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中醫(yī)階梯｜脅痛的治療

2020.08.03

脅痛的治療

何明同志:

你好!來信收到。你對《靈樞·五邪篇》“邪在肝,則兩脅中痛”一句經(jīng)文理解不深,希望我談談如何正確理解這句經(jīng)文,以及脅痛的治療經(jīng)驗。我們知道,兩脅是足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)循行的部位,膽又附于肝,所以脅痛多與肝膽有關(guān)。

根據(jù)脅痛形成的不同原因,臨床上可分為肝氣郁結(jié)、瘀血阻滯、肝膽濕熱、肝陰不足等證型。肝氣郁結(jié)者,多由情志不暢,或郁怒傷肝,致肝失條達氣阻肝絡而成。其特點是一側(cè)或兩側(cè)脹痛,痛而走竄不定,隨情志的變化而增減,噯氣、矢氣后稍舒,常兼胸悶不適,飲食不思,惡心嘔吐,腸鳴腹瀉,苔薄,脈弦等肝胃(脾)不和癥狀。治療當疏肝理氣,氣機通暢疼痛即可以緩解。常用的疏肝理氣藥物如柴胡、青皮、香附、郁金、枳殼、木香、香櫞等;方如柴胡疏肝散、逍遙散之類。若肝郁過久,易致肝氣橫逆犯胃犯脾，除胸脅脹滿疼痛外,還可見呃逆噯氣、惡心嘔吐、脘腹脹滿的胃氣上逆癥狀,以及不思飲食、腸鳴腹瀉的脾虛失運癥狀。在治療肝胃不和時,就應抑肝和胃,使肝氣條達,胃氣得降。抑制肝氣橫逆的藥即疏肝理氣藥;和胃降逆藥常用半夏、赭石、旋復花、竹茹、生姜等。對肝氣犯脾、脾失健運而出現(xiàn)的肝脾不調(diào)者,也當抑肝理脾;健脾藥常用黨參、白術(shù)、茯苓、淮山、陳皮、蓮米、扁豆、木香、炙甘草等。肝郁日久,還可因氣滯而成血瘀。

瘀血阻滯者,血瘀脅痛的特點是刺痛,痛有定處,按之痛增,夜間痛甚,舌質(zhì)紫暗,或見紫色的斑點。治療多在理氣的基礎(chǔ)上加活血化瘀藥,取“氣行則血行”之意。活血藥如當歸、丹參、鱉甲、桃仁、紅花、延胡索、五靈脂、蒲黃、三梭、莪術(shù)等。方如血府逐瘀湯、復元活血湯。必須注意,肝郁和血瘀癥狀上不能截然分開,往往相互兼夾。因為氣滯可使血液瘀滯,血瘀阻塞脈道又更加促使氣滯,所謂“初痛在氣,久必及血”,因此,氣滯和血瘀只不過是先后出現(xiàn)的證候而已。治療時要看患者以氣滯為主,還是以血瘀為主。如氣滯證候明顯而兼血瘀證時,當重在疏肝理氣,佐活血化瘀,用柴胡疏肝散加桃仁、紅花、當歸、延胡延之類,如血瘀證候明顯而又有氣滯證時,應以化瘀為主兼理氣,用血府逐瘀湯加郁金、香附。用藥時對氣虛兼氣滯,或陰虛兼氣滯者,應考慮其本虛標實,著重益氣兼疏肝,或育陰兼理氣。這是因為疏肝藥物大多辛香走竄,易于耗氣傷陰。肝為剛臟,宜柔不宜伐,疏氣藥過多,能耗氣耗血,對肝不利。如果有肝氣郁結(jié)證狀,而又出現(xiàn)心煩、口苦、小便黃赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)時!,這是氣郁化火,當在理氣的同時選加丹皮、梔子、黃芩、川楝子、龍膽草、青黛等清泄肝熱的藥物。

肝陰不足者,多隱痛,其痛綿綿不休,除脅痛外,還兼頭暈目眩、兩目干澀、咽干口燥、心中煩熱、舌紅少苔、脈弦細數(shù)等肝血不足,陰虛火旺的癥狀。法當補養(yǎng)陰血,只有陰血充足,筋絡得養(yǎng),疼痛才能停止。補養(yǎng)陰血的藥物如當歸、白芍、首烏、熟地、女貞、枸杞、龜板、棗皮、阿膠、玄參、旱蓮草等,代表方如杞菊地黃丸、一貫煎之類。

