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陳志霞  指導(dǎo)：黃健玲

黃健玲教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。黃教授專(zhuān)注于婦科臨床、教學(xué)、科研工作近40 年，經(jīng)驗(yàn)豐富，功底深厚，擅治婦科疑難疾病，尤其在痛經(jīng)的臨床診治及辨證用藥上療效卓著。筆者有幸成為繼承弟子跟師臨診，收獲良多，現(xiàn)將痛經(jīng)的病因病機(jī)、辨證分型與黃教授診治痛經(jīng)的驗(yàn)案分析介紹如下。

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛至昏厥，亦稱(chēng)“經(jīng)行腹痛”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛經(jīng)的發(fā)生與前列腺素含量增高有關(guān)，前列腺素可造成子宮平滑肌活動(dòng)增強(qiáng)，子宮張力增加和過(guò)度痙攣性收縮，導(dǎo)致子宮缺血缺氧而出現(xiàn)痛經(jīng)。前列腺素進(jìn)入血液循環(huán)，還可引起消化道癥狀和心血管癥狀等，如惡心、嘔吐、昏厥等全身性反應(yīng)。此外，心理、社會(huì)因素等亦與痛經(jīng)關(guān)系密切。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，痛經(jīng)的發(fā)生多因七情失和、攝生不慎或六淫為害等導(dǎo)致，與沖任、胞宮的周期性生理性變化密切相關(guān)。黃教授認(rèn)為，痛經(jīng)的發(fā)生是婦女在月經(jīng)期間受到致病因素乘時(shí)而作，加之素體寒、熱、虛、實(shí)不同，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，沖任、胞宮阻滯，不通則痛，發(fā)為實(shí)性痛經(jīng)；或素體虛弱，血海不能滿(mǎn)盈，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，不榮而痛，發(fā)為虛性痛經(jīng)。而臨床可見(jiàn)，痛經(jīng)以實(shí)證居多。

黃教授認(rèn)為，痛經(jīng)的辨證要點(diǎn)是根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間，結(jié)合月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)與兼證、舌脈，辨明寒、熱、虛、實(shí)。治療上，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，經(jīng)期以行氣調(diào)血止痛治其標(biāo)，以通為主；非經(jīng)期審證求因治其本，以調(diào)為法，調(diào)理沖任氣血。臨床實(shí)踐中，痛經(jīng)實(shí)證多而虛證少，也有證情復(fù)雜，實(shí)中有虛、虛中有實(shí)、虛實(shí)夾雜者，需要知常達(dá)變。痛經(jīng)的證型可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀結(jié)、氣血虛弱、肝腎不足型，其中以氣滯血瘀型最為常見(jiàn)。

2.1  氣滯血瘀型  特點(diǎn)：血量較少，或經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫暗，夾有血塊，血塊排出后痛減；伴隨癥狀：經(jīng)前一兩日或經(jīng)行之時(shí)小腹脹痛拒按，或伴胸脅脹滿(mǎn)、乳房脹痛，常伴有惡心嘔吐，煩躁易怒。舌紫暗或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或弦滑。治宜疏肝理氣、活血祛瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯加減。組方：當(dāng)歸、赤芍、懷牛膝各15g，川芎、香附、烏藥、延胡索、枳殼、桃仁各10g，甘草6g，紅花5g。方解：方中當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血行血為君；桃仁、紅花破結(jié)散瘀為臣；香附、烏藥、延胡索、枳殼、懷牛膝行氣通經(jīng)止痛為佐；甘草調(diào)和諸藥為使。若經(jīng)血量多、夾血塊多，加用蒲黃、五靈脂各15g；若肝郁伐脾，胸悶食少、大便質(zhì)爛者，去當(dāng)歸、桃仁、紅花，加白術(shù)、茯苓各15g，陳皮6g以健脾化濕。

2.2  寒凝血瘀型  特點(diǎn)：經(jīng)血量少，或月經(jīng)后期，經(jīng)色瘀暗夾血塊；伴隨癥狀：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減，伴面色青白，身冷畏寒，手足欠溫。舌暗，苔白，脈沉緊。治宜溫經(jīng)止痛，活血逐瘀。方藥：少腹逐瘀湯加減。組方：當(dāng)歸15g，烏藥、延胡索各12g，川芎、吳茱萸、桂枝、炒蒲黃、五靈脂各10g，小茴香6g。方解：方中當(dāng)歸、川芎活血行瘀；小茴香辛而性溫?zé)幔敫?、腎、脾、胃經(jīng)，理氣活血；吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒止痛；炒蒲黃、五靈脂、烏藥、延胡索活血理氣、行氣止痛。若月經(jīng)量多，去當(dāng)歸、川芎，加黨參20g、白術(shù)15g、炮姜炭10g以溫經(jīng)益氣止血。若腰骶酸痛、夜尿多，加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、杜仲各15g以溫腎壯陽(yáng)。

