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《傷寒論》中的幾個(gè)概念討論

山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院消化科  馬文輝
《傷寒論》作為中醫(yī)四大經(jīng)典之一，是一部理論和臨床緊密結(jié)合的外感病學(xué)專著。其創(chuàng)立的“湯方”辨證論治體系，成為中醫(yī)學(xué)科的特色，至今仍然有效地指導(dǎo)著我們的臨床實(shí)踐。
〈傷寒論〉的體例如下：

外感病

傷寒                   雜?。ɑ魜y、結(jié)胸、臟結(jié)、黃疸、瘧疾……）
　　　
六病——合病、并病
　　　
六證——傷寒、中風(fēng)、溫病、風(fēng)溫、風(fēng)濕、中暍、中寒……
　　　
方證——桂枝湯、麻黃湯、柴胡湯、承氣湯、白虎湯……

一、傷寒
古人稱外感熱病為時(shí)病，即與時(shí)間密切相關(guān)的疾病。以時(shí)間命名、歸類(lèi)外感熱病的方法是中醫(yī)的重要特點(diǎn)。其中節(jié)序與時(shí)病的發(fā)生即病因關(guān)系密切，如傷寒、溫病、中風(fēng)、濕溫、熱病、風(fēng)濕等以五運(yùn)六氣之風(fēng)寒暑濕燥火來(lái)命名疾?。ā秲?nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《溫病條辨》）。仲景否定了以六淫命名疾病的方法，代之以臨床癥狀表現(xiàn)加以命名。凡是以“發(fā)熱”和“惡寒”為主證的外感病統(tǒng)稱為傷寒，其他叫做雜病，并另外命名。如霍亂、結(jié)胸、黃疸、藏結(jié)、瘧疾、陰陽(yáng)易等。《孟子》說(shuō)：“受本不知，時(shí)發(fā)而受。”病人究竟感受的是何種病邪？實(shí)際是由病人的臨床表現(xiàn)決定的，而不是季節(jié)?！秱摗窏l文中的“傷寒×日”即今天病歷主訴：發(fā)熱、惡寒×天?！端貑?wèn)•熱論》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也……人之傷于寒則為病熱。”由于其強(qiáng)調(diào)傷寒是以發(fā)熱為主證的熱性病，因此，《熱論》中就只有熱實(shí)證。后世溫病學(xué)派受其影響，創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，也只有熱證。臨床實(shí)際中，外感病既有熱實(shí)，也有虛寒。因此，形成所謂的“寒溫”之爭(zhēng)，這一現(xiàn)象是由對(duì)外感病的命名造成的。

二、六病（太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病）
日序與外感?。〞r(shí)病）的發(fā)展轉(zhuǎn)歸即病程關(guān)系密切，如傷寒由表入里、由淺入深、由上而下、由陽(yáng)而陰的太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰的傳變規(guī)律（《素問(wèn)•熱論》），以及后世溫病學(xué)派的衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變趨勢(shì)。仲景從臨床實(shí)際出發(fā)，否定了傷寒病（外感熱?。﹤鹘y(tǒng)的以季節(jié)命名法（如春溫、夏暑、秋燥、冬寒）和“日傳一經(jīng)”說(shuō)（如傷寒一日太陽(yáng)受之），以一天中的三陰三陽(yáng)（六時(shí)）來(lái)分類(lèi)命名。