【導(dǎo)讀】
慢性萎縮性胃炎是臨床的常見病和重要的癌前疾病，作者認(rèn)為脾胃虛弱是病機(jī)之本，治宜運(yùn)、養(yǎng)、潤(rùn)；氣滯、濕阻、血瘀是病機(jī)之標(biāo)，治宜調(diào)、化、通。臨證用藥應(yīng)重視“證”、“癥”和“胃鏡象”的綜合把握。（編輯/高霖雨）
慢性萎縮性胃炎及其癌前病變治療之管見
沈洪
慢性萎縮性胃炎作為臨床的常見病和重要的癌前疾病，歷來是消化領(lǐng)域的研究重點(diǎn)，也是中醫(yī)藥發(fā)揮治療優(yōu)勢(shì)的特色病種，爰就管見所及探討如下。
1對(duì)病機(jī)和治則的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)臨證處方往往是通過綜合患者的癥狀與體征，分析其病機(jī)，進(jìn)而定為某證，再方證結(jié)合、藥證（癥）結(jié)合，最終完成整個(gè)診療過程，故解析病機(jī)是臨床思辨過程中最為重要的一環(huán)。
1.1脾胃虛弱是病機(jī)之本，治宜運(yùn)、養(yǎng)、潤(rùn)
慢性萎縮性胃炎病位在胃，脾胃虛弱往往貫串于發(fā)生、發(fā)展及演變的整個(gè)病理過程。脾胃虛弱的產(chǎn)生常由多種因素所致，如稟賦、飲食、情志、藥物和勞倦等；而脾胃虛弱，運(yùn)化失健，又易產(chǎn)生多種病理因素，如食滯、濕阻、血瘀等，故治療多以健脾和胃為中心。就本病而言，脾胃虛弱可分為脾胃陽虛、脾胃氣虛和脾胃陰虛。陽虛當(dāng)治以溫補(bǔ)陽氣，除陽虛癥狀外，胃痛而脈弦或細(xì)弦者，多以黃芪建中湯加減；胃痛而脈沉細(xì)，或伴有便溏者，多以理中湯加減。氣虛者最多見，健脾益氣為主要治法，常與其他方法合用而貫串于治療的始終，六君子湯為其代表方。陰虛者，以胃陰不足為多見，治當(dāng)甘寒養(yǎng)胃為主，如益胃湯、沙參麥冬湯等；兼有脾陰虧虛者，可合以甘淡實(shí)脾法，如參入太子參、山藥、扁豆、蓮肉、薏苡仁等，亦可達(dá)益氣生陰之效。治雖分三法，但在具體運(yùn)用時(shí)要掌握好脾貴在運(yùn)、胃重在養(yǎng)的原則，通過藥物的有機(jī)配伍，做到溫而不燥、補(bǔ)而不滯、滋而不膩，方能切合本病的病機(jī)特點(diǎn)，取得較好療效。
1.2氣滯、濕阻、血瘀是病機(jī)之標(biāo)，治宜調(diào)、化、通
1.2.1氣滯
凡以胃部疼痛、脹滿為主要表現(xiàn)者，莫不有氣滯的存在。所不同者，有因?qū)嵍鴾?/span>，病多源于肝；因虛而滯者，病多源于脾。前者為肝胃不和證，治當(dāng)疏肝理氣、和胃止痛，用藥以“辛以散之，酸以瀉之，甘以緩之 ”為大法，如四逆散、柴胡疏肝散等；后者為中虛氣滯證，治當(dāng)健運(yùn)脾胃、行氣安中，用藥以“甘以緩之，苦以瀉之，甘以補(bǔ)之”為大法，并合以辛散調(diào)氣之品，如前述黃芪建中湯、六君子湯等。
1.2.2濕阻
濕邪阻滯是慢性萎縮性胃炎常見的病理因素之一，且氤氳難化，纏綿難解。究其病理性質(zhì)，有寒濕、濕濁與濕熱之分，與體質(zhì)因素有密切關(guān)系。溫化、芳化、泄?jié)?、清化為?duì)癥治法，常用處方有平胃散、不換金正氣散、達(dá)原飲、芩連平胃散等。然濕邪的產(chǎn)生，多責(zé)之脾運(yùn)失司，濕邪久治不化者，當(dāng)求病機(jī)之根本，或通陽以化濕，或運(yùn)脾以燥濕，或養(yǎng)陰以袪濕。此外，用藥中要處處注意宣暢氣機(jī)，蓋氣化則濕亦易化。
