每一種病特別是慢性病都有一定的發(fā)病概率，如果說某些因素能夠使群體里某種疾病的發(fā)病概率提高，則稱之為疾病的危險(xiǎn)因素。如果在人群里把這個(gè)危險(xiǎn)因素控制住了，該種疾病就會(huì)減少。
例如：通過研究，上世紀(jì)后半期美國(guó)認(rèn)為高血壓、高血脂和吸煙是心腦血管疾病的三大危險(xiǎn)因素，這三個(gè)危險(xiǎn)因素都得到了比較
好的控制以后，心腦血管疾病發(fā)病率有了明顯下降。當(dāng)然隨著發(fā)展，飲食健康習(xí)慣被放在了第一位?！?/p>
以高血壓為例，來思考如下幾個(gè)問題：
第一個(gè)問題，高血壓是疾病嗎？
疾病是指人體在一定條件下，由致病因素所引起的有一定表現(xiàn)的病理過程。此時(shí)，人體正常生理過程遭到破壞，表現(xiàn)為對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力降低、勞動(dòng)能力受到限制或喪失，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀。因?yàn)榧膊〔粌H要有前面的條件，必須要有勞動(dòng)能力受到限制或者喪失，并且出現(xiàn)了一系列臨床癥狀而大多數(shù)高血壓病人沒有這些，因此不是疾病，是危險(xiǎn)因素。
第二個(gè)問題，高血壓需要治療嗎？
大量的研究證明，對(duì)高血壓病人的降壓治療可以降低25%-30%的心腦血管事件的危險(xiǎn)，這個(gè)作用很顯著。因此高血壓是需要治療的?！?/p>
第三個(gè)問題，如果你自己得了高血壓，你治療嗎？
如果把降低30%心腦血管危險(xiǎn)性的結(jié)論用到個(gè)體的時(shí)候是什么樣的含義呢？拿我國(guó)40歲以上的高血壓人群來看，10年心血管事件包括心肌梗塞、腦卒中發(fā)生率有不同的結(jié)果，最高15%，也就是100個(gè)高血壓的病人在10年之內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的可能概率10%，降低30%，100個(gè)40歲以上高血壓的人服用降壓藥來控制血壓，只有4-5個(gè)人是受益的，他們還可能遭受藥物的副作用、加上藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另外的90幾個(gè)高血壓病人非但沒有用，還可能受到副作用。
第四個(gè)問題，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)定位140/90mmHg合理嗎？
危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn)怎么來定？理想的狀況，如果診斷的指標(biāo)隨著他的身高、病情的嚴(yán)重度在一個(gè)拐點(diǎn)急劇增高，就把標(biāo)準(zhǔn)定在這個(gè)拐點(diǎn)上；如果在一個(gè)緩慢的局限以后急劇升高，那么把標(biāo)準(zhǔn)定在這兒還是定在那兒，差別不大；如果疾病隨著指標(biāo)的增加呈一條直線上升，那么標(biāo)準(zhǔn)定在哪里不易確定，高血壓就是這種情況。
現(xiàn)在為什么要定在90mmHg呢？有一個(gè)研究顯示8000多例高血壓患者經(jīng)過4-5年降血壓治療，所謂輕度就是150以下和120左右，治療組和不治療組相比，總死亡率冠心病的發(fā)病率、卒中發(fā)病率、心血管發(fā)病率都沒有顯著差別，說明這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)如果定高10mmHg和現(xiàn)在定的標(biāo)準(zhǔn)沒有什么大的差別。反過來治療的人有9%發(fā)生藥物的副作用，而不得不終止治療。所以如果把高血壓的治療起點(diǎn)由現(xiàn)在140mmHg，包括90，放在100的話，可以減少1億人服用降壓藥。