辰序與時(shí)病的發(fā)病、顯現(xiàn)、愈解關(guān)系密切，一日之中病有輕有重、病勢(shì)有顯有隱、或傳或不傳，這對(duì)于辨識(shí)、鑒別脈證和推斷、預(yù)測(cè)疾病有重要意義，如熱入血分的發(fā)熱夜間明顯，陽(yáng)明潮熱下午為甚，風(fēng)寒表證發(fā)熱中午前后較重。這種用傷寒病的不同熱型和發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)來(lái)分類(lèi)外感熱病的方法是仲景的創(chuàng)舉，只存在于《傷寒論》當(dāng)中，加之?dāng)⑹鎏?jiǎn)，多被后人所誤解，成為中醫(yī)界千年謎案。
1、“六病”皆對(duì)“寒熱”而言。以“發(fā)熱”為主證的傷寒病，叫三陽(yáng)病；以“惡寒”為主證的傷寒病，叫三陰病。“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”（7）。本條的后半段“無(wú)熱惡寒”應(yīng)該是“惡熱惡寒”的錯(cuò)簡(jiǎn)，因?yàn)槿幉∫捕嘤邪l(fā)熱。三陽(yáng)病“發(fā)熱”是其共性，不同點(diǎn)“惡寒”或“無(wú)寒”；三陰病“惡寒”是其共性，不同點(diǎn)是“發(fā)熱”或“惡熱”。
1.1寒熱的程度鑒別古時(shí)沒(méi)有體溫計(jì)，發(fā)熱的高低全靠醫(yī)生的感覺(jué)。因此為了區(qū)分發(fā)熱的程度，醫(yī)生往往用“發(fā)熱”“大熱”“壯熱”“灼熱”“煩熱”“暴熱”“蒸蒸發(fā)熱”“潮熱”“小熱”“微熱”“翕翕發(fā)熱”“時(shí)發(fā)熱”“熱多寒少”“一日再發(fā)”“一日二三度發(fā)”“如瘧狀”“往來(lái)寒熱”“面色反有熱色”“惡熱”等來(lái)區(qū)分和描述?！秱摗飞婕鞍l(fā)熱的條文近130條。仲景在描述“惡寒”時(shí)也用了“微寒”“大寒”“振寒”“惡寒”“身涼”“惡寒而蜷”“不惡寒”“惡風(fēng)”等，涉及條文近70條。由于“寒熱”和“汗”密切相關(guān)，因此涉及“汗出”的條文就有120余條，如“大汗”“微汗”“自汗”“盜汗”“頭汗出”“無(wú)汗”等。
1.2寒熱的自覺(jué)和他覺(jué)癥鑒別 “病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”（11）這一條不是什么“真假寒熱”的鑒別，而是自覺(jué)癥和他覺(jué)癥的鑒別提綱。“發(fā)熱”“身大熱”“熱在皮膚”“身大寒”“寒在皮膚”“身涼”“手足厥逆”等是他覺(jué)癥；“惡寒”“惡風(fēng)”“惡熱”“反欲得衣”“不欲近衣”“寒在骨髓”“熱在骨髓”“手足自溫”“手足冷”“煩熱”等是自覺(jué)癥。
1.3寒熱的部位鑒別 “皮膚”“骨髓”“表里”“四肢”“手足”“全身”“胸腹”等，論中僅手足、四肢厥冷的條文就50余條，手足溫、手足自溫、手足發(fā)熱的條文近20條。可見(jiàn)，仲景十分重視寒熱的部位鑒別。
1.4六病的寒熱特征
太陽(yáng)病的熱型特點(diǎn)是“發(fā)熱惡寒”；
陽(yáng)明病的熱型特點(diǎn)是“發(fā)潮熱，不惡寒，反惡熱”；
少陽(yáng)病的熱型特點(diǎn)是“發(fā)熱而渴，不惡寒”或“往來(lái)寒熱”；
太陰病的寒型特點(diǎn)是“惡寒”“腹?jié)M時(shí)痛”“四肢煩疼”“手足自溫”“以其臟有寒故也”：
少陰病的寒型特點(diǎn)是“惡寒而踡臥，時(shí)自煩”，“以下焦虛有寒”“亡陽(yáng)也”；
厥陰病的寒型特點(diǎn)是“手足逆冷”或“厥熱勝?gòu)?fù)”，“陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥”。
2、“六病”皆對(duì)“六時(shí)”而言
2.1
