傷寒氣化六經(jīng)淺析
鄧 楊 春
（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，北京 100029）
摘要：中醫(yī)的發(fā)展在不同的歷史時(shí)期形成不同的學(xué)術(shù)流派，從不同的角度解讀經(jīng)典，豐富了中醫(yī)藥理論的內(nèi)涵。在傷寒學(xué)的發(fā)展史中，到了明清之際，形成了一個(gè)影響頗大的流派，那就是傷寒氣化派，氣化派的觀點(diǎn)認(rèn)為人與天地是一體的，六經(jīng)的傳變是理解《傷寒論》的關(guān)鍵，健康的情況下，人體之氣按照厥陰-少陰-太陰-少陽(yáng)-陽(yáng)明-太陽(yáng)的順序流轉(zhuǎn)，病理情況下則剛好相反，這與臨床中的經(jīng)驗(yàn)剛好能非常好地吻合，文章通過分析六經(jīng)綱領(lǐng)性條文及服用不同方劑出現(xiàn)的病理反應(yīng)對(duì)此氣化的六經(jīng)進(jìn)行解讀。
關(guān)鍵詞：傷寒論；六經(jīng)；氣化；傳變
Qi transformation and sixchannels theory in exogenous cold disease
DENG Yang-chun
( China Association of Chinese Medicine, Bejing 100029, China )
Abstract: With the development of history, different TCMacademic schools has formed and developed, from which TCM classic areunderstood that will enrich TCM theory. Shanghan qi transformation school, oneof important academic schools in the development of Shanghan schools formedduring the Ming-dynasty and Qing-dynasty, thought that man and nature was inone. Under physiological conditions, the activities of qi orderly circulate asfollowed: Jueyin to shaoyin to taiyin to shaoyang to yangming and then totaiyang, but it reverses if one gets ill, therefore, the progress of sixchannels is the key for understanding Treatise on Febrile Diseases. This paperelucidated the qi transformation and six channels theory in exogenous colddisease on the basis of analyzing programmatic clauses of six channels and thepathological reaction.
Key words: Treatise on Febrile Diseases; Six channels; Qi transformation; Transmission
筆者曾閱讀到一篇關(guān)于中醫(yī)“玄冥反應(yīng)”的文章，文章對(duì)治病過程中可能出現(xiàn)的一些反應(yīng)進(jìn)行了學(xué)理地分析，解答了很多臨床常見問題。但文章中有一些觀點(diǎn)有待商榷，筆者根據(jù)自己所學(xué)及所見加以貫通，特別是張仲景撰寫《傷寒論》中六經(jīng)實(shí)質(zhì)的思考“一以貫之”，想為中醫(yī)的一些觀念做一些“撥亂世反諸正”的辯駁，孟子說：“余豈好辯哉，不得已而已矣”，故而撰寫本文章與同道商榷。
問題的提出
1. 玄冥反應(yīng)是不是大病將愈的征兆？ 一般人認(rèn)為玄冥反應(yīng)就是疾病即將痊愈的征兆，其依據(jù)就是《尚書》中的話“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”?！墩f命》是商朝高宗夢(mèng)中得賢人相關(guān)史實(shí)的記載，在于說明棄惡從善有一個(gè)比較艱難的過程，就好比吃藥會(huì)出現(xiàn)“眩暈”。
從字面意義來說，要明白“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”的意思，首先就必須了解所謂的“瞑?！笔鞘裁匆馑肌Ｋ岳斫忸ㄑ７磻?yīng)要從兩個(gè)層次上理解。
