嘛就是清里熱，這里面豆豉這個藥，還要重復的強調(diào)一下，宣泄邪熱，特別胸中之熱，它并不是一個特別發(fā)汗，但是它跟解表藥合在一塊，這它就能夠大大增強發(fā)汗解表的作用，與清熱藥合用使之能清而兼透，就是豆豉跟梔子嘛，它不就是治心中有熱嘛，不是講“心中懊惱”，反復顛倒不得眠嘛，用梔子豉湯，就是表邪已經(jīng)解了，但還有邪熱在里，在胸中，郁而不得透，用這個就是豆豉的一個特點，所以往往臨床用這個藥配合在解表藥里面，有它一個好處，一個在銀翹散里已經(jīng)講到了，豆豉跟荊芥的配伍，銀翹散整個是辛涼解表的藥，唯有荊芥跟豆豉是溫藥，它在這里面幫助來宣泄邪氣，解表，那么現(xiàn)在往往還有一種情況，就是過用涼藥，把邪給遏在里面了，它表并沒有解，在這樣的情況，你回過來解表，要退熱，加上豆豉跟不加豆豉，效果不同，加了豆豉跟梔子同用，既促進了解表，又清泄了里熱，既省事，又縮短了病程，療效快，就是徹底的退熱它來的快。就是有時候治療不當，一見到高熱，就用辛涼苦寒的藥，苦寒的藥還超過了，以至于達不到辛涼解表的作用，不得解，硬壓，壓了以后，燒好像是退了，但燒無論如何再也不下去了，再用涼藥它不下去了，再用它反而上來了，在這樣的情況你用辛涼的，配上豆豉，它有這個好處，所以借這個機會重復一下豆豉在臨床上的運用，所以現(xiàn)在說是麻黃     ，這東西都是次要的，主要是豆子經(jīng)過發(fā)酵以后，它把豆了性子已經(jīng)改變了，再說一遍，這兒既然說到梔子豆豉，這兒梔子一定要用炒透的藥，不然引起吐，生梔子更容易吐。

第三節(jié)  解表溫里

五積散

《仙授理傷續(xù)斷秘方》

【組成用法】蒼術(shù)  桔梗各二十兩（各600g）  枳殼  陳皮各六兩（各180g）  芍藥  白芷  川芎  川歸  甘草  肉桂  茯苓  半夏，湯泡各三兩（各90g）    厚樸  干姜各四兩（各120g）  麻黃，去根節(jié)六兩（180g）   上除枳殼、肉桂兩件外，余銼細，用慢火炒令色變，攤冷，次入枳殼、桂令勻。每服三錢，水一盞，加生姜三片，煎 至半盞，熱服；凡被傷頭痛，傷風發(fā)寒，每服二錢，加生姜、蔥白煎，食后熱服。

【本方功用】發(fā)表溫里，順氣化痰，活血消積。

【適用范圍】外感風寒，內(nèi)傷生冷。身熱無汗，頭痛身疼，項背拘急，胸滿惡食，嘔吐腹痛，以及婦女血氣不和，心腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)等屬于寒性者。

【方義講述】下面還有一個解表溫里的五積散，這個五積散，治療寒濕氣血痰，但是它主要一點，是治寒的，內(nèi)外之寒，所以它原書上原來前面還有個帽子，治少陰傷寒，就象麻附細辛，麻附甘草這樣的方子，它只是用后世一些，不用暴烈之品，同時它這個證也不見得有少陰虛寒、陽虛的現(xiàn)象，所以它用了溫里解表，由于溫里解表，同時就用了和血的藥，這個方子它跟防風通圣類似的背景下產(chǎn)生的，所以用藥呢由于目的不同，一個是清，一個是溫，那么在這里面需要注意一點，它不是用的桂枝，而是用的肉桂，所以它根據(jù)它少陰傷寒，也就是它寒受的深，在里在下，所以它在用一派解表藥的同時，它用了肉桂，它并沒有用桂枝來配麻黃，所以這整個的一派藥就這么個意思來理解它，這個方子凡是內(nèi)外俱傷于寒，又有痰，甚至婦科，素來有寒痛痛經(jīng)的，又在經(jīng)期受了感冒，用這個方子，就是素來里有寒，下焦，用這東西比較合適，其它的情況還是少用，因為這個方子究竟大，究竟亂，它的亂就是要照顧到幾個方面，我們在治療類似病的時候，完全有其它的方子更適合，而且可以組織的更精煉一些，你比如這個里面，如果不是月經(jīng)的問題，當歸，川芎完全可以不用，沒有血分證可以不用，它有肉桂，有麻黃，它可以氣血營衛(wèi)都通，所以表里雙解就把這些介紹一下。

底下幾個方子就不介紹了，柴胡桂枝干姜將來在《傷寒》里面再講，而且這個方子在傷寒里面也不占太重要的位置，另外在章節(jié)的編排上應該把那個厚樸七物湯拿出來作為第一個，大柴胡作為第二個，大柴胡在急腹癥中的復方應該加進去，這樣編就更好些，剛才講了這個方子在急腹癥里面用的還是不錯的。也可以把它打散開，把這些方子附在適當?shù)姆阶雍竺嬷v，這樣教學時間就更精簡一些，但是打散了就要刻刻注意提醒方法的合并運用的問題，不要指定的先表后里，因為我在這兒有一段時間，但是初學者你一開始解表劑一講，它往往會認定為分步走，就是見到里，就是可以合并治，它也分步走，因為這第一印象太深了，這個情況講完了以后，就把重鎮(zhèn)安神的幾個方子講一下。

瀉下劑12006-6-4 11:08:00

瀉下劑第一節(jié)  寒下

寒下針對熱結(jié)而言，邪熱與有形之實相積，外邪，或者是寒，或者是熱，它入里生熱，寒邪它可以入里化熱，當然，溫熱之邪本身就是熱證，當它入里，入陽明，或者在其它部位，那么它就可以與有形之邪相積；無形和有形積在一起，這樣的實邪就用寒下的辦法。寒下能夠清熱去積，特別是熱積陽明的時候，往往是一瀉而熱輕。無形之熱隨著有形之實一塊下去，那么在這個時候單純用清熱的藥，它是不行的，古人有一句話，“揚湯止沸，不如釜底抽薪”，比喻的很形象，鍋里的水開了，底下的火不撤，你只敞著蓋揚它，是不行的，你把底下的火一撤，水自然就涼下來了，所以釜底抽薪是治療陽明熱積最好最快的辦法。但是寒下不僅僅是治療陽明腑實，不能把寒下局限在陽明腑實那里，我們通過兩方子可以了解到，這是第一個方面。另一方面，在這樣的方子的治療意義，通過釜底抽薪這句話就可了解到，所謂的“急下存陰，必下重兵”，都是可以理解的東西了。這是程度的不同，因為熱毒它傷陰，熱愈甚，陰愈傷，陰愈傷，熱積愈實，越不容易下來，所以在寒下的同時,要采取潤下的辦法。那么這個呢，在不同的方劑里面，根據(jù)證的不同情況，它有不同的體現(xiàn)。我們可以從這幾個方子來看一看。

大承氣湯

《傷寒論》

【組成用法】大黃四兩，酒洗（12g）  厚樸八兩，去皮，炙（15g）  枳實五枚（12g）  芒硝三合（9g）  右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。

【本方功用】峻下熱結(jié)。

【適用范圍】（1）陽明腑實證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足戢然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

（2）熱結(jié)旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之暢通無堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。

（3） 里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂。

【方義講述】首先從大承氣湯來看，大承氣湯證是一個典型的陽明腑實，熱積在里。治療主要癥狀是身熱汗出，另外大便秘結(jié)，大便不通，大便秘結(jié)，腹部滿痛拒按，因為它是實啊。由于胃氣不得下降，濁氣上干，所以里面腑實程度而影響到胸脘部，痞滿，這就是濁氣不得下降而造成的。那么它還可進一步，要注意一個“手足濈然汗出”，就是剛才講的身熱汗出，要注意這個問題，這個汗出，與白虎證不同，它汗沒這么多。因為熱入陽明既成腑實的時候，津液已傷，它可以隨著津液損傷的程度而汗有多少，所以這個汗，不要理解為大汗出。還有一個，到了后來，由于里熱太甚，可以出現(xiàn)手足不停的汗出較多，濈然汗出，這個濈然，有    的意思，和其它汗出不同，一陣一陣，象里面向外冒似的，之所以出現(xiàn)這種情況，因為脾主四肢，陽明主四肢，另外還有一個陽明主肌肉的問題，所以汗都是從里而出。到這個時候說明它的津液更傷，要注意，另外還有區(qū)別津液的問題，就是看它舌苔，既然熱積陽明，它當然是黃膩苔，而且這個黃是比較深色的黃，不是淡黃苔，而且上面的津液也干了，津液是沒有的，舌苔上黃膩而干，深黃色，程度越重，顏色越深，干的越甚，由深黃而焦黃，而黑，而焦黑，甚至舌頭上可以見到裂紋，芒刺，說明里熱、津液大傷。掌握了這些癥狀就可以了解相應癥狀的出現(xiàn)了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出現(xiàn)譫語，這些癥狀都相應而見。

還有一個不同就是：日晡潮熱，凡是陽明腑實熱積證，到了日晡的時候加重，熱也加甚，所以神昏與熱入營血的神昏譫語有所不同，它可以有清楚的時候，但到這個時候，它就加重，那么這個時候在上一次提到過日晡是什么時間，一般下午3~5點鐘，夏天可以推遲一點，總的來說就是在太陽西下，日落之前，正式解釋就是申酉之間，實際上它隨著白天的長短，它有不同，因為這個是陽明氣旺的時候，所以它就熱甚。在這種情況，你用寒下的辦法，能夠一下子就把熱頓然而解，大便一通，熱就頓然而解，不是逐漸的下降。這里有幾個問題要注意，它雖然肚子里面有很多的有形之積，看上去肚子并不高起，跟氣脹，水都不同，但是它有一點：肚子硬，所以這個問題，有時候講到“痞滿燥實，腹大滿痛”，如果是初上臨床，或?qū)@個情況少見的時候，往往產(chǎn)生懷疑：它肚子有東西，怎么肚子是這樣呢，跟正常一樣，等到大便一下來，就知道了，那么這個我們沒有體會，但大便一下來就知道了。

還有一個問題就是：舌苔，我們剛才非常強調(diào)顏色，強調(diào)上面津液的多少，但是我們現(xiàn)在環(huán)境不同了，條件不同了，那么這些病人往往在醫(yī)院里經(jīng)過輸液了，輸液以后，舌苔就改變了，從上面看是白滑，你透過白苔，可以看到黃苔，還有一些透過白苔看不到黃苔，是寒涼藥用的太多了。那么這里還有一個東西可以驗證，就是溫病，辨舌驗齒，有句話叫“前板枯燥”，就是門牙，因為嘴一張開，就看到前面的牙齒，比里邊的牙齒清楚，而且前面的牙齒是平的，好看。輸液可以解決一般的人體液體的不足，可以在舌苔產(chǎn)生白滑苔，但是對人體的津液虧損，陰分不足，它不能起到根本解決的作用，所以牙齒是干的，前邊甚至牙齒如枯骨，這個我們沒有經(jīng)驗，在我們吃排骨的時候就有體會了，那吃的排骨一點光澤也沒有。在發(fā)現(xiàn)它舌苔有所不同，又了解它有這么一段經(jīng)過，特別經(jīng)過輸液以后，我們?yōu)榱俗屑殻衮炓幌?，那么這樣我們可以更正確立刻的用藥。