六時(shí)的概念       《素問(wèn)•生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人生氣，日中而陽(yáng)氣降，日西而陽(yáng)氣已虛。”把一天之陽(yáng)分而為三，平旦、日中、日西。《素問(wèn)•金匱真言論》也說(shuō)：“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)。日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰。合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰。雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也。”古人把一天分為十二時(shí)辰，一天之陽(yáng)始于平旦，終于黃昏。一天之陰始于黃昏，終于平旦。平旦為寅時(shí)，日中為午時(shí)，黃昏為戌時(shí)，雞鳴為丑時(shí)，陽(yáng)起于寅而終于戌，陰起于戌而終于寅。寅卯辰已午未申酉戌為陽(yáng)，戌亥子丑寅為陰，陽(yáng)中有陰，陰中有陽(yáng)。平旦、日中、日西、黃昏、合夜、雞鳴等為“天時(shí)”，而十二時(shí)辰等為“時(shí)標(biāo)”。人體生物鐘是與天時(shí)相應(yīng)，“時(shí)標(biāo)”即今天的“機(jī)械鐘”，僅是們認(rèn)識(shí)和標(biāo)識(shí)時(shí)間的一種方法。機(jī)械鐘（時(shí)標(biāo)）不隨時(shí)節(jié)、地域而變化，而“天時(shí)”就不同了，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的時(shí)間概念。時(shí)?。ㄍ飧袩岵。┑谋憩F(xiàn)形式、發(fā)病特點(diǎn)與晝夜時(shí)序節(jié)律同步，三陽(yáng)占去一天的三分之二，三陰只占三分之一，體現(xiàn)了天人合一，人附天數(shù)的思想。
2.2
六病時(shí)與六病欲解時(shí)       《傷寒論》中沒(méi)有明確提出六病時(shí)，但卻論述了六病欲解時(shí)。
“太陽(yáng)病，欲解時(shí)，從巳至未上”；（9）
“陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戍上”；（193）
“少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上”；（272）
“太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上”；275）
“少陰病，欲解時(shí)，從子至寅上”；（291）
“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”。（328）
“欲解時(shí)”是一個(gè)雙關(guān)語(yǔ)，第一，是痊愈、解除的意思；第二，是發(fā)病、呈現(xiàn)、加重的意思。正如尤在涇在《傷寒貫珠集》所言：“申酉戍時(shí)，日晡時(shí)也，陽(yáng)明潮熱，發(fā)于日晡，陽(yáng)明病解時(shí)亦于日晡。則申酉戍為陽(yáng)明之時(shí)，其病者，邪氣于是發(fā)，其解時(shí)，正氣于是復(fù)也。”因此，六病就是在六個(gè)時(shí)段發(fā)病、呈現(xiàn)、病痛加重以及痊愈的傷寒病。如太陽(yáng)病就是“從巳至未上”發(fā)病、呈現(xiàn)、加重以及痊愈的傷寒病。“太陽(yáng)病，或巳發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。”意思是說(shuō)：無(wú)論巳時(shí)發(fā)熱惡寒，還是未時(shí)發(fā)熱惡寒，伴體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊的傷寒病，叫太陽(yáng)傷寒證。“已”是“巳”的錯(cuò)簡(jiǎn)。
