甲狀腺功能減退癥（甲減）是內分泌系統(tǒng)常見病，是指組織中甲狀腺激素作用不足或缺少的一種病理狀態(tài)，是由于甲狀腺本身病變引起的低甲狀腺素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。甲減可累及全身多個器官，甲減時體內甲狀腺激素水平持續(xù)降低會造成靶組織及靶器官損害，累及肝臟時可引起肝腫大、肝功異常，甚至黃疸及肝硬化；累及腎臟時引起的腎臟結構和功能損害已被大多數學者所認同，并日益引起人們的重視。
當甲狀腺激素缺乏時機體產熱效應和蛋白質、糖、脂肪代謝減慢而引起貧血、心血管疾病、高脂血癥、心肌酶譜改變及粘液性水腫等改變。國外文獻有報道對腎功能有一定影響［１，２］，Ｓｕｈｅｒ等研究發(fā)現(xiàn)甲減患者尿蛋白比正常對照組明顯升高。近年來國內陸續(xù)有原發(fā)性甲減患者被誤診為慢性腎炎的個案報道［３］，以及原發(fā)性甲減病例誤診分析［４，５］。
１． 甲狀腺激素與腎功能的相關性
目前對于甲減相關性腎損害的發(fā)病機制尚不清楚，我們還不能將甲減導致的腎損害和甲減合并原發(fā)性腎損害完全區(qū)分開來，但臨床中甲狀腺激素的治療腎臟損害效果較好，說明腎臟損害與甲減密切相關。
甲狀腺激素可影響腎功能，甲狀腺激素是決定ＧＦＲ（腎小球濾過率）的一個主要因素之一。而Ｔ３是甲狀腺激素在細胞發(fā)揮生理作用的活化形式，也是影響腎功能的主要甲狀腺激素。甲減時，由于甲狀腺激素不足可對腎臟功能以及腎臟血液動力學產生影響，初期腎血流量、腎小球濾過率下降，腎小管的重吸收及最大分泌能力改變，尿量減少，水排泄負荷延遲。長期甲減造成腎血流量、腎小球濾過下降更為明顯，除腎小管回吸收減少更嚴重外，還因高尿酸血癥，引起間質性腎炎、間質纖維變、腎臟損害進一步加重，使血尿素氮（ＢＵＮ），血肌酸酐（ＳＣｒ）升高。
原發(fā)甲減腎功能異常老年患者高于青、中年，提示與年齡因素有關，老年患者自身代謝功能下降，多伴有全身動脈及腎動脈硬化，使腎血流減低，而甲減又可促使腎動脈硬化加重，使腎臟功能發(fā)生明顯異常改變［６］。Ｄｅｌ等［７］認為甲減引起腎功能不全的機制是由于機體代謝下降，腎臟有效血流量降低，腎小球濾過率及肌酐清除率下降，導致血清尿素氮、肌酐等升高。既往研究表明，在甲狀腺相關性腎病患者腎組織中有些能檢測到甲狀腺球蛋白的存在，推測甲狀腺相關性腎病可能與抗甲狀腺球蛋白等抗原成份在腎小球基底膜沉積致原位免疫復合物形成有關，病理類型為膜性腎病。但國內報道大部分患者腎組織中并沒能檢測到抗甲狀腺球蛋白抗原的存在，而且腎臟病理也并非只有膜性腎病一種表現(xiàn)形式［８，９］。陸琴芬等［１０］對患者腎臟病理檢查提示腎小球均有不同程度的病變，認為甲減導致的腎功能不全原因可能不僅僅是腎臟有效血流量降低，可能還有自身免疫因素介導，具體機制尚待進一步研究。
甲減相關性腎損害臨床誤診率很高，尤其是老年患者；據以往研究分析，原因可能是多方面的：老年患者甲減本身的癥狀不典型，其癥狀多為非特異性，而且疾病早期不可能在每例患者身上同時出現(xiàn)，所以如以某一系統(tǒng)癥狀為主時，缺乏經驗的醫(yī)師就容易誤診；對于腎病導致的低Ｔ３、低Ｔ４綜合征與甲減相關性腎損害鑒別不清，腎病導致的低Ｔ３、低Ｔ４綜合征實為一種保護性調節(jié)過程的兩個階段，第一階段的特點是Ｔ３和ＦＴ３降低，反Ｔ３（ｒＴ３）增高，但Ｔ４和ＦＴ４尚正常；第二階段是除Ｔ３和ＦＴ３進一步降低外，Ｔ４也降低，ＴＳＨ一般正?；蚵缘?，但兩個階段ＦＴ４始終正常，維持著基本甲狀腺功能，表明不需給予甲狀腺激素治療。