因為今天這個介紹主要是以大承氣為主，把幾個方子一塊介紹，可以取得一個用寒下治療陽明腑實熱積證不同程度有一個比較完整系統(tǒng)的概念。

回過來我們先把大承氣湯，大黃，芒硝，厚樸，枳實，通過這個還可以回憶一下開始在前面組成變化里面的小承氣和厚樸三物湯，由于主要的病機不同，君臣藥的位次不同，用量也不同，在這里極容易誤解的，因為有人機械的理解君藥的分量必須是方中最大的，那么這里厚樸的用量比大黃大了，但是在這里“主病主為君”還是大黃，大黃可以瀉積，可以清熱，蕩滌臟腑嘛。那么提到潤的問題，芒硝作為臣藥就是潤的問題，咸能軟堅，咸能潤燥，所以芒硝在這里作為臣藥，協(xié)助大黃瀉出熱積而燥實的大便。而厚樸跟枳實都是下氣的藥，行氣，向下，下氣，下降，那么特別是枳實，它是腸胃經(jīng)的藥，所以這兩味藥作為佐藥，就是利用它行氣向下的作用，協(xié)助硝黃來推蕩積滯，同時大承氣證，它的特點是除了腹部癥狀，上面還有中脘痞滿的癥狀，我們簡單總結(jié)大承氣證的主要癥狀：痞、滿、燥、實，從胸到腹都是脹滿，而且腹?jié)M而痛。從這里就可以理解到為什么這樣用，為什么說它是這樣組成的。

這里還要注意一個煎服法的問題，大黃后下，芒硝就用不著了，因為芒硝見水就化，它是鹽類，它是由樸硝提練出來的，樸硝是很雜很粗糙的東西，通過加工以后，變成芒硝這就比較純凈，見水就化，最后把芒硝加進去。大黃通過現(xiàn)代實驗證明，煎煮的時間少一些，它瀉下的作用強一些，這說明過去從實踐中得來的經(jīng)驗是科學的。那么相應的大承氣湯有這么個作用，還可以治療其它的證，例如：痙病，可以用，雖然可以用，但關(guān)鍵還在于大便秘結(jié)，而熱，如果沒有腹部癥狀，沒有大便秘結(jié)，沒有這樣的舌苔，不能用。那么在臨床上還容易誤解的是把“熱結(jié)旁流”理解成了大便通，這可要注意，熱結(jié)旁流是里邊熱太甚，大便燥結(jié)的不能出來，而里熱蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有實，此時還要注意聞診，大便雖然是水，熱毒的臭味特別強，看到是稀水，還要急下，不能猶豫，只有熱清，自然就不下流，下流消耗津液明顯，熱也傷津液，津液有此二路損失，陰傷更甚，所以在這個時候，就要“急下存陰”，因為到了這個時候，所存的陰液很少了，不趕快急救的話，就要陰竭陽亡，這是大承氣的主要作用。這里還要提一下脈象，脈可以是有力，也可以是比較細，因為它主要的脈象是沉數(shù)，還可能是滑，那么在這個時候，隨著陰液的傷，隨著正氣的傷，脈可能是有力的程度，要區(qū)別，甚至有沉伏的脈，這沉伏的脈就是熱積太甚，氣不流行，影響了氣血的流通，只要沉實有力，其它都是熱的，不要把這個實誤解為寒，要其它的癥狀都具備。大承氣的組成和應用在那個時候非常了不起，在臨床上我們發(fā)現(xiàn)這樣的病人來用，很不錯的。還有一個《傷寒》《金匱》提到的“宿食”的問題，那就殺雞用牛刀。這里，一個熱結(jié)旁流，一個痙病，附帶的說一下，特別是熱結(jié)旁流，在陽明腑實用下失下的時候，它可以出現(xiàn)這種情況，意思是沒有掌握著時機，來給它一瀉，那么通過這個問題就可以理解小承氣和調(diào)胃承氣。

【附方】小承氣湯（《傷寒論》）組成：大黃四兩，酒洗（12g）  厚樸二兩，去皮，炙（6g）  枳實三枚大者，炙（9g）  以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。功用：輕下熱結(jié)。主治：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫再服。

小承氣就是這個方子去掉了芒硝，而且把厚樸和枳實的用量減少。它主要癥狀輕，跟大承氣湯比較，輕，特別它的熱不如大承氣甚，所以它沒有“手足濈然汗出”，它可以有潮熱，日晡熱劇，總的來說，它比較輕。輕的問題通過臨床上看舌苔，摸體溫，還有一個神志的問題，小承氣的譫語它不可能與大承氣一樣，這個在《傷寒》的條文里講的很清楚，講到“獨語者如見鬼狀”，還會出現(xiàn)“目中不了了，睛不和”，看不清楚了，因為它已經(jīng)把腎水傷了，剛才已提到傷陰的問題，把真陰給傷了，這才眼睛看東西不清楚了，如見鬼狀，這就說明它的神志已經(jīng)不清了，胡說八道，這在熱病人熱重的時候，有這情況。它在這個時候，拿掉了芒硝，因為不須要芒硝的潤，不需要來軟，因為它熱還沒達到那個程度，體內(nèi)津液的消耗還沒有受到那樣的損害。同時還因為痞滿的癥狀比較輕，所以枳實、厚樸的用量也比較小，特別是厚樸本身，它比較燥的，它除了行氣，還可以燥濕，它是苦辛溫燥的藥物，所以去了厚樸，同時也就去了芒硝，減少了厚樸。還有一個問題，不當用芒硝而用了，那就容易傷損下焦的陰血，咸能傷血，中醫(yī)有好多東西不好理解，咸能潤，就因為能夠潤，正因為它能潤，所以可以軟堅，是它的好處，可是不當用而用了，它反而可以傷血，它之所以傷血，就是因為芒硝瀉，瀉了以后，腸中津液的損耗，下焦的陰血就更加損傷了，這里意思是瀉利過度，造成陰傷，造成氣傷。另外一個問題，芒硝不當用而用了以后，雖然一次可以見效，但是造成了再次大便的困難，所以這個問題是要注意的，這不僅僅指的承氣，我們在任何便秘當中，都要注意這個問題，不要單純用大黃，用芒硝，現(xiàn)在還有個番瀉葉。我就曾經(jīng)碰到這樣兩個典型的病人，是用大黃：一個是80多歲，他不吃大黃，大便就一點不動，而且大黃還得五錢以上；還有一個長期用大黃后，腸子畸形了，結(jié)腸松馳變薄了，它到了那個時候，動過一次手術(shù)，把腸子剪掉了一部分，又給接上，接上還不行，因為腸子本身松馳了，不是天生的巨腸癥，而是藥物造成的。為什么吃了瀉藥以后，第二天大便不但不利索，還拉痢疾，從那以后，大便就要干燥一段，或者沒有，意思腸子該瀉的瀉了，腸子已經(jīng)干了。所以在用這些藥的時候，千萬要注意氣的損傷、陰的損傷。

所以在三個承氣，這里講的是小承氣，講到一句話，很好記，大承氣湯呢是痞滿燥實，在《醫(yī)宗金鑒》中還加了個堅字，如果是痞滿實而不燥，要用小承氣，去芒硝防止傷下焦陰液。如果上焦痞滿不嚴重，而主要是燥實，就看調(diào)胃承氣的證，由于大便不出來，由于汗多，大便秘結(jié)，汗多生熱，口渴，譫語，這樣情況，這說明它內(nèi)里有熱，再加上舌苔一看，不僅有熱，特別是有形的實邪相積，同時中脘的痞滿沒有什么，而主要是在脘腹，那么在這樣的情況，說明了主要是大便燥結(jié)在里，因為熱甚陰傷，燥結(jié)在里，那么這樣的情況，就用調(diào)胃承氣湯，有燥實而無痞滿者，去枳樸，枳實和厚樸，恐傷上焦的陽氣，無故的用枳實、厚樸，下氣、行氣，就要傷上焦的陽氣，實際上就是中脘的陽氣。這里要注意，都提到個脘，剛才講痞滿也是脘，剛才講調(diào)胃承氣脘腹也是脘，古人把脘分成三部，上、中、下，這樣注意，因為在上脘，當吐，在中脘可以消，在下脘可以瀉。古人對胃脘部所存的實邪、食積，它區(qū)別不同部位因勢利導，都提到一個脘字，容易產(chǎn)生誤解，順便說明一下。

【附方】調(diào)胃承氣湯（《傷寒論》）組成：大黃四兩，去皮，清酒洗（12g）  甘草二兩，炙（6g）  芒硝半升（12g）  以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一、兩沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。功用：緩下熱結(jié)。主治：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也調(diào)胃承氣湯主之。

調(diào)胃承氣，它有個特點，它不僅僅是用硝黃，不用枳樸，而同時加上甘草。它同時加上甘草，有這么個意思在里面，一個硝黃相合，瀉下的作用是相當猛烈的，通過甘草可以緩。這個緩的意思是什么呢，因為大便燥結(jié)在里，用瀉藥太猛，盡管去掉了腸中沒有結(jié)實的部分，燥積的大便它不行，這是一個問題。第二問題，大黃是苦寒，芒硝是咸寒，主要以寒藥為主的，病在下焦，光用這兩味藥，它會傷及胃氣，所以用甘草來調(diào)和胃氣，同時通過甘草益氣，可有助于推導，采取的手段跟枳實、厚樸不同，一個行氣，一個甘草能夠補氣，所以看了傷寒這一類的方子的時候，要注意甘草的用量，如果是一兩甘草，麻黃湯就不要強調(diào)益氣了，桂枝湯用到二兩時就要注意，它就考慮著益氣的作用，所以調(diào)胃承氣就起到這么個作用。調(diào)胃承氣另外有一個作用，從服法上要注意，“溫頓服之”，溫服，一次服，那么也可以稍稍溫服之，那么這個主要用于去胃中燥熱，胃氣不和，譫語，是胃中燥熱，用調(diào)胃承氣湯調(diào)和胃氣，這個是清法使用，不是瀉下使用，這個問題在清熱劑有關(guān)方劑還要提到這個問題。這里提到稍稍溫服之，是用來清熱，因為有燥熱，并不是大便秘結(jié)不下，而使之瀉之。這在臨床上可以知道，它的舌苔，雖然也是黃而干，但是厚的程度不同，膩的程度不同，舌質(zhì)的紅都和幾個承氣一樣，熱愈甚，紅愈深，調(diào)胃承氣這個時候，稍稍溫服之時，舌質(zhì)也是紅的，因為里面有燥熱，同時從腹部的腹診，看這一類病都可以用手按一按病人的肚子，要好一些，下面到?jīng)鲭跎?，還要提到“溫服之”的問題。

【附方】復方大承氣湯（《急腹癥方藥新解》）組成：厚樸五錢至一兩（15g～30g）  炒萊菔子五錢至一兩（15g～30g）  枳實五錢（15g）  桃仁三錢（9g）  赤芍五錢（15g）  大黃五錢，后下（15g）  芒硝三至五錢（9g～15g）（沖服）。功用：通里攻下。主治：適用于一般腸梗阻，氣脹較重者。

下面介紹一個復方大承氣，這是一個現(xiàn)代急腹證的方子，這個方子并沒有什么解釋，但我們根據(jù)腸梗阻的情況，以及結(jié)合中藥的作用來解釋的話，它這樣的改有它的道理?？梢钥闯觯@個方子著重于加強了什么藥，加強了厚樸，加強了枳實，用量加強了，相對來說，大黃，芒硝的比例并沒有太加，時代不同了，計算方法不同，但是這個意思可以看到，它這一點完全服從了大承氣的用法。加了萊菔子，由于萊菔子下氣消食，就加強了枳樸在這里推蕩氣機的作用，而桃仁和赤芍，赤芍可以涼血，散血，桃仁可以活血，可以潤腸，既瀉了里面的梗阻之積，又可以促進了活血的作用，促進了血的循環(huán)，所以腸子由于梗阻造成局部氣血的壞死，有好的作用，所以不僅考慮了梗阻，還考慮到了梗阻給腸子造成的損害。

