| 乳癌該如何治療 1. 乳癌的外科治療
（外科手術(shù)是治療乳癌最重要的一環(huán)） A. 改良型乳房根除手術(shù)：
適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉(zhuǎn)移性乳癌的患者，為目前最常使用的手術(shù)。術(shù)式包含腋下淋巴 結(jié)廓清術(shù)。 B. 乳房保留手術(shù)：
適用於乳房腫瘤小於3公分，非於乳頭或乳暈下方，而且無多發(fā)病灶的第一、二期乳癌患者。術(shù)式包含部份乳房組織 切除術(shù)及腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)，通常術(shù)後需放射線治療。 C. 單純性全乳房切除手術(shù)：
適用於乳房腺管原位癌乳癌患者，術(shù)式不包含腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)。 D. 部份乳房組織切除術(shù)：
可用於小而非粉刺型的乳房腺管原位癌。粉刺型原位癌若採用此手術(shù)，宜加放射線治療。 E. 腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)：
腋下淋巴結(jié)被癌細胞侵犯的狀況，為乳癌預(yù)後最重要的指標(biāo)之一，因此腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)兼具有診斷及治療的目的。
（註：目前前哨淋巴結(jié)摘除術(shù)可取代部份腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)，但此項手術(shù)之安全性及可靠性仍在臨床研究中）。 F. 前哨淋巴結(jié)摘除術(shù)：
傳統(tǒng)侵襲性乳癌患者的手術(shù)治療，除了全乳房或部分乳房切除外，皆必須接受例行之同側(cè)腋窩淋巴清除術(shù)。這樣做，
不但可減少腋窩再發(fā)率，也是乳癌分期的重要根據(jù)。估計在早期乳癌約有20%至30%的患者會有淋巴轉(zhuǎn)移。對這些患
者而言，淋巴切除是必須的；但反而言之，則有約70%的患者接受了不必要的淋巴切除，而淋巴切除術(shù)本身會帶給病
人相當(dāng)程度的手術(shù)後遺癥，約有10～20%不等的病人會因此產(chǎn)生淋巴水腫，而深受困擾目前臨床的研究已經(jīng)證實，乳
癌癌細胞的散佈方式是有先後順序，也就是乳癌細胞會先轉(zhuǎn)移到直接引流腫瘤的淋巴結(jié)（即所謂的前哨淋巴結(jié)），然
後再擴散到其他的淋巴。根據(jù)這個理論，若能以前哨淋巴結(jié)追蹤劑如同位素或藍色色素或二者併用，以定位出前哨淋
巴結(jié)，然後在手術(shù)進行中將前哨淋巴結(jié)摘除並做切片檢查，視其是否已轉(zhuǎn)移再決定給予腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)與否，對無
轉(zhuǎn)移乳患者而言，則可省去不必要之淋巴切除，以減少因淋巴切除所導(dǎo)致上臂淋巴水腫、感覺麻痺、手臂活動不適等
後遺癥的發(fā)生，早期乳癌約有7成以上患者會因此受惠。不過這項技術(shù)有一定困難度，因此執(zhí)行者（醫(yī)師必須經(jīng)過一
定程度之學(xué)習(xí)以克服難度，並證實其準(zhǔn)確度，方可使用於實際之手術(shù)治療，這樣才能有益患者。在有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心
，前哨淋巴結(jié)切片術(shù)之偽陰比率不到百分之五，可成功地用來判斷淋巴有無轉(zhuǎn)移，不過長期追蹤的安全性及可靠性尚
待研究當(dāng)中，但由於此技術(shù)預(yù)測淋巴轉(zhuǎn)移之正確性已被証實，因此以被國內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)中心採用做為治療之標(biāo)準(zhǔn)方式