對(duì)六病欲解時(shí)，歷代醫(yī)家爭(zhēng)議非常大，認(rèn)為它與臨床實(shí)際不符?！秱摗肪幣朋w例是按六病分篇，每篇篇題都是“辨某某病脈證病治”，條首也多冠以“某某病”。六病皆有發(fā)熱，其熱型和病痛的時(shí)間是有特點(diǎn)和規(guī)律的。馬氏認(rèn)為“六病是和六病時(shí)密切相關(guān)的一個(gè)概念。”《傷寒論》中未提六病時(shí)，僅有六條闡述了六病欲解時(shí)。那么，六病時(shí)和六病欲解時(shí)又是什么關(guān)系呢？姚氏認(rèn)為：“其欲解時(shí)必然不在本時(shí)區(qū)而在另一時(shí)區(qū)，欲解時(shí)也不會(huì)是其本時(shí)，…且均在下一時(shí)區(qū)。”這種觀點(diǎn)在臨床上不能兌現(xiàn)。臧氏認(rèn)為“太陽(yáng)病欲解（xie）時(shí)，從巳至未上。…其義是說(shuō)：需要弄清、弄懂、弄明白太陽(yáng)病這一稱謂含有的病時(shí)概念。…從巳至未上，實(shí)際上補(bǔ)寫(xiě)了太陽(yáng)之為病的病時(shí)。” “病時(shí)是指發(fā)病痛苦的主要時(shí)辰（即六時(shí)的某個(gè)時(shí)間），病程則是為病后的天數(shù)日期（涉及病的傳變、痊愈或死亡）。病時(shí)有著病程的特異性，病程有著病時(shí)的連續(xù)性。六病都有一定的病時(shí)和一定的病位，亦有病程發(fā)展的日期過(guò)程，就是六病時(shí)位的基本含義”。把解（jie）改讀解（xie）雖可通，但有欠缺。馬氏i進(jìn)一步論證說(shuō)：“六病時(shí)和六病欲解時(shí)，是一個(gè)事物的兩個(gè)方面，如果病時(shí)病情加重，為病進(jìn)；反之，病時(shí)病情減輕則為病退，為欲解。這樣六病欲解時(shí)就與臨床實(shí)際一致了，也可使《傷寒論》的病時(shí)和欲解時(shí)得到合理解釋。”因此，某某病就是在六時(shí)的某一時(shí)段發(fā)病、顯現(xiàn)、病痛加重以及欲解，就稱某某病。如太陽(yáng)病在巳至未上的自然“天時(shí)”內(nèi)，病情顯現(xiàn)為進(jìn)，為未解。反之減輕則是要欲解的時(shí)刻，其他也然。這樣，外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸就有機(jī)地統(tǒng)一起來(lái)，六病時(shí)和欲解時(shí)只不過(guò)是在同一時(shí)間上不同時(shí)期的不同表現(xiàn)而己，并遵循“天時(shí)”即季節(jié)不斷變化，而非“時(shí)標(biāo)”即機(jī)械鐘。這在診斷、治療和預(yù)后上都有重要意義。六病時(shí)為診斷提供了一個(gè)重要依據(jù)，對(duì)用藥也提供了一個(gè)因勢(shì)利導(dǎo)、先其時(shí)而治的思想。這種使藥力得正氣之助而抗邪外出的方法起到了四兩拔千斤，事半功倍的效果。另外，也可根據(jù)六病當(dāng)重不重，當(dāng)顯不顯的病情推測(cè)欲解時(shí)。
2.3
