——規(guī)范、綜合、維持治療
痤瘡是多因素引起的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。盡管治療方法很多，但迄今尚未找到一個大家公認的較理想的治療方案，不同的皮膚科醫(yī)師和醫(yī)療工作者對痤瘡的治療存在巨大的差異，選擇合適的治療方案有助于提高療效。
1 痤瘡的病因病機
1.1雄性激素作用下，皮脂腺分泌增多。
1.2毛囊皮脂腺導管的異常角化。
微粉刺的概念：痤瘡發(fā)展過程中最早的形態(tài)學變化，是毛囊上皮的異常角化導致微粉刺的形成，肉眼看不見，是病理名詞。微粉刺是全部痤瘡損害的基礎。
1.3痤瘡丙酸桿菌感染。
1.4其他：炎癥及免疫、遺傳、心理因素等。
2 痤瘡的分級
痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。分級方法很多，大致有皮損計數(shù)法、整體評價法和照片法三類。整體評價法常用痤瘡輕重分類Pillshury分類法和Lucky痤瘡輕重分類法。
痤瘡病型Pillsbury分類法
Ⅰ度（輕度）：散發(fā)至多發(fā)的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹。
Ⅱ度（中度）：Ⅰ度+炎癥性皮損數(shù)目增加，出現(xiàn)淺在性膿皰，但局限于顏面。
Ⅲ度（重度）：Ⅱ度+深在性膿皰，分布于顏面、頸部和胸背部。
Ⅳ度（重度—集簇性）：Ⅲ度+結節(jié)、囊腫，伴瘢痕形成，發(fā)生于上半身。
3 痤瘡的藥物治療
3.1 痤瘡外用藥物治療
3.1.1維A酸類：包括：(1)維A酸(全反式維A酸)霜或凝膠；(2) 13-順維A酸凝膠；(3) 第三代維A酸類藥：0.1％阿達帕林凝膠（商品名達芙文）?？梢哉{(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞的分化，使粉刺溶解和排出。
3.1.2過氧化苯甲酰：可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用。
3.1.3 抗生素：紅霉素、氯霉素或氯潔霉素，用酒精或丙二醇配制，療效較好。
3.1.4壬二酸：能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤其是對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型的痤瘡均有效。
3.1.5 5%~10%硫磺洗劑：具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞的分化、降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。
3.2 痤瘡的抗生素治療
首選四環(huán)素類，其次大環(huán)類酯素類，其他如復方新諾明和甲硝唑也可酌情使用。四環(huán)素類中第一代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低，第二代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應優(yōu)先選擇。
3.3 痤瘡的系統(tǒng)維甲酸治療
口服異維A酸是嚴重痤瘡的標準治療方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理因素，治療效果雖顯著，但考慮到它的副作用，異維A酸盡量不作為輕型痤瘡的首選治療。
3.4 痤瘡的激素治療
目前認為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，由于其副作用較重，對女性高雄性激素的痤瘡或遲發(fā)型成人痤瘡、月經(jīng)前痤瘡明顯加重的患者，可采用雌激素或抗雄激素治療。
3.4.1雌性激素：雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。美國FDA批準避孕藥用于治療15歲以上女性痤瘡。目前常選擇的藥物：達英-35（Diane35）（每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35ug）。
3.4.2抗雄激素治療
安體舒通：是醛固酮類化合物。作用機理：①競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5a還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。不推薦男性患者使用。
甲氰咪胍（西咪替?。河腥醯目剐奂に刈饔茫芨偁幮宰钄喽洳G酮與其受體結合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。
3.4.3糖皮質(zhì)激素的應用
糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用?？诜瞧べ|(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡。
3.5 痤瘡的中醫(yī)藥治療
3.5.1 中藥療法應分型論治，隨癥加減，是痤瘡治療的有效方法之一。常見臨床證型：
肺經(jīng)風熱：治法宣肺清熱為主，方藥枇杷清肺飲加減
脾胃濕熱：治法清熱利濕通腑為主，方藥黃連解毒湯加減
肝經(jīng)郁熱：治法舒肝解毒，方藥丹梔逍遙散加減
痰熱瘀結；治法化痰行瘀散結，方藥桃紅二陳湯加減：
肝腎陰虛沖任不調(diào)：治法滋養(yǎng)肝腎，調(diào)攝沖任，方藥二至丸加減
紅色丘皰疹型痤瘡治宜清泄肺胃，膿瘡性痤瘡治宜解毒散結，月經(jīng)前痤瘡治宜調(diào)理沖任法，對聚集性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者，治宜活血散瘀法。
