摘要：
“表里”是中醫(yī)學(xué)中最有特色的理論之一，本文通過分析中醫(yī)學(xué)“表里”的基本內(nèi)涵和具有代表意義的“表里”關(guān)系，探討“表里”概念實(shí)質(zhì)及其理論價(jià)值。
本文認(rèn)為“表里”由最初的部位演變?yōu)橹嗅t(yī)理論中辨證的綱領(lǐng)，其內(nèi)涵意義不斷被擴(kuò)大，然而，陰陽六經(jīng)之“表里”、臟腑之“表里”、經(jīng)脈之“表里”以及陰陽“表里”出入的氣血循環(huán)均各有所指，在論述“表里”及相關(guān)問題時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意前提和范疇，在同一背景下進(jìn)行討論，更不可過度夸大“表里”的理論意義。
“表里”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在后世醫(yī)家的不斷擴(kuò)展下，形成了中醫(yī)學(xué)中最有特色的理論之一。
本文從“表里”的本意出發(fā)，梳理分析中醫(yī)學(xué)中具有代表意義的“表里”關(guān)系，意在明確“表里”概念實(shí)質(zhì)及其理論價(jià)值。
表里的字義
《說文解字》中 “ 表，上衣也。”
徐鍇《聲傳》: “ 古以皮為裘，毛皆在外，故衣、毛為表” “裏，衣內(nèi)也。”
可見“表”和“裏”本義是衣服的外層和內(nèi)層，是兩個(gè)詞，秦漢時(shí)這兩詞匯化為復(fù)合名詞“表裏”，含義是指一個(gè)事物的內(nèi)外兩部分、事物原委、相呼應(yīng)。
在中醫(yī)理論中，“表里”既有作為兩個(gè)詞“內(nèi)、外”的含義，又有“表里”作為一個(gè)詞“相呼應(yīng)”的含義，并在原有詞義的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，用以說明醫(yī)學(xué)理論相關(guān)的問題。
表里的內(nèi)涵
中醫(yī)學(xué)“表里”最初是用于描述人體的部位，即內(nèi)外，與上下、左右、前后一樣是對人體部位的描述。
后者均著眼于人體表面，只有對人體進(jìn)行比較立體深入的研究時(shí)，才有可能出現(xiàn)“表里”這樣的描述，其實(shí)質(zhì)是內(nèi)外。
隨著認(rèn)識的不斷深入，“表里”的內(nèi)涵不斷擴(kuò)大，不僅僅是部位的代稱，而是與陰陽類似成為功能特點(diǎn)的概括。因此中醫(yī)學(xué)的“表里”由最初的單一內(nèi)涵逐步演變了出了多重涵義。
指導(dǎo)疾病定位
在漢代以前，外感病是當(dāng)時(shí)診治的主要疾病，古人遵循“天作孽猶可恕，自作孽不可活”的理念，對外感病采取積極的診療態(tài)度。
這就要求古人對疾病進(jìn)行判斷，確定邪在外還是邪入里，最為直接的區(qū)分就是“表里”。
但是，單純對于疾病進(jìn)行簡單的“表里”定位顯然不夠的，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，古代醫(yī)家不但確定了更為多樣外感病定位方式，內(nèi)傷病也具有多層次。
這些層次均有深淺的不同，都是由一般意義的表里（內(nèi)外）逐漸豐富起來的。
確定疾病證候
在《傷寒論》中表證的含義是體表癥狀，體表指人體軀干之外的“四肢九竅”“血脈肌膚”等。
在現(xiàn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》中，表證除了指代發(fā)病部位以外，還特別指出“表里”證候應(yīng)以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，不能機(jī)械的把表里看成是固定的解剖部位，表證見于外感病初期，里證可見于外感病的中、后期階段，或內(nèi)傷病。
值得注意的是，疾病的發(fā)生發(fā)展并不是由病位所決定，而是由病邪性質(zhì)、人體正氣強(qiáng)弱所決定。
表里兩證只能對病位和程度做粗線的概括，對于進(jìn)一步的診治則需要更為細(xì)致的定位和定性分析。
“表里”的泛化
陰陽六經(jīng)之“表里”
陰陽的實(shí)質(zhì)就是對事物進(jìn)行分類，三陰三陽的分類也是為了說明陰陽之氣的盛衰規(guī)律，形成太陽為三陽、少陽為一陽、兩陽之合為陽明，太陰為三陰、少陰為少為二陰、厥陰為盡為一陰的程度劃分。
《傷寒論》所論述的是以傷人陽氣為主要表現(xiàn)的外邪---寒邪的發(fā)病及傳變方式，在《素問·熱論》的基礎(chǔ)上對三陰三陽進(jìn)行發(fā)揮，依據(jù)陽氣的盛衰、病性的虛實(shí)確定了太陽---少陰、陽明---太陰、少陽---厥陰的虛實(shí)對應(yīng)關(guān)系，清醫(yī)學(xué)家柯韻伯將其概括為“實(shí)則陽明，虛則太陰”。