六病是和六病時(shí)密切相關(guān)的一個(gè)時(shí)間概念       “某某病”即在某一時(shí)段發(fā)病，就稱為某病。在《傷寒論》中所有冠六病的條目?jī)H表示一個(gè)病時(shí)概念，即在太陽(yáng)時(shí)發(fā)病無(wú)論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作太陽(yáng)病。在少陰時(shí)發(fā)病無(wú)論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作少陰病。如少陰病承氣湯證，是在少陰時(shí)出現(xiàn)的承氣湯證。太陽(yáng)病桃核承氣湯證、五苓散證，是在太陽(yáng)時(shí)出現(xiàn)了蓄血證、蓄水證。陽(yáng)明病吳茱萸湯證、麻黃湯證，是在陽(yáng)明時(shí)出現(xiàn)了吳茱萸湯證和麻黃湯證等。
3、六時(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的自然天時(shí)。
《周髀算經(jīng)》說(shuō)：“日加酉之時(shí)，西游所極，日加卯之時(shí)，東游三極，…冬至日出辰而入申，…夏至日出寅而入戍。”意思是說(shuō)，一年四季晝夜長(zhǎng)短是不一樣的，春分、秋分之時(shí)，白天和黑夜相等，漏壺（古代記時(shí)鐘）的指針日落時(shí)正好處在西邊的中點(diǎn)酉時(shí)這個(gè)刻度上，日出時(shí)正好指在東邊的中點(diǎn)卯時(shí)這個(gè)刻度上；而到了冬至，指針到了辰時(shí)，太陽(yáng)才出來(lái)，指針剛到申時(shí)，太陽(yáng)就落山了；到了夏至，指針剛指寅時(shí)，太陽(yáng)就出來(lái)了，指針到了戍時(shí)，太陽(yáng)才落山?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)：“臨病之工宜需兩審也。”季節(jié)不同，地點(diǎn)不同，六時(shí)所主時(shí)段是有變化的。因此，《傷寒論》的六時(shí)是一動(dòng)態(tài)天時(shí)。從寅至辰上，在不同季節(jié)和地點(diǎn)，均是一個(gè)起始時(shí)間，是在其“上”，而非在其間，從六時(shí)的不相連接上也可反證這一點(diǎn)。

三、六氣（太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰）
六氣即三陰三陽(yáng)，在《內(nèi)經(jīng)》中有多種含義?！秱摗酚脕?lái)特指病位。馬氏認(rèn)為：古人認(rèn)為六氣的運(yùn)行要有一定路徑、經(jīng)界，在不同的時(shí)間六氣所主的空間位置是不同的?！秱摗防^承了《內(nèi)經(jīng)》中三陰三陽(yáng)的空間病位觀，卻否定了“經(jīng)絡(luò)病位”和“六經(jīng)傳變”觀，確立了表、里、半表半里的三部病位觀?！秱摗分斜姸鄦为?dú)使用三陽(yáng)三陰名稱的多指部位、系統(tǒng)而言，如太陽(yáng)受之、太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)初得病時(shí)、太陽(yáng)隨經(jīng)、陽(yáng)明內(nèi)結(jié)、轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明、屬陽(yáng)明、陽(yáng)明居中主土、轉(zhuǎn)在太陰、太陰者、太陰中風(fēng)、太陰為病、屬太陰、少陰汗、厥陰中風(fēng)等。三陽(yáng)之氣，太陽(yáng)主表、陽(yáng)明主里、少陽(yáng)主半表半里，這在《傷寒論》中是很清晰的。《傷寒論》在三陰主位上并不十分明了，把三陰統(tǒng)稱里證是極不準(zhǔn)確的，這對(duì)三陰定位造成了極大混亂?！端貑?wèn)•陰陽(yáng)離合論》說(shuō)：“太陰為開(kāi)、厥陰為合、少陰為樞。”