之一。
2. 乳癌的輔助藥物治療
?。ㄔS多病人手術(shù)後都要接受輔助藥物治療）
乳癌經(jīng)過根除性乳房切除後，並不代表已完全根治痊癒。即使開刀中沒有發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，仍可能有肉眼
看不見的顯微轉(zhuǎn)移，經(jīng)過一段時間後導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。這種可能存在的顯微轉(zhuǎn)移，可以靠術(shù)後輔助性化學(xué)治療、放射線
治療及荷爾蒙治療來預(yù)防。過去十幾年來世界各國對乳癌長時間的研究，顯現(xiàn)化學(xué)治療對乳癌病人二十年的存活率有
顯著的改善。腋下淋巴結(jié)有癌細胞轉(zhuǎn)移的數(shù)目、癌細胞荷爾蒙接受體的有無HER2/neu過度表現(xiàn)、腫瘤的大小、細胞分
化程度及手術(shù)的方法、病人的年齡及停經(jīng)的狀況，乃為決定輔助性治療策略的重要參考。茲簡介如下： A.零期乳癌（原位癌）： 乳房保留手術(shù)加上輔助性放射線治療或單純性全乳房切除術(shù)手術(shù)。原位癌發(fā)生腋下淋巴結(jié)癌細胞轉(zhuǎn)移的機會很小
（0～3%），故不必做腋下淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)後不需輔助性化學(xué)治療，但需定期追蹤檢查。 B. 第一、二期乳癌：
腋下淋巴結(jié)無癌細胞轉(zhuǎn)移者：
（a）低危險群：
術(shù)後可不加輔助性化學(xué)治療，但可給抗荷爾蒙治療，並需定期追蹤檢查。
乳癌小於2公分、細胞核分化良好或荷爾蒙接受體陽性者。
組織學(xué)型態(tài)良好（如乳突狀癌、管狀癌、粘液性癌）且小於二公分者，術(shù)後不需輔助性化療，但須定期追蹤檢查。
?。╞）中危險群：
乳癌介於一至二公分、細胞核分化良好及荷爾蒙接受體陽性者，術(shù)後以輔助性抗癌荷爾蒙治療。
?。╟）高危顯群：
包括35歲以下，乳癌大於2公分、細胞核分化不良或荷爾蒙接受體陰性，上述任一狀況，術(shù)後予以輔助性化學(xué)治療。
若荷爾蒙接受體為陽性，則加上抗癌荷爾蒙治療。因乳癌的預(yù)後與腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在1至3顆、4至9顆及10顆以
上皆大不相同，依其預(yù)後所需要的化學(xué)治療也不一樣。是以化學(xué)治療應(yīng)由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師及其他?？漆t(yī)師來執(zhí)行或參
與，根據(jù)文獻報告再依病人不同病情給予最恰當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)治療，方能收到最好的效果。 C. 局部廣泛性乳癌：
因乳癌的腫塊太大時，不易切除乾淨(jìng)，而導(dǎo)致癌細胞的擴散。先給予手術(shù)前的化學(xué)治療可能降低遠處復(fù)發(fā)率，且往往
可縮小腫瘤，而可能接受乳房保留手術(shù) D. 轉(zhuǎn)移乳癌：
?。ǖ谒钠谌榘┬枰委焼岍t）
乳癌細胞常經(jīng)淋巴及血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼、肺、肋膜以及其它內(nèi)臟器官。此時治癒機會微小，但經(jīng)荷爾蒙及化學(xué)抗癌
藥物之治療再輔以適當(dāng)?shù)氖中g(shù)或放射治療，可緩解病情的急速惡化，生命得以延長，且生活品質(zhì)也可維持不錯的水準(zhǔn)
。 如前所述，化學(xué)治療對降低乳癌復(fù)發(fā)、增加存活期與比較群病人相比，有其顯著功效。它的副作用固然如大家所知
會有短暫惡心、嘔吐、黏膜發(fā)炎，但幾十年來化學(xué)治療經(jīng)驗不斷增加，在醫(yī)師細心的臨床照顧下，支持性藥物的發(fā)展