1.2.3血瘀
若以舌有瘀斑等典型血瘀表現(xiàn)來辨證，則本病的血瘀證并不多見，故臨證多從“久痛入絡(luò)”立論，一般以氣分用藥為主，調(diào)氣以和血，常在行氣、補(bǔ)氣、養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，予以莪術(shù)、丹參、當(dāng)歸、川芎等活血藥。
1.3從臟腑相關(guān)，重視整體分析與治療
本病雖說病位在胃，但與其他臟腑也密切相關(guān)，如“肝為起病之源，胃為傳病之所”，與肝之密切關(guān)系自不待言。其次要注意的是與肺腎的關(guān)系。肺為主氣之樞，肺氣的宣發(fā)肅降對(duì)脾胃的升降功能有重要的影響。如胃氣上逆而見噯氣、胸脘痞悶，用降氣、行氣法而乏效者，應(yīng)注意調(diào)理肺氣，適當(dāng)選用桔梗、枇杷葉以助和胃降逆，如吳鞠通之宣痹湯，或兼以潤(rùn)養(yǎng)之品，如玉竹、百合等，以助提高療效。腎為先天之本，與脾胃之后天有互相滋養(yǎng)補(bǔ)充的關(guān)系，如病程較久或老年患者，從脾胃論治久而無效者，當(dāng)兼顧下焦，或滋腎而充養(yǎng)胃陰，或溫腎而補(bǔ)益脾陽，有助于體質(zhì)的改善和病變的逆轉(zhuǎn)。1.4對(duì)毒邪致病的看法 對(duì)慢性萎縮性胃炎有“從癰論治”的觀點(diǎn)，比同于《內(nèi)經(jīng)》之“胃癰”，用藥倡清熱解毒、消癰生肌。其后，因本病與幽門螺桿菌（Hp）的感染有關(guān)，且其為一類致癌因子，有學(xué)者將其類比為濕毒、邪毒等。又因本病合并有重度腸化、不典型增生者，屬于胃癌前病變，雖未至癌變而臨床用藥多主以或兼以抗癌解毒治療。誠(chéng)然，這些認(rèn)識(shí)為臨床用藥的變革提供了理論依據(jù)，但從本病的臨床表現(xiàn)而言，與毒邪致病的特點(diǎn)還有較大的差異，仍宜以辨證論治為主，所采用的祛除毒邪的治療方法或藥物是否能提高治療效果，逆轉(zhuǎn)病變，仍有待于規(guī)范的臨床試驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)研究支持。
2臨證用藥應(yīng)重視“證”、“癥”和“胃鏡象”的綜合把握
2.1“但見一證便是”亦是辨證的主要方法之一
雖然張仲景是針對(duì)小柴胡湯證提出“但見一證便是”的處理方法，但對(duì)臨床辨證論治亦有廣泛的參考價(jià)值，有時(shí)在證候判斷中起關(guān)鍵性作用，應(yīng)得到重視。如慢性萎縮性胃炎以胃脘疼痛和痞脹為主癥，但只是診斷胃痛或胃痞的指標(biāo)，尚不能構(gòu)成用藥的證候依據(jù)，只有見到舌質(zhì)光紅少苔，才能按胃陰不足治療；舌質(zhì)淡胖、邊有齒印，可辨為脾胃虛弱證；舌苔厚膩，提示為濕邪中阻證；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑而又能排除其他因素所致者，當(dāng)為瘀血阻絡(luò)證；胃脘疼痛且體實(shí)而脈弦者，考慮為肝郁氣滯證；泛酸者，為肝胃不和之左金丸證；空腹而痛、喜溫喜按者，為脾胃虛寒之小建中湯證；胃脘痞滿不痛而舌苔膩者，為半夏瀉心湯證。諸如此類，均可視為“但見一證便是”的關(guān)鍵癥狀，如能很好的把握，可起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提高辨證準(zhǔn)確性的作用。
2.2“證”、“癥”結(jié)合是解決主要矛盾的重要措施