張景岳說(shuō)：“太陰為開(kāi)，居陰分之表，厥陰為合，居陰分之里也，少陰為樞，居陰分之中也，開(kāi)者主出，合者主入，樞者主出入。”這樣，太陽(yáng)為三陽(yáng)之始，厥陰為三陰之末，一開(kāi)一合，一入一出，陰陽(yáng)相交，對(duì)立依存，同屬表部。陽(yáng)明為三陽(yáng)之末，太陰為三陰之始，一開(kāi)一合，一出一入，陰陽(yáng)相接，對(duì)立依存，同屬里部。少陽(yáng)為二陽(yáng)之樞，少陰為二陰之樞，溝通表里，聯(lián)系內(nèi)外，同屬半表半里。這樣，就形成了〈傷寒論〉的三部六位觀。
四、六證
4.1六證的概念       六證是在六氣所主的時(shí)間和部位發(fā)生病變所表現(xiàn)的特異性脈證。六證即后世所謂的提綱證，它是六病的特殊表現(xiàn)形式，是病證的時(shí)位統(tǒng)一。《傷寒論》中有太陽(yáng)證、陽(yáng)明證、少陽(yáng)證、少陰證等。六病的提綱證“××之為病”的脈證即六證。《傷寒論》六病的提綱證歷來(lái)爭(zhēng)議也很大，仲景的六證不僅是一個(gè)病時(shí)和病位的辨證，而且具有病性特征。如“太陽(yáng)之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，這是一個(gè)病位在表，病時(shí)在太陽(yáng)時(shí)的時(shí)位統(tǒng)一的特異性脈證，也可稱為典型的太陽(yáng)病。
4.2六病和六證是不同的兩個(gè)概念       六病只有時(shí)間性，而六證不僅有時(shí)間性，還有空間性，是六病時(shí)位上的統(tǒng)一和特異性的脈證。六證是典型的六病，六病是非典型的六證。所以《傷寒論》六病的每一病中，各種各樣的方證都有可能出現(xiàn)，它們或者僅病時(shí)，或者僅病位與六證一致。相反，同一方證，由于病時(shí)不同，表現(xiàn)是有差異的。如吳茱萸湯證在陽(yáng)明病時(shí)，少陰病時(shí)，厥陰病時(shí)表現(xiàn)是不同的，陽(yáng)明病、少陰病的大承氣湯證、豬苓湯證表現(xiàn)也是各異的。這對(duì)于準(zhǔn)確辨識(shí)方證在不同時(shí)間段的表現(xiàn)是十分重要的。也就是說(shuō)，同一方證由于時(shí)間不同，其表現(xiàn)是有差異的。
日本人喜多直寬在《傷寒論疏義》中提出一個(gè)較有影響的見(jiàn)解：“本經(jīng)無(wú)六經(jīng)字面，所謂三陰三陽(yáng)，不過(guò)假以表里寒熱虛實(shí)之義，固非臟腑經(jīng)絡(luò)相配之謂也。”“本論所謂三陰三陽(yáng)，所以標(biāo)病位也。陽(yáng)剛陰柔、陽(yáng)動(dòng)陰?kù)o、陽(yáng)熱陰寒、陽(yáng)實(shí)陰虛是既常理，凡病屬陽(yáng)屬熱屬實(shí)者，謂之三陽(yáng)，屬陰屬寒屬虛者，謂之三陰。”近代許多醫(yī)家多從之，并加以發(fā)揮，豐富和發(fā)展了《傷寒論》的辨證論治內(nèi)容。但需要指出的是，他混淆了六病和六證兩個(gè)概念，忽略了六時(shí)在外感熱病分類(lèi)上的重要意義。六病只是一個(gè)病時(shí)概念，以區(qū)分傷寒病的發(fā)熱類(lèi)型和時(shí)間特點(diǎn)，以及同一方證由于病時(shí)的差異而造成的臨床表現(xiàn)不同，例如陽(yáng)明病、少陰病、厥陰病的吳茱萸湯證；陽(yáng)明病、少陰病的大承氣湯證等等。