，病人的不舒服可降至最低，幾乎所有病人皆能完成必要的化學(xué)治療，甚至許多病人覺得對他們?nèi)粘Ｉ顩]有影響。
至於許多人關(guān)心的掉髮禿頭，在做完化學(xué)治療後便會再長出又黑又亮又柔的頭髮。所以在臨床醫(yī)師的關(guān)懷、協(xié)助下，
忍耐治療的短暫不適，而能預(yù)防乳癌復(fù)發(fā)，增加存活的百分比，是非常值得的。千萬不要輕易放棄已經(jīng)世界各國多年
研究且有紮實科學(xué)數(shù)據(jù)證實療效的治療。
3. 乳癌的荷爾蒙治療 （副作用最少的預(yù)防和治療方法）
提起乳癌之全身性治療，一般人刻板的印象就是化學(xué)治療，而因為化學(xué)藥物可能產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，但許多患者視治
療為畏途。其實除了化學(xué)治療外，荷爾蒙拮抗劑治療是另一種有效的選擇。荷爾蒙療法始自西元1896年，當(dāng)時有一位
醫(yī)師為三位局部嚴(yán)重潰爛之乳癌患者做了卵巢摘除手術(shù)達到了治療之效果，開啟了荷爾蒙療法之大門。隨著年代之進
展，我們對於身體內(nèi)分泌系統(tǒng)瞭解越來越清楚，荷爾蒙療法也因此不斷演進。荷爾蒙療法之先決條件是腫瘤細胞有雌
性激素受體（Estrogen Receptor，以下簡稱ER）之表現(xiàn)，或是黃體素受體（ Progesterone Receptor，以下簡稱PR）
之表現(xiàn)，而且這些受體會在雌性激素之調(diào)節(jié)後刺激腫瘤生長。若一位患之腫瘤細胞同時有ER及PR之表現(xiàn)（ER＋PR＋）
，則其使用荷爾蒙治療得到緩解之機率約為75～80%；若只有ER表現(xiàn)沒有PR表現(xiàn)（ER＋PR－），則緩解率約為25～
30%；若只有PR表現(xiàn)沒有ER表現(xiàn)（ER－PR＋），則約為40～45%；即使兩者均無表現(xiàn)（ER－PR－），仍有小於10%之
病人可達到緩解。而根據(jù)兩項不同之研究顯示，大約有四分之三患者其腫瘤細胞有表現(xiàn)ER或PR，因此絕大部分之患者
均有機會接受荷爾蒙療法。目前乳癌之荷爾蒙療法有兩大策略，第一種策略是降低身體中雌性激素之生成：停經(jīng)前之
婦女身體中雌性激素來源為以卵巢為主，此外腎上腺亦可藉由生成雄性激素再經(jīng)由存在於肝臟、脂肪、肌肉及卵巢之
aromatase轉(zhuǎn)變成雌性激素。而停經(jīng)後之婦女血中之雌性激素完全來自腎上腺。停經(jīng)前之婦女體內(nèi)之雌性激素，乃由
腦部下視丘分泌『性腺激素釋放素』，刺激腦下垂體分泌『性腺激素』，再刺激卵巢而生成。因此停經(jīng)前之乳癌患者
若是採用第一種治療策略，目前常用之方法包括以外科手術(shù)切除兩側(cè)卵巢，或是以內(nèi)科藥物之方法，注射『類性腺激
素釋放素』，使得腦下垂體在短時間內(nèi)釋出所有的『性腺激素』，導(dǎo)致腦下垂體呈現(xiàn)衰竭狀態(tài)無法進一步分泌性腺激
素，如此便無法刺激卵巢生成雌性激素。至於停經(jīng)後之婦女則可以使用aromatase抑制劑，使得腎上腺生成之雄性激
素?zé)o法轉(zhuǎn)變成雌性激素。由於停經(jīng)前之婦女卵巢中有aromatase存在，而此aromatase會受性腺激素之刺激而大量生成
，所以停經(jīng)前之婦女若單獨使用aromatase抑制劑並不會發(fā)揮治療效果，只有合併使用『類性腺激素釋放素』或 在雙
側(cè)卵巢切除術(shù)後使用才會產(chǎn)生療效。
目前使用之a(chǎn)romatase抑制劑，包括有固醇類的Exemestan（Aromasin）及非固醇類的Anastrazole（Arimidex）和
Letrazole（Femara）。這三種藥物治療乳癌之效果一樣好，只是副作用不同，非固醇類藥物長期使用可能較易導(dǎo)致骨
質(zhì)疏鬆，固醇類藥物則可能導(dǎo)致水分積滯及水腫。以荷爾蒙治療乳癌之第二種策略為阻斷雌性激素與ER之結(jié)合，這種