所以，陰陽六經(jīng)是一種定位，但卻不是解剖形體上的位置，而是三對陽氣經(jīng)營層面，陰陽六經(jīng)之“表里”關(guān)系的實(shí)質(zhì)是陰陽的虛實(shí)，而不是病位內(nèi)外的淺深不同。
臟腑之“表里”
臟腑“表里”關(guān)系的確定無法從解剖位置上進(jìn)行區(qū)分，因?yàn)榕K腑同居人體內(nèi)部，位置相互交錯(cuò)，因此不符合“表里”的第一層含義“內(nèi)外”。
但臟腑存在陰陽屬性上的不同，《素問·金匱真言論》：“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰。言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰。言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽。肝、心、脾、肺、腎，五臟皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，六腑皆為陽......故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也；陰中之陽，肝也；腹為陰，陰中之至陰，脾也?！?/p>
此段中陰陽是既有位置又有功能屬性的雙重性質(zhì)描述，臟與腑的關(guān)系符合“表里”的引申意義---對應(yīng)，所以臟腑的“表里”關(guān)系是陰陽屬性上的相對應(yīng)，其生理功能和病理現(xiàn)象在某些層面具有一定的聯(lián)系。
然而，臟腑的“表里”關(guān)系應(yīng)指臟腑功能的相關(guān)性，沒有相關(guān)性則無“表里”可談。
如，肝膽的聯(lián)系在于氣機(jī)，脾與胃則在于主掌消化，腎與膀胱在于主水。而現(xiàn)代研究頗多的肺與大腸、心與小腸關(guān)系本質(zhì)是肺經(jīng)與大腸經(jīng)、心經(jīng)與小腸經(jīng)的關(guān)系，肺與大腸、心與小腸在臟腑功能關(guān)系上源于五行論，但無密切的實(shí)質(zhì)聯(lián)系。
許多學(xué)者談及臟腑必先言“表里”，實(shí)質(zhì)上是曲解了“表里”在此僅為對應(yīng)的本意，也忽略了臟腑之間的物質(zhì)聯(lián)系。
經(jīng)脈之“表里”
經(jīng)絡(luò)是指經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱。
經(jīng)脈沿一定的循行路徑分布于身體的較深部，是經(jīng)絡(luò)中直行的主干，所以為里。
經(jīng)脈的分枝稱為絡(luò)脈，橫行于身體較淺表部，從位置上看，故絡(luò)為表。
后世所說的經(jīng)脈之“表里”是對十二經(jīng)脈進(jìn)行位置和功能的區(qū)分。
十二經(jīng)脈循行的部位與三陰三陽有密切的關(guān)系。
《素問·陰陽離合論》中描繪了以“圣人南面而立”為標(biāo)準(zhǔn)的人體經(jīng)脈分布模式，王玉川先生在《運(yùn)氣探秘》中進(jìn)行了整理，如圖1-1：
腹-陰
圖1-1 人體三陰三陽位置示意圖
按照人體外部感受自然界陽氣的多少，依據(jù)的是“陰陽三分法”，以及“背為陽，腹為陰”“外為陽，內(nèi)為陰”“上為陽，下為陰”的限定，在四肢橫切面上呈前、中、后的對應(yīng)分布：前外側(cè)陽明---前內(nèi)側(cè)太陰，中外側(cè)少陽---中內(nèi)側(cè)厥陰，后外側(cè)太陽---后內(nèi)側(cè)少陰；在軀干部以腹中線向外分布：陽明、太陰、厥陰，脅部為少陽，背為太陽、腰以下為少陰。
如圖1-2，將主要循行于某一部位的經(jīng)脈命名為相應(yīng)經(jīng)。
三種不同位置的結(jié)合，實(shí)質(zhì)上都是由于外界陽氣在不同體位上的分布所造成的。
所以，十二經(jīng)脈的“表里”關(guān)系是位置上的對應(yīng)。
背-陽
圖1-2 人體感受外界陽氣示意圖
古人根據(jù)經(jīng)脈的陰陽位置與人體內(nèi)臟腑陰陽屬性進(jìn)行配屬，構(gòu)建了人體經(jīng)脈與臟腑的聯(lián)系，并在實(shí)踐中取得一定的效果。
然而，同為太陰，經(jīng)脈的太陰是以外界陽氣在體表的分布而定，臟腑的太陰是脾在腹腔內(nèi)的位置和生理功能而定的。
經(jīng)脈與臟腑的絡(luò)屬需要解剖上的支持，沒有解剖依據(jù)，將分析對象與劃分標(biāo)準(zhǔn)都不相同的兩個(gè)事物進(jìn)行聯(lián)系在邏輯上不能成立，因此，經(jīng)脈之間的位置“表里”無法說明其絡(luò)屬的臟腑也存在相互關(guān)系。
如手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)在位置上相“表里”，不能說明心包與三焦在功能上具有相關(guān)性相關(guān)。
