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“五苓散”核心病機及臨床應(yīng)用體會

369藍(lán)田書院 >《國藥》

2016.06.22

關(guān)注

五苓散出自張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》，具有溫陽化氣行水、健脾除濕、通利三焦的功效。臨床以此用于治療“氣不化水、水飲內(nèi)停”所致淋證、便秘、腹瀉等病證，取得了較好療效?，F(xiàn)詳述如下。

1. 五苓散的核心病機

《傷寒論》第71條云“太陽病發(fā)汗后，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮．小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。

《傷寒論》第 72條云“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。

《傷寒論》第74條云“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水人則吐，名日水逆，五苓散主之”。

《金匱要略．痰飲咳嗽病》篇云“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。

綜合上述條文，本方核心病機為“氣不化水，水飲內(nèi)?！?。

從六經(jīng)屬性分析，該方主治表不解之太陽病與水飲內(nèi)停之太陰病合病。其病機為素體水飲內(nèi)盛，復(fù)感外邪，或脾腎氣虛，水飲內(nèi)停上逆。表現(xiàn) 為脈浮，微熱，煩渴欲飲，飲后不解或水入即吐，小便不利，或眩暈、嘔吐、心下悸、渴不欲飲、小便不利等。水飲上逆則眩暈、嘔吐。水飲內(nèi)動則臍下悸，水飲凌心則心悸，水飲不化無以上承則口渴，津液輸布失調(diào)則可出現(xiàn) 小便不利、泄瀉、便秘等癥狀。筆者在臨床主要用于表氣不利、肺氣不宣或脾腎氣虛，水飲內(nèi)停之證，而無明顯寒化或熱化之象者。若伴口苦咽干甚，小便赤澀熱痛，伴尿血者則為熱移下焦。水熱互結(jié)之證，此時應(yīng)用利水育陰泄熱之豬苓湯。若夜尿頻，四肢沉重疼痛，伴腹痛下利者，為少陰太陰合病，此時當(dāng)用真武湯以溫陽利水。若以水飲內(nèi)停于胃，水飲上逆為主，臨床表現(xiàn)為心悸頭眩，胸脅支滿等，則采用苓桂術(shù)甘湯以降逆。

五苓散由桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂澤瀉“主風(fēng)寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健”?！睹t(yī)別錄》言澤瀉“主補虛損、五勞，除五臟痞滿。起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀焦停水”。由此可知澤瀉具有利水滲濕之功效，可用于治療水液停聚膀胱出現(xiàn)的小便不利，水液不化出現(xiàn)的口渴等癥。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂茯苓“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”。《世補齋醫(yī)書》則言茯苓“為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”。從上述可知茯苓為利水要藥，其既可止渴、滲濕、利小便，又能安神定驚，可用于水飲上逆凌心出現(xiàn)的心悸。茯苓與澤瀉相合加強利水滲濕、通利小便之功。方中桂枝有溫陽化氣，平沖降逆之功。桂枝與茯苓相伍則溫化同用，有助于水飲消散，同時桂枝可平?jīng)_降逆治療心悸、臍下悸動。白術(shù)健脾益氣、燥濕利尿，既可健脾以復(fù)脾運，又能燥濕利尿以去除水濕之氣。白術(shù)與茯苓相配可以治療脾虛便溏。與桂枝合用治療脾虛水腫。方中豬苓性寒，具有通淋利小便之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載豬苓能“利水道”，《本草綱目》謂“豬苓開腠理，治淋腫腳氣，白濁，帶下，妊娠子淋，胎腫，小便不利”。方中諸藥相合，共奏溫陽化氣、健脾利水之功。其方溫補并用。淡滲利濕與平?jīng)_定悸之與“氣不化水、水飲內(nèi)?！辈C相符，應(yīng)用于臨床藥到病除。效如桴鼓。

2. 臨床應(yīng)用舉隅

2.1 淋證(泌尿系感染)張某，女性，23歲，初診： 2012年9月11日。主訴：小便淋瀝不盡半月余。半月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，淋漓不盡等癥，就診于某醫(yī)院泌尿科，診為泌尿系感染，口服西藥(具體不詳)治療，效果不明顯，故求治于中醫(yī)?？滔掳Y見：尿急、尿痛，小便頻數(shù)，排尿淋瀝不暢，口干渴，納少，少腹脹，偶有跳動感，夜尿3～4行，大便調(diào)，舌苔白，脈沉細(xì)。辨為淋證，證屬脾腎陽虛、水飲內(nèi)停。治宜溫化水飲、利尿通淋。處方五苓散加減：桂枝10 g，豬苓12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉12 g，車前子10 g，扁蓄10g。7劑，水煎服。二診：2012年9月18日，服上藥7劑后，小便次數(shù)減少，尿急、尿痛已，排尿已較通暢，夜尿1～2行，口渴已，少腹脹已，但仍有跳動感。予上方增茯苓為30g，加大棗4枚，炙甘草5 g。7劑，水煎服。三診：2012年9月25日，服上藥后小便正常，臍下跳動感明顯減輕。仍予9月18日方半月。后諸癥已，病告痊愈。