從引申義上說，按照治病的邏輯，玄冥反應(yīng)是不是大病將愈的充分條件呢？或者說只是必要條件，或者說玄冥反應(yīng)其實(shí)既不是充分條件，也不是必要條件？這首先要了解治療疾病的過程，這就必須明白《傷寒論》六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是什么。
2. 如何判斷理論的正確性?關(guān)于傷寒六經(jīng)的實(shí)質(zhì)的爭(zhēng)論，一直以來都有很多說法，不管是經(jīng)絡(luò)說、界面說、還是氣化說，都試圖從一個(gè)方面揭示六經(jīng)的本質(zhì)，進(jìn)而可以更好地指導(dǎo)臨床運(yùn)用。
“過去的哲學(xué)家都在解釋世界，而問題在于改造世界”，兩百年前的馬克思如是說。關(guān)于六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是什么的問題，一直以來的傷寒注家都在注重解釋，如何更好的解讀整本《傷寒論》，在這方面，我想不管是朱肱為代表的經(jīng)絡(luò)派，還是柯韻伯為代表的地面派，或者說是張錫駒、張志聰、陳修園為代表的氣化派，都非常出色的解釋了整個(gè)《傷寒論》，對(duì)疾病的治療也有很好的指導(dǎo)作用。然而，我們的視野不應(yīng)僅局限于此，這也是筆者想淺薄地表達(dá)一下自己研究《傷寒論》十幾年來的一些心得的原始動(dòng)機(jī)。
以往的研究傷寒論的大家，除成無己、張錫駒、張志聰、陳修園而外，幾乎都是以“六經(jīng)注我”的方式研究傷寒的，雖然柯韻伯有“目中不可有半點(diǎn)塵方可讀經(jīng)”“胸中無半點(diǎn)塵方可注經(jīng)”之戒，但都難免有塵緣障目。
《傷寒論》的偉大，不在于其中有113個(gè)方，也不在于確立了辨證論治的體系，而在于《傷寒論》講明白了疾病的發(fā)展過程，可以預(yù)測(cè)疾病的變化過程。好比馬克思的《資本論》，它的偉大不在于它如實(shí)的解釋了這個(gè)世界的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，而在于他掌握了經(jīng)濟(jì)規(guī)律之后，還能預(yù)測(cè)未來的事情，因?yàn)橛煤线m的語(yǔ)言解釋已經(jīng)發(fā)生的事，可以有很多方式，但是準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)未來的走勢(shì)，就必須了解到了事物的本質(zhì)方有可能。
傷寒六經(jīng)本質(zhì)
1. 六經(jīng)傳變是理解六經(jīng)氣化的關(guān)鍵?正是因?yàn)槿绱耍詮堝a駒在《傷寒論直解》[1]中明確地提出，不明傷寒傳經(jīng)，則不能讀懂《傷寒論》：“傳經(jīng)乃傷寒之大關(guān)鍵，傳經(jīng)不明，雖熟讀是書無益”。那傷寒六經(jīng)傳變到底是什么順序呢？他說：“無病之人，由陰而陽(yáng)，由一而三，始于厥陰，終于太陽(yáng)，周而復(fù)始，運(yùn)行不息，莫知其然”，但是對(duì)于有病之人，則剛剛相反，“病則由陽(yáng)而陰，由三而一，始于太陽(yáng)，終于厥陰，一逆則病，再逆則甚，三逆則死”。
也許，很多人在讀張錫駒的書時(shí)，筆尖劃過，并未留下很深的印象，但是這是明白《傷寒論》獨(dú)一無二的門徑。大家都知道，整體觀是中醫(yī)理論的重要組成部分，例如，感冒可能產(chǎn)生頭痛，也可能導(dǎo)致腳痛。人體作為一個(gè)整體，要么全身沒有任何不適，要么某個(gè)局部產(chǎn)生了不適就會(huì)影響到其它部位。盡管傷寒有六經(jīng)，但是總的來說其實(shí)就是一經(jīng)。關(guān)于傷寒六經(jīng)本質(zhì)的學(xué)說眾多，有經(jīng)絡(luò)學(xué)說，臟腑學(xué)說等，有人傾向于經(jīng)絡(luò)，也有人傾向于臟腑，在這些學(xué)說中沒有對(duì)錯(cuò)之分，但是有優(yōu)劣之別，如何更好地解釋傷寒現(xiàn)象，如何才能達(dá)到圓滿，顯然有據(jù)可憑。后世的唐容川在闡釋中西方醫(yī)學(xué)的差別時(shí)說：“問曰∶神農(nóng)嘗藥，以天地五運(yùn)六氣配人身五臟六腑，審別性味，以治百病，可謂精且詳矣！乃近出西洋醫(yī)法，全憑剖視，謂中國(guó)古人未見臟腑，托空配藥不足為憑，然歟？否歟？答曰：不然，西人初創(chuàng)醫(yī)法，故必剖割方知臟腑，中國(guó)古圣定出五臟六腑諸名目，皎然朗著。何必今日再用剖割之法”[2]？