在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·本輸?shù)诙分小氨税螂缀嫌谧竽I，即此三焦合于右腎，然三焦雖與膀胱為類，其實(shí)膀胱與腎為“表里”，而三焦不與腎為“表里”，乃與手厥陰心包絡(luò)經(jīng)為“表里”，非腑之孤者而何？由前觀之，凡六腑之所與合者，蓋如此?！?/p>
說明三焦與心包并不是按照其功能聯(lián)系進(jìn)行配屬，還認(rèn)為“凡六腑之所與合者，蓋如此。”
而《醫(yī)經(jīng)原旨·經(jīng)絡(luò)上第五》中認(rèn)為“包絡(luò)為心主之外衛(wèi)，三焦為臟腑之外衛(wèi)，故為“表里”而相絡(luò)?！?/p>
可見，心包與三焦在功能上有相似性而沒有相關(guān)性，其“表里”關(guān)系的確定是臟腑諸多關(guān)系都難以解釋的無奈之舉。
心包與三焦相“表里”的實(shí)質(zhì)為經(jīng)脈循行部位上的對應(yīng)，而其他臟腑關(guān)系也是如此。
其實(shí)，早在《素問·太陰陽明論》中“太陰陽明為表里，脾胃脈也?！?/p>
就已明示這種“表里”是經(jīng)脈位置上對應(yīng)，所以臟腑之間的“表里”關(guān)系不能以經(jīng)脈位置的“表里”為依據(jù)，否則便是本末倒置了。
陰陽“表里”出入的氣血循環(huán)
氣血循環(huán)的場所在經(jīng)脈和絡(luò)脈。
《靈樞·衛(wèi)氣》：“黃帝曰：五臟者，所以藏精神魂魄者也；六腑者，所以受水谷而行化物者也。其氣內(nèi)干五臟，而外絡(luò)肢節(jié)。其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其精氣之行于經(jīng)者，為營氣。陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端。”
結(jié)合前后句可知“其氣內(nèi)干五臟，而外絡(luò)肢節(jié)”，氣指的是營衛(wèi)之氣或是精氣，在下文中方可分開敘述，在表在絡(luò)者為衛(wèi)氣，在內(nèi)在經(jīng)者為營氣，這里的衛(wèi)氣營氣實(shí)質(zhì)為氣血是在不同部位分布。
《素問·皮部論》：“故在陽者主內(nèi)，在陰者主出，以滲于內(nèi)，諸經(jīng)皆然。”
此理論中，在外為陽為表，在內(nèi)為陰為里，氣血在經(jīng)脈內(nèi)向內(nèi)循行為入，向外循行為出，構(gòu)建了一種“陰出表，陽入里”循行模式。
陰陽“表里”出入是古人結(jié)合陰陽部位提出的氣血循環(huán)方式，以經(jīng)絡(luò)為通道將體表與內(nèi)在臟腑進(jìn)行聯(lián)系，由于有出和入方向上的不同，將部位上對應(yīng)且方向相反的陰經(jīng)和陽經(jīng)稱為相“表里”的兩經(jīng)。
氣血循行加強(qiáng)了經(jīng)絡(luò)之間以及經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的聯(lián)系，但這種聯(lián)系的前提是存在真正的經(jīng)絡(luò)通道，或已經(jīng)存在生理功能的聯(lián)系。
否則，氣血循行將被無限放大，形成無處不聯(lián)系，處處皆“表里”，也就失去了聯(lián)系的本身意義。
結(jié)語
“表里”由最初的部位演變?yōu)橹嗅t(yī)理論中辨證的綱領(lǐng)，其內(nèi)涵意義不斷被擴(kuò)大。
“表里”的理論意義上凸顯的是確定病位和病性，即部位和證候。
部位上的“表里”系指人體的四肢九竅血脈肌膚與臟腑經(jīng)絡(luò)組成的內(nèi)外對應(yīng)；證候上的“表里”圍繞部位上的“表里”展開，是一種簡單的定位和定性方法，并無更深層的理論意義，應(yīng)該用更為準(zhǔn)確的臟腑經(jīng)絡(luò)和精氣血津液辨證代替。
但由于“表里”在理論層面上的廣泛應(yīng)用，被擴(kuò)展與應(yīng)用到中醫(yī)理論的諸多方面，然而，陰陽六經(jīng)之“表里”、臟腑之“表里”、經(jīng)脈之“表里”以及陰陽“表里”出入的氣血循環(huán)均各有所指。
“表里”由位置的對應(yīng)延伸成為功能的相關(guān)性，但是位置的對應(yīng)不能說明功能具有密切相關(guān)性，尤其是對臟腑的功能聯(lián)系，應(yīng)取決于臟腑本身的功能特點(diǎn)，不能由位置所決定。
論述“表里”關(guān)系時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意前提和范疇，不可過度夸大“表里”的理論意義。
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303醫(yī)話
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