3.5.2 針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等，平補平瀉法。耳針以患者雙側(cè)耳部肺穴為主穴，配以神門、交感、內(nèi)分泌等穴。
3.6 痤瘡的物理治療
物理治療對于不耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，是最好的選擇。
3.6.1 光動力療法(PDT)：通過使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應、誘導細胞死亡以及刺激巨噬細胞釋放細胞因子、促進皮損自愈來達到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍光（415nm）、藍光與紅光(630nm)聯(lián)合療法以及紅光+5-ALA療法治療各種尋常性痤瘡。
3.6.2 激光療法：1450nm激光、強脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡疤痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。1
3.7 痤瘡的心理治療
痤瘡能給患者心理帶來或多或少的壓力，產(chǎn)生焦慮、不安、抑郁等心理疾病的癥狀，因此在治療時在注重改善皮損的同時不要忘記對患者的心理治療。
痤瘡心理治療的原則：對于輕度心理障礙的痤瘡，主要是采用心里咨詢治療，中度以上心理障礙的患者，采用咨詢加藥物，必要時請精神科會診。
3.8 痤瘡的其他治療
3.8.1粉刺挑除：這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。
3.8.2結節(jié)/囊腫內(nèi)皮質(zhì)激素注射：有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結節(jié)和囊腫非常有效的辦法。
3.8.3囊腫切開引流：對于非常大的囊腫，切開引流是避免日后皮損機化并形成疤痕的有效方法。
4 痤瘡的分級治療
痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴重程度和皮損的性質(zhì)，故痤瘡的治療應根據(jù)其分級選擇相應的治療藥物和手段，體現(xiàn)了痤瘡治療的個體化。
1級：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維甲酸類制劑是最佳的選擇。有炎癥性丘疹和膿皰的患者，必要時可加用過氧苯甲?；蚱渌庥每咕幬飦硖岣忒熜?。對心理負擔較重的患者進行必要的心理咨詢治療。
2級：通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素加上外用維甲酸類制劑，或加上藍光、光動力療法等物理治療方法，及中醫(yī)藥治療。
3級：這類病人常要采用聯(lián)合治療的方法，其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎治療的方法之一，且療程要足夠。對要求避孕的或者有其他婦科指征的女性病人激素療法的應用也有很好的效果，中醫(yī)藥治療各取所長更能提高療效。
4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可以先采用系統(tǒng)應用抗生素和外用過氧苯甲酰聯(lián)合治療，待這些皮損明顯改善后改用口服異維A酸治療余下的囊腫和結節(jié)等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和介紹的聯(lián)合治療方法。
5 痤瘡的聯(lián)合治療
聯(lián)合治療目前是輕到中度痤瘡的標準療法。
聯(lián)合治療的優(yōu)勢：1）抗生素聯(lián)合外用維甲酸臨床療效顯著好于抗生素單獨使用；2）對炎癥性損害和粉刺更快；3）聯(lián)用能針對不同的病理生理因素；4）局部使用維甲酸能增加抗生素的穿透和加快抗生素的作用；5）過氧化苯甲酰加入到局部用維甲酸和口服抗生素中以降低耐藥的發(fā)生率。綜合治療各取所長能取得更好療效
6 痤瘡的維持治療
目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發(fā)病過程，痤瘡清除后微粉刺的形成過程仍然是永久和持續(xù)的，避免微粉刺的形成具有預防效果。因此，有必要在所有的治療后進行維持治療。
維持治療方案：局部外用維甲酸是維持治療的主要選擇，時間6－12個月；第二線可選擇壬二酸和水楊酸。
7 痤瘡的規(guī)范治療
2001年成立了“改善痤瘡預后的國際聯(lián)盟”該全球性組織致力于促進痤瘡這種常見皮膚病的診斷及治療手段提高，并且廣泛宣傳此領域內(nèi)循證醫(yī)學的發(fā)展。2003年“國際聯(lián)盟”在美國皮膚性病學雜志發(fā)表了痤瘡治療的循證指南。該指南的主要內(nèi)容包括：痤瘡病理生理學的最新知識，如何開展先進的、有效的治療，具體治療方法如局部使用維A酸類藥物等。國內(nèi)2003年發(fā)表了“中國痤瘡治療共識會推薦治療方案” ，2007年中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會提出了“中國痤瘡治療指南” （草稿），用以向皮膚科醫(yī)生持續(xù)提供他們所需信息，以不斷優(yōu)化痤瘡治療水平。
痤瘡的治療策略：即綜合治療、個體化治療、長期維持治療計劃。
參考文獻
1.朱文元．痤瘡【M】．南京：東南大學出版社，278-303．
2.靳培英．痤瘡的分型論治【J】．中華皮膚科雜志．2002，35(2)：162一l65．
3.涂平．痤瘡治療新進展—— 中國痤瘡治療共識會推薦治療方案．中華皮膚科雜志，2003，36：421．422．
4 秦萬章，痤瘡的中西醫(yī)結合治療研究【R】．2003年中西醫(yī)結合皮膚科會議摘要．
5. “中國痤瘡治療指南” （草稿）
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