針對難以捉摸的早期肺部病變，趙曉菁曾留學日本，與同仁們一起摸索出一套行之有效的肺癌早期篩查診斷“金標準”。他率先開展各類全胸腔鏡手術，引進達芬奇機器人，率先在中國開展相應的肺葉切除和胸腺擴大切除。隨著早期診斷和微創(chuàng)手術的發(fā)展，患者生存率明顯提升。
趙曉菁，1971年出生，主任醫(yī)師，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胸外科主任。對于一些晚期癌癥病人，趙曉菁特別注重談話的技巧。
從事胸外科專業(yè)近二十年，趙曉菁擅長肺、縱隔、氣管等疑難疾病的診斷和手術治療，尤其擅長運用胸腔鏡和縱隔鏡等微創(chuàng)方式診治胸部疾病，他所做的微創(chuàng)肺部手術例數(shù)已近5000例。
他率先開展各類全胸腔鏡手術，包括全胸腔鏡肺葉切除、肺段切除、袖形切除、胸腺擴大切除和系統(tǒng)淋巴結清掃；肺癌的全胸腔鏡手術比例逐年提高，已達95％以上；他還引進達芬奇機器人，率先在中國開展相應的肺葉切除和胸腺擴大切除……
針對難以捉摸的早期肺部病變，趙曉菁曾留學日本，與同仁們一起摸索出一套行之有效的肺癌早期篩查診斷“金標準”。精準的診斷，讓趙曉菁在面對肺癌病人的時候，更多了一份底氣。很多患者經(jīng)過他的治療，都被他精湛的醫(yī)術和敢于擔當?shù)挠職庹鄯?，成為他的“鐵桿粉絲”。
神秘的肺小結節(jié)
目前，中國肺癌發(fā)病率接近發(fā)達國家水平，肺癌已成為惡性腫瘤死亡首位原因，其中男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率和死亡率均占第二位。據(jù)統(tǒng)計，我國肺癌發(fā)病率每年增長26.9%，過去30年間，肺癌死亡率上升了465%，預計到2020年，我國肺癌病人將達到80萬，死亡70萬。
1996年，剛從復旦大學醫(yī)學院（原上海醫(yī)科大學）畢業(yè)的趙曉菁在胸科醫(yī)院工作時碰到很多中晚期的肺癌病人，大部分都有超過3厘米的腫塊，很多病人來醫(yī)院的時候已經(jīng)是淋巴結轉(zhuǎn)移了。對于晚期的肺癌病人，手術預后很差，生存率并不高。雖然手術成功，但是極低的生存率，讓趙曉菁感覺不到一個外科醫(yī)生的“成就感”。
1997年到2000年，趙曉菁在日本國立岡山大學醫(yī)學部第二外科研修時，發(fā)現(xiàn)這里的肺癌手術患者大部分都是早期的肺部小結節(jié)患者，很多1.2厘米的磨玻璃結節(jié)就開刀了，而晚期患者必須通過誘導化療，等腫瘤縮小以后再做手術。這引起了趙曉菁的思考：如何對待肺癌這個??？
他說：“任何一個腫塊都是從小結節(jié)發(fā)展出來的，小結節(jié)從幾毫米到幾厘米，那么，什么樣的小結節(jié)需要開刀，晚期肺癌病人該不該開刀，是否應該經(jīng)過其他的放化療治療？ 我們的媒體以前有一種誤導，比如經(jīng)常有‘晚期病人跪求開刀，醫(yī)生甘冒風險為其開刀’的報道。其實，這個現(xiàn)象很可笑，不能碰的地方，再怎么求也不能碰！而需要開刀的地方，哪怕很小也要及時開刀！”
在趙曉菁看來，對于肺癌的手術指征，國際NCCN指南每年根據(jù)國際同行經(jīng)驗總結進行調(diào)整，但即便在指南中，也有一些值得探索的區(qū)域，“就看你有沒有這個勇氣和智慧去突破探索?！?/p>
21世紀初，日本醫(yī)學界對于肺內(nèi)的一些“磨玻璃結節(jié)”就非常重視，對于早期肺癌的診斷有深入研究。趙曉菁解釋說，肺內(nèi)磨玻璃結節(jié)影 (ground-glass opacity nodule，GGN)是指在高分辨率CT（HRCT）圖像上表現(xiàn)為肺內(nèi)局部或多處密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度的陰影，其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可以顯示，通常具有體積小、密度低、形態(tài)學不典型等特點。在影像學上，GGN按分布范圍分為彌漫性和局灶性，后者根據(jù)病灶內(nèi)是否存在實性成分又分為單純型和混合型。有研究認為，持續(xù)存在的GGN有70%～80%可能是早期肺腺癌。常見非腫瘤性GGN包括局灶間質(zhì)纖維化、活動性炎癥及肺泡出血等。