第二節(jié)  攻補兼施

增液承氣湯

《溫病條辨》

【組成用法】玄參一兩（30g）  麥冬八錢連心（25g）  細生地八錢（25g）  大黃三錢（9g）  芒硝一錢五分（5g）  水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。

【本方功用】滋陰增液，泄熱通便。

【適用范圍】陽明溫病，熱結(jié)陰虧。燥屎不行，下之不通者。

【方義講述】由這個問題，我們接下來談一談攻補兼施的問題，攻補兼施就是或者是由于病人或者是原來體質(zhì)弱，或者是由于治療的不當，就是錯過了治療的時機，應下失下，通過剛才陽明腑實，陽明熱積，應該用寒下的辦法，它沒有用，這樣呢，熱積更甚，造成陰液的傷，造成陽氣的傷，而主要是傷陰。這樣的情況，既要補人體的氣血陰陽，主要是補氣補陰，又要祛除熱積，而且在這樣的情況之下，祛積是主要的，所以這個補跟扶正解表的目的是一樣的，不是為了治虛，而是為了更好的祛邪，扶正來祛邪，通過補益氣陰，來達到瀉下熱積的目的。這個方子也是隨著后來對病的認識以及藥的使用，范圍更加擴大有關(guān)，那么到了后來溫熱病的發(fā)現(xiàn)，溫熱學派的形成，對于溫熱之邪傷陰的問題，特別注重陰液，因此在這種情況之下，特別注意到這個補以滋陰為主，那么簡單來看，增液承氣湯。

增液承氣湯就是增液湯和調(diào)胃承氣合起來的，但是這里要注意生地、玄參、麥冬的用量，如果達不到這么大的用量，就談不上增液的作用，所以在增液湯的同時加上了大黃、芒硝，來增加人體的陰液，補人體的陰液，那么更好的潤燥瀉積。

新加黃龍湯

《溫病條辨》

【組成用法】細生地五錢（15g）  生甘草二錢（6g）  人參一錢五分（4.5g）另煎  生大黃三錢（9g）  芒硝一錢（3g）  玄參五錢（15g）  麥冬五錢，連心（15g）  當歸一錢五分（4.5g）  海參二條，洗，  姜汁六匙  水八杯，煮取三杯。先用一杯沖參汁五分，姜汁二匙，頓服之。如腹中有響聲，或轉(zhuǎn)矢氣者，為欲便也，候一、二時不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯。如服一杯即得便，止后服，酌服益胃湯一劑。余參或可加入。

【本方功用】滋陰益氣，瀉熱通便。

【適用范圍】熱結(jié)里實，氣陰不足。大便秘結(jié)，腹中脹滿而硬，神疲少氣，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黃或焦黑燥裂。

【方義講述】這個還是比較輕的，要到了新加黃龍湯那個證，那就重了，原書上說：應下失下，應該下而沒有下，錯過了這個時機，因此病情變化非?？欤斓绞裁闯潭?，正虛不能運藥。這句話非常重要，因為藥要發(fā)生作用，還要靠人體的氣，當人體的正氣虛了之后，再強烈的藥產(chǎn)生不了應有的作用，正是在這樣的情況之下，需要加適當?shù)难a藥，而最主要的是補氣，因為正虛是它的正氣，是它的元氣，因此在這里，它要用人參。那么其它的都可以看出來，它既用了生地，又用了玄參、麥冬，這就是增液，在增液的基礎上又加了人參、當歸，還有海參，那么用人參來大補元氣，用當歸來活血潤腸，用海參來滋陰，這里有幾個問題要注意，人參的用量，特別服法里要看一看，它的一劑湯藥，先服三分之一，它人參的量是大黃的二分之一，在配伍比例要注意這個問題，因為在這個時候，你不用補益元氣的人參，它不能糾正正虛，不能用藥的時候，就能達到這個目的，但是用量過多以后，它同樣的會產(chǎn)生壅滯，相反達不到瀉下的目的，而變成了補氣而澀的作用。

還有一個要注意，姜汁，生姜汁，它用的量比較大，它用大量生姜汁在里面，它有兩個作用，第一作用，防止藥吃下去吐，因為重到這樣的程度，它是要吐，就是象反佐一下，你用鎮(zhèn)攝法，邪氣要拒藥，要吐，隔拒不納，要吐藥，這是所謂反佐的一種用法。第二，更重要的通過生姜來鼓舞胃氣，這樣和人參相合，才能夠運藥，通過胃氣，得到胃氣鼓舞，更好的把藥力運行開來，達到了瀉下的目的，這兩個問題要注意。那么關(guān)于海參的問題，它還起到一個作用，因為海參有腥味，因為這放在藥里煮，不能想象象我們吃的做成菜的那個味，他沒有調(diào)味的東西加進去，它有它的海味，所以加生姜也可以糾正它這個腥味。那么它這里有一個問題，我剛才沒有講出來，我講到新加黃龍是增液承氣變化而來的，其中加甘草我沒提，而新加黃龍有甘草，因為這個問題在《溫病條辨》原書上它是不一致的，它說增液承氣是調(diào)胃承氣加增液湯，它在方子里沒有甘草，究竟是老先生漏了還是怎么回事，那弄不清楚，這樣的情況在《溫病條辨》里是有的，而且不止一個?？赡芨闩R床忙一些，它寫書沒那么細心。

它總的精神，總的方法很好，這兒介紹一個經(jīng)驗，我沒有用參，人參、海參沒用，加了點理氣藥，治療了一個很有意思的病人，就是剛才提到反復記憶的那幾點，那是60年春天帶領醫(yī)療隊到延慶縣，延慶縣是北京郊區(qū)縣，剛到那兒，第一天到那，第二天醫(yī)生就找會診，在公社醫(yī)院里收了一個傷寒病人，就象剛才說的，從整個情況看，都很清楚，就是舌苔產(chǎn)生了懷疑，看舌苔白膩，跟熱積證不一樣？另外他神志不清，而且腹痛拒按十分明顯，接著看脈，它不反抗，你接著摸肚子，它就打你，他還罵你，實際上這完全不清楚，那孩子才十二歲，你手一摸肚子，他就保護，他就打你，拒按，實證，按著他痛，另外一點，他肚子并不高起來，還凹下去，他盡管輸了不少的液，用了西藥的瀉藥，以及灌腸，大便不暢，沒有，因此開這個方子的時候，同學感到懷疑：肚子有東西，舌苔會這樣，摸一摸肚子是硬的，但沒有脹起來，所以我就跟他們說吃藥以后看。那么吃藥以后，據(jù)家屬說，一共拉了三次，用大瓷盆接的，至少三次合起來有一臉盆。當然是水多糞少。所以肚子里盛這么多東西，而從外形上看并不大，拿他來說，就是半臉盆也夠意思，通過這樣的事件，同學們就有體會，它跟氣脹不同，它跟水腫不同，不僅僅是看著大點。通過這個還有一個東西反過來它就提出來，《傷寒》文描述陽明腑實、燥陰積下以及溫熱病到這個時候就用瀉法，如何來攻補兼施，扶正祛邪，因為一瀉以后，神志清楚了，就是一瀉，頭劑藥瀉了兩遍，二劑藥一吃，再瀉一遍，一共三次，熱退神志清楚了，第二天第二付藥再一吃，第三天就吵著要吃飯了，所以我之所以提這個問題，實際上是說中醫(yī)在過去看這樣的病很常見，在現(xiàn)在的情況下，這種病一來就送醫(yī)院了。所以中醫(yī)在城里，見不到這樣的病人，在傳染病醫(yī)院里，他可以見到，但是機會很少。所以說提這個問題，中醫(yī)現(xiàn)在不是講，我們要治急癥，至于各種嚴重的急癥，我們是有不少的辦法，再因為時間比較長，因此有一部分人，對這東西，看了以后，有時候，怕?lián)L險，因為這些病是擔風險的，在當時看起來，情況很重，可是你真正藥對如開鎖，說了這些，就是說中醫(yī)有很多辦法治療急癥，以很快見效的。既然剛才講了，有這樣的療效，但是奪臨床當中，治這樣的病叫負水一戰(zhàn)，就是說成敗不可預料，當然成的機率大一些，但是一定要做好相應的準備。另外真到正虛不能用藥的時候，在大便通了以后要注意，所以這個方子有一點，它的人參煎了以后先用1/3，如果吃了還不見效，大便還不通，當然緊跟著人參加在其它藥里面，再吃了，因為一付藥分三次服，如果吃了大便通了，其它的藥就不用了，繼用參湯，叫他慢慢的，小量的服下去，這樣來扶助它的正氣。另外還有一個問題，往往在這樣的情況要注意一個“     邪正俱亡”，往往有時候，沒有注意，大便一通，能夠看清楚了，急迫，邪氣去了，氣也完了。所以這在攻補兼施的時候，既要掌握攻補的比例，又要注意到在攻達到目的的時候，如何趕快來善后。

在攻補兼施里面，除了增液承氣，當然最嚴重的是新加黃龍了，所謂的新加黃龍，就是從黃龍湯中變化而來，黃龍湯就在它之前，在明代陶節(jié)庵里面，他是用大承氣，加上了補氣，補血的。它有特點要注意，他加一點桔梗，這一點很有意思，有時我們往往在用藥的時候，不一定是用黃龍湯，而這些要掌握它，特別他寫的加桔梗一撮，就是少加一點桔梗，煮的時候后下，以降為主，開宣肺氣，肺與大腸相表里，降中有升，它這樣更利于大便下行，這就用藥的巧的地方，配伍好的地方，那不僅僅是黃龍湯用到，在其它地方，我們都考慮著用它。別是老年人，正虛，我們在用通大便時，可以仿效這種方法，就是從中醫(yī)的老辦法中變化而來，所謂的“提壺揭蓋”嘛，小便不通，提壺揭蓋，開肺氣，因為肺氣通調(diào)水道，下輸膀胱，肺主一身之氣，它與大腸相表里，它與膀胱也有關(guān)系，開蓋，很形象，這都是前人實踐當中創(chuàng)造出的好的經(jīng)驗，所以把新加黃龍湯理解了以后，特別是理解了大承氣，三個承氣的變化以后，對這些方就容易理解了。所以這些方，只要把承氣證弄清楚了，就不需要太多講了，它的病理，第一個變化，只是程度的不同，只是邪正之間的虛實比較不同。

【附方】承氣養(yǎng)榮湯（《溫疫論》）組成：知母（9g）  當歸（6g）  生地黃（12g）  大黃（12g）  枳實（9g）  厚樸（9g）  白芍（15g）   水煎服。功用：泄熱通便，滋陰潤燥。主治：下證以邪未盡，不得已而數(shù)下之，間有兩目加澀，舌反枯干，津不致電咽，唇口燥裂，緣其人所稟陽臟，素多為而陰虧，今重亡津液，宜清燥養(yǎng)榮湯。設熱渴未除，里證仍在，宜承氣養(yǎng)榮湯。