中醫(yī)基礎(chǔ)理論，由臟腑而經(jīng)絡(luò)，而百骸，進(jìn)而形成天人合一的藏象，人體不是一個(gè)孤立的個(gè)體，而是以臟腑為內(nèi)在核心，外應(yīng)宇宙的綜合體，用中醫(yī)的術(shù)語(yǔ)來說，人乃是氣化的人。以唐容川看來，中國(guó)古代的醫(yī)生其實(shí)也是講究解剖的，如《難經(jīng)》中就詳細(xì)記載了人的臟腑部位、大小、長(zhǎng)短，現(xiàn)代中醫(yī)理論乃是在解剖的基礎(chǔ)上進(jìn)化而成，如果按照解剖的視角來看的話就是回到原始了。
“且西洋剖視只知層折，而不知經(jīng)脈；只知形跡，而不知?dú)饣薄＿@不但揭示了中西醫(yī)的不同，還把中醫(yī)的核心內(nèi)容和盤托出。誠(chéng)然，在中醫(yī)的體系內(nèi)不但有所謂的臟腑，還有臟腑背后看不見的運(yùn)行機(jī)制，氣化不僅是《傷寒論》的核心，也是整個(gè)中醫(yī)的核心。因?yàn)橹挥袣饣牧?jīng)，才能同時(shí)解釋《傷寒論》中所有的現(xiàn)象，又準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)疾病的傳變模式和治療次序，所以六經(jīng)的本質(zhì)是氣化六經(jīng)，只有這樣才能解釋所有的辨證論治過程及預(yù)后反應(yīng)。
基于人體氣流轉(zhuǎn)的方式，筆者以疾病時(shí)邪氣往里傳，治病時(shí)正氣往外排邪的過程為基礎(chǔ)，從氣化的角度分析六經(jīng)氣化的本質(zhì)。
2. 太陽(yáng)病?《傷寒論》[3]開門見山就說：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。太陽(yáng)病就是所有疾病開始的階段，這與《靈樞經(jīng)》[4]中所說的：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛”很相似，可以說《傷寒論》疾病傳變與扁鵲見蔡桓公、百病始生的觀點(diǎn)幾乎是一致的。
《史記》[5]中載扁鵲見蔡桓公：“君有疾在腠理，不治將恐深”。太陽(yáng)病，就是疾病在皮毛、腠理的層次，疾病剛開始傳入人體，還沒有來的及深入發(fā)展的時(shí)候，是疾病最開始的時(shí)候。反過來，當(dāng)治療疾病的時(shí)候，最后階段是不是也必須是這個(gè)反應(yīng)？
2.1 太陽(yáng)病欲解，有何反應(yīng)?屬于太陽(yáng)經(jīng)的反應(yīng)，在《傷寒論》中比比皆是。服用桂枝湯之后：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。歷來的醫(yī)家都把桂枝湯解釋為解表之劑，其實(shí)這是一個(gè)誤解，桂枝湯不僅是解表之劑，桂枝湯的解表是通過調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)和則陰陽(yáng)調(diào)，或者出汗、或者不出汗，都有可能是桂枝湯的服后反應(yīng)。服用桂枝湯，有的時(shí)候會(huì)從無汗到有汗，有的時(shí)候會(huì)從有汗到無汗，所以古人有“無汗能發(fā)”“有汗能止”（《本草備要》）的說法，其實(shí)大家細(xì)讀《傷寒論》會(huì)發(fā)現(xiàn)桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方，而營(yíng)出中焦，衛(wèi)又出自下焦，桂枝湯所用之癥為營(yíng)強(qiáng)衛(wèi)弱，就必須把人體之氣從中焦降到下焦，“其氣不上沖者，不可與桂枝湯”就是一個(gè)很好的旁證。而下焦的“手太陽(yáng)小腸經(jīng)”其實(shí)也是太陽(yáng)病，在脈法上“左寸脈浮為小腸病”其實(shí)跟桂枝湯很符合。所以，服用桂枝湯后會(huì)出現(xiàn)微微汗出，其一是解表，其二是小腸主液的功能恢復(fù)了，津液足了。正是因?yàn)楣鹬梢越滴笟猓孕枰a(bǔ)充胃津，所以必須戳熱稀粥。
同樣屬于解表的方子還有葛根湯，服用葛根湯之后：“去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗，不須啜粥”。葛根湯在《傷寒論》中出現(xiàn)，必定是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，而陽(yáng)明病必定有“胃家實(shí)”，所以服用的時(shí)候依然會(huì)出現(xiàn)太陽(yáng)病的反應(yīng)，也就是“出汗”，但是因?yàn)槲讣覍?shí)，所以沒有必要再“啜粥”。
服用麻黃湯之后：“溫服八合，復(fù)取微似汗，不須啜粥”。因?yàn)槁辄S湯所發(fā)之表是膚表，從肌肉層往外發(fā)，與桂枝湯的作用不一樣，沒有必要喝熱粥助胃出汗。
服用大青龍湯之后：“溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服”。