甲減相關性腎損害甲狀腺功能檢查表現(xiàn)為ＴＳＨ首先升高，然后依次是ＦＴ４、ＴＴ４、ＦＴ３和ＴＴ３的降低，可見二者是有不同的變化順序和特征的。如將二者混淆，必將延誤診斷治療。
在臨床診療過程中，甲狀腺減退癥與腎臟疾病的相關性尚未引起人們足夠的重視。遇到不明原因的蛋白尿、血尿，不經認真排除繼發(fā)性原因即診斷為慢性腎小球腎炎。對于不明原因出現(xiàn)的水腫、血清尿素氮和肌酐升高往往簡單診斷為慢性腎功能不全，而引起腎功能不全的原因常被忽視，或臆測為慢性腎小球腎炎，這樣就會導致誤診和延誤治療，所以在臨床上對尿蛋白陽性的腎功能不全患者，除想到缺血性腎病外，還應考慮到甲狀腺功能減退癥的可能。
２． 甲狀腺功能減退合并腎功能損害的治療
嚴重的原發(fā)性甲減到后期，出現(xiàn)浮腫和腎功能損害，頗似原發(fā)性慢性腎小球腎炎終末期的臨床表現(xiàn)。對于慢性腎衰竭患者的治療，關鍵是積極尋找可逆因素，對基礎疾病的診斷尤其要注意甲狀腺疾病史，有必要檢查甲狀腺功能，明確原發(fā)性甲減的診斷后，給予左旋甲狀腺素或甲狀腺素片等替代治療，腎功能多可逆轉或穩(wěn)定［１１，１２］。
Ｄｅｎ Ｈｏｌｌａｎｄｅｒ［１３］等通過對３７例甲減患者治療前后血肌酐，腎小球濾過率的變化研究發(fā)現(xiàn)，經Ｔ４治療后腎功能有了明顯改善。Ｍｏｏｒａｋｉ等［１４］對于４例由于甲減所致的急性腎衰患者左旋甲狀腺素治療前后的血肌酐和肌酐清除率（ＣＣｒ）進行測定發(fā)現(xiàn)，經左旋甲狀腺素治療６～１２周后，ＳＣｒ有明顯下降，而ＣＣｒ則有明顯上升。由此可見，甲狀腺激素的缺乏會嚴重影響到腎血流量，腎小球濾過率，導致血肌酐、血尿素氮和肌酐清除率發(fā)生變化。
Ｓｕｈｅｒ等［１］ 認為甲減患者身體基礎代謝率低下，氧利用降低，血氧飽和度升高，使腎臟產生ＥＰＯ（紅細胞生成素）減少；慢性腎功能衰竭貧血是腎臟本身產生ＥＰＯ減少。因此甲減患者常常出現(xiàn)肌酐清除率下、血肌酐、尿酸上升及蛋白尿、浮腫、貧血等。在臨床上易誤診為腎炎，但經用甲狀腺激素替代治療后隨著甲狀腺功能恢復腎功能可恢復正常。廖珂華等［１５］研究結果表明：甲減可引起腎臟功能下降，但腎功損害為功能性，可以逆轉，經甲狀腺激素治療糾正甲狀腺功能后，腎功能可以得到恢復。因此，臨床上患者出現(xiàn)浮腫、腎功能損害、尿蛋白陽性時而無腎病病史及腎臟Ｂ超正常者要注意行甲狀腺功能檢查。
隨著甲減病程的延長，由于甲狀腺激素不足可對腎臟功能以及腎臟血液動力學產生影響，初期腎血流量、腎小球濾過率下降，腎小管的重吸收及最大分泌能力改變，尿量減少，致高尿酸血癥而引起間質性腎炎、間質纖維變、腎臟損害進一步加重，使ＢＵＮ、ＳＣｒ升高。許多患者甲狀腺功能由暫時性甲減發(fā)展成永久性甲減，而永久性甲減促使腎臟損害，甚至發(fā)展到不能逆轉的腎功能不全，即氮質血癥及尿毒癥期。因此，對甲減患者，應早期診斷，正規(guī)長期治療，特別是長期甲減患者，要定期監(jiān)測腎功能的變化。
【參考文獻】
１ Ｓｕｈｅｒ Ｍ，Ｋｏｃ Ｅ，Ａｔａ Ｎ，ｅｔ ａｌ Ｒｅｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｔｈｙｒｏｉｄ ａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｒｅｎ Ｆａｉｌ，２００５，２７（６）：７３９－７４２．
２ Ｂｅｒｎｅｔ ＶＩ，Ｒｅｖｅｓｉｂｌｅ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ａｔｔｒｉｂｕｔａｂｌｅ ｔｏ ｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ ｗｉｔｈ ｄｒａｗａｌ ｉｎ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｃｒ Ｐｒａｃｔ，２００４，１０（４）：３３９－３４４．