4.3六證脈證。馬氏認(rèn)為：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”本條是太陽(yáng)病的提綱證。“太陽(yáng)之為病”是“太陽(yáng)為病”的特殊表現(xiàn)手法。“之”字，結(jié)構(gòu)助詞，取消句子獨(dú)立性，使“太陽(yáng)為病”成為全句的主語(yǔ)。這樣第一條就可以翻譯為：表部太陽(yáng)位感受了傷寒病，則會(huì)出現(xiàn)脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱惡寒的太陽(yáng)證。太陽(yáng)證是典型的太陽(yáng)病，是太陽(yáng)病中病時(shí)、病位、病性相統(tǒng)一的綱領(lǐng)性脈證。太陽(yáng)病篇中凡是冠太陽(yáng)病的其它方證都具有在太陽(yáng)時(shí)發(fā)病的特點(diǎn)，熱型為發(fā)熱惡寒。其中有表證的，有非表證，有熱證的，有寒證的，有實(shí)證的，有虛證的，目的是要和太陽(yáng)證相鑒別。同樣，陽(yáng)明證是典型的陽(yáng)明病，是在陽(yáng)明病中病時(shí)、病位、病性相統(tǒng)一的綱領(lǐng)性脈證。陽(yáng)明病篇中凡是冠陽(yáng)明病的條文及其方證都具有在陽(yáng)明時(shí)發(fā)病的特點(diǎn)，熱型為發(fā)潮（潮濕）熱，不惡寒，反惡熱。其中有里證的，有非里證的，有熱證的，也有寒證的，有實(shí)證的，也有虛證的，目的是要和陽(yáng)明證胃家實(shí)相鑒別。少陽(yáng)證是典型的少陽(yáng)病，是少陽(yáng)病中病時(shí)、病位、病性相統(tǒng)一的綱領(lǐng)性脈證。少陽(yáng)病篇中凡是冠少陽(yáng)病的條文及其方證都具有在少陽(yáng)時(shí)發(fā)病的特點(diǎn)，熱型為發(fā)熱或寒熱往來(lái)。其中有半表半里證，有非半表半里證，有熱證，有寒證，有實(shí)證，有虛證，也有寒熱錯(cuò)雜證，目的是要和少陽(yáng)證發(fā)熱或寒熱往來(lái)、口苦、咽干、目眩相鑒別。三陰病和三陰證也是如此。
4.4方證。在六證和方證之間還有一個(gè)類(lèi)概念叫“類(lèi)證”，后世也成為“類(lèi)方”，如桂枝湯類(lèi)、麻黃湯類(lèi)、柴胡湯類(lèi)……。仲景借用了傷寒、中風(fēng)、風(fēng)濕、溫病等名稱，如同借用太陽(yáng)病、陽(yáng)明病六病名稱一樣，內(nèi)容完全不同。太陽(yáng)病傷寒即太陽(yáng)病麻黃湯類(lèi)證，太陽(yáng)病中風(fēng)即太陽(yáng)病桂枝湯類(lèi)證，太陽(yáng)病溫病即太陽(yáng)病麻黃杏仁石膏甘草湯類(lèi)證……。
惡寒和惡風(fēng)的鑒別：二者皆為自覺(jué)癥，惡寒是加衣被而寒冷不減，惡風(fēng)是得衣則寒減，遇風(fēng)則加重。
干熱和潮熱的鑒別：二者皆為他覺(jué)癥，發(fā)熱無(wú)汗為干熱，發(fā)熱汗出為潮熱。桂枝湯證的發(fā)熱汗出，熱度不高，為翕翕發(fā)熱；承氣湯證的發(fā)熱汗出，熱度極高，為蒸蒸發(fā)熱。
汗出而喘，無(wú)大熱（不惡寒，反惡熱）與無(wú)汗而喘，發(fā)熱惡寒的鑒別：一為太陽(yáng)病溫病麻黃杏仁石膏甘草湯證，一為太陽(yáng)病傷寒麻黃湯證。
汗出而喘，無(wú)大熱（不惡寒反惡熱）與汗出而喘，發(fā)熱惡風(fēng)的鑒別：一為太陽(yáng)病溫病麻黃杏仁石膏甘草湯證，一為太陽(yáng)病中風(fēng)桂枝加厚樸杏子湯證。
發(fā)熱惡寒，表有熱（熱在皮膚）,里有寒（寒在骨髓），或四肢厥冷而里有熱（熱在骨髓）脈浮滑與發(fā)熱汗出，惡風(fēng)脈緩的鑒別：一為太陽(yáng)病溫病白虎湯證；一為太陽(yáng)病中風(fēng)桂枝湯證。
發(fā)熱惡風(fēng)，汗出口渴或不惡寒，反惡熱，脈洪大與發(fā)熱汗出，惡風(fēng)脈緩的鑒別：一為太陽(yáng)病風(fēng)溫白虎加人參湯證；一為太陽(yáng)病中風(fēng)桂枝湯證。