2.3  濕熱瘀結(jié)型  特點(diǎn)：經(jīng)血量多，或經(jīng)期延長(zhǎng)，色鮮紅或暗紅，質(zhì)稠，夾血塊；伴隨癥狀：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛拒按，伴灼熱感，平時(shí)伴有小腹疼痛、帶下黃稠，口干，小便短黃，大便干結(jié)。舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清熱祛濕，化瘀止痛。方藥：保陰煎合失笑散加減。組方：益母草30g，生地黃、敗醬草各20g，白芍、地榆各15g，牡丹皮、黃芩、香附各12g，黃柏、木香(后下)、生蒲黃、五靈脂各10g。方解：方中生地黃、牡丹皮清熱涼血，養(yǎng)陰生津；白芍養(yǎng)血斂陰；黃芩、黃柏清熱瀉火，直折熱邪；敗醬草清熱解毒；地榆涼血止血；香附、木香理氣止痛；益母草活血祛瘀；五靈脂功擅通利血脈，散瘀止痛；蒲黃行血化瘀，二者相須為用，以化瘀止痛。若疼痛較劇，加延胡索、烏藥各12g。

2.4  氣血虛弱型  特點(diǎn)：經(jīng)血量少，色淡質(zhì)清稀，或月經(jīng)后期；伴隨癥狀：經(jīng)期或經(jīng)后1～2 天小腹隱隱作痛，喜揉喜按，按之則舒，面色白，神疲倦怠，氣短懶言。舌淡胖、苔白，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。方藥：八珍湯加減。組方：黨參、熟地黃各20g，白術(shù)、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、白芍各15g，延胡索、香附各12g，川芎10g，炙甘草5g。方解：方中黨參、黃芪、熟地黃益氣養(yǎng)血；白術(shù)、茯苓健脾滲濕；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)；川芎活血行氣；香附、延胡索理氣止痛；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。若頭暈心悸，加雞血藤30g、大棗15g、酸棗仁10g以養(yǎng)心補(bǔ)血。若腰膝酸軟，加桑寄生、續(xù)斷、菟絲子各15g以補(bǔ)腎滋腎。若小腹脹痛，加柴胡、烏藥各10g以行氣止痛。

2.5  肝腎不足型  特點(diǎn)：經(jīng)血量少，色淡紅質(zhì)稀；伴隨癥狀：經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛，腰部酸脹，或心煩口干，或頭暈?zāi)垦＃蚨Q。舌淡紅、苔少，脈細(xì)略數(shù)。治宜補(bǔ)益腎水，平調(diào)肝氣止痛。方藥：調(diào)肝湯加減。組方：熟地黃20 g，當(dāng)歸、女貞子、白芍、巴戟天各15 g，延胡索、烏藥各12 g，山茱萸、阿膠(另熔)各10 g，炙甘草6 g。方解：方中當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)養(yǎng)氣血，熟地黃、山茱萸、女貞子滋養(yǎng)肝腎，巴戟天補(bǔ)腎壯陽(yáng)、活血通經(jīng)，白芍、炙甘草緩急止痛，烏藥、延胡索理氣止痛。若腰骶酸痛明顯，加杜仲、續(xù)斷各15 g以補(bǔ)腎。若頭暈心悸甚，加枸杞子、酸棗仁各10 g以補(bǔ)腎養(yǎng)血安神。若胸脅脹痛，加香附12 g、郁金15 g以疏肝理氣。

例 1：陳某，女，16歲，因經(jīng)行腹痛2年就診。平素學(xué)習(xí)壓力大，14 歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)26～28 天一潮，經(jīng)前2～3 天至月經(jīng)來(lái)潮第1～2 天下腹疼痛，劇烈難忍，需服鎮(zhèn)痛藥。曾查婦科B超提示正常。就診時(shí)于經(jīng)行來(lái)潮第1 天，下腹脹痛劇烈，拒按，經(jīng)量少，經(jīng)色暗、夾血塊，血塊排出后痛減，伴有胸脅、乳房脹痛，煩躁，口苦口干，舌暗紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄黃，脈弦滑。診斷為原發(fā)性痛經(jīng)，證型為氣滯血瘀型。今正值經(jīng)期，急則治其標(biāo)，以行氣止痛、活血通經(jīng)為治法，以膈下逐瘀湯加減治療，處方：益母草20g，牡丹皮、桃仁、香附、延胡索、枳殼各12g，當(dāng)歸、柴胡各10g，川牛膝9g，川芎6g。每天1 劑，復(fù)煎再服，治療后下腹疼痛明顯緩解，經(jīng)行暢通，經(jīng)量較前增多，經(jīng)期7天。經(jīng)凈后以調(diào)經(jīng)滋腎、疏肝理氣為法以治本，擬方二至丸合逍遙散加減治療，處方：女貞子、旱蓮草、桑寄生、菟絲子、茯苓、白芍各15g，當(dāng)歸、柴胡各10g，甘草6g。經(jīng)凈后服1 周。經(jīng)期、經(jīng)后連續(xù)用藥3個(gè)月經(jīng)周期，痛經(jīng)基本痊愈。