另外，關(guān)于糖尿病前期標(biāo)準(zhǔn)的確定，世界衛(wèi)生組織確定的診斷糖尿病前期的空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)是6.1mmol/L，美國(guó)將此標(biāo)準(zhǔn)改為5.6mmol/L。我國(guó)2008年和2010年分別進(jìn)行過兩個(gè)大規(guī)模流行病學(xué)研究，前者僅用空腹血糖和糖負(fù)荷2小時(shí)血糖，而后者不僅采用了美國(guó)的空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)，而且增加了糖化血紅蛋白指標(biāo)，結(jié)果推算出我國(guó)糖尿病前期人群分別為占成年人的15.5%和50.1%。
總之，當(dāng)前針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的實(shí)際結(jié)果是，極少有個(gè)人因?yàn)椴扇〈胧┒芤妫^大部分干預(yù)沒有任何效果，其中有些人反而使健康受到損傷。這個(gè)問題是產(chǎn)生在所有研究都是給予概率的基礎(chǔ)上，小概率要干預(yù)絕對(duì)效果是很小的。但是要落實(shí)到個(gè)人的話，誰也不能確定我是這個(gè)1%的人里面呢？還是99%里面的人呢？因此，去不去干預(yù)要自己做決定或者醫(yī)生幫助決定。
幾種癌癥篩查的情況：
第一，前列腺癌。美國(guó)人發(fā)現(xiàn)前列腺癌的抗原組織，前列腺癌有一種蛋白到血液里面是PSA，現(xiàn)在很多發(fā)達(dá)國(guó)家包括日本都將其作為普查的指標(biāo)。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，76000例55-74歲的男性病人中，一半人每年測(cè)一次PSA，一半人不做檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每1萬人中有108人患有前列腺癌，比對(duì)照組的97人增加了12%，也就是說PSA篩查以后發(fā)現(xiàn)的病人增加了。但是13年以后這兩組檢查和不檢查的樣本結(jié)果顯示，死于前列腺癌的人沒有任何差別。歐洲的一個(gè)研究結(jié)果有一些差別，在做PSA篩查四年的人前列腺癌發(fā)病率是8.2%，不做的只有4.8%，不僅發(fā)病率不一樣，死亡率由于做了PSA也下降了20%。然而，前列腺癌死亡率本身只有每年千分之0.3到0.4，這下降的20%相當(dāng)于兩組之間實(shí)際死亡率差只有千分之0.73，說明每篩查1409個(gè)人，才能減少1例死亡。而根據(jù)發(fā)病率的差，每篩查1409個(gè)人，能夠多查出49例病人，其中48個(gè)人是過度癥狀?！?/p>
第二，甲狀腺癌。現(xiàn)在越來越多，據(jù)美國(guó)、澳大利亞統(tǒng)計(jì)，2012年比1975年的病人增加了3倍，但是同時(shí)期甲狀腺癌的死亡率沒有明顯的差別。再來看肺癌，美國(guó)做了45萬人的研究，做各種篩查辦法和不篩查比較，發(fā)現(xiàn)每年做兩次以上高頻度的X胸片檢查和不篩查相比，肺癌死亡率反而增高；如果做胸片再加做痰細(xì)胞檢查和單獨(dú)胸片檢查比較，死亡率似乎降低，但是沒有顯著性差別。只有一種情況，就是針對(duì)抽煙的或者曾經(jīng)抽過15年煙的人肺癌高危人群里面發(fā)現(xiàn)做CT檢查和胸片檢查相比，肺癌的死亡率下降了20%。如果放絕對(duì)的死亡率來看，和剛才的意義是類似的?！?/p>
第三，乳腺癌。一項(xiàng)發(fā)表在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上的加拿大研究認(rèn)為，美國(guó)建議40歲以上的女性每年要接受一次乳房鉬靶X線檢查來早期篩查乳腺癌是沒有用的，因?yàn)樽隽税司湃f的人，檢查和不檢查各半，最初五年發(fā)現(xiàn)病例增加了27%，死亡率卻沒有變化。有一部分人已經(jīng)隨訪到25年，發(fā)現(xiàn)發(fā)病的檢查檢出率增加了3.8%，死亡人數(shù)卻也沒有影響。也就是說，查鉬靶X線是可以查出更多的病人，但是對(duì)死不死于乳腺癌是沒有意義的。然而美國(guó)、瑞典和其他國(guó)家都有研究表明，去篩查鉬靶X線乳腺癌十年死亡率最多能夠降低30%，然而即使如此，從絕對(duì)死亡率來看，人群死亡率只是從千分之3.3降到了千分之2.3，就是每年每篩查1000個(gè)人可以減少1個(gè)人死于乳腺癌。從1975年到2005年美國(guó)5種癌癥的研究來看，每一種癌的診斷率都有大幅度增高，但是死亡率都沒有顯著差別。這里有一種可能，就是隨著工業(yè)化的發(fā)展確實(shí)癌癥的發(fā)生率是增加的，只是因?yàn)樵绨l(fā)現(xiàn)、早治療，因此都治好了，所以死亡率不變；但是又無法解釋同一個(gè)時(shí)期的檢查和不檢查死亡不變。還有更多的證據(jù)表明，有的人根本沒有任何癥狀，也沒有發(fā)生麻煩，但是是癌癥病人。