按：患者初診小便淋瀝不暢、小便頻數(shù)可辨為淋證；患者有少腹脹，臍下跳動，舌苔白，脈沉細(xì)?？芍獮?/span>水蓄膀胱之證，選用五苓散溫化水飲，通利三焦；患者有尿急、尿痛癥狀知有水郁化熱的跡象，故加車前子、扁蓄利尿通淋瀉熱。二診患者小便已通暢。小便次數(shù)減少，知藥已對證，故用原方，但臍下悸仍沒有改善，遂加大茯苓用量，同時加大棗、甘草，采茯苓桂枝大棗甘草湯溫陽利水降逆之意，諸藥相合正中病機，故疾病得愈。臨證時，如若熱象較為明顯時，可在此基礎(chǔ)上加滑石、淡竹葉、金錢草等涼血利尿之品。

2.2 便秘

朱某，男性，48歲，2012年7月24日初診。結(jié)腸炎病史20余年，大便干稀不調(diào)，但便干常現(xiàn)，近因精神緊張，大便秘結(jié)不行，5～6 d一行，且每服果導(dǎo)片或用開塞露方可排便。無腹脹、腹痛、口苦，納少，小便頻數(shù)，口渴，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨為便秘，證屬脾胃失健。運化無權(quán)：治宜健脾助運、消食行氣。處方五苓散加減：茯苓15 g，生白術(shù)30 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，桂枝10 g，厚樸10 g，枳實10 g，焦三仙各10 g。14劑。水煎服。

二診：2012年8月7日，服上方后以不需服果導(dǎo)片即可自行排便，便秘緩解。既服上方半月，諸癥消失，囑飲食調(diào)理。

按：本案患者主訴以大便秘結(jié)為主，同時患者無腹脹、腹痛、口苦等癥可排除陽明熱證之便秘?；颊咂剿?/span>有慢性結(jié)腸炎病史，大便干稀不調(diào)，納少，舌淡紅，苔薄白，可知便秘是脾胃失健運化無權(quán)所致；小便頻數(shù)、口渴、脈沉細(xì)。乃水飲內(nèi)停之象，故用五苓散健脾助運，利小便。需要指出的是，所謂“小便不利”，不單指小便短赤、澀痛等，小便頻數(shù)、小便量過多等也是小便不利的一種臨床表現(xiàn)，中醫(yī)概念包含陰陽兩方面。該患者脾虛水飲內(nèi)停則小便頻數(shù)，脾虛失于健運則表現(xiàn)為便秘，故加用枳實、厚樸行氣．焦三仙消食化積。臨整常用大量生白術(shù)來治療脾虛不運、津液不行所致大便干燥，健脾助胃行津液。有較好療效。

2.3 腹瀉

李某，男性，9歲。初診：2012年10月9日。半月前受涼后出現(xiàn)腹瀉，瀉下物如水樣，曾多方就診效不顯?？滔掳Y見：大便質(zhì)稀，4～5次／d，眩暈，惡心，口水較多，腹部墜脹，無噯氣反酸，腸鳴，汗出，無肛門灼熱感，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。辨為泄瀉，外感寒邪，證屬濕邪困脾；治宜溫中健脾利濕。處方五苓散合理中湯加減：炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，豬苓10g，車前子15 g，炮姜10g，黨參10g，炙甘草6g。3劑，水煎服。服上方3劑后來電告知，現(xiàn)腹瀉痊愈，大便仍較溏，每日1行，惡心已，眩暈好轉(zhuǎn)，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，汗出減，囑其繼服上方3劑。

三診：2012年10月16日，服上方6劑后，眩暈、惡心已，腸鳴減輕，汗出已，腹瀉已，大便仍溏，每日1行，口水已，腹脹好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)有力。效不更方，上方增炮姜為15 g，7劑，水煎服。服上方7劑后諸癥消失。

按：本案患者感寒后出現(xiàn)大便質(zhì)稀，肛門無灼熱感，知為外受寒濕之邪所致；惡心，眩暈，口水多，乃水飲上泛所致；腹部墜脹，腸鳴，瀉下物如水樣，乃中焦虛寒，水飲停聚中焦，小腸清濁不分，故發(fā)為泄瀉。故治宜溫陽化飲，采用五苓散合理中湯加車前子，溫中健脾的利濕，以求“利小便實大便”。小兒中焦虛寒，故采用炒白術(shù)、炮姜。諸藥溫陽化氣利小便，因此對寒濕困脾引起的泄瀉能起到良好療效。

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