另外還有一個叫養(yǎng)榮承氣，或者叫承氣養(yǎng)榮，就是四物和小承氣合在一起，那么這樣一個方子主要是補血、潤腸。但是這里面用了四物而沒有川芎，加上了知母，這個問題將來在四物湯解釋時候，講到川芎，再回過來理解，你就對知母的用法，在白虎湯中已經(jīng)解釋了，這方子就解決了。所以這個方子著重的就是滋補陰血，因為它本身是陰血虛，使腸燥而大便不通，秘結(jié)。那么這樣的情況你比如，產(chǎn)后，或者素體陰虛，或者大出血之后，大便有燥結(jié)的時候，就要用這個方；另外還有一個好處，就是經(jīng)常用大黃，用芒硝這樣的瀉藥，還提到一個番瀉葉的問題，這樣瀉了以后，它總損傷腸中的津液，這一次通便以后，造成第二次大便的燥結(jié)，所以配了這些藥以后，就能糾正、防止這些問題，就能糾正單味藥造成的不好的方面，就能防止大便瀉了以后的再次燥結(jié)，那么再從中醫(yī)的根本上來說，治療的根本，治病必求于本，從本上來注意的話，這才是一種徹底的根治大便秘結(jié)的辦法。如果大便不通，用大黃，這是很簡單的事，是很經(jīng)濟的用藥辦法，那就是現(xiàn)在用藥，由此考慮到一個藥：麻子仁丸。

瀉下劑22006-6-4 11:10:00

第三節(jié)  潤  下

麻子仁丸

《傷寒論》

【組成用法】麻子仁二升（500g）  芍藥半斤（250g）  枳實半斤，炙（250g）  大黃一斤，去皮（500g）  厚樸一尺，去皮（250g）  杏仁一升，去皮尖，熬，別作脂（250g）  右六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

【本方功用】潤腸泄熱，行氣通便。

【適用范圍】腸胃燥熱，津液不足。大便干結(jié)，小便頻數(shù)。

【方義講述】特別提出一個潤下的問題，就是考慮到剛才所提到的，這些東西總是傷陰，所以在不是急下的藥當中，主要考慮到陰血的問題。所以麻子仁丸，好就好在這里，它用小承氣，實際上是厚樸三物湯，         另外加上了麻仁、杏仁、芍藥 ，這都可以知道了。麻仁的特點是可以滋脾陰，可以潤腸，它還兼能補脾氣，因為它味甘性平，所以它還兼能補脾氣。那么杏仁的問題呢？它就是降氣潤腸，那么芍藥，它本來就是養(yǎng)陰補血的藥。所以這個問題就更清楚了，在這里順便提到個問題，也是剛才提到的，所謂“提壺揭蓋”，就指的開肺氣，而現(xiàn)在往往桔梗跟杏仁并提，這個概念是混淆了的，你在這兒桔梗決不是“提壺揭蓋”的問題，現(xiàn)在有些文章里提到“提壺揭蓋”，宣肺氣以利小便，把杏仁也拉上了，實際上它就是桔梗，這個問題很清楚，我們在倒水時蓋子蓋實了水倒不出來，所以茶壺蓋子上都有個眼，通過一種物理現(xiàn)象，來考慮到藥物的作用、人體臟腑的功能，這樣來用藥。

那么這個藥，它的好處就是瀉而不傷陰，它所治的證，順便解釋一下：脾約。它是由于胃中燥熱，脾陰傷了，所以叫脾約，可以這么理解，因為“約”字可以理解為貧的，津液貧了，脾輸津液的作用受到了約束，因為它本身不夠，而由于胃中燥熱一個方面，消耗津液，由于胃的問題，由于脾氣約的問題，由于它津液直接下趨膀胱，所以小便多，大便難。所以你把大便一通，燥熱就瀉，而且在這個用藥里面，它考慮到脾氣的問題，所以對麻仁的問題 ，要特別提一提，麻仁是味潤下藥，不同于其它的，潤腸瀉下，還有幾味藥：郁李仁、松仁，這都是潤的藥，那瓜蔞仁就更厲害一點。那么麻仁在這里能潤，兼能補脾氣，這點不同；郁李仁不僅能潤腸，還能利小便；松仁能清肝熱，又能潤大便，清肝熱、散風熱、潤腸通便；所以它用這些藥對于老年性的習慣性的便秘，產(chǎn)后，產(chǎn)婦的便秘，都有好處，就因為它照顧到陰血的問題，不是單純?yōu)a下的問題，它通過滋陰補血來潤腸、通便，這是一種辦法；

【附方】五仁丸（《世醫(yī)得效方》）組成：桃仁、杏仁炒去皮尖，各一兩（30g）  柏子仁半兩（15g）  松子仁一錢二分半（3.75g）  郁李仁一錢，炒（3g）  陳皮四兩，另為末（120g）  右將五仁別研為膏，入陳皮末研勻，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服五十圓，空心米飲下。功用：潤腸通便。主治：精液枯竭，大便秘澀，傳導艱難。

【附方】潤湯丸（《脾胃論》）組成：大黃去皮  當歸梢  羌活以上各五錢（各15g）  桃仁湯浸去皮尖，一兩（30g）  麻仁去皮取仁，一兩二錢五分（37.5g）  右除麻仁為研如泥外，搗羅為細末，煉蜜為丸如梧桐子大，每服五十丸，空心用白湯送下。功用：潤腸通便，活血祛風。主治：飲食勞倦，大便秘澀，或干燥閉寒不通，全不思食，乃風結(jié)、血結(jié)，皆能閉塞也，潤燥，和血，疏風，自然通利也。

還有一個所謂的五仁丸，五仁湯，還有個潤腸丸，都是潤腸通便，五仁丸純粹是通過它的潤，加一點陳皮，關(guān)于陳皮的問題，古人有這么一種說法，陳皮配杏仁，治氣秘，這個意思就是行氣、下氣、潤腸而通便，跟桃仁相配，行氣活血潤腸通便，所以這只是一個配伍的用法加在方子里面。通過這可以看一看，特別潤腸丸的用法，它叫這里的都考慮到了。它所不同的是這里面有個羌活這味藥，這是時代用藥特點，它是在那個時代，主張用點風藥，升脾胃之氣，防風、升麻、柴胡、羌活，這些東西在東垣它喜歡用，但是現(xiàn)在一般來說，這潤腸丸用羌活還是燥，所以現(xiàn)在這些藥在吃的時候，還是不太用它，可是現(xiàn)在這種藥還真有，它的作用比麻仁丸厲害。

還有一個問題不知大家有這個體會沒有，就是習慣性便秘的病人，他有時吃了瀉藥之后，感覺到該去的并沒有去，雖然瀉了之后，看起來挺多了，感覺到并不痛快，感覺肚子里應該去的并沒有下，所以這些問題不見得純粹用瀉藥，用得越猛越好，這都是一些證明。所以大家知道了糞積證，因為過去環(huán)境不同，社會情況不同，有些東西能夠見到，過去舊社會有很多吸鴉片的，吸鴉片的人大多都便秘，凡是搞毒品的人，吸毒的人大多都便秘，但過去主要的是鴉片，它的大便便秘以后出來的頭比石頭還硬，形容它叫糞石。而這個東西既在腸子里面，還有一種冷積，并不是吸毒，由于腸胃受了寒冷，這種寒冷可以是由于下焦所受，可以是由于，比如穿的少，坐在陰濕的地方長時間下焦受寒，或者喝大量的冷飲，這是累積的，這個積塊往往叫它搬家挪地方出來，非常費勁，要經(jīng)過一段時間慢慢的行氣潤導，才能下來。過去我治療一個青年人，很清楚的從升結(jié)腸慢慢往上走就是一小塊，一直走到大便出來兩月，很清楚，他自己也年輕，腹壁也不厚，摸的到，今天在這兒，吃了兩劑藥以后，以上去一點，特別在拐彎處難，我要講這個問題就是講溫下劑的大黃附子湯，“臍下堅痛”的問題；所以這些問題你在臨床上沒有遇到，你還真難理解，你象剛才講的糞石證，都是在臨床上接觸到的，好不容易你給它瀉下以后，他特別痛快，這個東西倒在石頭上，你用錘子打，扎，你一扎它跑了。講這些問題就是說明大便結(jié)實的程度，能到這個程度，久積不能著急，不是我們一下就可以解決問題的。通過這個也可以理解到熱結(jié)旁流的問題，不能理解到里面積著，它怎么還能流呢？它不可能是積的，那么堵的死死的，它畢竟不是腸梗阻，沒到那個程度。

濟川煎

《景岳全書》

【組成用法】當歸三至五錢（9g～15g）  牛膝二錢（6g）  肉蓯蓉酒洗去咸二至三錢（6g～9g）  澤瀉一錢半（4.5g）  升麻五分至七分或一錢（1.2g～2.1g或3g）  枳殼一錢，虛甚者不必用  不一盅半，煎七八分，食前服。

【本方功用】溫腎益精，潤腸通便。

【適用范圍】老年腎虛。大便秘結(jié)，小便清長，頭目眩暈，腰膝酸軟。

【方義講述】增液湯也是取這個意思，增水以行舟，濟川也是這么個意思，通過充實它的水道，船就好走了。濟川煎所治的病，以及濟川所用的藥，那就不是瀉了，可以說它是以補為瀉，所以拿這個方子和瀉下劑的定義來說，它是不相符的，放在這兒是作為溫下的一個方法，舉例子。這是老年人，涼氣居里，年老體弱，以陽氣虛為主，所以它用溫潤的辦法。它不僅僅沒有用瀉的藥，相反的，用升麻和枳殼，它用當歸和蓯蓉，蓯蓉溫腎益精，當歸是補血潤腸，牛膝是引血下行。這里跟泄瀉的問題最難理解，所以這個問題進一步在補腎劑時要詳細談到。總的一點，這個概念是這樣的：當它下焦陽氣正常的時候，下焦的火，腎陽，或者說命門之火正常的時候，能夠溫養(yǎng)下焦的時候，它才能把人體之陰化為人用，所謂蒸水化氣，這樣的陰，才是真陰，才是養(yǎng)人之陰，陽氣虛，下焦寒，這個陰，就是死陰，或者叫邪水。因此在補腎的時候，無論它是陰或是陽，都考慮到它補的時候適當?shù)睦?，這個利就是祛其不能受陽氣溫化的水。進一步在補益劑里面，在補陽里面，要特別強調(diào)這個問題，這與臟象、證的關(guān)系特別密切。這里只理解一下，老年人腎虛便秘，用這個，著重的是溫腎、潤燥、潤腸，升降并用，同時還通利小便，既要潤腸，又要通利小便，通小便干什么呢？去它下焦的寒水，那就能更好的溫腎潤腸了，這個地方就講到這句話為至了。

【附方】半硫丸

這也是老年人陽虛，大便干燥，難下，這里不是干燥，是大便秘結(jié)，腎虛便秘，它就用半夏和硫黃，用硫黃來溫命門，硫黃為火中之精，辛而大熱，它可以補人體的命門之火，壯陽補陽，但是藥很霸道，這是一個問題，所以在制法上，要注意，它有特殊制法，一般的，用純凈的硫黃，通過豆腐同時蒸煮，然后再用，現(xiàn)在還有一個問題，工業(yè)硫黃就不能吃，所以硫黃一定要符合藥用標準，而且是純凈的，好的。它的意思一個用硫黃來溫命門之火，一個用半夏來降陽明之氣，因為大便之下，主要是胃能降濁的作用，所以通過腸的傳導，這樣出來。這對于老年人，陽氣虛而大便秘，必然有陽氣的見證，最常見的是老年人氣不足，而且腰以下特別冷， 其次還有少腹不仁，或者少腹拘急，它的少腹拘急在兩邊，不是在中間，沿著髂棘以后，向后腰，有兩條在里面，它難受，也不痛，難受，它連著腰，因為腎虛，腰酸軟無力，它特別怕冷，那么腎病補充這么一個東西。所謂的潤下，真正的潤下，按照瀉下的定義來說，那是麻子仁，就方法來說，那很多，這里舉一個濟川煎，只是可以用一種以補為下的辦法，按這個說，增液合承氣也可以潤下，所以在概念里面，程度弄清楚了，自然概念也就清楚了。

