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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以周圍關(guān)節(jié)對(duì)稱性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病，反復(fù)的活動(dòng)期病變，是加速病情進(jìn)展、影響預(yù)后的關(guān)鍵。RA在中醫(yī)學(xué)屬“痹證”“歷節(jié)病”等范疇，活動(dòng)期RA臨床表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、觸之發(fā)熱、疼痛夜甚或有刺痛、晨僵、皮下結(jié)節(jié)或伴有口渴、咽紅、溲赤等癥狀，舌黯紅，伴有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃或黃膩，歷代醫(yī)家多將其歸于“濕熱痹”“瘀血痹”范疇。

梁清華，教授，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省名老中醫(yī)，湘雅名醫(yī)，從醫(yī)40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，治療疑難雜病，療效顯著，尤其對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療見(jiàn)解獨(dú)到。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將梁清華論治RA經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

梁清華認(rèn)為臟腑內(nèi)傷（肝腎不足、氣血虧虛）、陰陽(yáng)失調(diào)為RA的內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)，以外感風(fēng)、寒、濕、熱、毒邪為發(fā)病條件，以濕、熱、毒、瘀為病理因素，強(qiáng)調(diào)濕熱、毒瘀是RA活動(dòng)期的重要病機(jī)[1]。

活動(dòng)期RA常有關(guān)節(jié)腫痛、灼熱、晨僵、皮下結(jié)節(jié)等臨床特點(diǎn)，歷代醫(yī)家多將其歸于“濕熱痹”范疇?！端貑?wèn)·痹論篇》：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！笔菍?duì)“熱痹”基本病因病機(jī)的概括。金·張從正《儒門事親》曰：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”，提出了濕熱致痹的理論。溫病學(xué)派進(jìn)一步發(fā)展了濕熱致痹論，《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼”，提出濕熱毒邪是形成痹證的重要原因。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“濕熱流著，四肢痹痛”，“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”。 強(qiáng)調(diào)濕熱、瘀血等是痹證的重要病理因素[2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻證為RA活動(dòng)期最常見(jiàn)的證候類型[3-5]，現(xiàn)代不少醫(yī)家認(rèn)為濕熱、熱毒、瘀血是RA活動(dòng)期的重要病機(jī)[6-8]。

梁清華認(rèn)為濕熱痹阻是RA活動(dòng)期的重要病機(jī)，也是活動(dòng)期發(fā)病的主要因素。濕熱之邪的形成責(zé)之內(nèi)生與外感兩端。一是陽(yáng)盛之體感受濕熱及暑濕之邪或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)、蘊(yùn)而化熱；二是機(jī)體氣血津液敷布失常，化濕內(nèi)蘊(yùn)，久郁變生濕熱。內(nèi)外濕熱之邪相合，交阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)肌肉，壅滯氣血發(fā)為濕熱痹[9]。濕為陰邪，黏滯重濁，易傷陽(yáng)氣，阻礙氣機(jī)，有形之濕邪積聚，濕郁化熱，濕與熱合，使“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”“熱附血而愈覺(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固”。濕熱毒邪纏綿久戀，痹阻氣血，病邪深入骨骱，膠著難祛，腐蝕筋骨氣血，致關(guān)節(jié)腫痛僵硬諸癥，發(fā)為持續(xù)的關(guān)節(jié)滑膜炎癥，甚至導(dǎo)致骨破壞；濕熱瘀阻是活動(dòng)期RA的重要致病機(jī)制及骨破壞的病理關(guān)鍵[10]。

在中醫(yī)學(xué)中，毒專指毒邪，病情重篤、病勢(shì)急驟、損傷廣泛多有毒，病情纏綿頑固者常蘊(yùn)毒，癥見(jiàn)腫脹穢濁者多有毒，火熱熾盛者多化毒[11]。毒有內(nèi)外之分，外毒主要隨六淫外邪而入，如《成方便讀》：“毒者，火邪之盛也?！眱?nèi)毒，指內(nèi)生之毒，主要是臟腑功能紊亂、陰陽(yáng)氣血失調(diào)，使機(jī)體內(nèi)的生理及病理產(chǎn)物不能及時(shí)排除，造成偏盛或郁結(jié)不解而生，既是病理產(chǎn)物又是新的致病因素[11]。俞嘉言：“內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒，郁怒橫結(jié)之火毒”。活動(dòng)期RA患者多關(guān)節(jié)腫脹灼熱、疼痛、屈伸不利、晨僵，久之關(guān)節(jié)畸形，變證叢生，其病情重篤、病勢(shì)急驟、損傷廣泛、病位深入骨骱經(jīng)隧，病情纏綿頑固難愈，非一般風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致，故活動(dòng)期RA具有發(fā)作上的暴戾性、進(jìn)展上的侵蝕性與治療上的頑固性，符合中醫(yī)學(xué)毒邪致病的特點(diǎn)[12]。因此，梁清華認(rèn)為，RA活動(dòng)期實(shí)屬濕熱毒邪為患，且RA活動(dòng)期始終有毒邪的存在，主要為熱毒、濕毒、瘀毒等[13-15]，“濕熱毒瘀”是RA活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵[10]。解毒排毒原則應(yīng)貫穿于始終，要“觀其脈證，知犯何以逆，隨證治之”。