在麻黃湯證中還有：“服藥已，微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄，衄乃解”。這是因?yàn)榉沃髌っ?，疾病在皮毛通過流鼻血自然可以解除，流鼻血就相當(dāng)于發(fā)汗在表了，人將自愈。
服用小青龍湯之后：“服湯已渴者，此寒去欲解也”。小青龍湯治療的是水氣病，當(dāng)水氣病得到改善后，自然就會(huì)有身體內(nèi)水液不足，出現(xiàn)口渴的癥狀。
在服用含有麻黃的方劑之后，必然會(huì)出現(xiàn)汗出或者津液往外滲的情況，因?yàn)椤扒帻垺逼鋵?shí)就是“水神”，專門治療水病的。不管是麻黃湯證的傷寒癥，還是小青龍湯證的“心下有水氣”或者“溢飲”，都是因?yàn)楹^，使得人體無法疏泄開來。
“三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)、附并走皮中，逐水氣未得除故耳”。其中“并走皮中”是指人體之邪氣從皮膚往外排泄，最后疾病解除。其中的如冒狀其實(shí)是少陰反應(yīng)，而水走皮中則是太陽(yáng)病的反應(yīng)。
再有《金匱要略》黃芪防己湯：“服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差”。水濕之氣從膚表往外排出去，跟外感病欲解的“微似汗”很相似。
以上所舉例子，其實(shí)都是病在太陽(yáng)淺表的反應(yīng)，治病到了太陽(yáng)淺表必然會(huì)出現(xiàn)的一些反應(yīng)，這些反應(yīng)有的直接在太陽(yáng)病，有的是從少陽(yáng)病而來，抑或從陽(yáng)明病而來。其中，從陽(yáng)明病而來的就是葛根湯證，另外還有從少陽(yáng)而來的，如：“初服微煩，復(fù)服汗出，便愈”。
柴胡桂枝干姜湯服用之后，初現(xiàn)汗出表解的情況，但是這里的反應(yīng)是“煩”，內(nèi)熱而煩，是從少陽(yáng)直接治療而成太陽(yáng)病，最后汗解。
太陽(yáng)病欲解，其中一個(gè)很重要的指標(biāo)就是“微似汗”，或者類似于出汗的衄血，或者口渴，這點(diǎn)有別于陽(yáng)明病的“戰(zhàn)汗”。
2.2 太陽(yáng)病的癥狀?《傷寒論》太陽(yáng)病的定義非常明確，那就是“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，后世醫(yī)家有的總結(jié)為“一份惡寒一份表”，也說“一分浮脈一分表”，這些都是非常好的概括。在臨床的過程中，往往吃著藥，天氣沒有變化就出現(xiàn)了感冒的癥狀，流鼻涕，惡寒諸癥，如果不明白六經(jīng)氣化的傳遍，那么就很容易出現(xiàn)誤治。一般針對(duì)這種情況，一是繼續(xù)服用原方，發(fā)熱惡寒的癥狀會(huì)很快就消失；一是改用太陽(yáng)表證諸方。
3. 陽(yáng)明病
3.1 陽(yáng)明病的定義?在《靈樞·百病始生》中，疾病如果在皮毛沒有好，“留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)，痛于肌肉，故痛之時(shí)息，大經(jīng)代去，留而不去，傳舍于經(jīng)，在經(jīng)之時(shí)，灑淅喜驚。留而不去，傳舍于俞，在俞之時(shí)，六經(jīng)不通四肢，則肢節(jié)痛，腰脊乃強(qiáng)，留而不去，傳舍于伏沖之脈，在伏沖之時(shí)體重身痛，留而不去，傳舍于腸胃”。與扁鵲見蔡桓公論及的基本一致：“君之病在肌膚，不治將益深”，“君之病在腸胃，不治將益深”。
意為肌表疾病在傳變的過程中再深入的話就會(huì)進(jìn)入到腸胃，那到了腸胃是什么情況呢？其實(shí)就是《傷寒論》中的陽(yáng)明病了。何謂陽(yáng)明?。?/span>
“問曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也。正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也。少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便，胃中燥、煩、實(shí)、大便難是也。陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也。問曰：緣何得陽(yáng)明??？答曰：太陽(yáng)病，發(fā)汗若下若利小便者，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明病也”。
所謂的陽(yáng)明病，其實(shí)就是“胃家”有邪氣，腸胃之中有疾病了，而且是實(shí)邪。陽(yáng)明病也分太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明，根據(jù)的理由是疾病由不同的路徑傳變過來的。太陽(yáng)陽(yáng)明就是所謂的脾約，其實(shí)和太陽(yáng)陽(yáng)明合病具有相同的病理基礎(chǔ)，而少陽(yáng)陽(yáng)明與柴胡類證有很大的關(guān)系，正陽(yáng)陽(yáng)明就是本來就有胃氣實(shí)的情況，如果單獨(dú)的在《陽(yáng)明病篇》語(yǔ)境下理解三種陽(yáng)明病，其實(shí)很難窺其全豹，但是如果放在整本《傷寒論》之中，就很好的理解了。
