作者/曹立幸，黃健玲，張明芹
1 排卵障礙性不孕
正常的排卵是下丘腦-垂體-卵巢軸功能健全完善的表現(xiàn)，為受孕創(chuàng)造了先決條件。下丘腦-垂體-卵巢軸任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)功能障礙或器質(zhì)性病變，都可出現(xiàn)排卵障礙，導(dǎo)致“無排卵”，包括卵巢局部病理改變或全身性因素均可影響形成無排卵狀態(tài)。李教授認(rèn)為，功能性排卵障礙所致不孕歸咎于腎虛。腎主生殖，為先天之本，元氣之根，天癸之源，在腎氣-天癸-沖任-胞宮的功能過程中，腎氣居于主導(dǎo)地位。
李麗蕓教授將排卵障礙性不孕歸納為四個證型：腎虛，肝郁，痰濕，血瘀。先天稟賦不足，腎氣不充；或后天房勞傷腎，產(chǎn)多乳眾，精血損傷，或久病大病，腎精虧損；或年至五七之后，腎氣漸虛，天癸漸虧；或外邪入侵，邪氣伏于沖任胞宮；或氣血失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，常導(dǎo)致腎氣、沖任、胞宮功能失調(diào)。肝藏血，主疏泄，喜條達，惡抑郁，若素性憂郁，或七情內(nèi)傷，或因無子承受更多家庭和社會壓力，每每焦慮、煩躁、苦悶、壓抑。沖為血海，任主胞胎，肝疏泄失調(diào)，氣血不和，影響孕育。飲食所傷，高粱厚味，或素體肥胖，痰濕內(nèi)重，阻塞氣機，閉塞胞宮胞脈，不能成孕。女子以血為本，以血為用，攝生不慎，內(nèi)傷、外邪常致血行不暢，瘀滯于內(nèi)，沖任胞宮失于滋養(yǎng)，影響孕育。上述種種因素，均導(dǎo)致女性生殖功能異常，無以養(yǎng)卵排卵以妊胎。
李教授認(rèn)為，對排卵障礙的治療首重補腎，強調(diào)治療時應(yīng)在辨病基礎(chǔ)上按證候分型辨證治療，主要包括腎虛血瘀、肝郁腎虛、脾腎兩虛、痰濕阻滯。腎虛血瘀型治以二仙湯合四物湯加減；肝郁腎虛型治以定經(jīng)湯加減；脾腎兩虛型治以右歸丸合四君子湯加減；痰濕阻滯型治以蒼附導(dǎo)痰湯加減。同時結(jié)合月經(jīng)周期的月經(jīng)期、經(jīng)后期、氤氳期、經(jīng)前期不同時段，加減化裁，調(diào)理臟腑功能，暢達沖任經(jīng)脈。經(jīng)后期血?？仗?，治宜滋腎助陰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；經(jīng)間期氤氳之時，陰陽轉(zhuǎn)化，治宜補腎活血；經(jīng)前期為陽長陰生期，治宜養(yǎng)沖任；月經(jīng)期血海滿溢，由陽轉(zhuǎn)陰，治宜瀉而不藏，活血通經(jīng)。必要時配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法治療，中西合璧，優(yōu)勢互補，達到調(diào)經(jīng)助孕目的。
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病例介紹：
易某，女，27 歲，已婚，2006 年 2 月 5 日初診。主訴：人流后同居無避孕未孕 8 年。病史：1998 年人流后出現(xiàn)月經(jīng)推后，常需藥物催經(jīng)后月經(jīng)方至，經(jīng)量逐漸減少，末次月經(jīng)：2005 年 11 月。診見：平素帶下量少，陰道干澀，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸輕度炎癥，子宮體平位，大小活動正常，雙側(cè)附件未捫及異常。輔助檢查：外院查性激素提示：促卵泡素 (FSH)34.14IU／L。診斷：不孕癥，證屬腎精匱乏?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診為卵巢早衰。治以益腎填精、補益精血。處方：淫羊藿、紫河車、黃芪、巴戟天、鹿角霜、懷牛膝、枸杞子各 15g，當(dāng)歸 10g，熟地黃、菟絲子各 20g，川芎 5g。每天 1 劑，水煎服。
2 月 10 日復(fù)診：復(fù)查性激素：FSH 64.5IU／L，黃體生成素 (LH)51.99IU／L，雌二醇(E2)30pmol／L，催乳素(PRL)155mIU／L，睪酮(T) 1.9nmol／L，孕酮(PRG)2.37nmol／L?？咕涌贵w：陰性。男方精液常規(guī)正常。診見：服上方后無其他不適，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。治療仍以益腎填精、補益精血為法。守上方續(xù)服，并予仙子益真膠囊以養(yǎng)血滋陰，填精益髓（李教授經(jīng)驗方，組成：熟地黃、女貞子、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿各 15g，旱蓮草 9g，本院制劑），每次 4 粒，每天 3 次，口服。同時予安宮黃體酮，每次 4mg，每天 3 次，口服，連用 5 天。