RA反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，病久多夾瘀血，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛固定，屈伸不利，關(guān)節(jié)畸形，肌膚甲錯(cuò)，皮下結(jié)節(jié)，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，脈澀等，屬“瘀血痹”范疇。《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說(shuō)》中詳細(xì)地論述了“瘀血為痹”。RA經(jīng)絡(luò)痹阻，氣滯血瘀為痹，津停為痰，釀成痰濁瘀血，出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、屈伸不利等，與RA出現(xiàn)微循環(huán)障礙和微小血管栓塞、高黏滯血證相吻合[16-17]。梁清華認(rèn)為RA患者關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、功能受限與病變處缺血、缺氧、炎癥反應(yīng)密不可分，持續(xù)的滑膜炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象可以歸結(jié)是RA中醫(yī)學(xué)濕熱瘀阻的病理機(jī)制。

梁清華以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為治療原則，針對(duì)RA活動(dòng)期濕熱毒瘀的病機(jī)特點(diǎn)，確立了“清熱祛濕解毒、活血化瘀通絡(luò)”的治療方法，有利于控制病情。濕熱互為因果，尤為難解，濕熱兩清，截?cái)嗖?shì)，除熱、瘀、毒生化之源;正氣不足，外邪侵襲，邪毒壅滯，留于筋骨、經(jīng)脈，脈絡(luò)瘀阻，故輔以活血化瘀、通絡(luò)止痛之品，搜剔絡(luò)邪，暢利氣機(jī)，祛邪務(wù)盡。熱盛則耗氣津傷，日久常兼有陰虛之表現(xiàn)，應(yīng)注意養(yǎng)陰，使清熱利濕不傷陰，養(yǎng)陰除熱，相得益彰。

《脾胃論》曰：“故脾胃先受之，或身體沉重……或?yàn)楸浴保爸袣獠蛔恪吒Z周身之經(jīng)絡(luò)而成痹”。脾胃虛弱與痹病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?！八募酒⑼皇苄啊?，梁清華在治療活動(dòng)期RA時(shí)喜輔以益氣健脾之品，健脾運(yùn)、順氣道、祛痰飲、清熱毒，“氣順則一身之津液亦隨氣而行”（朱丹溪），使祛邪而不傷正，扶正更能祛邪。

痹腫消湯是梁師基于活動(dòng)期RA“濕熱毒瘀”的病機(jī)特點(diǎn)而確立的中藥復(fù)方，由白花蛇舌草、藤梨根、腫節(jié)風(fēng)、薏苡仁、絡(luò)石藤、鉆地風(fēng)、川芎、丹參、延胡索、安痛藤、白芍、黃芪、當(dāng)歸、川牛膝、骨碎補(bǔ)、甘草等組成。方中白花蛇舌草、藤梨根、腫節(jié)風(fēng)清熱解毒；腫節(jié)風(fēng)、薏苡仁、絡(luò)石藤、鉆地風(fēng)祛風(fēng)利濕通絡(luò)；川芎、丹參、延胡索、安痛藤活血化瘀、通絡(luò)止痛；黃芪、白芍、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血活血；骨碎補(bǔ)、川牛膝補(bǔ)益肝腎；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱祛濕解毒、活血化瘀通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎之功效。研究表明，痹腫消湯能顯著改善RA患者的癥狀與體征，控制急性炎性反應(yīng)，抑制RA患者關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，具有與甲氨蝶呤相類似的免疫調(diào)節(jié)作用，且無(wú)明顯的副反應(yīng)[18-20]。RA為自身免疫性疾病，活動(dòng)期多呈免疫亢進(jìn)狀態(tài)。現(xiàn)代藥理研究表明，清熱利濕解毒、活血通絡(luò)藥物具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎等作用[1，10，21-23]。本方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，采用清熱解毒祛濕、活血化瘀通絡(luò)之治法，可使?jié)駸岬渺?，毒邪得清，瘀血得化，?jīng)絡(luò)得通，氣血流暢，關(guān)節(jié)肌肉得血之濡養(yǎng)，正氣恢復(fù)，頑疾早愈。