磨玻璃結節(jié)，又分為非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌(AIS)和微浸潤性腺癌(MIA)。這些癌前病變，在CT影像表現(xiàn)出來的都是“磨玻璃結節(jié)”，那么究竟哪一種需要開刀，哪一種需要隨訪？當時的指南上并沒有權威的標準。
2004年，趙曉菁在日本長野安云綜合醫(yī)院訪問，學習肺部小結節(jié)的檢診和早期肺癌的篩查，師從日本信州大學放射科曾根教授。在那里，他從早到晚泡在辦公室里，看到了大量的患者隨訪資料，以及磨玻璃結節(jié)的病理結果。同時，曾根教授給他講了很多診斷時的體會，比如一個小結節(jié)從不同角度看是什么樣子。大量的資料總結，結合教授傳授的經(jīng)驗，讓趙曉菁豁然開朗，“早期的肺癌原來是這樣的狀態(tài)！”
精準診斷早期肺癌
回國后，趙曉菁率先與上海市肺部腫瘤中心的同仁們一起開始對肺癌早期診斷的臨床研究。胸科醫(yī)院又陸續(xù)派出兩人去日本留學，學成回國后共同借鑒日本經(jīng)驗結合中國實際，早期診斷肺小結節(jié)，挽救了許多肺癌病人。但是回顧總結時發(fā)現(xiàn)，一開始“矯枉過正”，很多不該開刀的肺小結節(jié)病人，也開刀了。于是， 趙曉菁與放射科、呼吸內(nèi)科和胸外科的同仁反復探討，終于得出一套行之有效的判斷標準。
如何判斷磨玻璃小結節(jié)是否需要開刀？趙曉菁說，這與磨玻璃結節(jié)的大小、密度、邊界，有沒有相對增粗的血管卷入都有關系。根據(jù)這四個概念來判斷早期肺癌已經(jīng)成為“金標準”，大大提高了手術的陽性率，現(xiàn)在仁濟醫(yī)院胸外科肺癌手術的陽性率高達90%以上?，F(xiàn)在，趙曉菁還打算將這些經(jīng)驗和標準做成數(shù)學模型，以后輸入數(shù)據(jù)就能直接得出腫瘤的概率。
肺癌早期診斷的“金標準”，對胸外科學科來說是個不小的震動，傳統(tǒng)的觀念被打破，促進了整個學科水平的提升。趙曉菁說，“醫(yī)生必須反思，對于早期小結節(jié)不能亂開刀，不是必須開的刀絕對不能開。當然，醫(yī)學的進步本來就有一個過程的，我們既不要矯枉過正，也不能診斷不足。”
60多歲的張先生幾年前曾患肺癌，由于自己的小心謹慎，跑了多家醫(yī)院，得到不同醫(yī)生對病情的詮釋，使他對是否手術及手術方案心存疑慮、舉棋不定。最后，慕名去到當時趙曉菁所在的醫(yī)院?！澳氵@個必須馬上手術，必須除掉！”趙曉菁看完片子后果斷地說，并未像別的醫(yī)生那樣給出模棱兩可的答案。原本猶豫不決的張先生被趙曉菁“征服”了，不再四處折騰，經(jīng)過治療現(xiàn)在狀態(tài)良好。
此后，張先生成了趙曉菁醫(yī)生的“粉絲”，隨時帶著同鄉(xiāng)、朋友來找趙曉菁看病，一路從胸科醫(yī)院“追到”了現(xiàn)在的仁濟醫(yī)院。
“有一些醫(yī)生不愿意肯定地講答案，深層次原因一個是自己內(nèi)功不好，他自己不知道這個病到底是什么病，當然無法給病人說一個明確的答案，第二個是他擔心責任，肯定有萬分之一的風險，不愿意承擔這個責任?！壁w曉菁說，“我愿意把這萬分之一的風險全部扛下來，當然一切的基礎都是建立在精準的診斷上。”
微創(chuàng)手術理念