前述慢性萎縮性胃炎以上腹部疼痛或痞脹為主癥，這是臨床要解決的主要矛盾，需要對(duì)癥給予治療，如緩急以止痛，運(yùn)脾以消脹，但要結(jié)合辨證用藥，如疏肝理氣、健脾益氣、化濕和中、養(yǎng)陰和胃、活血通絡(luò)等，才能取得滿意療效。反之，在辨證施治的同時(shí)，也要注意對(duì)癥處理，如在健脾益氣的基礎(chǔ)上，兼以行氣止痛，方能達(dá)到治療目的。
2.3內(nèi)鏡和病理檢查所見可作為臨證選藥的依據(jù)
胃鏡和病理檢查的結(jié)果可視作四診的延伸而提供臨床用藥的參考。如有胃黏膜糜爛者，可酌加清化濕熱、制酸護(hù)膜藥，如薏苡仁、地榆、白及、參三七、烏賊骨等；黏膜呈顆粒狀增生，色澤灰暗，或疣狀隆起，可酌加活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥，如三棱、莪術(shù)、丹參等；病理檢查見小凹膿腫者，可加清熱解毒藥，如蒲公英、山梔、生薏苡仁等；幽門螺桿菌陽性，加黃連、黃芩等清熱化濕藥；腸化或上皮內(nèi)瘤樣變，可酌加白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿、仙鶴草等防癌抗癌藥；黏膜血管顯露，白相為主，可加益氣滋陰、養(yǎng)血活血藥，如黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參等，以提高臨床療效。
3治療目標(biāo)與療效評(píng)價(jià)
因慢性萎縮性胃炎伴有腸化和不典型增生被列為重要的癌前病變，故患此病者聞癌色變，不斷地求醫(yī)問藥，務(wù)求萎縮與腸化消失為安，患者不僅背上沉重的心理包袱，還增加其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其實(shí)研究結(jié)果表明，部位廣泛的重度腸化及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣變（中度以上的異型增生）的癌變危險(xiǎn)性才顯著增加。因此，對(duì)本病的治療主要目標(biāo)應(yīng)立足于緩解患者的不適癥狀，解除其心理負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量；對(duì)伴有重度腸化、上皮內(nèi)瘤樣變及有胃癌家族史等高危人群應(yīng)注意跟蹤治療與隨訪，并采用相應(yīng)的療效評(píng)價(jià)方法。
我們?cè)鴮?duì)近10年發(fā)表的中醫(yī)藥治療本病的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)符合要求的僅有3篇，且質(zhì)量不高，這提示臨床研究更應(yīng)關(guān)注的是研究質(zhì)量而不是數(shù)量，否則無論有多少研究報(bào)道也得不到科學(xué)的結(jié)果。對(duì)本病而言，有待解決的問題很多，如配伍活血化瘀藥是否可提高療效？中西藥聯(lián)用是提高幽門螺桿菌根除率還是相反？選用抗腫瘤藥物是否能增加逆轉(zhuǎn)腸化、上皮內(nèi)瘤樣變等癌前病變的療效?這些均有賴于采用符合循證醫(yī)學(xué)要求和方法的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床試驗(yàn)來解決，惟有如此，才能在本病的治療上取得不斷的進(jìn)步。
【作者簡(jiǎn)介】
聯(lián)系客服
