今年5月下旬，臺(tái)灣心臟病學(xué)會(huì)（TSOC）和臺(tái)灣高血壓學(xué)會(huì)（THS）聯(lián)合發(fā)表的《2022年臺(tái)灣高血壓指南》，大膽地破除了高血壓基本理念的兩個(gè)教條。一個(gè)是高血壓的140/90 mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一個(gè)是依賴(lài)診室測(cè)量的血壓。
長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外高血壓指南均將診室血壓作為高血壓診斷與評(píng)估的主要依據(jù)，盡管也作了某些變革，例如提倡規(guī)范化而不是常規(guī)化的診室BP測(cè)量，并且在大規(guī)模心血管（CV）結(jié)局試驗(yàn)中采用。近幾年來(lái)又推薦自動(dòng)化（無(wú)人值守）的診室血壓測(cè)量。但新版臺(tái)灣指南認(rèn)為，診室 BP測(cè)量在現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐中并不理想，很難實(shí)現(xiàn)診室血壓的規(guī)范化測(cè)。與常規(guī)的診室血壓測(cè)量相比，家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）易于執(zhí)行，更容易避開(kāi)環(huán)境和/或情緒壓力的干擾，可以記錄長(zhǎng)期的血壓變化，具有良好的重復(fù)性和可靠性，并且與高血壓介導(dǎo)的器官損傷（HMOD）和CV事件更相關(guān)。由于HBPM的這些優(yōu)點(diǎn)，故推薦作為診斷高血壓的主要依據(jù)。
新版臺(tái)灣指南的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：家庭自測(cè)血壓≥130/80 mmHg。如果能夠做到自動(dòng)化診室血壓測(cè)量，也可以作為診斷高血壓的依據(jù)（可視為對(duì)白大衣高血壓的“告別”）。新指南將高血壓分級(jí)簡(jiǎn)化為2級(jí)，家庭血壓＞140/90mmHg即可診斷為2級(jí)高血壓。
HBPM 同樣需要標(biāo)準(zhǔn)化，新指南推薦722模式。所謂“722”，是指在連續(xù)七天（“7”）內(nèi)，每天測(cè)兩次（“2”），每次測(cè)兩遍（“2”）；經(jīng)過(guò)一個(gè)循環(huán)（即722）測(cè)量后方能確立高血壓的診斷。具體為每天早晨睡醒1小時(shí)內(nèi)、在進(jìn)食與服藥前、排空膀胱后測(cè)量一次；晚上睡前1小時(shí)內(nèi)測(cè)量一次）；測(cè)量血壓要測(cè)2遍、且間隔1分鐘。
對(duì)于確診并開(kāi)始進(jìn)行治療的患者來(lái)說(shuō)，在開(kāi)始治療2個(gè)星期便可做一次“722”循環(huán)以觀察治療療效，如果血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo)則1個(gè)月后再進(jìn)行一次“722”循環(huán)，當(dāng)檢測(cè)血壓達(dá)標(biāo)后則3個(gè)月進(jìn)行一次“722”循環(huán)。
新版臺(tái)灣地區(qū)指南破天荒地以家庭自測(cè)血壓為主診斷高血壓，留下了一系列未解決的問(wèn)題。首先是家用電子血壓計(jì)的校準(zhǔn)、更新和標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量問(wèn)題。同樣重要的是，家庭自測(cè)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為什么不是公認(rèn)的135/85 mmHg?必須指出：不能將診室血壓測(cè)量在流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)中獲取的 130/80 mmHg和140/90mmHg兩個(gè)血壓數(shù)值，作為建立在家庭血壓測(cè)量基礎(chǔ)上的血壓分級(jí)和目標(biāo)血壓，而必需有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支撐方能被認(rèn)可。至于以家庭自測(cè)血壓為主診斷高血壓帶來(lái)的其它問(wèn)題，不在此討論。
新版臺(tái)灣指南指出：盡管在許多流行病學(xué)研究中，血壓（BP）水平與后來(lái)的心血管（CV）事件之間存在正相關(guān)，甚至血壓水平可以低至100/60 mmHg。但在過(guò)去30年中，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和血壓閾值以及抗高血壓治療的目標(biāo)基本上保持在140/90 mmHg的水平。PRINT和STEP兩項(xiàng)試驗(yàn)的發(fā)布，提供了動(dòng)搖140/90毫米汞柱這一教條的證據(jù)。為此，新指南將治療的血壓基本目標(biāo)定為<130/80 mmHg。
不得不承認(rèn)，將＜130/80 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標(biāo)正在得到越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)同。這對(duì)于更好的管控血壓、進(jìn)一步降低血壓增高相關(guān)性靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)將發(fā)揮積極促進(jìn)作用。但問(wèn)題是：我們談的<130/80 mmHg的目標(biāo)，是標(biāo)準(zhǔn)化的診室血壓測(cè)量？或是自動(dòng)化診（無(wú)人值守）的診室血壓測(cè)量？還是家庭血壓測(cè)量？是通過(guò)哪種血壓測(cè)量方法呢？
新版臺(tái)灣指南還推薦，如果能夠耐受，推薦ASCVD、4/5期CKD、糖尿病伴靶器官損害者血壓控制在＜120/80 mmHg。相比2020年國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）的“國(guó)際高血壓實(shí)踐指南”、2021年WHO的“成人高血壓藥物治療指南”，實(shí)屬比較“激進(jìn)”的推薦了。
新指南除了在血壓測(cè)量方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及血壓控制目標(biāo)方面做出的重大調(diào)整之外。為了促進(jìn)指南的實(shí)施，提供了一系列流程圖，包括評(píng)估、調(diào)整和HBPM指導(dǎo)的高血壓管理。
其他關(guān)鍵信息包括：
1）生活方式的改變，總結(jié)為記憶S-ABCDE，應(yīng)適用于血壓升高的人和高血壓患者，以減少終身血壓負(fù)擔(dān)；
2）所有5類(lèi)主要抗高血壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[A]、血管緊張素受體阻滯劑[A]、β-阻滯劑[B]、鈣通道阻滯劑[C]和噻嗪類(lèi)利尿劑[D]，均被推薦為一線(xiàn)抗高血壓藥物；
3） 對(duì)于血壓高于目標(biāo)值20/10 mmHg的患者，建議初始聯(lián)合治療，優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑。
4 )優(yōu)化高血壓管理。應(yīng)考慮目標(biāo)層次(HBPM-HMOD-動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)[ABPM])，即先達(dá)到HBPM目標(biāo)，再保持HMOD改善和穩(wěn)定，否則可按照ABPM指導(dǎo)治療調(diào)整;
5) 經(jīng)過(guò)仔細(xì)的臨床和影像學(xué)評(píng)估后，可以考慮腎去神經(jīng)術(shù)作為降低血壓的替代策略。
盡管存在某些困惑和質(zhì)疑，但我們由衷地欽佩海峽對(duì)岸學(xué)者們的積極探索精神和敢于變革的勇氣。期待我們?cè)诒袊?yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)理念的同時(shí)，堅(jiān)定地走在變革的大道上，造福于廣大的高血壓患者！
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