在《傷寒論》中還有一個(gè)判斷陽(yáng)明病的方法：“若不轉(zhuǎn)矢氣者，無燥糞，不可攻”，有放屁的情況，則可以用大承氣湯，如果沒有則不行。這種情況是陽(yáng)明病比較嚴(yán)重的情況了，在現(xiàn)實(shí)的臨床中，如果疾病治療到了陽(yáng)明經(jīng)，很多情況會(huì)出現(xiàn)，其中最常見的就是“轉(zhuǎn)矢氣”、胃口大增。
3.2 《傷寒論》中陽(yáng)明病痊愈過程中出現(xiàn)的癥狀?通觀整本《傷寒論》服用湯劑之后的反應(yīng)，陽(yáng)明病會(huì)有“濈然微汗出”的表現(xiàn)：“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也”。
痊愈的時(shí)候也會(huì)有出汗的表現(xiàn)：“陽(yáng)明病，欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈”?！瓣?yáng)明病，下血譫語(yǔ)者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈”?！瓣?yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也”。很顯然，陽(yáng)明病欲解是“身濈然而汗”，這與太陽(yáng)病的“微汗”是有很大差別的，成無己《傷寒明理論》說：“手足汗出者，為熱聚于胃，是津液之旁達(dá)也”，其中陽(yáng)明病的濈然汗出就是津液旁達(dá)的表現(xiàn)。
“復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。這個(gè)也是比較典型的陽(yáng)明病反應(yīng)，我們知道，在溫病中，很大一部分都是陽(yáng)明病，甚至有的醫(yī)家如曹穎甫、陸懋修等得出溫病就是陽(yáng)明病的結(jié)論，不可否認(rèn)很多溫病的發(fā)生是跟胃氣的虛弱（包括中焦有濕熱）分不開的。在溫病學(xué)家的視野中，經(jīng)常談到“戰(zhàn)汗”，溫病學(xué)家認(rèn)為戰(zhàn)汗是正邪紛爭(zhēng)的結(jié)果。
3.3 溫病中溫病痊愈出現(xiàn)的反應(yīng)?后世溫病學(xué)家在解釋戰(zhàn)汗時(shí)也多跟胃氣聯(lián)系在一起：“邪在氣分，可冀戰(zhàn)汗，法宜益胃者，以汗由胃中水谷之氣所化，水谷氣旺，與邪相并而化汗，邪與汗俱出矣”！
溫病學(xué)派對(duì)戰(zhàn)汗的認(rèn)識(shí)顯然不如張仲景來的直接，在溫病學(xué)看來戰(zhàn)汗只有溫病才有，而傷寒卻沒有。這是孤立看問題，沒有全面的把握傷寒與溫病的共同特點(diǎn)。
王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》[6]說：“上第二章，以心肺同居膈上，溫邪不從外解，易于逆?zhèn)?，故首?jié)言內(nèi)陷之治，次明救液之法，末言不傳營(yíng)者，可以戰(zhàn)汗而解也。第邪既始終流連氣分，豈可但以初在表者為釋？蓋章氏疑益胃為補(bǔ)益胃氣，故未能盡合題旨”。
戰(zhàn)汗的過程，在熱病的治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)，如果是胃氣虛自然難以戰(zhàn)汗，所以必須益胃。如果是胃氣足，自然而然就會(huì)戰(zhàn)汗而解。在戰(zhàn)汗的過程中，如果邪氣深入三陰了，此時(shí)還實(shí)施戰(zhàn)汗，就會(huì)出現(xiàn)汗出邪氣仍在的情形。如果邪氣正好在陽(yáng)明胃，此時(shí)戰(zhàn)汗剛好會(huì)出現(xiàn)膚冷一晝夜，然后豁然而愈。如果邪氣尚在表而戰(zhàn)汗，那么就會(huì)出現(xiàn)外感而用補(bǔ)藥的現(xiàn)象，出現(xiàn)陰陽(yáng)交的情況了。傷寒是從六經(jīng)的角度看邪氣的深淺，而溫病則沒有如此的層次感，這也是傷寒與溫病的差別之一，不過能使人體出現(xiàn)戰(zhàn)汗而解的小柴胡湯其實(shí)也是以人參為重（陳修園語(yǔ)）的方劑，但是小柴胡湯并不是所有的疾病都可以用，病在少陽(yáng)自然可以使用，如果病在太陽(yáng)也可以適當(dāng)?shù)厥褂?，病在?yáng)明也可以使用，但是時(shí)機(jī)非常重要。