2 月 22 日復(fù)診：2 月 18 日月經(jīng)來潮，現(xiàn)月經(jīng)第 5 天，經(jīng)量少，無下腹痛及其他不適，舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)。繼續(xù)守益腎填精，補益精血法，予原方及仙子益真膠囊治療。分別于 2、3、4、10 月共行 4 個人工周期治療。6月復(fù)查性激素提示：FSH 75.3IU／L，LH 33.02IU／L，E2 35pmol／L。分別于 12 月與 2007 年 3 月經(jīng)期第 5 天給予法地蘭促排卵治療，每次 50mg，每天 1 次，口服，連用 5 天。
2007 年 4 月 13 日復(fù)診：末次月經(jīng) 3 月18 日，經(jīng)期 6 天，量中，色暗紅，夾血塊，無痛經(jīng)，帶下量中，無陰癢，潮熱汗出，納、寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦?；A(chǔ)體溫（BBT）高溫相。仍守益腎填精，補益精血法。處方：雞血藤 30g，熟地黃、女貞子各 20g，桑寄生、旱蓮草、菟絲子、太子參、茯苓各 15g，續(xù)斷、白芍、當(dāng)歸各 10g，砂仁（后下） 5g，每天 1 劑，水煎服。
4 月 25 日復(fù)診：月經(jīng)未至，納、寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。BBT持續(xù)高溫相。查尿妊娠試驗：陽性。絨人毛膜促性腺激素 (HCG)3340.2IU／L，PRG: 98.69nmol／L。予孕寶口服液以安胎[李教授經(jīng)驗方，組成：太子參、桑寄生、續(xù)斷、旱蓮草、菟絲子各 15g，白芍 10g，砂仁（后下） 5g，熟地黃 20g，本院制劑]，每次 10mL，每天 3 次，口服。
隨訪：孕期隨訪正常。2008 年 5 月患者攜子照片前來，訴其子半歲，健康。2009 年 7 月患者因月經(jīng)停閉來診，查性激素提示卵巢功能低下，現(xiàn)繼續(xù)中藥治療。
按：本例患者人流術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)后期甚則停閉不至，F(xiàn)SH升高，BBT單相，為卵巢功能減退所致不孕。辨證以腎虛為主，天癸不足，沖任二脈虛衰，月經(jīng)后期，經(jīng)量明顯減少，不能成孕。治療以益腎填精、補益精血為法。同時根據(jù)月經(jīng)周期的不同時段，循周依時略有化裁?；颊卟〕倘站?，故應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，治療過程中患者癥狀好轉(zhuǎn)。循法再治，適時加用促排卵治療 2 周期，終能成孕。隨訪至 2009 年 7 月，小孩體健。
2 輸卵管因素與排卵障礙相兼夾所致不孕
不孕癥患者病因復(fù)雜，非單一原因引起者常見，常數(shù)種病機道程并存。婦科炎癥也是不孕癥常見原因。炎癥所致輸卵管管壁肌肉收縮功能減弱、上皮纖毛蠕動減退、輸卵管粘連、積水或阻塞等，致使輸卵管失去撿拾卵子、運送受精卵至宮腔著床的功能。
李教授認(rèn)為，此類疾病多屬于中醫(yī)學(xué)帶下病范疇，與濕邪關(guān)系最為密切。外濕主要從泌尿生殖道侵入，直犯胞宮、胞絡(luò)；內(nèi)濕多由于臟腑功能失調(diào)，尤其是腎脾功能失常，導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，水濕停聚，甚者聚濕成痰。因此，將炎癥性輸卵管阻塞不孕分類為6個證型：濕熱瘀阻，寒濕瘀阻，痰濕瘀阻，氣滯血瘀，氣虛血瘀，腎虛血瘀。素體濕熱內(nèi)蘊，流于下焦，阻滯氣血，瘀血阻滯沖任；或經(jīng)期產(chǎn)后，感受濕熱之邪氣，與血相結(jié)，沖任血行不暢，胞脈閉阻，為濕熱瘀阻，致不能成孕；或經(jīng)期產(chǎn)后，冒雨涉水，寒濕內(nèi)停，與血相結(jié)，沖任胞脈阻滯，為寒濕瘀阻不孕；或七情內(nèi)傷，抑郁忿怒，肝氣不舒，氣血不暢，閉阻胞脈，氣滯血瘀不孕；或肥胖痰濕體質(zhì)，或素體脾腎陽虛失運，痰飲內(nèi)停，血行阻滯留瘀，痰濕瘀滯不孕；或氣虛體質(zhì)，或久病氣虛，氣虛血瘀不孕；或先天腎氣不足，或后天房勞產(chǎn)多乳眾而傷腎，腎虛血瘀，沖任失養(yǎng)，閉阻胞脈不孕。
