作者：李賀
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
肺部真菌感染臨床表現(xiàn)特異性少，胸部CT表現(xiàn)不典型，在臨床診治過程中應(yīng)時刻警惕病人真菌感染的發(fā)生。
（一）肺部真菌感染的分類
1、原發(fā)性：免疫功能正常，有或無臨床癥狀的肺部真菌感染。
2、繼發(fā)性：指伴宿主因素和免疫功能受損的肺部真菌感染，在此種類型在臨床上比較常見。
（二）全面掌握危險因素
肺部真菌感染通常都存在危險因素，常見的高危因素可分為兩類
1、宿主因素：
1）高齡；
2）以往曾發(fā)生過真菌感染；
3）燒傷或嚴重創(chuàng)傷；
4）合并惡性腫瘤；
5）患者存在免疫抑制狀態(tài)（腎功能不全，COPD,糖尿病，肝硬化）；
6）重癥胰腺炎；
7）營養(yǎng)不良；
8）胃酸抑制；
9）明顯中性粒細胞減少患者（中性粒細胞絕對計數(shù) < 500/μL,病程 > 21天）。
2、醫(yī)源性因素：
1）入住ICU；
2）長期大量使用廣譜抗生素；
3）中心靜脈導(dǎo)管等各種留置導(dǎo)管的使用、胃腸外營養(yǎng)治療；
4）機械通氣（>48 h）；
5）腹部外科或心臟外科手術(shù)、假體植入；
6）接受免疫抑制劑治療（包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等）等。
當同時存在2種或以上危險因素時，感染的可能性成指數(shù)增加。
（三）臨床表現(xiàn)缺乏特異性
真菌感染臨床表現(xiàn)無特異，全身癥狀可為不明原因發(fā)熱，使用抗生素治療效果不佳，及在原有癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的癥狀。肺部癥狀主要為咳嗽、咳白色粘痰，痰粘稠呈黏
液膠質(zhì)樣不易咳出，臨床上問診時要著重詢問患者是否有咳痰，且痰液呈拉絲樣，如患者上述癥狀明顯，應(yīng)高度懷疑是否有真菌感染的存在。
胸部CT表現(xiàn)亦無特異，表現(xiàn)多種多樣。可為斑片狀、大片狀；彌漫性小結(jié)節(jié)、腫塊狀陰影；粟粒狀；少數(shù)病例可并發(fā)滲出性胸膜炎。其特點為“無特征性改變”:即不像肺炎、肺結(jié)核、腫瘤等。經(jīng)抗炎、抗結(jié)核治療無效或病變反而加重。
（四）診斷需分級，治療齊跟進
1、確診--靶向治療
肺組織病理檢查或經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢見組織內(nèi)有念珠茵孢子和菌絲即可診斷。
并給予針對性特定真菌的靶向用藥。
2、臨床診斷--先發(fā)治療
高危因素 臨床征象 微生物學(xué)證據(jù)
〉1項的宿主高危因素，同時有真菌感染臨床征象包括肺部感染的癥狀和體征及影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影，經(jīng)積極的正規(guī)抗菌治療無效，連續(xù)3次以上痰或氣道分泌物培養(yǎng)出同一種真菌，加上血清1,3-13一D-葡聚糖試驗（G試驗）連續(xù)2次陽性?？膳R床診斷為真菌感染。即可在患者出現(xiàn)臨床癥狀之前給予抗真菌治療進行搶先治療，但搶先治療的應(yīng)用的策略及價值目前尚存在爭議。
3、疑似診斷--經(jīng)驗性治療
高危因素 臨床征象
至少符合1項前述宿主因素，同時有肺部感染的癥狀和體征，影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影，經(jīng)積極的抗菌治療無效，即可擬診為真菌感染，并可給予經(jīng)驗性抗真菌治療。
（五）藥物種類多，選擇有依據(jù)
抗真菌藥物種類：
1、多烯類藥物：多烯類抗真菌藥物與真菌細胞膜中的麥角甾醇相結(jié)合，誘導(dǎo)細胞缺陷，增加細胞通透性，導(dǎo)致細胞死亡。
兩性霉素B:AMB 0.75-1mg/kg/d
2、三唑類抗真菌藥物：唑類抗真菌藥物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑類藥物通過抑制真菌C-14-α-去甲基酶介導(dǎo)的羊毛甾醇向麥角甾醇轉(zhuǎn)化合成來發(fā)揮作用。
氟康唑：氟康唑是一種低脂溶性藥物，應(yīng)用方便，能有效治療白色念珠菌。氟康唑常用于預(yù)防和治療粘膜念珠菌病和侵襲性念珠菌病，對球孢子菌病和隱球菌病也有效。
伏立康唑：有PO和IV制劑，目前廣泛應(yīng)用于治療侵襲性曲霉菌病和其他真菌感染中?？咕V廣，對念珠菌、新興隱球菌、毛孢子菌等都有較好的抑制活性。
劑量：IV,負荷量6mg/kg, Q12H ,連用2次，
繼以4mg/kg Q12H （腎功能損害時注意）
常規(guī)口服：200mg Q12H
伊曲康唑：伊曲康唑能有效治療部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。
1）膠囊 :禁食狀態(tài)時吸收很少 400 mg/day
2）口服液：2.5 mg/kg 一天2次
3）靜脈制劑：200 mg,一天2次，連用2天，繼之200 mg,一天1次，最多12天
3、棘白菌素類：這類藥物通過抑制質(zhì)膜上的β-1,3-D-葡聚糖合成酶、破壞真菌細胞壁來發(fā)揮作用。
卡泊芬凈：proven/probable用于侵襲性曲霉病病人中難治性或不能耐受其他推薦治療的病人 推薦劑量：D1 70 mg,繼之50 mg/d（~1 h）
w米卡芬凈和阿尼芬凈
治療原則：
1、對于非中性粒細胞減少患者首選選氟康唑或棘白菌素類藥物；
2、對于已使用過三唑類藥物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高?；颊呤走x棘白菌素類藥物；
3、如果對上述藥物不能耐受或不能獲取這些藥物者可選用兩性霉素B,包括兩性霉素B脫氧膽酸鹽（AmB-d）及其3種含脂劑型LFAmB（ABLC、ABCD和LAmB）；
4、對于合并念珠菌血癥的患者強烈建議拔除靜脈導(dǎo)管。
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