病本在少陽(yáng)，經(jīng)過正確的治療直接成了陽(yáng)明病，而且表現(xiàn)出陽(yáng)明病的癥狀，最后以汗解痊愈。這也是小柴胡本來是少陽(yáng)方，卻可以出現(xiàn)在陽(yáng)明病的原因，小柴胡的功在于和解，但是和解之后病從少陽(yáng)傳到了陽(yáng)明，自然會(huì)出現(xiàn)“發(fā)汗”的情況了，所以小柴胡湯本來不是發(fā)汗之劑，卻可以起到發(fā)汗的效果。
再有：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解”。本來是小柴胡湯證，病在少陽(yáng)，通過服用柴胡湯得到解除，也可以是自然的津液回復(fù)，得大便則自然解除疾病了。小柴胡湯治療少陽(yáng)病，當(dāng)病邪到達(dá)陽(yáng)明時(shí)就會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)明的癥狀，這是疾病向愈的表現(xiàn)。
又如：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。服藥后，“下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利”，出現(xiàn)下利的情況。桃核承氣湯是治療熱結(jié)于少腹，不過此熱是瘀熱互結(jié)，如果有表證必須先解表，如果沒有表證方可服用桃核承氣湯。
3.4 陽(yáng)明病的轉(zhuǎn)歸?陽(yáng)明病如果治療得法，譬如三承氣湯證，服用藥之后直接痊愈，如果邪氣自表入里藏于肌肉，往外發(fā)，最常見的情況就是出現(xiàn)太陽(yáng)病，不過此時(shí)出現(xiàn)的太陽(yáng)病很多機(jī)會(huì)伴隨著陽(yáng)明津液不足，太陽(yáng)表被寒邪封住。
4. 少陽(yáng)病?少陽(yáng)病在《傷寒論》中所占篇幅非常小，只有11條，綱領(lǐng)性條文是“少陽(yáng)之為病，口苦咽干目?！薄Ｆ鋵?shí)這種反應(yīng)在用藥的過程中經(jīng)常出現(xiàn)，嗓子干癢，口苦，一般太陰病服用治療脾胃病的方劑之后都能出現(xiàn)所謂的“口苦”“頗欲吐”，從太陰的“吐”到“欲嘔”之間很難辨別，所以一般來說不容易觀察到?？赡苓@也是在《靈樞·百病始生》及扁鵲見蔡桓公論疾病的傳變的時(shí)候也沒有論及此問題的原因。但是只要出現(xiàn)了少陽(yáng)證，給予柴胡類的方劑很快就能治愈。
5. 太陰病
5.1 太陰病的定義?疾病在傳變的過程中經(jīng)歷了三陽(yáng)經(jīng)的病程，自然會(huì)進(jìn)入到三陰經(jīng)，如《靈樞·百病始生》中所說：“在腸腎之時(shí)，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄，食不化，多熱則溏出糜”?！秱摗分械恼撌鼍透雍?jiǎn)潔了：“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”。疾病傳變到太陰的反應(yīng)主要是“吐”與“瀉”。
5.2 太陰病的轉(zhuǎn)歸的幾種類型?其實(shí)在治療的過程中，從少陰病治療到太陰病就經(jīng)常出現(xiàn)這種情況，記得原來在跟盧崇漢老師出診的時(shí)候，有一個(gè)患者吃了盧老師開的方子，竟然出現(xiàn)了腹瀉的反應(yīng)，很多人表示不理解，患者也抱怨，有人認(rèn)為這個(gè)不是吃藥出現(xiàn)的反應(yīng)，應(yīng)該是患者自己吃錯(cuò)了東西出現(xiàn)的反應(yīng)。其實(shí)不然，以個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，吃了附子之后，絕大多數(shù)的患者都可能出現(xiàn)這種反應(yīng)，這是一種從“少陰病”轉(zhuǎn)變到“太陰病”的過程。陸淵雷先生曾根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：“柴胡湯之暝眩，多作戰(zhàn)汗；瀉心湯之暝眩，多為下利；諸烏附劑，多為吐水，其他則殊無
定例”。
其實(shí)“諸烏附劑，多為吐水”跟所謂的“腹?jié)M而吐”是一致的，至于為什么會(huì)出現(xiàn)腹瀉與吐水的差別，估計(jì)跟附子的配伍有關(guān)，但是本質(zhì)是一樣的，那就是從“少陰病”治療到“太陰病”的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)太陰病相應(yīng)的反應(yīng)。
“瀉心湯之暝眩，多為下利”，五個(gè)瀉心湯，其中的甘草、生姜、半夏瀉心湯，本來就是太陰方，張仲景在《傷寒論》生姜瀉心湯下解說道：生姜瀉心湯本云理中人參黃芩湯，去桂枝、術(shù)，加黃連并瀉肝法。瀉心湯本來就是治療太陰病主方理中丸之變方，所以吃了瀉心湯之后出現(xiàn)太陰病的癥狀，是正常反應(yīng)。
