近日，美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AACE）更新并頒布了2022版糖尿病管理臨床實(shí)踐指南。新指南基于近年來(lái)新獲取的臨床研究證據(jù)，對(duì)糖尿病患者的診斷與治療原則做出了新的推薦建議，充分體現(xiàn)了以患者為中心、以改善臨床預(yù)后為目標(biāo)的糖尿病治療理念。其要點(diǎn)包括以下方面：
一、糖尿病的篩查、診斷、血糖控制目標(biāo)與血糖監(jiān)測(cè)
1. 在保證患者安全的前提下（特別是不發(fā)生低血糖），多數(shù)非住院、非妊娠成年糖尿病患者應(yīng)將A1C控制在≤6.5%。與之相對(duì)應(yīng)的空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖分別為6.1mmol/L與7.8mmol/L。但對(duì)于不同患者，應(yīng)結(jié)合其預(yù)期壽命、病程、有無(wú)微血管或大血管并發(fā)癥、是否存在心血管病及其危險(xiǎn)因素、合并疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)以及認(rèn)知功能與精神狀態(tài)確定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。
2. 有嚴(yán)重低血糖史、有未察覺(jué)的低血糖史、預(yù)期壽命有限、嚴(yán)重腎臟疾病、存在多種合并癥、經(jīng)強(qiáng)化治療血糖仍難以控制等患者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬至A1C 7%~8%。
二、合并癥與并發(fā)癥的處理
糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg。
生活方式干預(yù)是基石。
降壓藥物首選ACEI或ARB。
為使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要強(qiáng)化治療，可在ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用以下任何藥物：利尿劑、CCB、α/β阻滯劑、新型β阻滯劑。頑固性高血壓患者可考慮應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。
三、血脂異常的處理
生活方式干預(yù)是基石。
合并ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病或糖尿病前期患者，應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療。ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為很高危者（糖尿病伴≥2個(gè)其他危險(xiǎn)因素），無(wú)論基線LDL-C水平如何，均應(yīng)接受高強(qiáng)度他汀治療。伴有ASCVD或靶器官損害的糖尿病患者屬于ASCVD極度高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受高強(qiáng)度他汀治療，必要時(shí)聯(lián)合非他汀類(lèi)藥物，以保證LDL-C達(dá)標(biāo)。
ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者，其血脂控制目標(biāo)為：LDL-C＜2.6 mmol/L，apo B＜90 mh/dl。心血管風(fēng)險(xiǎn)很高者，LDL-C＜1.8 mmol/L，apo B＜80 mg/dl。ASCVD極度高風(fēng)險(xiǎn)患者，LDL-C＜1.4 mmol/L，apo B＜70 mg/dl。
他汀類(lèi)藥物是首選降膽固醇藥，每6-12周監(jiān)測(cè)療效，若血脂不達(dá)標(biāo)且患者能夠耐受則上調(diào)劑量。
經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后膽固醇不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑。仍不能達(dá)標(biāo)者可加用或換用PCSK-9抑制劑。
ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)或很高風(fēng)險(xiǎn)的患者，經(jīng)過(guò)最大耐受劑量他汀治療后甘油三酯≥2.26 mol/L且HDL-C＜1.0 mmol/L者，可加用貝特或大劑量n-3脂肪酸治療，以使apo B或非HDL-C達(dá)標(biāo)。
四、合并糖尿病腎病（DKD）或慢性腎?。–KD）患者的治療
合并白蛋白尿者應(yīng)用ACEI或ARB延緩DKD或CKD進(jìn)展。
eGFR≥20 的合并CKD的2型糖尿病患者，應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的SGLT-2抑制劑治療。
eGFR≥15、合并DKD或CKD的2型糖尿病患者，應(yīng)用GLP-1激動(dòng)劑治療，以改善血糖控制并降低ASCVD與腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。
血鉀正常、eGFR≥25且合并白蛋白尿的2型糖尿病患者，應(yīng)用非奈利酮治療。
五、合并ASCVD或其高危因素的2型糖尿病患者如何選擇降糖藥？
合并ASCVD或其高危因素的2型糖尿病患者使用經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的GLP-1激動(dòng)劑降低心梗、卒中或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是否應(yīng)用其他降糖藥或心血管藥物以及A1C水平如何。
合并ASCVD或其極高危因素的2型糖尿病患者應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實(shí)的SGLT-2抑制劑降低因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)、主要不良心血管事件或心血管死亡，無(wú)論是否應(yīng)用其他降糖藥或心血管藥物以及A1C水平如何。
合并心力衰竭的患者應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的SGLT-2抑制劑降低因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡并改善心衰相關(guān)臨床癥狀，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)、A1C如何。
合并ASCVD或其高危因素的2型糖尿病患者應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的GLP-1激動(dòng)劑降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。
六、關(guān)于糖尿病前期
雖然迄今為止未批準(zhǔn)任何藥物用于治療糖尿病前期，但對(duì)于經(jīng)生活方式干預(yù)和（或）藥物治療減輕體重后仍存在胰島素抵抗的糖尿病前期或肥胖相關(guān)慢性疾?。ˋBCD）患者，可以考慮應(yīng)用二甲雙胍、阿卡波糖、吡格列酮或GLP-1激動(dòng)劑治療。
七、2型糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)治療
生活方式干預(yù)與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是基石。
根據(jù)患者具體情況（降糖療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、降低心腎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）制定個(gè)體化的降糖藥物治療方案。
確診ASCVD、心衰、慢性腎病的2型糖尿病患者應(yīng)接受經(jīng)臨床研究證實(shí)獲益的GLP-1激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑治療，無(wú)需考慮血糖控制情況、降糖目標(biāo)值或其他相關(guān)治療。
二甲雙胍常用于初始治療，對(duì)于存在特別適應(yīng)癥（ASCVD、心衰、慢性腎病、肥胖、非酒精性脂肪肝）的患者，可將其他降糖藥（GLP-1激動(dòng)劑或/和SGLT-2抑制劑）作為一線或聯(lián)合治療，且不受血糖控制情況的影響。
新診斷的2型糖尿病患者若血糖明顯升高且單種藥物難以使血糖達(dá)標(biāo)（A1C≥7.5%），可考慮早期啟動(dòng)聯(lián)合降糖藥物治療（二甲雙胍聯(lián)合GLP-1激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑或DPP_4抑制劑）。
關(guān)于胰島素的應(yīng)用本文不做重點(diǎn)介紹，有興趣者請(qǐng)參見(jiàn)原文。
最簡(jiǎn)單的講，本指南所推薦的治療策略的核心在于通過(guò)積極降壓、嚴(yán)格降膽固醇、選用合理的降糖藥物控制血糖來(lái)降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與致死致殘率。
近年來(lái)，有些學(xué)者總喜歡把改善大血管預(yù)后與血糖達(dá)標(biāo)對(duì)立起來(lái)，這是不合理的。降糖治療/血糖達(dá)標(biāo)與改善大血管預(yù)后不是互相排斥的關(guān)系，而是相輔相成的關(guān)系。GLP-1激動(dòng)劑與SGLT-2抑制劑既有降糖作用、又能顯著改善心腦腎預(yù)后（一箭雙雕、一石二鳥(niǎo)），所以在近年頒布的相關(guān)指南中占據(jù)了越來(lái)越重要的地位。充分結(jié)合現(xiàn)有臨床研究證據(jù)、根據(jù)患者具體情況、以患者為中心合理制定降糖治療方案，應(yīng)該成為血糖管理的基本原則。
聯(lián)系客服