３ 朱敏，倪秀琴，陳華光，等．原發(fā)性甲減合甲減肌痛伴腎衰竭１例［Ｊ］．中國中西醫(yī)結合腎病雜志，２００３，４（２）：１１０－１１２．
４ 張立，劉反修，劉萍．原發(fā)性甲狀腺功能減退癥２２例誤診分析［Ｊ］．臨床醫(yī)學，２００５，２５（３）：８０－８３．
５ 桑志萍，王懷星，王正旋．原發(fā)性甲狀腺功能減退癥２４例誤診分析［Ｊ］．中華綜合臨床醫(yī)學雜志．臨床分析，２００５，７（９）：２６－２８．
６ 李卓朝，許秉權，楊化雷，等．原發(fā)甲狀腺功能減退癥患者腎功能監(jiān)測的臨床意義［Ｊ］．吉林大學學報（醫(yī)學版），２００３，２９（５）：５８０
７ Ｄｅｌ Ｇ，Ｔａｐｉａ Ｌ，Ｐｉｃａｚｏ Ｂ． Ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ［Ｊ］．ｐｅｄｉａｔｒ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００３，１８（３）：２９０－２９２．
８ 邵蓉蓉，黃朝興，許菲菲，等．自身免疫性甲狀腺疾病相關腎臟病變１１例臨床病理分析［Ｊ］．中華腎臟病雜志，２００４，２０（２）：７８
９ 李曉玫，王榮，牛紅心，等．自身免疫性甲狀腺疾病相關性腎病綜合征四例臨床病理分析［Ｊ］．中華內科雜志，１９９９，３８（１１）：７７６－７７７．
１０ 陸琴芬，張耀全，王代紅，等．原發(fā)性甲狀腺功能減退癥相關性腎損害臨床特點［Ｊ］．中國綜合臨床，２００６，２２（９）：８０２－８０３．
１１ 羅福漳，曹鳳萍，梁蘊誼．原發(fā)性甲狀腺功能減退合并慢性腎衰竭１８例報告［Ｊ］．中國中西醫(yī)結合腎病雜志，２００３，４（５）：３００
１２ 丁奇龍．甲狀腺功能減退引起腎功能改變２例［Ｊ］．中華內分泌代謝雜志，２０００，１６：１９２
１３ ｄｅｎ Ｈｏｌｌａｎｄｅｒ ＪＧ，Ｗｕｌｋａｎ ＲＷ，Ｍａｎｔｅｌ ＭＪ，ｅｔ ａｌ．Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ?。螅澹觯澹颍椋簦?ｏｆ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｆｕｎｃｔｉｏｎ?。幔睿洹。颍澹睿幔臁。妫酰睿悖簦椋铮睿郏剩荩茫欤椋睢。牛睿洌铮悖颍椋睿铮欤ǎ希妫?，２００５，６２（４）：４２３－４２７．
１４ Ｍｏｏｒａｋｉ Ａ，Ｂｒｏｕｍａｎｄ Ｂ，Ｎｅｅｋｄｏｏｓｔ Ｆ，ｅｔ ａｌ．Ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ａｃｕｔｅ?。颍澹睿幔臁。妫幔椋欤酰颍?ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｆｏｕｒ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ａ ｂｒｉｅｆ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ?。欤椋簦澹颍幔簦酰颍澹郏剩荩危澹穑瑁颍铮欤铮纾ǎ茫幔颍欤簦铮睿玻埃埃?，８（２）：５７－６０．
１５ 廖珂華，羅佐杰，梁華晟，等．原發(fā)性甲狀腺功能減退與腎功能的關系［Ｊ］．內科，２００７，２（１）：７９－８０．
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