早期診斷和微創(chuàng)手術的發(fā)展，給胸外科帶來了革命性的變化。大部分的早期癌變都能得到微創(chuàng)治療，患者生存率明顯提升。早期肺癌的原位腺癌，五年生存率達90%～100%。趙曉菁感嘆，“以前同行自嘲，胸外科醫(yī)生沒有朋友，因為患者術后的生存率不高，現(xiàn)在胸外科醫(yī)生終于有朋友了！” 如今，早期的肺癌、小結節(jié)可以通過早期診斷而進行早期治療，隨之而來的微創(chuàng)技術，胸腔鏡、達芬奇機器人手術又使手術水平突飛猛進。這些成績背后，是趙曉菁等一批醫(yī)務工作者的努力。
從2004年開始，趙曉菁開始將胸腔鏡用于胸外科治療，胸科手術從最初的20－30厘米的大切口，到只要6厘米的小切口，醫(yī)生可以一邊盯著屏幕，一邊從切口里看手術。2007年，趙曉菁去美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心和梅奧診所訪問學習，第一次看到達芬奇機器人手術，讓他振奮不已。他激動地打電話給醫(yī)院，承諾：“一定能把全腔鏡理念開展起來！”
2007年6月31日，趙曉菁做了胸科醫(yī)院第一例全胸腔鏡肺癌根治術，這是一個40歲左右的中學老師，左肺上葉有1厘米左右的磨玻璃病變。第一個吃螃蟹的人總是幸運的，在同事的寬容和配合下，手術圓滿成功。經(jīng)歷了第一次手術的磨煉后，趙曉菁之后幾乎所有的肺癌手術都探索全胸腔鏡手術。2009年5月11日，趙曉菁又做了全國首例達芬奇肺癌根治術。
隨著腔鏡技術日臻成熟，微創(chuàng)手術技術不斷進步。趙曉菁說，“手術時間越來越短，從早期的三四個小時到現(xiàn)在只需一個小時。手術切口越來越小，從早期的三四個洞，到兩個洞，到現(xiàn)在嘗試只切一個三四厘米的洞，雖然難度風險更高，但是患者的利益更大。同時，手術的理念也在一步步改進。2007年，從最初的討論全腔鏡手術安全嗎，到2008年，如何把淋巴結清掃干凈，2009年，相對復雜的肺葉袖形切除，血管能否安全縫合，2010年，全腔鏡手術又納入精準醫(yī)學治療范疇，大家討論的是磨玻璃結節(jié)是否要切除，與實體結節(jié)有什么差別，原位腺癌等極為早期的肺癌切除范圍和淋巴結切除到底如何界定?！?/p>
趙曉菁將微創(chuàng)手術的理念總結為“大、小、規(guī)范”三個原則。他說：“外科手術的兩大原則就是，最大限度根治腫瘤，最大限度保留正常組織。這二者要在矛盾中保持平衡?！?/p>
所謂“大”，指的是熟練掌握國際規(guī)范化前提下的高難度擴大根治手術——肺葉袖形切除、雙袖形切除、人工血管置換、合并部分心房切除、隆突重建和第二隆突重建等。“小”是重視患者功能的保留及重建，提倡在遵循國際規(guī)范的前提下手術微創(chuàng)化、縮小化。
“肺可以分為上中下三個葉，葉又細分為三個段，幾十年來，肺癌外科一直是主張必須要做葉切，而且要做淋巴結的清掃，但是葉切這個標準一定不適合現(xiàn)在的精準標準，葉切可以縮小變成部分切除，即段切。同樣的病人，我們做肺葉、肺段切除的手術進行比較，發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率沒有增加，生存率沒有降低。對于部分磨玻璃結節(jié)做肺段切的手術是可行的。再如對淋巴結的清掃問題，以前做上肺葉手術時都要把淋巴結、脂肪統(tǒng)統(tǒng)挖空，現(xiàn)在這么多原位腺癌，沒必要把淋巴結清掃干凈，只要采樣就行了。”趙曉菁說。
“規(guī)范”則強調(diào)，要嚴格把握及遵循胸部疾病的國際診治規(guī)范及其演變，一個外科醫(yī)生應該做他應該做的手術。他說：“如果沒有可能變成惡性的或者在長時間不可能變成惡性的，又何必給病人增加痛苦呢？而且現(xiàn)在很多病人都很年輕，才二三十歲，這個年輕人一刀開下去之后發(fā)現(xiàn)不是一個惡性病變，完全是良性病變，那有這個必要嗎？沒有價值的刀堅決不能開！”
錄入編輯：王建亮
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