《傷寒論》中太陰病比比皆是，如十棗湯證中：“若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)”。十棗湯本來是治療太陰病的，但是放在太陽(yáng)篇，治療之后出現(xiàn)太陰病的癥狀，癥狀出現(xiàn)之后，疾病得以解除。
又如：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩，下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢去
故也”。這也是太陰病典型的例子，很多疾病都會(huì)出現(xiàn)這種情況，當(dāng)疾病的治療到達(dá)一定的階段，元?dú)鈴?qiáng)王，邪氣從三陰經(jīng)往外撤退的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)太陰病的癥狀。
同樣的例子還有很多，比如服用雞鳴散之后出現(xiàn)瀉下反應(yīng)：“當(dāng)下黑糞水，即是腎家所感寒濕之氣也。至早飯時(shí)，必痛住腫消。只宜遲吃飯，使藥為作效，此方并無所忌”[7]。在臨床治療過程中痛風(fēng)患者經(jīng)常出現(xiàn)這種反應(yīng)，這是從少陰病治療到太陰病的一種反應(yīng)。
6. 少陰病
6.1 少陰病的定義?少陰病，或者厥陰病，在扁鵲論醫(yī)與百病始生之中都沒有論及，或者說沒有明確地論說，百病始生篇說：“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈，或著俞脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論”。
顯然沒有明確地指出，邪氣到了什么層次，但是仲景卻非常明確的提出了概念，并辨證施治?！吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐”，其實(shí)這才是真正的“瞑眩反應(yīng)”，何為瞑眩？《說文解字》[8]說：“眩，目無常主也。瞑，翕目也”。所以眩瞑其實(shí)就是眼睛不定，總想閉著，這就是“少陰病，但欲寐”，所以瞑眩反應(yīng)只有一個(gè)，那就是“但欲寐”，也就是少陰病。那么，什么情況下能夠出現(xiàn)眩瞑？
少陰病欲解有很多表現(xiàn)，比如：“少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩下利，必自愈”。會(huì)出現(xiàn)手足溫的情形，這個(gè)時(shí)候陽(yáng)氣回復(fù)，溫分肉的功能正常發(fā)揮。還有一個(gè)常見的表現(xiàn)就是“但欲寐”，但是只有再深一層次的厥陰病往外治療時(shí)才會(huì)出現(xiàn)“但欲寐”。
6.2 少陰病的轉(zhuǎn)歸?在治病的時(shí)候，從厥陰治療至少陰，是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，如果疾病脫離了厥陰、少陰，基本上就沒有死亡的危險(xiǎn)了，但是要出現(xiàn)“眩暝反應(yīng)”需要有一定的功夫，如何判斷病在厥陰，厥陰病如何使用藥物，這些都要醫(yī)者能很好的把握病情。所以并不是所有的陰寒盛的患者初期均可以使用附子之類的辛熱藥，應(yīng)先考慮怎么樣把病邪從厥陰驅(qū)到少陰。
疾病到了少陰的層次，經(jīng)過治療很有可能在少陰停留一段時(shí)間，也有可能直接變成了太陰病，也有可能直接變成三陽(yáng)證，如果用錯(cuò)了藥很有可能出現(xiàn)厥陰證，這些都要求醫(yī)者內(nèi)心澄明。
7. 厥陰病
7.1 厥陰病的定義?厥陰病在傷寒論中是最為難懂的，所以歷來醫(yī)家的解釋莫衷一是，很多條文都難以解釋。厥陰病也是所有疾病最后的階段，疾病到了厥陰就不能再傳了，所以厥陰病之中死癥最多。這也是扁鵲見蔡桓公所謂的：“在骨髓，司命之所屬，無奈何也”。那么，厥陰病在張仲景的觀念之中是什么意思呢？《傷寒論》云：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。
也就是說，厥陰病其實(shí)是陰陽(yáng)氣不相順接，是陰陽(yáng)離決的情況了，這個(gè)時(shí)候就是疾病最為重要的時(shí)候。
7.2 厥陰病的癥狀?很多疾病到了最為嚴(yán)重的時(shí)候，都會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)不相接的時(shí)候，不僅表現(xiàn)在四肢冷，還有的表現(xiàn)在四肢煩熱，亦或經(jīng)脈氣血不通，出現(xiàn)全身“痛證”，故曰“痛則不通”。另外，所謂的“虛不受補(bǔ)”，患者若經(jīng)脈不通，氣血不暢，就會(huì)出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況，實(shí)為厥陰病。
