一、甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué)
甲狀腺結(jié)節(jié)是一種甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可以觸及和/或超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開。
甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的一種甲狀腺病癥。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變化，目前常用篩選方法為物理檢查法和超聲檢查法，但結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率的高低受檢查者水平和經(jīng)驗(yàn)的影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示：碘充足地區(qū)觸診患病率女性5％，男性1％。美國(guó)報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)患病率最高的一項(xiàng)研究結(jié)果是應(yīng)用高清晰度超聲，在隨機(jī)選擇的人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)19～67％，女性和老年人群更為多見。至于結(jié)節(jié)單發(fā)多于多發(fā)、還是多發(fā)多于單發(fā)，資料報(bào)道甚有差異。甲狀腺癌在甲狀腺結(jié)節(jié)中的比例報(bào)道不一，多數(shù)報(bào)道約占5%左右，但近年有增多趨勢(shì)。
二、甲狀腺結(jié)節(jié)的病因
甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分為良性和惡性兩大類。包括許多中甲狀腺疾病，良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括：增生性甲狀腺腫（彌漫性和結(jié)節(jié)性）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、局灶性甲狀腺炎等。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)包括分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌）、未分化甲狀腺癌和髓樣癌，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌極為罕見。
三、甲狀腺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)
甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的獨(dú)立病灶，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。有些望診可以看到、觸診時(shí)可以觸及，超聲檢查下可以發(fā)現(xiàn)這些病灶有區(qū)別于周邊的組織；另有些不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，在超聲或其他可顯示解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)。但是超聲未能證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)，即便可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。
未觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可以觸及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。
四、甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理
1. 甲狀腺結(jié)節(jié)需要評(píng)估的類別 甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變約占95％，惡性病變僅約占5％（其中91％是分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌占5％，甲狀腺未分化癌僅占3％）。目前比較一致的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)直徑>1cm和結(jié)節(jié)直徑<1cm，但超聲檢查可疑癌征象、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌陽性家族史者進(jìn)行評(píng)估與處理。單純甲狀腺結(jié)節(jié)<1cm者只需超聲復(fù)查隨診即可。
2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估
病史和體格檢查市對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估的最基本步驟。正確評(píng)估要求：詳細(xì)完整的病史采集、認(rèn)真仔細(xì)地甲狀腺及鄰近淋巴結(jié)物理檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，通過經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的體格檢查，可診斷60％以上的甲狀腺癌。
病史和查體結(jié)果提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能性大的因素有：①年齡<20歲或>70歲有一個(gè)可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)；②接受過頭頸部或全身放射線照射史（腫瘤放療或?yàn)榻邮芄撬枰浦玻?；③一?jí)親屬患有甲狀腺癌；④結(jié)節(jié)生長(zhǎng)快速；⑤聲音嘶??；⑥聲帶麻痹；⑦結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、固定。需要接受進(jìn)一步評(píng)估與處理。
3. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估
3.1 血清促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定評(píng)估 結(jié)節(jié)直徑>1－1.5 cm時(shí)：血清TSH測(cè)定，TSH低下，提示結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素，進(jìn)一步行放射線核素甲狀腺掃描，有功能的結(jié)節(jié)惡性可能性極小，不必再行甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNA）。TSH正常行甲狀腺超聲檢查。TSH升高提示甲狀腺功能減退，需要進(jìn)一步測(cè)定甲狀腺自身抗體或FNA。
3.2 血清甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定評(píng)估 血清Tg在多數(shù)甲狀腺疾病時(shí)均升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性。
