熊曼琪教授論柴胡桂枝干姜湯證
柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！?/font>
【原文析義】
本條主論少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治。傷寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，而病不解，足見(jiàn)汗下均屬誤治。誤治傷正，邪氣內(nèi)傳，邪犯少陽(yáng)，邪正交爭(zhēng)，互有勝負(fù)則往來(lái)寒熱；膽火上炎，循經(jīng)上擾于心則見(jiàn)心煩；邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，經(jīng)氣郁結(jié)，但結(jié)而不甚則見(jiàn)胸脅滿微結(jié)。以上諸癥，可知邪犯少陽(yáng)，膽火上炎，樞機(jī)不利，亦?？蓪?dǎo)滯三焦決瀆失職，以致水飲內(nèi)結(jié)。水飲內(nèi)結(jié)，氣化不行，津液不能下行則小便不利；津液不能上奉則口渴；胃氣尚和，病在胸脅則不嘔；水飲與邪熱郁結(jié)于里，不能外達(dá)而上沖則頭汗出。本證應(yīng)為少陽(yáng)樞機(jī)不利、水飲內(nèi)結(jié)，治宜和解樞機(jī)、溫化水飲。方用柴胡桂枝干姜湯。
柴胡桂枝干姜湯即小柴胡湯去半夏、人參、生姜、大棗加桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣而成。柴胡、黃芩合用，清解少陽(yáng)之熱；因不嘔，故去半夏，生姜；胸脅滿微結(jié)，水飲內(nèi)結(jié)，故去人參、大棗之壅滯；方中瓜蔞根、牡蠣逐飲開(kāi)結(jié)；桂枝、干姜通陽(yáng)散寒，溫化水飲；甘草調(diào)和諸藥。是方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，即可和解樞機(jī)，又可宣化寒飲。方后注云，“初服微煩”者，是正氣得藥力之助，與邪相爭(zhēng)，郁陽(yáng)得伸，但氣機(jī)暫時(shí)還未通暢所致；“復(fù)服汗出愈”，是續(xù)服藥后，氣機(jī)得以宣通，郁陽(yáng)得伸，表里得和，故周身汗出，邪祛病解，陽(yáng)氣暢達(dá)而愈。
【辨證提要】
辨證要點(diǎn)：柴胡桂枝干姜湯證是由少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)證二者癥狀組合而成。辨證要點(diǎn)是往來(lái)寒熱，心煩，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出。
病機(jī)：少陽(yáng)樞機(jī)不利，水飲內(nèi)結(jié)。
治法：和解少陽(yáng)，溫化水飲。方用柴胡桂枝干姜湯。
湯證辨析：柴胡桂枝干姜湯證與柴胡桂枝湯證鑒別要點(diǎn)是，兩證均為少陽(yáng)病之兼證。但柴胡桂枝干姜湯為少陽(yáng)兼水飲內(nèi)結(jié)，并見(jiàn)水飲證之小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，治宜和解少陽(yáng)，溫化水飲；柴胡桂枝湯證為少陽(yáng)兼表證，并見(jiàn)表證之發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，治宜和解少陽(yáng)，兼以解表。柴胡桂枝干姜湯證與大結(jié)胸證，皆為水飲內(nèi)結(jié)，但柴胡桂枝干姜湯證為水飲內(nèi)結(jié)兼少陽(yáng)樞機(jī)不利；而結(jié)胸證為不兼少陽(yáng)病而水熱互結(jié)于胸膈，宜加詳辨。
【醫(yī)案選釋】
案1：外感病
王××，1955年8月19日診：病六日，服西藥未效，刻下往來(lái)寒熱，口苦、咽干、心煩、胸脅苦滿、上腹揉按有水聲、小便不利、舌淡紅、苔白滑、脈弦細(xì)。證屬少陽(yáng)經(jīng)病，兼水飲內(nèi)停之證。宜和解少陽(yáng)，兼治水飲。方用柴胡桂枝干姜湯出入：柴胡9克,黃芩9克,桂枝6克,干姜4.5克,茯苓9克,陳皮6克,澤瀉6克,粉甘草3克。服2劑，寒熱解，胸脅苦滿及停飲癥狀消失，小便通暢。惟神疲乏力，食欲不振，改予調(diào)理脾胃劑善后。（孟永利.傷寒論現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用.學(xué)苑出版社，1998:181）。
案2：月經(jīng)不調(diào)、帶下癥
患者女性，23歲。初診：1961年1月20日。停經(jīng)五個(gè)月，多白帶，無(wú)妊娠現(xiàn)象。近七日來(lái)覺(jué)口苦，胸脅苦滿，不思飲食，前日先感周身痛楚，腰痛，繼來(lái)月經(jīng)，色鮮紅、氣腥，量少，小便不利，便時(shí)尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰痠腹痛，舌淡苔薄，脈弦數(shù)。此素體血少，近則少陽(yáng)受邪，擬柴胡桂枝干姜湯以和少陽(yáng)，加四物湯養(yǎng)血：北柴胡15克,桂枝10克,干姜6克,天花粉12克,黃芩10克,炙甘草6克,牡蠣12克（先煎）,干地黃10克,赤芍10克,川芎3克,當(dāng)歸10克。二診：1月21日。口苦，腰痠腹痛大減，白帶亦少，胸悶，心煩，口渴等證均除，經(jīng)仍未凈，續(xù)服兩劑，經(jīng)凈帶止而愈。（李培生主編.高等中醫(yī)院校教學(xué)參考叢書(shū)·傷寒論.人民衛(wèi)生出版社，1987:386）。
辨治思路：案1患者得病數(shù)日，出現(xiàn)往來(lái)寒熱，口苦，咽干，心煩，胸脅苦滿，舌淡紅苔白，脈弦細(xì)，則為邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利；上腹揉按有水聲，小便不利，苔白滑，則為邪犯少陽(yáng)，三焦決瀆失職，水氣內(nèi)結(jié)。實(shí)為少陽(yáng)病兼水飲證，故投以柴胡桂枝干姜湯，和解少陽(yáng)，兼化水飲，使邪解病愈。案2患者月經(jīng)不調(diào)、白帶多,似與少陽(yáng)病無(wú)關(guān)，然則口苦……小便不利等癥實(shí)為少陽(yáng)兼水飲之證，因樞機(jī)不利，疏泄失常所致經(jīng)水不調(diào)；水阻三焦，濕邪下犯則白帶多，故用柴胡桂枝干姜湯以和解樞機(jī)，溫化水飲，則三焦通利，水濕得化，使經(jīng)復(fù)帶止。兩案雖癥狀不同，但病機(jī)相同，故投以柴胡桂枝干姜湯均可獲效。
【現(xiàn)代研究】
柴胡桂枝干姜湯既能和解少陽(yáng)，又能溫化水飲，為寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，和解表里之方，故臨床應(yīng)用較為廣泛，如感冒、肺炎、胸膜炎、氣管炎、胃炎、肝炎、膽囊炎、急慢性腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、癔病、癲癇、附件炎、乳腺增生、糖尿病、急慢性中耳炎、濕疹等，凡符合邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，水飲內(nèi)結(jié)病機(jī)者，皆可加減應(yīng)用。
劉渡舟教授認(rèn)為論病機(jī) 主張膽熱脾寒 《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。”
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