臨床中常見給久病之人使用附子之類的藥治療少陰病，開始效果很好，后期漸現(xiàn)骨節(jié)煩疼的癥狀，這是因?yàn)橹尾]有按照次序來的反應(yīng)。
治病有次序，這是張仲景有別于后世醫(yī)家之處，也是醫(yī)圣之所以為圣之處，疾病的傳變也是理解《傷寒論》的關(guān)鍵，懂了這些關(guān)鍵就懂了治病的次序，邪氣尚在厥陰。
7.3 厥陰病的轉(zhuǎn)歸?誠(chéng)如以上的探討，在治療疾病的過程中，厥陰病的轉(zhuǎn)歸有很多種，第1條途徑就是從厥陰轉(zhuǎn)入少陰，出現(xiàn)所謂的“但欲寐”；第2條途徑則是從厥陰轉(zhuǎn)入太陰，所以在服用的過程中會(huì)出現(xiàn)腹瀉的情況；第3條途徑則是在治療的時(shí)候轉(zhuǎn)入陽(yáng)經(jīng)，最容易見的就是少陽(yáng)經(jīng)，也就是厥陰與少陽(yáng)之間的表里相傳。前兩條途徑是比較常見的，也是很好理解的。第3條途徑則比較難理解，往往在患者在服用方藥的過程中出現(xiàn)胸脅苦滿、期門穴附近不可接近、心煩喜嘔等情況，在脈象上則出表現(xiàn)為兩關(guān)脈浮滑。
總結(jié)
這些所謂的次序，并不是想象出來的，而是本來就存在的。在病理狀態(tài)下，人的氣的流轉(zhuǎn)總體是這樣的：厥陰經(jīng)過正確的治療轉(zhuǎn)入少陰的過程必然有眩瞑反應(yīng)，也就是從陰陽(yáng)氣不相順接的四肢厥冷或者四肢熱轉(zhuǎn)變成“但欲寐”；從少陰的“但欲寐”吃附子等專對(duì)少陰之藥之后出現(xiàn)太陰的“腹?jié)M而吐”或者“自下利”；再?gòu)奶幉≈委煹缴訇?yáng)的咽干口苦，但是這個(gè)過程比較短，比較難觀察到，然后是少陽(yáng)病喝小柴胡湯而“戰(zhàn)汗而解”，或者“濈然汗出”到達(dá)陽(yáng)明病層次，如果到了陽(yáng)明病再使用桃核承氣湯或者葛根湯，就會(huì)出現(xiàn)太陽(yáng)病的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”了，太陽(yáng)病再通過發(fā)汗的方法治療，最后痊愈。整個(gè)治療過程，或者出現(xiàn)一種，或者出現(xiàn)數(shù)種，幾乎每步都有特定的反應(yīng)。
氣化的本質(zhì)在于，人與天地一體，人體之氣也只是一個(gè)整體，所以每一種疾病都有六經(jīng)病，非獨(dú)傷寒。正是人與天地一體，六氣也就是一氣，所以疾病的傳變會(huì)出現(xiàn)連續(xù)性，從厥陰到太陽(yáng)，從太陽(yáng)到厥陰，都是相互聯(lián)系的。如果不明白氣化，六經(jīng)的實(shí)質(zhì)則無法理解。吃藥出現(xiàn)了某一反應(yīng)，并不能說明疾病就痊愈了，只能說邪氣從某一經(jīng)轉(zhuǎn)移到了另外一經(jīng)，或者更輕了，或者加重了。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 清·張錫駒.傷寒論直解//虞舜,王旭光.傷寒類醫(yī)著集成.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:1346
[2] 王咪咪,李林.唐容川醫(yī)書全集.2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:533-534
[3] 成無己注解.傷寒論注解//虞舜.傷寒類醫(yī)注集成.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009
[4] 虞舜,點(diǎn)校.黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2008
[5] 司馬遷.前四史·史記.烏魯木齊:新疆人民出版社.2000
[6] 王夢(mèng)英.溫?zé)峤?jīng)緯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005
[7] 林慧光.陳修園醫(yī)書全集.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015
[8] 許慎.說文解字.北京:中華書局,2008
（收稿日期：2015年12月18日）
通訊作者：鄧楊春，北京市朝陽(yáng)區(qū)和平街北口櫻花路甲4號(hào)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，郵編：100029，電話：010-64205508，E-mail：dengyangchun23@126.com
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