肺臟做CT50%的人發(fā)現(xiàn)可疑，實(shí)際上10年風(fēng)險(xiǎn)只有1.8%，所以它不是致命癌癥的機(jī)會(huì)為96%。不吸煙的人當(dāng)然發(fā)現(xiàn)的少，其他腎臟、肝臟、甲狀腺都會(huì)有意外的查出癌癥，但是這些癌癥99%左右都不會(huì)有事。
癌癥大概分為三類：
一類腫瘤發(fā)生非?？?/strong>，去檢查是沒有用的，因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)已經(jīng)來不及了；一類是進(jìn)展緩慢的腫瘤，這種篩查效果好一些，因?yàn)樵谠缙诎Y狀出現(xiàn)以前還有相當(dāng)一段時(shí)間是可以查出來的；還有一類是處于停滯發(fā)展型的癌癥，進(jìn)展到生命的終結(jié)還沒有成事，或者就不變，或者就消失。
要根據(jù)不同的情況決定是不是做篩查。比較可惜的是像前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌、黑色素瘤絕大部分是停滯發(fā)展型，但是它也有少數(shù)是進(jìn)展期快期和漸進(jìn)期，所以也都得去檢查。
做常規(guī)體驗(yàn)有意義嗎？
有一個(gè)薈萃研究，16項(xiàng)研究合在一起，18萬人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)做不做健康體檢，但除去老齡人，對(duì)死亡率并沒有影響。有一個(gè)原則：針對(duì)低概率事件要做出合理的決策，來提高危險(xiǎn)因素和篩查干預(yù)措施的效率。一是加強(qiáng)研究，去尋找刻意性更高的疾病易感性的標(biāo)記來縮小篩查范圍和干預(yù)范圍。二是對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析，主要針對(duì)危險(xiǎn)基數(shù)程度比較高的人群采取干預(yù)措施。比如，高心血管疾病，它不僅取決于高血壓，還取決于血脂、血糖、生活方式、年齡、性別、遺傳學(xué)等等。要控制疾病，應(yīng)該所有這些因素綜合起來打分，來確定高危和低危人群，如果其他都很好，就是一個(gè)輕度高血壓可以不做處理。三是采取更加安全、更低成本、更加有效的適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的干預(yù)方式。比如用對(duì)育齡婦女做宮頸細(xì)胞圖片來檢查子宮頸癌的效果很好，而且很便宜；對(duì)于部分中國(guó)女性而言做超聲比X線更容易篩查乳腺癌；對(duì)于心腦血管疾病，其實(shí)第一位的元素是生活方式，控制食鹽的使用。
每一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和能夠花于醫(yī)療的錢不一樣，因此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有所區(qū)別。我國(guó)有非常好的臨床資源，可以經(jīng)過大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)來開展臨床研究。
在解決比較小的基本醫(yī)療問題的時(shí)候，往往花費(fèi)較少且療效較好；后期臨床晚期病人則花費(fèi)較多，療效較差。因此，要改變就醫(yī)觀念，把錢用到最合理的地方去。擺正醫(yī)療的定位，醫(yī)療對(duì)人的健康只起8%的作用，更多的是由生活方式、生活條件、經(jīng)費(fèi)的保障來決定的。
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