第四節(jié)  逐  水

大陷胸湯

《傷寒論》

【組成用法】大黃去皮，六兩（10g）  芒硝一升（10g）  甘遂一錢匕（1g）  上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一、兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。

【本方功用】瀉熱逐水。

【適用范圍】結(jié)胸證。從心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，目晡小有潮熱，或短氣躁而渴，脈沉緊，按之有力。

【方義講述】它的癥狀就非常明顯了，從心下至少腹硬痛而不可觸近，就是一直到小肚子，心下實際上就是胃脘部，它實際上還是陽明，它也有潮熱，也有大便秘結(jié)，還有出現(xiàn)短氣，還可以出現(xiàn)躁煩。這個舌頭要注意，這上面寫著舌上燥而渴，有一點，要注意，我們一般的辨證，白為寒，黃為熱，可是往往一種熱痰的證候，痰熱的證候，它可以出現(xiàn)白膩而干的苔，例如溫膽湯證，現(xiàn)在的用法，溫膽就是清膽，就是痰熱，這上面沒寫苔，它是可以見到白苔，而且苔是比較干的，所以顯得燥而口渴；當然見到淡黃而干的苔，或者黃而干的苔，那就不會懷疑，見到白苔的時候不要懷疑，只要它是干的，強調(diào)的舌上燥。它主要是表邪誤治了以后，傷了中焦的陽氣，邪氣入里，而且這人素來就有水，中陽不足，素來有停飲，所以它就和進來的邪熱相合，結(jié)在胸中，而且大便秘結(jié)，這是結(jié)胸證最重的癥狀，有大陷胸，有小陷胸，大陷胸是結(jié)胸證中程度嚴重的證。

因為它是水熱互結(jié)的證，所以它在用藥時著重用的是甘遂，硝黃是瀉的，甘遂也是瀉的，甘遂也是苦寒有毒的；甘遂的瀉，書上講的這句話比較難理解，人體的“經(jīng)絡遂道之間”，因為有去五臟水，去六腑水，都有這些詞，這實際從臨床上看，甘遂瀉水的力量并不小，上至于胸，下至于腹，而且它有兩個瀉路，不僅瀉了從大便而出，而且還可以利小便，使水從小便而出。小便叫水道，大便叫谷道，甘遂就有這么個特點，而且作用很猛烈，有人作了個實驗，啃了一點，用不了一刻鐘，肚子痛，瀉了。硝黃合起來能夠瀉，為什么用甘遂，就因為大陷胸證它不是腹實，不是腸中糟粕，它是水飲，所以它用甘遂去水，而甘遂兼能去食滯，這個甘遂的特點就在這，瀉水為主，兼能去宿食，利谷道為主，兼能利水道，而在瀉下藥里，瀉水藥里，逐水里，以甘遂的作用最為猛烈，所以所以要注意它的服法，它的用量。甘遂一般都用的面，甘遂煎服作用很小，而且經(jīng)常用人可以有耐受性。這也我們在下面，縣醫(yī)院里見到的，做在湯藥里面，五倍的量還抵不上吃藥面的作用，乃到十倍，用三錢甘遂，不抵三分末，吃長了以后，大小便都不動，這在下面治療肝硬化腹水的時候，碰到一些病人，看他以前的病例，就是這樣的情況，這可以知道它有耐受性，毒藥一般都有這么個情況。

【附方】大陷胸丸（《傷寒論》）組成：大黃三兩（9g）  附子三枚，炮（9g）  細辛二兩（3g）  右三味，以水五升，煮取二升，分溫三服，若強人煮取二升半，分溫三服，服后如人行四五里，進一服。功用：溫里散寒，通便止痛。主治：寒積里實。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足厥逆，舌苔白膩，脈緊弦。

下面有個大陷胸丸，當然大陷胸湯的力量比較強，大陷胸丸，丸者，緩也，它就比陷胸湯的作用緩和，因此它治的證就比較輕。但是在這兒還要強調(diào)一句，往往猛烈的藥并不能使有形之邪一瀉而盡，所以這個大陷胸丸不能因為它緩，而輕易來用它，必須要是確實有水，積在里面，而且是水熱互結(jié)的證候，才能用它。它這里面去了甘遂，著重用了葶藶、杏仁，杏仁不是用來潤腸通大便，它是幫助葶藶來降肺氣，降肺氣以行水，因為我們習慣上都知道葶藶大棗瀉肺湯嘛，往往小孩喘氣的時候，用葶藶子很多。但葶藶分兩種，一種甜葶藶，一種苦葶藶，甜的比較緩和，不傷人正氣，苦的傷氣更厲害，但是不管甜苦，都是一種峻烈的逐水藥，瀉肺藥。所以這個問題需要注意，它大黃芒硝葶藶跟杏仁合起來，它用白蜜和丸，它加白蜜，起緩和作用，希望這樣把水一瀉而盡，所以這個方子它主治的癥狀比它好一些，一個是從心下至少腹，它這就是胸中硬滿而痛，但其它癥狀，舌頭、脈，只是程度的不同，總的是一樣的，不然你不知道它確實是水熱互結(jié)，那么連這個問題，我們先跳過來，先講逐水的藥、逐水的方，通過甘遂、葶藶，給逐水的方子介紹一下。

十棗湯

《傷寒論》

【組成用法】芫花熬  甘遂  大戟  右三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮 大棗肥者十枚，取八合 去滓，內(nèi)藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

【本方功用】攻逐水飲。

【適用范圍】（1）懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，脈沉弦。

（2）實水。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利等。

【方義講述】這里所說的逐水劑是實證，因為水腫有虛證，有實證，有寒證，有熱證，實證和熱證，所以這個逐水還是用的寒下的辦法，這里的十棗湯就可以看出來。這三味藥：大戟、甘遂、芫花，除了芫花有兩種說法以外，甘遂、大戟都是苦寒藥，大戟還兼有辛味，辛散之用，這三味藥都是峻烈的逐水藥，更加厲害的是甘遂，那么大戟有一個不同，它不但可以逐水，而且可以行瘀，通月經(jīng)，“行血分之水”，大戟本身還有一個解毒的作用，它本身有小毒，利用它瀉下的作用，可以瀉出毒藥之毒，除此之外，它還有清熱的作用，將來在玉樞丹里面才理解用它的作用，這是它一個不同。芫花的特點是治五臟之水，所謂“五臟之水”，主要是指水飲堅積，或者是水飲聚積，就是水結(jié)實的停聚在那兒，比較結(jié)實，停聚的比較久，所謂去五臟，實際上是去下，胸結(jié)，它主要通大便，而不通水道。

因此這三味藥合起來的作用是非常強的，在服用的時候，必須確實是水或者是飲，身體較盛的病證，一個是懸飲，一個是支飲。從飲來說，都是有心下，或脅下痛，由于飲邪積在那個地方，堵住了氣，所以不祛飲，不足于利氣，還有一個就是由于水泛溢于肌膚，變成水腫，溢飲，要注意，上次談到大、小青龍湯的時候，談了溢飲，談了水腫，那個是有表證，這個是不見表證，而見一身四肢面目悉腫的時候，用它來瀉實積，沒有惡寒發(fā)熱。至于其它的癥狀都是水飲而引起的，什么頭痛、脈弦、水氣上泛，或者是心下痞硬，所以這上面所講的主治都水飲在內(nèi)而引起的。因此在使用這個方子的時候，要注意：確實有飲，那么從舌苔、從脈象，沉弦的脈是水，弦滑的脈是水，舌苔，剛才講的，白苔，雖然白，其上津液不多，因為它這個問題跟大陷胸湯有熱不同，所以它干的程度不一定，跟它也有差別。

那么用十棗湯送下去，用十個棗子送下去這個問題，那是在過去，這樣來用，因為這幾味藥，都是和甘草相反的，不能同用，特別是甘遂,峻烈之性，緩解它的毒性，至于規(guī)定用十個棗子，這是從經(jīng)驗中積累來的，所以這個問題在使用當中湯藥末藥沖服的時候，還要注意棗子的比例，既然它才能保證緩解毒性，才保證了祛邪而不傷正，這個還有一個問題，就是把它改成了棗肉為丸，叫十棗丸，那么這個問題現(xiàn)在知道了，棗肉為丸使它在胃里面不產(chǎn)生刺激，到腸子里面才溶解，才發(fā)生作用，那就更好的瀉水而不傷胃，過去講不傷胃，通過現(xiàn)在的研究證明了它。

舟車丸

《景岳全書》

【組成用法】黑丑  末，四兩（120g）  甘遂面裹煨  芫花  大戟俱醋炒，各一兩（各30g）  大黃二兩（60g）  青皮  陳皮  木香  檳榔各五錢（各15g）  輕粉一錢（3g）  取蟲加蕪荑半兩  右為末，水糊丸如小豆大，空心溫水下，初服五丸，日三服，以快利為度，服如前三花神佑丸。

【本方功用】行氣逐水。

【適用范圍】水熱內(nèi)壅，氣機阻滯。水腫水脹，口渴，氣粗，腹暢通無阻，大便秘，脈沉數(shù)有力。

【方義講述】由這個我們主要考慮舟車丸的問題，因為舟車丸就是在這個基礎上加味逐步的變化而來，《傷寒》的方子好幾個，還有個神佑丸         ，  還是后世加的，你比如輕粉的問題，當然現(xiàn)在都用這個方子了。這個方子以十棗湯為基礎，又加上其它的藥，所以它的作用就更加強了，它既有大戟、芫花、甘遂，又有牽牛，又用了大黃，這樣瀉水的力量就更強了。除了這個下來以后，還有一些行氣的藥，青皮、陳皮、木香、檳榔，特別是輕粉這味藥，它是利水的，從小便而出，那么這一點我們知道，用汞劑來利小便，比西藥用汞劑早，我們在明代傳下來的方子就有了嗎，《景岳全書》。

用這個方子要注意證上，必須是形氣俱實，不見虛寒之象。所謂叫它陽水，熱證，身體壯實，而證也是一派實證的現(xiàn)象，當然有腹水，肚子就可以理解了，同時口渴，氣粗要注意，粗而有力，氣促和氣粗不同，它由于水腫，肚子大了，可以引起氣促，這里面就有個虛實之分，它是氣促而有力，為實，大小便必然是不通暢的，脈當然是有力，可以是沉數(shù)，可以是沉弦，沉弦當然也是有力。一定要摸一摸肚子，它凡是這個肚子摸上去，自己還是有反抗，腹堅，要理解有反抗，不是松馳無力。剛才講實積跟氣水不同，但是水還是軟中有硬，那它不象大便燥結(jié)在里面，硬的有塊，腹痛拒按；腹水的時候，你按上去，它當然也難受，它按自己的本身還有一種反抗能力才行，這個“堅”跟大承氣的“堅”不同，不要理解成那個，就是腹壁還緊張而有力，按上去它本身有反抗性，這就是實而不虛。