3.3 血清降鈣素測(cè)定評(píng)估 血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌。未經(jīng)刺激情況下，血降鈣素>100pg/mL，提示可能存在甲狀腺髓樣癌。
4. 甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查評(píng)估
4.1 甲狀腺核素掃描檢查評(píng)估 以往甲狀腺核素顯像是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲狀腺的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)顯像，可反映甲狀腺及其結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能。依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的多寡，劃分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。因?yàn)榇蠖鄶?shù)良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌一樣吸收核素較少，成為所謂的“冷結(jié)節(jié)”，所以診斷價(jià)值不大。因此，甲狀腺核素顯像只對(duì)10％左右的熱結(jié)節(jié)（甲狀腺自主高功能腺瘤）有診斷價(jià)值，對(duì)其余90％的結(jié)節(jié)的診斷仍不能確定。
4.2 甲狀腺超聲檢查評(píng)估 甲狀腺超聲檢查是確診甲狀腺結(jié)節(jié)的必要檢查，它即可以確定結(jié)節(jié)的大小和數(shù)目體積，又可以顯示結(jié)節(jié)有無囊樣變和癌性征象。其準(zhǔn)確性與否取決于檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。癌性征象包括：結(jié)節(jié)微鈣化、實(shí)體結(jié)節(jié)的低回聲和結(jié)節(jié)內(nèi)豐富的血供。一般認(rèn)為無回聲病灶和均質(zhì)性高回聲病灶癌變危險(xiǎn)性低。但研究結(jié)果顯示，目前尚不能依據(jù)超聲檢查的結(jié)果很好的區(qū)別良、惡性病變。
4.3 FNA檢查評(píng)估 甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最經(jīng)濟(jì)的方法。FNA結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有90％的符合率，僅有5％的假陰性和5％的假陽性率。符合率高低取決于穿刺操作者、細(xì)胞病理醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。FNA活檢結(jié)果分四類：①惡性結(jié)節(jié)；②疑似惡性結(jié)節(jié)；③良性結(jié)節(jié)；④標(biāo)本取材不滿意。后一種情況需要在超聲引導(dǎo)下重復(fù)穿刺。
5. 甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)評(píng)估 惡性危險(xiǎn)與孤立結(jié)節(jié)相同。對(duì)存在2個(gè)以上直徑>1-1.5cm結(jié)節(jié)時(shí)，對(duì)超聲有可疑癌征象的結(jié)節(jié)行FNA；存在2個(gè)以上直徑>1-1.5cm結(jié)節(jié)時(shí)，超聲無可疑癌征象，對(duì)最大結(jié)節(jié)行FNA。TSH低于正常范圍，先行甲狀腺核素顯像，評(píng)估每個(gè)>1-1.5cm結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，對(duì)其中“冷結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”，特別超聲有可疑癌征象者行FNA。
綜上所述，以下情況提示需要手術(shù)：①FNA惡性結(jié)節(jié)；②實(shí)體結(jié)節(jié)FNA多次取材不滿意；③FNAC疑似惡性結(jié)節(jié)；④某些結(jié)節(jié)，特別是有囊樣變者，F(xiàn)NAC標(biāo)本取材總不滿意；⑤結(jié)節(jié)直徑>2cm、堅(jiān)硬。
6. 甲狀腺癌的處理 目前一致觀點(diǎn)是行甲狀腺全切或近全切，術(shù)后給予放射碘去除殘余甲狀腺組織和甲狀腺激素抑制治療。
五、甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨診與處理
1．隨診 超聲檢查復(fù)診，評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)大小變化，結(jié)節(jié)增大，重復(fù)行FNA ，特別是超聲引導(dǎo)下FNA，根據(jù)結(jié)果決定處理方法。。
2．治療 甲狀腺素對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的作用：低碘攝入地區(qū)，服左甲狀腺素(L-T4)且TSH被抑制，良性結(jié)節(jié)可縮?。坏夤┙o充足地區(qū)，未見上述效果。一致意見不推薦對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)使用甲狀腺素抑制療法。
六、兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
兒童甲狀腺結(jié)節(jié)較成人少見，惡性率等于或高于成人，評(píng)估與治療方法與成人相同（臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估、輔助檢查評(píng)估等）。
七、妊娠甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估，除不能進(jìn)行甲狀腺核素顯像外，余同非妊娠婦女。甲狀腺功能正?；驕p退伴甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠婦女，應(yīng)行FNA；孕早期TSH水平仍被抑制者，分娩后再行超聲檢查和FNA。孕早期發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)，超聲監(jiān)測(cè)，結(jié)節(jié)增長(zhǎng)，可選擇孕中期手術(shù)；如到孕中期時(shí)結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，或在妊娠后期發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)，可選擇分娩后手術(shù)。
結(jié)語：甲狀腺結(jié)節(jié)患病率很高，但惡性的比例少、惡性程度低；多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)自然轉(zhuǎn)歸良好；目前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有可靠簡(jiǎn)便的方法；甲狀腺結(jié)節(jié)的干預(yù)方法與效果有限；當(dāng)前專家對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)不需要積極干預(yù)共識(shí)一致。對(duì)大多數(shù)患者而言，臨床密切觀察隨訪可能是最適宜的處理方法。
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