患者，女，58歲，2017年4月28日初診。主訴：四肢關(guān)節(jié)腫痛5年，加重1個(gè)月?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，局部發(fā)熱，不紅，伴有晨僵，氣候變冷時(shí)明顯，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”就診，口服中西藥治療效果不顯，甚而僵硬變形。1年前在某醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，給予甲氨蝶呤、生物制劑、糖皮質(zhì)激素等治療，癥狀緩解。1個(gè)月前因藥物副作用自行停藥，病情反復(fù)，并轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?？淘\：雙手、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，活動(dòng)受限，無(wú)口干，無(wú)發(fā)熱，無(wú)口腔潰瘍，睡眠欠佳，飲食一般，小便黃，大便基本正常。查體：雙手、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫高，壓痛陽(yáng)性，雙手近端指間關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利；舌質(zhì)黯紅，苔薄黃、脈滑數(shù)，舌下脈絡(luò)迂曲。實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP 76 mg/h，RF 60.6 Iu/mL，抗CCP抗體>1600 RU/mL，ESR 57 mm/h，血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常。雙手X檢查：雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)疏松，考慮雙手類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹?。駸岫颈?，瘀血阻絡(luò)）。治法：清熱解毒，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)止痛。處方：黃芪15 g，白花蛇舌草15 g，藤梨根20 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，薏苡仁30 g，絡(luò)石藤30 g，鉆地風(fēng)15 g，青風(fēng)藤15 g，秦艽10 g，丹參15 g，白芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，地龍15 g，骨碎補(bǔ)10 g，川牛膝15 g，甘草3 g。7劑，水煎服，1劑/d，分兩次服。

2診：2017年5月5日，患者關(guān)節(jié)腫脹較前減輕，晨僵緩解，仍有疼痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑。在原方基礎(chǔ)上加土鱉蟲(chóng)6 g，全蝎6 g，破血逐瘀。15劑，水煎服，1劑/d，分兩次服。

3診：2017年5月26日，患者關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，晨僵較前明顯緩解，納差，舌質(zhì)暗，苔薄，脈弦細(xì)，舌下脈絡(luò)瘀斑減輕。前方減少清熱利濕之藥以防傷陰，減峻猛之蟲(chóng)類藥，加強(qiáng)益氣健脾以祛濕，養(yǎng)陰清熱，養(yǎng)血補(bǔ)血，以祛邪而不傷正。處方：黃芪30 g，丹參15 g，白芍20 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，白花蛇舌草15 g，藤梨根15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，薏苡仁15 g，雞血藤15 g，青風(fēng)藤15 g，土鱉蟲(chóng)6 g，骨碎補(bǔ)15 g，川牛膝15 g，山藥15 g，麥芽15 g，甘草3 g。15劑，水煎服，1劑/d，分兩次服。

4診：2017年6月16日，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，納可，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。效不更方，土鱉蟲(chóng)有小毒，不能久用，故去之，改用乳香10 g，沒(méi)藥6 g，活血祛瘀止痛。水煎服，1劑/d，分兩次服。

患者繼服4周后，關(guān)節(jié)腫脹消退，遺留關(guān)節(jié)隱痛，復(fù)查CRP、ESR、RF恢復(fù)正常，抗CCP抗體滴度明顯下降，病情終獲緩解，予以原方調(diào)整，以鞏固療效。同時(shí)囑患者注意保暖、防潮、防寒，定期復(fù)查調(diào)理，以防止疾病復(fù)發(fā)?；颊呓?年定期復(fù)查，堅(jiān)持中藥調(diào)理，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案為RA典型病例，以關(guān)節(jié)腫痛為主癥，病情處于活動(dòng)期。老年女性，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外感風(fēng)寒濕之邪乘虛而中，深入絡(luò)脈、經(jīng)脈，阻礙氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)生瘀血、濕毒，留滯筋骨。加之久病失治，濕熱毒瘀蘊(yùn)結(jié)日久，蝕傷骨質(zhì)、經(jīng)脈阻滯所致。方中白花蛇舌草、藤梨根、腫節(jié)風(fēng)清熱解毒，祛風(fēng)除濕；薏苡仁、絡(luò)石藤、鉆地風(fēng)、青風(fēng)藤、秦艽利濕祛風(fēng)通絡(luò)；川芎、丹參、延胡索、安痛藤、地龍、川牛膝活血化瘀，通絡(luò)止痛；黃芪、白芍、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血活血；骨碎補(bǔ)、川牛膝補(bǔ)益肝腎；甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)，患者疼痛未減，因其痛已久，“久病入絡(luò)”，在原方基礎(chǔ)上加土鱉蟲(chóng)、全蝎入絡(luò)破血逐瘀，加強(qiáng)止痛祛風(fēng)濕之力。3診時(shí)，患者關(guān)節(jié)諸癥緩解，遂減清熱利濕之藥以防傷陰，減峻猛之蟲(chóng)類藥防祛邪傷正，同時(shí)加大黃芪用量，配以茯苓、山藥益氣健脾以祛濕，白芍、當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)血榮絡(luò)。4診時(shí)，患者關(guān)節(jié)腫痛已緩解，但仍須鞏固療效，守通泄之法，去小毒之土鱉蟲(chóng)，改乳香、沒(méi)藥活血祛瘀止痛；久病營(yíng)衛(wèi)已傷，扶正祛邪同時(shí)并舉，標(biāo)本同治以固后效。

引用本文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)格式：

引用：楊波，梁清華.梁清華從濕熱毒瘀論治活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020,26(3):109-111.