在這種情況下可以有舟車，那么這個舟車，剛才說了，這幾味藥，大戟，芫花，甘遂，都是行水猛烈的藥，合到一塊，上下，無處不到，再加上牽牛，牽牛按中醫(yī)的說法，行氣分之水，大黃行血分之水，中醫(yī)好的地方，到了水腫甚的地方，總認為氣血俱病，行氣分之水，行血分之水，這一點有時很難理解，但是它配合在一起用它行水的作用就強，消水腫就來的快。

第二個問題，牽牛作藥末用，作丸藥，研開藥面要注意，往往書上有這么句話，叫“取頭末”，就是第一遍下來的，這是因為什么呢？牽牛子的皮澀，粘而澀，不利于行水，所以用純粹的仁的末子，行水才可靠，那么用頭末，第一遍的末子都是心里的，我們可以想一想，一開始磨出的面顏色很白，是心里的，越磨到后面，加上外殼，顏色就次了嗎，所以牽牛先磨出來的也是心里的粉，這樣才能保證利水而不滯，皮是粘滯，這不與行水作用相反了嗎，所以大多數(shù)書上說牽牛取頭末。由于顏色的不同，有黑的，有白的，牛嘛，凡是丑年，子丑的丑為牛嘛，所以叫黑丑或者白丑，或者黑白同用，叫二丑，都是一種東西。

那么這個里面青皮、陳皮、木香、檳榔，木香、檳榔下氣行滯，這兩藥合在一塊，可以破堅，可以行滯，雖然木香通調(diào)三焦之氣，但是和檳榔相合，下氣，青皮和陳皮，肝脾肺三經(jīng)之氣它都治，而且是升降并行，所以這里面和木香、檳榔合起來，實際上加強了行氣的作用，因為單純行水的藥，還要加上行氣的藥，就可以更好的利水，所以這個藥吃了以后，瀉水是比較可靠的，但這病證不一定是瀉水就好了，作為一個階段的治療，它是有效的。

用的時候，據(jù)我的經(jīng)驗，跟書上所說的用法，有一點不同，所以我把我的說一下，凡是證見到書上所寫的，也就是形氣俱實的一種，主要是指腹水，當然腹水的時候，腳也腫了，嚴重的臉也腫了，肚臍也平了，腰背也平了，這是水多了，主要是這么個情況，當然其它的，二便不利，氣促，看了形氣俱實，正氣沒有虛，每次用多少，用五分，實際上就是一克半，三克一錢，用一克半?？招姆@個時間不準確，早晨五更服，它這個大約在吃了兩個小時以后，二便俱利，大約在兩個鐘頭以后，有的還要快一些。在利的時候，要注意幾個問題，一個用帶子捆住腰，因為有時候水去過多，肚子里的水去了以后，突然底下氣一松，從中醫(yī)角度氣往下一陷，那現(xiàn)在很清楚了，腹壓一減，膈肌突然到下一來心臟就受不了。第二個，這樣情況，可以熬好稀粥準備著，一個瀉了以后喝點，一個甚至坐在便桶上就可以給它，要瀉以前也可以給點，稠稠的米湯，這樣保住它，防止它一瀉以后人事不知，當然也有的瀉了以后沒事的，不過這個要以防萬一。通過它瀉了以后，一個觀察它的癥狀，怎么樣，水腫究竟消退了多少；另外一個，觀察它的正氣如何，如果發(fā)現(xiàn)這個病人的正氣、精神跟吃藥以前一樣，這說明這個藥并沒有損傷它的正氣，而水積去了以后，并沒有去凈，還有相當多的水在肚子里，第二天可以增加最多到一錢，3克，還是在早晨五更的時候吃，這是這一方面的情況。如果說吃了以后，病人的水去的挺多的，所剩無幾了，可以停一停，或者吃了以后，水去的并不多，但是病人的精神顯然的差了，那么這個就要停一停，隔一天，或者兩天，根據(jù)他的情況，再給它減少一點，比如從一克半減到一克，也就是由五分減到了三分，通過這個情況來掌握劑量的增減，以及是否連服，和間隔多少時間。當然在間隔的當中，還可以繼續(xù)給他吃藥，包括連服當中，還可以繼續(xù)給他吃藥，調(diào)整他，調(diào)整他嘛，一般就是健脾利水，或者說的更準確一些，利水健脾，以水為主，而健脾為輔。這個用了見效就行，用了不見效不要增加，一般來說，一次腹水來說，第一次來說，都見效；如果它反復用，或者它抽過腹水了，這就難說，現(xiàn)在不放水，肚子大了，抽嘛，用了這樣的方法，就難說，因為我們發(fā)現(xiàn)放水以后，內(nèi)邊的正氣受到相當大的損害，在現(xiàn)代，西醫(yī)也不主張放水，因為它這樣放了以后，消耗了大量的蛋白，可是我們中醫(yī)更注重氣，認為為樣就破了氣。另外，西醫(yī)放了認為損耗大量蛋白，通過利尿也消耗大量蛋白，就是汞劑這些利尿藥，但是用中藥通過大小便出來，有兩個特點，一個不增加腎臟的負擔，不損失大量蛋白，這個問題在很久以前，有一個治療半截腫的秘方，經(jīng)過在醫(yī)院的臨床，各方面的檢查所得到的結(jié)論，過去貴陽嘛，有個秘方就叫半截腫，半截腫主要用的就是瀉藥，用了牽牛，用了剛才講的“取頭末”，后來加紅糖，加芝麻什么做起來的，原來貴陽盧老太太的方子，通過這個發(fā)現(xiàn)這個情況。

另外用舟車丸之后，要趕快治病扶本，看它什么原因引起的，那么這個情況大多是肝引起的，從現(xiàn)在來看，當然，肝有多種原因，包括血吸蟲病，南方有血吸蟲病，所以進一步要治療這樣的病，你不治療病，你雖然把水去了，它還會起，反正去一次水，人受一次影響，主要是氣，中醫(yī)講主要是氣，所以一次兩次還可，以后就不一定有效了。所以它僅僅是一種階段療法，不是治本的辦法，只是在水大量聚集以后，沒有辦法才用它。另外這個方子用舟車兩個字，就是因為它既通水道，又通谷道，從大腸而出是車，從小便而出是水道，可以這么理解。有個駐車丸，治久痢的，駐車就是剎車，截住了，不動了，不走了。所以舟車就是形容它能從二便大量去水，就是這個意思，病人吃了以后，確實是這樣，又拉又小便，所以這個去水的效果比較快。這個注意啊，剛才補充了一個用法，但是這些東西用的時候，自己制比較好，特別里面有輕粉、牽牛、芫花，這些東西，都要按照炮制的方法試一試比較好。那么在過去，這個東西我經(jīng)常配，因為接觸肝硬變的比較多，經(jīng)常配鱉甲煎丸，一方面吃這個，經(jīng)常的吃那鱉甲煎丸，同時用中藥再來健脾再來活血疏肝，這樣就完全了。

【附方】控涎丹（《三因極—病證方論》）組成：甘遂去心  紫在戟去皮  白芥子真者各等分  右為末，煮糊丸如梧子大，曬干，食后，臨臥，淡姜湯，或熟水下，五七丸至十丸，如痰猛氣實，如丸數(shù)不妨。功用：祛痰逐飲。主治：凡人忽患胸背，手腳，頸項，腰胯，隱痛不可忍，連筋骨，牽引灼痛，坐臥不寧，時時走易不定，俗醫(yī)不曉，謂之走注，便用風藥及針灸，皆無益。又疑是風毒結(jié)聚，欲為癰疽，亂以藥貼，此乃是痰涎伏在心膈上下，變?yōu)榇颂担蛄钊祟^痛不可舉，或神意昏倦多睡，或飲食無味，痰唾稠粘，夜間喉中如鋸聲，多流唾涎，手腳重，腿冷痹，氣脈不通，誤認為癱瘓，亦非也。凡有此痰，但以是藥，不過數(shù)服，其痰如失。

又叫子龍丸，又叫妙應丸，它這是拿十棗湯的藥改了一個叫白芥子代替芫花，它去經(jīng)絡胸膈之間的痰飲，記住這個就行了。所謂經(jīng)絡之間，你身上長了什么東西，軟的，要記住，軟的，中醫(yī)所說的痰核，這些東西用它有效。當然對于一些什么小粉瘤、多發(fā)性脂肪瘤呀，都可以用，有的是有效的，因為這些在中醫(yī)里面都叫作痰，流竄在經(jīng)絡里面，所以到處長那些小東西，更主要的去胸膈之間的痰。剛才講到舟車丸，那么到后來，可以用控涎丹繼續(xù)搜索它沉積的小量的水，這是一個辦法，還有一個，就是胸水，有水就能起痰，因為中醫(yī)認為痰是水液所生，所以有一句話很有意思：“液有余便是痰”，液，津液有所余，所謂有所余，就是停積在那個地方，它就是痰，肺里津液有余，它就是痰，咳嗽吐痰，胃里停飲生痰，也可以，經(jīng)絡有津液停留，停留聚在一處就是痰，所以談心包，津液著而為痰，痰迷心竅，就是那東西。這樣的東西看起來很難理解，關(guān)鍵是見到這樣的病癥，你用祛濕化痰的藥，那么它就能解除這樣的癥狀，就能把病治好，這就說明它這樣講痰是對的。所以這個控涎丹用來治療慢性結(jié)核性胸膜炎，效果不錯，但是這個藥要注意，用的時候量不要大，因為它這個只能緩緩的消失，你吃的再多，它不可能一下子去了，相反多了以后，它就要傷害人體的正氣，所以這上講了，1-3克，也就3、5 分就夠了，因為凡是這樣，病人的身體不會太好，剛才講了結(jié)核性胸膜炎，它有積水，所以這樣的身體不會太好，所以用一克半就行了。

上一次有一句話可能聽的不太清楚，大陷胸丸除了甘遂，跟除掉了甘遂，大陷胸有甘遂，有時候口音聽的不太清楚，它說大陷胸湯再加上葶藶就成。這兒我順便說一下結(jié)胸，那么結(jié)胸強調(diào)了前面的癥狀，就是從心下到少腹，可是底下提到一個東西：如柔侄狀，有的說是痙，這本來是《金匱》里面的，或者是侄之一，或者是痙之一，這主要的就是惡寒發(fā)熱，身反張，頸項強急，甚至可以有瘛從，當然這個病有多種治法，有剛跟柔之分，有汗為柔，無汗為柔，這是金匱里面的，《金匱》第二篇，我們習慣上叫它痙之一，所以后來叫它如柔侄狀，解釋為柔痙，所以有些項強要注意這一點，它因為前邊的結(jié)胸，它屬于氣不舒，正是因為這樣，你把前面的水、邪熱互結(jié)在里的通過陷胸給它去了，泄熱去水就能解除結(jié)胸之實，所以這個本來是《傷寒》和《金匱》的專題，這里要講很多問題，這兒主要解釋結(jié)胸的問題，還有一個柔痙的問題，痙是怎么回事，痙是一個病名，柔痙剛痙。下面逐水里面還有一個方子。

疏鑿飲子

《濟生方》

【組成用法】澤瀉（12g）  赤小豆炒（15g）  商陸（6g）  羌活去蘆（9g）  大腹皮（15g）  椒目（9g）  木通（12g） 秦艽去蘆（9g）  檳榔（9g）  茯苓皮（30g）  右等分，切，每服四錢，水一盞半，生姜五片，煎至七分，去滓，溫服，不拘時候。