按：本例患者因情懷不暢，肝失條達(dá)，肝郁氣滯，致瘀血內(nèi)停，瘀阻沖任、胞宮，氣血不暢而致經(jīng)行腹痛。本癥由肝郁引起，肝喜條達(dá)，宜疏泄。肝木郁滯，日久易化為火，而肝與膽互為表里，肝膽郁熱，腹痛口苦，胸脅悶脹，故方中用柴胡、香附、延胡索、枳殼疏肝理氣，可解除胸悶脅脹，并因氣行則血亦行，為使經(jīng)血不受阻滯，減少痛感，用當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、桃仁、川牛膝、益母草以活血通經(jīng)止痛，使經(jīng)行通暢，以達(dá)疏肝行氣、活血祛瘀、通經(jīng)止痛之效。月經(jīng)干凈后，注重審證求因以治本，以二至丸（女貞子、旱蓮草）、桑寄生、菟絲子滋腎調(diào)經(jīng)為主，兼用逍遙散以疏肝理氣為和。本病案的治療，經(jīng)期及經(jīng)后期用藥各有側(cè)重，經(jīng)期急則治其標(biāo)，以活血祛瘀、理氣通絡(luò)之法治之，經(jīng)后期以補(bǔ)虛治本為主，如此周期調(diào)治而愈。

例 2：李某，女，30歲，因經(jīng)行腹痛3個(gè)月就診。近3個(gè)月，患者每于經(jīng)期及經(jīng)后小腹隱痛，喜揉喜按，經(jīng)血量少、色淡，神疲乏力，頭暈，心悸多夢(mèng)，舌淡、苔薄白，脈細(xì)滑。已婚育，行婦檢、婦科B超檢查結(jié)果均正常。診斷為原發(fā)性痛經(jīng)，證型為氣血虛弱型。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，和中止痛。以八珍湯加減治療，處方：雞血藤30g，熟地黃、黨參各20g，當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪各15g，白芍、延胡索各12g，川芎、炙甘草各10g。每天1 劑，復(fù)煎再服，連服2 周，痛經(jīng)消失，諸癥減輕。

按：本例患者素體氣血不足，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行而經(jīng)行腹痛，當(dāng)以八珍湯加減，酌加雞血藤等，以達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)血、行氣止痛之效，使沖任二脈氣血流通，經(jīng)血暢行，則腹痛自消。方中熟地黃、當(dāng)歸、川芎同用以補(bǔ)益填精、生血養(yǎng)血；黨參、白術(shù)、黃芪配伍以補(bǔ)氣健脾；白芍養(yǎng)血柔肝；炙甘草健脾益氣、緩急止痛；雞血藤活血補(bǔ)血；延胡索疏肝理氣止痛。本病案的治療，貫穿了補(bǔ)而兼通的治療方法，體現(xiàn)了黃教授養(yǎng)血必調(diào)氣，調(diào)經(jīng)必疏肝，要使血海滿(mǎn)盈，必滋水扶脾保胃的學(xué)術(shù)思想。

痛經(jīng)一癥，主要病機(jī)為沖任胞宮“或滯或虛”，故治療上應(yīng)“或通或榮”。病因不同，則治法各異。黃教授認(rèn)為，應(yīng)辨明疾病的性質(zhì)、分型治之，痛劇時(shí)急則治標(biāo)，以止痛為先；痛緩時(shí)應(yīng)治本為主，臨證時(shí)兩者不能截然劃分。依據(jù)月經(jīng)周期靈活遣方、序貫用藥，無(wú)論何種證型的痛經(jīng)，均宜在經(jīng)前疏肝理氣，經(jīng)期理血止痛，經(jīng)后養(yǎng)血和血，且經(jīng)期應(yīng)避免使用過(guò)于寒涼或滋膩的藥物以防血行阻滯，才能根除病痛。

痛經(jīng)如能及時(shí)治療，癥狀可以很快得到控制，癥狀明顯者可通過(guò)藥物和針灸推拿等方法進(jìn)行綜合治療，能快速有效地控制癥狀，部分患者可獲痊愈；如不及時(shí)治療，不僅影響正常的生活和工作，還可引起免疫力降低、感染、經(jīng)前期綜合征等疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所以，如何盡快止痛、預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)，及對(duì)重度痛經(jīng)的治療等問(wèn)題，成為治療上的難點(diǎn)。黃教授還指出，解除疼痛的關(guān)鍵一環(huán)是調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)，同時(shí)重視非經(jīng)期的固本治療，一般主張連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，注重分析病因，加強(qiáng)宣教。如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有?！?，痛經(jīng)患者要注意生活調(diào)攝、飲食起居，并注意經(jīng)期衛(wèi)生及產(chǎn)后攝生保健。臨床上也應(yīng)注意疏導(dǎo)情志，耐心消除患者的緊張心理，給予適當(dāng)?shù)陌参?；患者需注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律；注意告知經(jīng)期的正確調(diào)護(hù)，避免寒涼飲食及環(huán)境，避免情緒波動(dòng)，避免游泳、涉水等，均有利于減緩疼痛。