策略對於停經(jīng)前後之婦女均適用。目前使用之藥物包括兩大類，一類為『選擇性ER調(diào)節(jié)劑』（簡稱SERM），一類為
『 專一性ER抑制劑』。SERM包括有Tamoxifen、Toremifene、Raloxifene、Droloxuifene…等等。在臺灣用來治療乳癌之
SERM有Tamoxifen及Toremifene，這兩種藥物作用機轉(zhuǎn)相同，效果及副作用亦差不多。Raloxifene最初被使用於預(yù)防骨
質(zhì)疏鬆癥，後來被發(fā)現(xiàn)亦有預(yù)防乳癌之效果，但並未被使用來治療乳癌。由於Tamoxifen已在臨床上使用超過三十年，
其療效及副作用十分清楚，目前可說是乳癌荷爾蒙之『黃金標(biāo)準(zhǔn)』，其可使用於治療轉(zhuǎn)移性乳癌，亦可用於手術(shù)後之
輔助治療，以減少乳癌復(fù)發(fā)之機會。目前已證實若將Tamoxifen當(dāng)作術(shù)後之輔助治療，五年是最佳之治療期程，使用少
於或多於五年效果均不及五年。Tamoxifen甚至已被譽為有史以來最成功以及救治最多患者之抗癌藥物。不過近年來
Tamoxifen之地位受到Aromatase抑制劑之挑戰(zhàn)，對於停經(jīng)後轉(zhuǎn)移性乳癌病患而言，Aromatase抑制劑與Tamoxifen效果
一樣好，服用更方便，副作用少，但價格上仍以Tamoxifen佔優(yōu)勢。對於術(shù)後之輔助治療，雖然目前已發(fā)現(xiàn)aromatase
抑制劑效果比Tamoxifen更好，但長期服用後導(dǎo)致之副作用是否會抵消療效，則有待觀察。至於『專一性ER抑制劑』
目前有Fulvestrant（Faslodex）已在美國上市，其為一種肌肉注射劑，一個月注射一次，其療效可與Tamoxifen比擬。
除了上數(shù)述兩大策略之外，另有一些荷爾蒙療法具有療效但機轉(zhuǎn)卻不明確，這包括了高劑量雌性激素、高劑量黃體素
及高劑量類固醇等，當(dāng)所有治療均失敗後，這類治療不妨可以考慮使用。由於上述各種荷爾蒙療法之作用機轉(zhuǎn)不盡相
同，故乳癌之荷爾蒙療法亦與化學(xué)治療相似，有第一線、第二線、第三線，甚至第四線之治療。有些患者在適當(dāng)?shù)暮?br> 爾蒙療法治療下，不但生命得以延長，生活之品質(zhì)也維持的很好，故只要乳癌患者在其病情沒有威脅到生命安全之狀
況下，荷爾蒙療法應(yīng)該是化學(xué)治療之外另一種值得考慮之選擇。
4. 乳癌的放射線治療
?。ǚ派渲委熞彩侵委熑榘┏Ｓ玫姆椒ǎ?br>A. 何種情況乳癌患者需接受手術(shù)後放射治療：
（a）乳房保存療法：
在一九九○年美國國家衛(wèi)生署（National Instiute of Health）發(fā)表乳癌治療共識聲明：對絕大部分第一及第二期的乳癌
患者來說，乳房保存療法是一種適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑鼞?yīng)該是被優(yōu)先考量使用，因為在存活率與局部控制而言，它治療
結(jié)果與整個 乳房切除相當(dāng)，但病患同時保留了乳房。其做法是外科醫(yī)師施行乳房腫瘤的局部切除及選擇性腋窩淋巴摘
除，再輔助以術(shù)後放射治療。好的結(jié)果，在於醫(yī)師們的團隊合作默契，外科醫(yī)師盡量避免切除過多正常乳房組織，傷
口縫合要求美觀，在術(shù)後針對可能殘存微小癌細胞的範(fàn)圍加以適當(dāng)劑量放射線照射，便可以達到完美的乳房保存療法
。
?。╞）乳房切除術(shù)後需輔助放射治療的情形：
原來乳房腫瘤大於5公分或在術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)皮膚侵犯現(xiàn)象。
手術(shù)邊緣有殘存癌細胞或癌細胞靠近手術(shù)切口。
癌細胞轉(zhuǎn)移到三個以上的腋窩下淋巴。