【本方功用】瀉下逐水，疏風發(fā)表。

【適用范圍】水濕壅盛。遍身水腫，喘呼口渴，二便不利。

【方義講述】就是疏通水道，它這個方名就有這么個意思，它是治療水腫的。那么在水腫的時候，有一個情況，腫的比較厲害，有氣喘，氣促，有口喝，講義都寫著，喘呼口渴，二便不利。它大小便利，水都去了嘛，如果腫是虛腫，就不能用逐水的辦法，它這是實證。正是因為水氣太厲害了，所以就氣促，由于水在里面，氣不能布津，由于水堵住了氣，氣本身就不利，所以有一種口渴，并不是有熱而津液傷，而是由于水氣內(nèi)停，堵住了氣津的上朝，氣不能布津了，津不能上朝了，不能上朝于口舌之間，所以口渴，這可是水的問題，氣的問題，因此在這些問題上，通過利水，逐水，就能夠解決，不要用清熱呀，生津呀，不要用這些。這個跟舟車丸都是一類的，所以這些在主治癥里面，這些證都可以互相參考。

那么這個方子它的特點就是用了商陸，商陸這味藥只用來行水，它也是一種寒性有毒的逐水藥，商陸唯一的功用，就是去水，從這四個字可知它利水的作用，逐水作用還是比較強的：“去壅導塞”，凡是壅住塞住的水用它來去除，所以這個方子名子疏鑿飲子嘛，就是疏鑿谷道、水道來利水，而商陸就有這么一個逐水的峻烈之性，但是商陸有一個特點，它主要入脾經(jīng)行水，所以對腹水來說，它也有它的特點，脾主大腹嘛，這就它的作用跟其它相不同的地方。那么在這個方子里面，除了用商陸以外，還用了其它的行水藥，椒目需要注意，椒目跟椒是兩個性質(zhì)，一個是熱性，一個是寒性，一個是溫命門以去寒，我們習慣上稱它為花椒，蜀椒、秦椒、川椒，處方上有這幾個名子，蜀椒，四川的蜀，秦椒，還有一個川椒，俗稱花椒，之所以提出來，一熱一寒，一個暖命門，散寒，散下焦之寒，而椒目呢，是寒的，辛寒的，是行水的藥，所以方子在用椒的時候要注上去目，去它里面的籽，而用目的時候，就不要用椒。這個也是利水力量比較強的一個，它再加上一些行氣的藥，木香和檳榔，行水通過行氣就更加強了，氣行則水行，水停在里面，氣已經(jīng)給堵住了。所以其它的藥都可以理解，澤瀉、赤小豆了，這都是一些利水的藥，還有木通。商陸本身是通大小便，所以這里面用木香檳榔以疏暢大腸之氣，又用澤瀉，又用赤小豆，又用木通來更好的利小便，所以從主治癥上有二便不利，中藥吃下去以后也可以從大小便里疏導利飲，水去了以后腫就能消。那么加秦椒，羌活，這樣的一些藥，這些藥主要是風藥，能夠滲濕，另外這些藥，在于開皮毛，可以使水氣從皮毛而出，另外它還有個作用，這些藥都是升散的藥，而其它的藥都是下行的藥，剛才提到的各種藥，你澤瀉也好，赤小豆也好，木通，木香檳榔，這些東西，都是行氣利水而向下的，所以用這兩個辛散的藥兩個意義：一個是它升散上行，降中有升，一個就是使得一部分水能夠從肌膚而出。從這可以看出，組成一個方子，不是純粹的降，它是降中有升，但是它的目的很清楚，升是為了降，從用藥就可以看出來，有多有少，有強有弱，這個包括了以前辛涼和辛溫的相配，扶正與祛邪相配，以及攻補兼施，都得考慮到這個問題，只不過在特殊邪實正盛的時候，這不僅要用，單獨以攻而已。

這個就是逐水呀就是這幾個方面，常用的幾個代表方，但是逐水以后，一定要注意，水去了以后，不等于病好，逐水只是治標的一個辦法，它所以產(chǎn)生水，必然有原因，對于人來說，應該考慮到脾腎的問題，脾呢，大家都知道，運化水濕，而腎呢，腎為胃關(guān)，腎司二便，從這里就可以知道，還有一點，“膀胱者，州都之官”，既然“津液藏焉”，但是“氣化才能出焉”，氣化從哪呢，這就是腎的作用。所以針對這種情況，大小便不通，而把水停到如此之甚，它必然和脾腎有關(guān)，這以后，還要分別，看它的情況，來治療，從現(xiàn)代就可以知道了，肝可以，肝病可以，腎也可以，腎病也可以，但是在臨床上，就我所見到的情況來看，一般腹水的程度都是與肝脾的關(guān)系密切，比如肝硬變的腹水，南方還有血吸蟲，等等適用于這個。你比如，風心病和腎炎所致的水腫，虛寒性的較多，對這些用猛攻的辦法，不適用，這是就我所接觸到這些病當中，通過現(xiàn)代醫(yī)學診斷，檢查出這么個結(jié)果。所以在這個里面要治肝治脾為主，那么肝腎的問題，到了后期的治療，也是需要的，或者是滋腎養(yǎng)肝，或者是溫腎養(yǎng)肝，水寒也不能生木，沒有水當然也不能生木，可是寒水也不能涵木，所以有時要用溫腎養(yǎng)肝的方法，這是逐水劑在臨床上用大體就這么多。至于治療剛才講的寒性，所謂的陰水，在下面，祛濕劑里面，還有具體的方?，F(xiàn)在回過來談一談溫下的問題。

 瀉下劑32006-6-4 11:12:00

第五節(jié)  溫  下

溫下的問題很清楚了，寒下是去熱積，溫下是去寒積，或者叫它冷積，因為這個冷，非熱不出，就象水已成冰，非溫不化，但是積在中，又非下不可，因為它不是寒邪，單獨積在里面，它有有形之邪積在一塊，所以既要用溫熱來散它的寒，又要用瀉下的藥配合在里面，去它的積?？墒菫a下的藥，絕大多數(shù)是寒藥，所以在這里面，在配伍上，就要注意到如何跟熱藥相配，所謂“去其性而取其用”，不因為它寒性，而助長了在里之寒，也就是削弱了清熱散寒的作用，又要它瀉下的作用能夠協(xié)助散寒的藥，把里面的積滯排出來，這個在組成方劑里面，一定要注意主從之分，這也是一個特殊的情況，一般瀉下的藥都是寒性，絕大多數(shù)是寒性，是溫性的很少，下面我們要介紹一個，所以這些問題要注意，兩種藥必須配合在一起，才能清除冷積、寒積，但是在配合當中，以熱藥，以散寒為主。

大黃附子湯

《金匱要略》

組成：大黃三兩（9g）  附子三枚，炮（9g）  細辛二兩（3g）  右三味，以水五升，煮取二升，分溫三服，若強人煮取二升半，分溫三服，服后如人行四五里，進一服。

功用：溫里散寒，通便止痛。

主治：寒積里實。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足厥逆，舌苔白膩，脈緊弦。

第一個方子，大黃附子湯，方子很簡單，就三味藥，而且跟《傷寒》的一些方子是很好記的，麻附細辛，麻附甘草，它這個就是辛附大黃，附子，細辛，大黃，但是我們要注意它的附子與大黃的用量，大黃的用量小，象調(diào)胃承氣似的。從這兒可以試出它的用藥規(guī)律，作為熱性熱積之邪，需要用大黃瀉的時候，它一般的治療，當然在服法上，有分兩服，有分三服，還有分，就一次，而在這里，大黃用的是三兩，這是一個問題。第二問題要注意，它的附子，熟附子用的量比較大，生附子用量比較小，生的附子一般一枚，它的附子是炮過的，可以看出來，三枚。

它的主要癥狀可以看出來，臍下偏痛，大便秘結(jié)，當然大便秘結(jié)的時候，同時有腹痛，這才說明它不但有寒，而且腹痛拒按，它這個腹痛是喜溫的，但是是拒按的，所以這些用診斷的道理的時候，不要籠統(tǒng)的，一般的來說，虛性的，寒性的喜溫，喜按，都是這么聯(lián)絡著，可是它是因為是寒，它所以喜溫的，也可以緩解一些，它喜歡溫，但是它究竟里面有實邪，所以它按了還是不好受，痛還是加劇，它這個臍下偏痛，我個人理解，有好多解釋，解釋我總感覺到比較虛，一般都是講虛寒之氣從下上移，我理解這個脅下，正好是在彎曲的地方，是不是這么個情況，大致是這么個意思，偏痛嗎，脅下嘛，它沒指這個，也沒指那個，它沒有指左，也沒有指右，可是這個硬積的東西發(fā)現(xiàn)在這里，不容易拐過彎來，前天我已經(jīng)介紹一些情況，它的意思一個就是肝區(qū)，一個是脾區(qū)，也就是升結(jié)腸到橫結(jié)腸，以及橫結(jié)腸到降結(jié)腸，那拐大彎的地方，我估計，根據(jù)我臨床體會，這個脅下偏痛，是指的這個東西，就是有個實的東西停在那兒，這個根據(jù)我的體會講一講，希望大家在臨床上驗證一下。如果這個人不是太胖，胖了腹壁太厚摸不著，不胖的人，你給它摸一摸，這里有沒有硬塊，這種大便結(jié)在里面，它可以形成硬塊，至少這個地方按上去，它的痛加劇。當然在手足厥冷方面，更可以知道是寒了，其它的主治證一看，都是一派的寒象，舌苔，脈象都可以看到，它不可能是數(shù)、沉弦、沉實、沉緊，舌苔白膩、白滑。這種情況，它所以造成這個寒，一定是中陽不足，不說脾腎陽虛，一定是中陽不足，舌質(zhì)也可以知道，舌體是胖而色淡，它和熱積的知頭確實是相對應的。

因此它里面用了附子，而沒有用干姜，所以這些地方預先就要考慮一下，在溫里劑沒講，因為我們習慣講的四逆湯，總講附子是走而不守，干姜是守而不走，實際上這兩個都是辛大熱的東西，但是附子力雄，辛散的更厲害，通行十二脈，它這個地方不僅是散寒，還要散積。那么從這里用細辛，還可以回顧到講小青龍的時候談到細辛的特點，細辛善去水中之寒，有這么句話，就是寒跟水飲相結(jié)的時候，有形跟無形相結(jié)，要去無形之寒，就要用辛熱之品，雖然是辛熱之品，但是藥與藥有不同的特性，而細辛就在這里，善去依附水中之寒。所以有些人光解釋了細辛去水中之寒為少陰經(jīng)藥，把這個水理解成了少陰腎，寒水之臟，腎為水臟，當然它入腎經(jīng)，它能夠去在下之寒，它更善于去除與水相結(jié)之寒，所以從這里就可以理解干姜，細辛作為治療水飲來用，在這個地方，所以用細辛的道理，另外在講到回陽救逆的黑錫丹的時候，我還要提一提誤用細辛所產(chǎn)生的問題，它都是一貫的，都是根據(jù)藥的特性而來的。

那么在這種情況我們還要看一看，仲景用這個方子，非常細心，不僅在量的配伍上，從服法上可以看出，一劑藥吃一次，然后呢，它怎么計算呢，象人走四五里地的時間再吃，以通利為主，吃了通利了，這就冷積就去了，換句話說，一般人走的快點，十里吧，那也就是說,吃藥以后，半個小時到一個鐘頭，看一看，行不行，不行再吃，“服后如人行四五里，進一服”，前面有個“分溫三服”。所以這個問題，可以這么來理解它，可以這么注意它，所以這樣的方子是非常峻烈的,下利是非常峻烈的,之所以這樣,就是唯恐辛藥散氣過多,唯恐這些辛藥耗散人體之氣,細辛與附子并用,所以這個問題再回過來理解一些助陽解表里面的麻黃附子細辛湯跟麻黃附子甘草湯,這從《傷寒論》的原文上都有那么個區(qū)別，“始得之”，剛得的時候，就用麻黃附子細辛湯，過幾天后就用麻黃附子甘草湯，這些問題都是要注意的，這個用藥非常嚴謹，大黃附子湯主要把這些弄清楚。