發(fā)熱惡風(fēng)，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，無(wú)汗而喘與風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣的鑒別：一為太陽(yáng)病傷寒麻黃湯證，一為太陽(yáng)病風(fēng)濕甘草附子湯證。
汗出不止，惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸與風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)的鑒別：一為太陽(yáng)病中風(fēng)桂枝加附子湯證，一為太陽(yáng)病風(fēng)濕桂枝附子湯證。
發(fā)熱不渴，惡寒無(wú)汗，咳而微喘與汗出而喘，無(wú)大熱口渴（不惡寒，反惡熱）的鑒別：一為太陽(yáng)病傷寒小青龍湯證；一為太陽(yáng)病溫病麻黃杏仁石膏甘草湯證。
項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，汗出惡風(fēng)與項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)的鑒別：一為太陽(yáng)病中風(fēng)桂枝加葛根湯證；一為太陽(yáng)病傷寒葛根湯證。
五、臨證舉隅
許某某，女，52歲，會(huì)計(jì)，2003年12月23日就診?；颊呖人詺獯?/font>4月余，后半夜加重，不能入睡，痰白量多，口渴，飲水多，小便頻，體胖，舌紅、苔白而干，脈沉，經(jīng)多家醫(yī)院中西藥反復(fù)治療無(wú)效。后懷疑為間質(zhì)性肺炎（未行支氣管鏡檢查）。處豬苓湯6劑。2004年1月1日二診，咳嗽減，但不明顯，再詳細(xì)詢問(wèn)病時(shí)，發(fā)現(xiàn)每日凌晨5-7時(shí)咳嗽加劇，吐出大量白色泡沫痰，甚至小便失禁，出汗、氣短、咽痛、胸痛、喝水后上逆，方用麻黃升麻湯合豬苓湯。2004年1月10日三診，咳嗽氣喘明顯好轉(zhuǎn)，胸不痛，早晨5-7時(shí)仍咳吐泡沫痰，痰黏難咯，多汗，去豬苓湯單用麻黃升麻湯加黃芪（知母10克、黃芪10克、玉竹10克、白芍3克、干姜3克、天冬3克、桂枝3克、茯苓3克、白術(shù)3克、麻黃6克、升麻6克、當(dāng)歸6克、五味子3克、甘草10克、枯梗3克、黃芪6克），共計(jì)服藥1月余，諸證盡消。2004年9月18日又來(lái)診，言愈后半年未發(fā)，近日出國(guó)旅游，下水游泳，勞累加感冒引發(fā)咳嗽，他醫(yī)予中西藥治療1月余，越發(fā)加重，方仍用麻黃升麻湯去干姜、桂枝，12劑而愈。
按：本病例初誤診為少陰病咳嗽，方用豬苓湯，不效，后根據(jù)厥陰病時(shí)，處以麻黃升麻湯而收功，這就是《傷寒論》三陰三陽(yáng)病時(shí)在辨證中的重要價(jià)值所在。
《傷寒論》的三陰三陽(yáng)其本質(zhì)究竟是什么，爭(zhēng)論了近千余年，許多觀點(diǎn)都是后學(xué)者牽強(qiáng)附會(huì)的，實(shí)際上它的內(nèi)容十分樸實(shí)，就是一個(gè)時(shí)位概念。六病講時(shí)間，不涉及到病性，六證談空間，時(shí)位統(tǒng)一，全憑脈證辨。三陰三陽(yáng)就是一個(gè)時(shí)位辨證。搞清楚《傷寒論》的三陰三陽(yáng)時(shí)位本質(zhì)，有利于我們繼承仲景寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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