肝膽濕熱的脅痛多灼熱疼痛,為濕熱壅滯肝膽,氣機受阻,肝失疏泄所致。因此兼有胸悶不饑、口苦口粘、惡心嘔吐、小便黃赤,甚至面目發(fā)黃,舌紅苔黃膩,脈濡數(shù)等濕熱證候。解除這種脅痛,必須用清熱除濕的方法。藥如茵陳、滑石、豆卷、苡仁、佩蘭、萆薢、藿香、木通、澤瀉、車前仁之類;方如甘露消毒丹、龍膽瀉肝湯等。

你認為病毒性肝炎有脅痛的癥狀,應歸屬于《中醫(yī)內(nèi)科學》“脅痛”范疇,在治療時可以不分證型,一律使用柴胡疏肝散、逍遙散和板藍根,均能收到一定的療效。對這個問題我認為單純以中醫(yī)“脅痛”病名來概括是不全面的,如果僅用一方一藥來治療病毒性肝炎,更是和祖國醫(yī)學“辨證施治”的原則不符的。因為病毒性肝炎是現(xiàn)代醫(yī)學的病名,我們從臨床實踐中體會到本病屬于祖國醫(yī)學濕熱病中濕溫的范疇,又與黃疸、脅痛、急黃、臌脹以及癥積等證有關(guān),如急性黃疸型肝炎,因其鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃疸,這與醫(yī)籍里的陽黃證很相類似;急性無黃疸型肝炎,患者常感右上腹部不適或隱痛,并伴有食欲不振、惡心嘔吐、腹脹乏力等癥,中醫(yī)又常列入脅痛及肝胃不和、肝脾不和以及濕邪困脾等證型中;重癥肝炎,其勢暴急,黃膽增加迅速,并出現(xiàn)狂躁、譫妄、抑郁以及昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,古人稱之為“急黃”或“瘟黃'。對慢性肝炎出現(xiàn)的肝脾腫大,以及肝炎后導致的肝硬化腹水,又多歸于癥積和臌脹的范圍。在治療這些疾患時,要收到滿意的效果,就必須運用祖國醫(yī)學“辨證施治”的原則。絕不能千篇一律死守個成方,或幾味藥物去進行治療。

至于急、慢性膽囊炎,膽石癥,在急性發(fā)作期間,有劇烈的脅痛,可牽引右肩背,甚至有惡寒,發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥出現(xiàn),中醫(yī)是怎樣認識和治療的問題,祖國醫(yī)學也是有很好的認識和治療經(jīng)驗的。例如《靈樞·經(jīng)脈篇》說:“膽足少陽也,是動則病口苦,善太息,心脅痛,不能轉(zhuǎn)側(cè)”,《靈樞·脹論》說:“脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”,《景岳全書》又說:“凡寒邪在少陽經(jīng),乃病為脅痛,耳聾而嘔。”這些論述都很明確地指出了膽囊病的各種癥狀。中醫(yī)認為本病多由肝郁氣滯,或濕熱蘊結(jié)于肝膽,使肝絡失和,膽失疏泄,兼之飲食不節(jié),寒溫不適,或蟲積中阻等引起,由于肝與膽,一臟一腑,互為表里,絡脈相通,其經(jīng)脈布于脅肋,屬肝絡膽。肝喜條達,最惡抑郁,膽宜通降,若長期情志抑郁不舒暢,就可使肝氣郁結(jié);過食肥甘厚味,就會濕熱內(nèi)生;外感寒熱,致使少陽樞機不利;蟲積腸胃,最易竄入膽道,阻礙膽液的疏泄;濕熱煎熬,可煉膽液為砂石,阻塞膽道;所有這些原因都可導致脅肋疼痛,而出現(xiàn)寒熱往來、心煩口苦、惡食肥甘、惡心嘔吐,脘悶納差、便秘尿黃,甚或面目發(fā)黃等證。因此治療本病,首當疏肝利膽清熱通腑。應根據(jù)“六腑以通為用'、“通則不痛”的治療原則。臨床上常用四逆散、柴胡疏肝散、大柴胡湯,茵陳蒿湯等,隨證加減化裁,定會收到效果的。

何明同志,有關(guān)“脅痛”的問題還很多,這里我僅給你討論了部份問題,我的這些看法是否有助于你呢?如果對脅痛還有什么問題,我們以后再行討論吧。

祝你工作愉快!

四川省宜賓衛(wèi)生學校李龍雛

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