溫 脾 湯

《備急千金要方》

【組成用法】大黃四兩（12g）  附子大者一枚（9g）  人參二兩（6g）  干姜二兩（6g）  甘草二兩（3g）  右五味，切，以水八升，煮取二升半，分三服。臨熟下大黃，與后溫脾湯小異。須大轉(zhuǎn)瀉者，當用此方神效。

【本方功用】溫補脾陽，攻下冷積。

【適用范圍】脾陽不足。冷積便秘，或久利赤白，腹痛，手足不溫，脈沉弦。

【方義講述】溫脾湯從表面上看，可以說是通因通用的，它不僅治療大便秘結(jié)，還可以治療虛瀉久痢。但是呢，它治這個久痢赤白有手足不溫，脈沉弦，脈沉為在里，脈弦為寒、為飲、為水，這個是從《金匱》里面是這樣講的，痰飲水氣都可以見到這樣的脈象，所以從這兩點來看，沒有熱象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄瀉不已，說明了里面無熱，而且這個腹痛必然是拒按的，這才能說明它是瀉的歸瀉的，沒有去的還留著，正因為里面的積沒有去，所以它這個利不會好。因為大便秘結(jié)這個好理解，著重的講久瀉久利，下痢赤白，還要用溫下的辦法，就是因為長期的病了以后，脾胃陽虛，雖然下利、虛瀉沒有好，可是它里面還是有積滯存在，這種情況在臨床上是會見到的，特別在痢疾當中，飲食不慎的人，更容易見到這樣的情況，因為俗話有句話：餓不死的瘧疾，吃不死的痢疾。就是瘧疾不要多吃，不要吃飽，這是老百姓的俗語，后來又加了一句，叫餓不死的傷寒，就是這些病，不宜多吃。所以在痢疾當中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉積，這種情況還是有的。這樣的情況要根據(jù)不同的程度和不同的癥狀，來用溫下的藥，既去其寒，又去其積，所以從表面上看是通因通用，而一通以后，實邪一去以后，他的瀉痢就可以止。

那么從前面的方子來看，從前面介紹的方子來看，就加了人參、甘草，這上面的大黃附子湯，去掉了細辛，加上人參、甘草，也可以說是四逆加人參湯再加大黃，也可以說是理中湯去白術(shù)加大黃附子，是吧。之所以反復這樣說，可以這么說，可以那么說，著重的說，久瀉久痢它是中陽必虛，冷積所以產(chǎn)生，它必然和中焦脾胃的陽氣虛有關(guān)，這個兩點不管它大便通也好，不通也好，是共同的，這是產(chǎn)生寒積的一個主要病機，所以這個地方用這些藥給它治療。既扶正，又溫中散寒，同時這樣一來，那么它就緩和了瀉下的作用。

這個方子在原書上是治療久利的，所以這個方子還要講一講，原書上是治療久利的，同時在《千金》里面就有三個方子，同時在《千金》里面一共有三個溫脾湯，所以方解里面所寫著的，這上面之一，加人參再加大黃是一個，講義翻過來時候還有兩個，一個方子有桂心，就是有肉桂，而沒有甘草，它就是治這樣的證，有寒氣上逆，那么虛寒之氣上逆，就可以產(chǎn)生胃中的不舒，產(chǎn)生了心里的不舒，心悸，都可以出現(xiàn)這種情況，所以用桂嘛，溫命門，散陰寒，平?jīng)_逆，它這里附子肉桂干姜都 給用上了，這脾腎并溫，再加上肉桂，就更好的溫下焦，散下焦之寒。所以這兒要注意一個問題，平常我們用肉桂也好，用桂枝也好，平?jīng)_逆，它是治的虛寒性的下焦虛寒沖逆，陰寒之氣上逆才能用桂，如果用到熱病上面就不能平?jīng)_逆了，適得其反，那么這個方子還比較好理解。

它下面有個方子，腹痛繞臍，這兒是要注意的地方，臍下絞結(jié)，繞臍不止，那么這個都是里積比較嚴重的見證，就在臍四周痛的很大厲害，而且是串的，它的串就在周圍串，行走的，它這是因為有里實積在腸胃里面，氣不得通，大承氣湯也有個繞臍痛，所以這些地方結(jié)合起來看，就更能理解它了，因此它這里就把人參給去了，急于去實，所以把人參去加上厚樸，所以這方子的藥味這上面都寫著。但是這些方子究竟是唐代的方子，到了后代的方子，它在處理的藝術(shù)上就比較強些，所以著重看一看附方里面的《本事方》。

《本事方》有個溫脾湯，附子、干姜、桂心、甘草、厚樸，這五個藥都是二兩，加上四錢大黃，這點是我們比較值得實用的寒下的辦法，所以這個溫下去寒積的辦法，你不用瀉藥，不能去其積，而瀉藥又是苦寒的，用多了，以寒助寒，那么你辛熱的藥的散寒的作用就被削弱了，如何的配置的更好一些，經(jīng)過不斷的摸索，在《本事方》，在宋代，就比較進步，它在用量上，在互相配伍上，它的用量更小，要按比例來說，它才二十六分之一的大黃，五個二兩是十兩，加上大黃是十兩另四錢，它才有四錢，二十六分之一，二十五倍是十兩嘛，而它每次原方只吃一兩，用量更小了，那么關(guān)于這個問題，后人在實踐當中，非常佩服這樣的配伍辦法，特別是喻嘉言他贊成它這個，喻嘉言認為它這種方法比較符合仲景溫下的思想，認為腸胃痼冷之瀉泄，怎么能用大黃，大黃是苦寒瀉下的，它為什么還要用瀉的呢，因為不用溫藥并不能下積，那么久留之邪非攻不去，用了溫藥可不能制，溫藥不能制它的苦寒之性，而成洞下之勢，所以用好了去邪，用不好，洞瀉，就是大便拉的更不止了，所以它非常佩服徐叔微這樣方子的用法，配伍非常的恰當。當然這里指的是指久瀉久利的問題，如果是冷積而大便不通，那大黃用量又是一回事，所以這個問題在配伍用量上都要注意。作為一般的溫下的方，《本事方》的溫脾湯比較典型，比較示范性，以此根據(jù)病癥的輕重緩急，也就是說根據(jù)寒積的輕重來不同的用量，但是這幾個方子摻合起來，互相比較，心里就有個數(shù)，總的原則，寒下之藥量絕不能大，在方子當中是為次，是在溫散的前提之下，去寒的前提之下配用的，大便秘結(jié)的藥，瀉下的藥可多一些，久瀉久利瀉下的藥要少一些，就把這幾個合起來看一看。

三物備急丸

《金匱要略》

【組成用法】大黃一兩（30g）  干姜一兩（30g）  巴豆一兩，去皮心，熬，外研如脂（30g）  右藥各須精新，先搗大黃、干姜為末，研巴豆內(nèi)中，合治一千杵，用為散，蜜和丸亦佳，密器中貯之，莫令歇。主心腹諸卒暴百病，若中惡，客忤，心腹脹滿，卒痛如錐刺，氣急口噤，停尸卒死者，以爰水，苦酒，服大豆許三、四丸，或不下，捧頭起，灌令下咽，須臾當差，更與三丸，當腹中鳴，即吐下便差；若口噤，亦須折齒灌之。

【本方功用】攻逐寒積。

【適用范圍】寒實冷積。卒然心腹脹痛，痛如錐刺，氣急口噤，大便不通。

【方義講述】這個方子就比較特殊了，這個方子有巴豆，也是瀉下藥，而巴豆這味藥是辛熱的，辛能散結(jié)，熱能去寒，我們所以認為三物備急丸治療寒積、冷積， 這是主要的藥。它與干姜相配，散中焦之寒，去中焦之積，這是非常合適的，這是一種正治，寒積在內(nèi)，用辛熱之藥散而下之?？墒沁@個大黃看起來呢，它擺在第一個位置上，大黃這味藥在這里用量更小了，所以可以考慮，雖然擺在第一位，也是所熟悉的瀉下藥，在這兒它確不是為主的，而是一個相反相成的藥，是一個佐治藥。

我們知道巴豆是有毒的，那么大黃可以制巴豆之毒，用了大黃以后，跟巴豆相配以后，可以既緩和又加強了它的作用，就是說既能使它瀉下的作用緩一些，又能使它的作用加強，這個加強就是持續(xù)一些。因為巴豆這個藥吃了瀉也是很厲害的，很快的，但是往往你一瀉而通并不一定能把所需要去除的實積給去了。既實的實邪給去了，另外，用巴豆這味藥一定要按書上說的：去皮、去心，去油，它實際上象花生仁一樣，外面有個硬殼，里面有個軟皮，這個心呢，就象花生的仁，籽一樣，它這巴豆里面也有這東西，這都要去了，去了以后，再壓了去油以后再用，實際上用的是巴豆霜，這個東西量可不能大，因為這個巴豆油，皮膚上沾了，一摸上就起泡，發(fā)泡，所以有些發(fā)泡療法，是用巴豆貼的。例如牙痛，外面貼一層叫它起泡，還有一個瘡，出不了頭，皮破不了，也用巴豆，類似斑蝥的情況，但它的毒性沒有斑蝥大，而且它這個毒性通過去油之后可以緩解很多，它這個服法要注意，另外這個雖然始見于《金匱》，它是在《千金》里面，它就是走路走急了，餓了，又渴又餓，原來是治這個的，又渴又餓的情況下，吃餅，喝冷水，突然的發(fā)生心腹的急痛，痛如錐刺，所以這個問題，所以凡是里面實積比較厲害，氣不通，用它相當好，但是用量要小，所講這個灌的方法都是在危急的情況之下，痛的暈厥過去，氣閉證而使用的。通過這個方子還可以看一看白散，通過白散里面對于瀉不瀉的問題，和熱服，和冷服，一個是促進它瀉，一個是止它的瀉，跟巴豆用了之后瀉不止的時候，可以喝冷水，喝冷粥，都可以解它，這解藥的，用熱的就可以加強嘛，同時用白散用的是桔梗，還有貝母，所以它不象巴豆跟干姜相配如此的辛熱，跟大黃相配加強了瀉下，所以它那個主要是在胸膈之間，有寒痰內(nèi)積，在膈上可以吐，在膈下可以瀉，三物備急呢，有時候吃了也能吐，前面講了胃分三脘，在上方吐，在中方消，在下方下，所以它有時候也出現(xiàn)這么個情況，但是用量一定要很小，不能大，一般大人用個一二分就不錯了，管用。

瀉下劑就介紹到這個地方，因為還有一些瀉下的方，治療瘀血的，去痰的，去食的，在消導劑里面，理血劑里面，祛痰里面還要介紹，特別剛才提到的陰水和陽水，一個是熱，一個是寒，那么這個在祛濕劑里面還要討論，所以方劑，有時候在前面有些東西可以簡單一些，有些問題引伸，延伸不要復雜，不要過深，逐步的在后面跟前面聯(lián)系起來，所以在講課當中，一定需要把一個全教材東西，自己心里才有數(shù)，哪些地方講什么，哪些地方留在后面，哪些地方在前面講的時候，把后面的問題作為一個點破，在后面講的時候，再和前面進行對應，這樣就有一個有機的聯(lián)系，有個反復的深入，這樣學到的東西就更完整一些，更系統(tǒng)一些。