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77歲的王奶奶，因?yàn)橛殷y關(guān)節(jié)疼痛4年余，在多家醫(yī)院都被診斷為“股骨頭壞死”，保守治療無效，疼痛加重，行走困難，來到我的門診，帶來的片子是這樣子的：

 從片子上可以看到，雖然關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)完全消失了，但是股骨頭基本上還是保持著圓球形的狀態(tài)，因此，她的診斷應(yīng)該就是一個(gè)髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，而不是股骨頭壞死。

這種誤診的情況，在臨床工作中其實(shí)是非常普遍的。出現(xiàn)誤診的原因，主要在于髖關(guān)節(jié)疾病的種類非常之多，按發(fā)病率來排名，最常見的是髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎（OA），其次是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，再次才是股骨頭壞死，其他的還有類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎、Perthes’s病后遺癥、頭骺滑脫后遺癥、化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺癥等等。這些疾病的發(fā)病機(jī)理有很大的不同，但都會(huì)造成髖關(guān)節(jié)的疼痛與功能障礙，發(fā)展到終末期時(shí)，就是一個(gè)在X光片子上看起來一團(tuán)糟的髖關(guān)節(jié)。

然而，多年來，在普通人群、放射科醫(yī)生、非關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生中，“股骨頭壞死”這個(gè)疾病實(shí)在是太有名了，很容易產(chǎn)生先入為主的偏見。放射科醫(yī)生需要認(rèn)識(shí)和了解全身幾乎所有的系統(tǒng)和疾病的影像學(xué)特征，知識(shí)面要求非常之廣，這無可避免地會(huì)影響他們知識(shí)的深度，在髖關(guān)節(jié)疾病方面，就容易簡單地給那些有問題的髖關(guān)節(jié)打上一個(gè)“股骨頭壞死”的報(bào)告，甚至是“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴股骨頭壞死”、“骨關(guān)節(jié)炎伴股骨頭壞死”這樣奇怪的組合式報(bào)告。這樣的偏倚傾向，同樣存在于非關(guān)節(jié)外科專業(yè)的醫(yī)生中。問題是，當(dāng)這種偏倚大量存在時(shí)，就增加了大量的假的“股骨頭壞死”病例，更加促進(jìn)了這一疾病的知名度，一定程度上造成了“股骨頭壞死”的泛濫。

在老年人群中，這樣的誤診通常不會(huì)帶來多少治療上的偏差，但會(huì)明顯增加病人的心理負(fù)擔(dān)。老年人可以很坦然地接受其髖關(guān)節(jié)的老化退變（骨性關(guān)節(jié)炎），但是“壞死”大概不是什么好貨吧，這樣的負(fù)面心理暗示會(huì)明顯增加焦慮不安感。而在中青年人群中，這種誤診的傷害就不僅在心理層面更加嚴(yán)重，還可能會(huì)帶來治療的偏差。

實(shí)際上，鑒別診斷并不困難，因?yàn)椤肮晒穷^壞死”的發(fā)病部位是在“股骨頭”而不是整個(gè)髖關(guān)節(jié)，其病變是“壞死”而不是其他情況，只有到第四期的時(shí)候，因?yàn)椴黄秸墓晒穷^把上方的髖臼磨壞了，才會(huì)表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)的病變，這與其他類型的髖關(guān)節(jié)疾病是有本質(zhì)的區(qū)別的。下面這個(gè)圖是最常用的Ficat各個(gè)不同分期的股骨頭壞死的表現(xiàn)。

大多數(shù)的股骨頭壞死是有明確致病原因的，目前可以明確的是三大類型，包括激素性、酒精性與創(chuàng)傷性。激素性股骨頭壞死與糖皮質(zhì)激素的使用有關(guān)，代表藥物是強(qiáng)的松，短期大劑量使用后發(fā)生率更高，長期低劑量使用致病率相對較低。酒精性股骨頭壞死與長期過量飲酒有關(guān)，特別是劣質(zhì)白酒。創(chuàng)傷性股骨頭壞死繼發(fā)于股骨頸骨折后，病人年齡越輕、骨折位置越是靠近股骨頭下、骨折線越是陡直，則壞死發(fā)生率相對越高，內(nèi)固定后骨折的順利愈合并不能阻止后期的股骨頭壞死發(fā)生。這三類股骨頭壞死發(fā)生后保頭手術(shù)的效果相對較差，直接進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)更為省心省力省費(fèi)用，而且功能更好。

還有一類病人的股骨頭壞死與上述因素?zé)o關(guān)，也找不到特定的原因，稱為特發(fā)性股骨頭壞死，早期病人如果股骨頭塌陷在2mm以內(nèi)、位于非負(fù)重區(qū)、范圍不大時(shí)，保頭治療的成功率相對較高，否則，還是應(yīng)該首選人工髖關(guān)節(jié)置換。

回頭看本文開頭提到的王奶奶，她的正確診斷是右髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence分級為四級，臨床表現(xiàn)疼痛嚴(yán)重，功能障礙明顯，治療應(yīng)該首選人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，指證明確，病史中也沒有明確的手術(shù)禁忌證。經(jīng)過完善的術(shù)前規(guī)劃與準(zhǔn)備后，進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后第一天就可以下床進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3-4天就已經(jīng)可以走得不錯(cuò)了。

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所

作者：邵云潮

審校：董健