上述情況追加輔助性放射治療確實可減少病患局部腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，其正面結(jié)果已經(jīng)在許多有關(guān)領(lǐng) 域的教科書內(nèi)明
確闡述。
B. 乳癌放射治療的技術(shù)：
現(xiàn)代化的放射療法，已非昔比的鈷六十時代，大部分採用新式電腦操控的直線加速器，它能放出高能量的X光射線，
對患部做精密的照射。當(dāng)然，對經(jīng)保守性切除的乳房或?qū)Ω牧际礁匀榉壳谐g(shù)後的照射，我們在治療時要考慮到
整個乳房或整個胸壁之照射，但又不能傷害到正常肺部組織。因此我們利用電腦斷層模擬攝影（CT-simulator）的影像
，在三度空間電腦治療計畫系統(tǒng)內(nèi)，設(shè)計出最適當(dāng)?shù)恼丈浣嵌?，使肺部照射減到最小，同時在照射左側(cè)乳房或胸壁時
，把心臟盡量摒除在照野之內(nèi)。
（a）切線照射技術(shù)（Tangential technique）：
胸壁為拱型狀，以X光射線照射時，使用電腦斷層模擬定位影像，設(shè)計以兩側(cè)切線對照患側(cè)胸壁。原則是要避免過多
肺部組織在照射範(fàn)圍內(nèi)，以免引起日後放射性肺炎的發(fā)生。
（b）強度調(diào)控放射技術(shù)（Intensity Modulated Radiation Therapy Technique）：
當(dāng)直線加速器照射胸壁時，其內(nèi)建之多葉式準(zhǔn)直儀（multi-leaf collimator）不斷的移動，因而調(diào)整照射胸壁放射線之
強弱程度，使劑量分佈更均勻，而正常肺部接受照射劑量可比前述切線照射技術(shù)更少。這先進的強度調(diào)控技術(shù)對乳癌
的治療，正在臺灣少數(shù)放 射腫瘤科內(nèi)進行當(dāng)中。
?。╟）乳房組織插種近接放射技術(shù)：
乳癌患者在經(jīng)乳房保存療法後，需進一步接受放射治療時，也可使用放射性同位素直接插種在乳房手術(shù)部位處，經(jīng)一
定的時間與一定劑量的照射再予移除，據(jù)報告也可達到不錯的局部控制率，而其優(yōu)點是乳房的美容外觀較體外照射為
佳。
?。╠）電子射線照射技術(shù)：
直線加速器除可產(chǎn)生X光射線外，更可產(chǎn)生不同能量的電子射線，以穿透不同深度。在照射胸壁時，可選擇適當(dāng)能量
的電子射線，穿透一定的厚度而不致於傷害到肺部組織。但使用電子射線的缺點，在高劑量照射肺壁時，會造成表面
皮膚之纖維化與毛細血管新生。因此，現(xiàn)在電子射線之使用，主要用於大範(fàn)圍照射後，再針對手術(shù)之傷口加強照射，
以進一步降低局部復(fù)發(fā)率。 C. 乳癌照射之副作用：
在照射的過程當(dāng)中，通常病患不會有任何不適感，如同照X光片一般。當(dāng)治療約三週後，照射範(fàn)圍內(nèi)的皮膚會開始有
潮紅現(xiàn)象，到第四週皮膚會有癢及灼熱感。在第五週皮膚反應(yīng)較激烈，會出現(xiàn)局部破皮現(xiàn)象，大多在腋窩皮膚較皺摺
部位發(fā)生。此為照射引起的皮膚急性期反應(yīng)，同時照射療程也已結(jié)束。通常在第四週時，給予病患休息一週左右，皮
膚嚴(yán)重反應(yīng)便不致於發(fā)生，再適度使用護膚藥膏，便會逐漸復(fù)原。表面皮膚經(jīng)照射後，通常會呈現(xiàn)焦黑色，其實與外
出曬太陽太久後變得較黑的道理一樣。在照射後兩、三個月，乳房膚色才會完全恢復(fù)正常。
D. 結(jié)論：
放射腫瘤專科醫(yī)師在乳癌治療的過程，從早期到晚期，甚至於末期癌患（轉(zhuǎn)移到身體其他部位），均有機會照顧得到
。在乳癌患者的照顧團隊中，佔有極為重要角色，如何發(fā)展更先進之治療技術(shù)，以達到更好的局部控制率，並減少治
療引起之副作用也極為重要。
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