在治法上重視化濕祛濁散瘀。根據(jù)帶濁的性質(zhì)選用或清利、或溫化、或瀉實、或補虛、通過化、利、滲，或溫通等法達到祛濕除濁，調(diào)理臟腑沖任而助孕的目的。濕熱瘀結(jié)者治以清熱利濕、活血化瘀，止帶方加減；氣滯血瘀者治以行氣活血、化瘀通絡(luò)，膈下逐瘀湯加減；寒濕瘀滯者治以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)，少腹逐瘀湯加減；痰濕瘀滯者治以活血化瘀、化痰調(diào)經(jīng)，蒼附導(dǎo)痰丸加味；氣虛血瘀者治以益氣補血、活血祛瘀，當(dāng)歸補血湯加減；腎虛血瘀者治以補腎活血通絡(luò)，補腎活血湯加味（路路通 30g，當(dāng)歸、續(xù)斷、菟絲子、白術(shù)各 15g，赤芍12g，丹參、熟地黃、山藥各 20g）。
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病例介紹：
陳某，女，22 歲，已婚，2008 年 11 月13 日初診。主訴：已婚同居無避孕不孕 3年。病史：患者平素月經(jīng)錯后，1~3 月 1 行，5~8 天干凈，無明顯血塊，無痛經(jīng)。2008 年 5 月開始月經(jīng)需藥物催經(jīng)方至。末次月經(jīng)：2008 年 10 月 21 日，為應(yīng)用黃體酮后月經(jīng)來潮。2008 年 10 月 30 日行子宮輸卵管造影檢查后帶下夾血絲至今。診見：帶下夾血絲，無腹脹腹痛，納可，夢多，大便偏干，小便正常，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：2008 年 10 月 30 日子宮輸卵管造影提示：右側(cè)輸卵管完全性阻塞。診斷：不孕癥，證屬濕瘀互結(jié)，脾腎兩虛。治以利濕化瘀通絡(luò)、補腎健脾。①內(nèi)服中藥。處方：路路通、懷牛膝、絡(luò)石藤、丹參、茯苓、澤瀉、郁金、毛冬青、旱蓮草各 15g，當(dāng)歸、威靈仙各 10g，忍冬藤 20g。7 劑，每天 1 劑，水煎服。②外用中藥。處方：桂枝 20g，梔子、丹參、當(dāng)歸、吳茱萸各 30g。布包，溫水，蒸熱，溫敷下腹部，每天 1 次，每次 20~30 分鐘。
11 月 27 日復(fù)診：末次月經(jīng) 11 月 23 日，現(xiàn)未干凈，量中等，色鮮紅，夾血塊，無痛經(jīng)。寐欠佳，舌淡紅、苔白，脈弦細(xì)。當(dāng)天性激素檢查：LH 6.08IU／L，F(xiàn)SH 3.7IU／L，PRL160mIU／L，E2 206pmol／L。治以補腎健脾滲濕。①中藥治療。處方：淫羊藿、巴戟天各 10g，何首烏 20g，黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、黃精、五爪龍各 15g，炙甘草、砂仁（后下）各 5g。7 劑，每天 1 劑，水煎服。②西藥治療。氯米酚片，每次 50mg，每天 1 次，口服，共服 5 天。
12 月 24 日復(fù)診：B 超檢查提示：子宮偏小，雙卵巢多囊改變。BBT 單相。仍循前法分別給予補腎健脾、滲濕通絡(luò)中藥治療，以改善盆腔環(huán)境。2009 年 3 月起加用西藥促排卵治療，氯米酚片，每次 50mg，每天 1 次，口服，共服 5 天。尿促性素注射液，每次150U，肌注，每 2 天 1 次，共用 2 次。
2009 年 4 月 9 日復(fù)診：停經(jīng) 40 天，3 天前測妊娠試驗陽性。診見：舌淡、苔薄白，脈弦滑。予滋腎安胎法治療，孕寶口服液，每次 10mL，每天 3 次，口服，共服 1 周。
按：本例患者為輸卵管因素與排卵障礙相夾雜所致不孕。在注重排卵障礙治療的同時，結(jié)合化瘀通絡(luò)。輸卵管屬于胞脈的范疇，胞脈不通，精卵不能相遇，故無孕。治療應(yīng)以化瘀通絡(luò)為法。李教授強調(diào)中醫(yī)藥內(nèi)治外治合用的特色，通過中藥包的溫?zé)嶙饔眉巴庥弥兴幇l(fā)散走竄的特性改善盆腔環(huán)境，促進炎癥消散和吸收。經(jīng)多途徑治療，終以成功助孕。
本文摘自《李麗蕓教授治療不孕癥臨床經(jīng)驗介紹》，作者/曹立幸，黃健玲，張明芹?！缎轮嗅t(yī)》編輯/黎國昌
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