半夏瀉心湯類方，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，哪里寒，哪里熱，哪里實(shí)，哪里虛？
■每天中午11:00
■推動(dòng)中醫(yī)藥干貨盛宴
余國(guó)俊（1947~ ），四川樂山市人民醫(yī)院主任醫(yī)師
患者 男，55 歲，1998 年 11 月 5 日診。
胃脘痞滿隱痛半年。曾經(jīng)胃鏡檢查診斷為：①慢性淺表性胃炎（體、竇）；②膽汁反流性胃炎；③十二指腸炎；④食道下段炎。連續(xù)服用西藥胃復(fù)安、羥氨芐青霉素、猴菇菌片、嗎丁啉以及中成藥胃蘇顆粒、三九胃泰等 2 個(gè)月余，胃脘痞滿隱痛稍有緩解，一停 藥則痞滿隱痛如故。但經(jīng)胃鏡復(fù)查，以上炎變均已顯著減輕，患者感到惶惑。刻診：面色略帶青黃，表情憂郁，胃脘痞滿隱痛，伴納差、噯氣、嘈雜、吞酸；舌質(zhì)稍黯淡，苔薄黃膩，脈弦濡。患者胃脘部滿悶堵塞感明顯。今人有將其完全歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”來(lái)治療，不大符合臨床實(shí)際。如本例胃脘痞滿隱痛半年，患者自覺最難受的不是疼痛，而 是滿悶堵塞，符合《傷寒論》痞證的病征。有人說(shuō)《傷寒論》上本來(lái)就有“但滿而不痛者，此為痞”之明訓(xùn)，可見痞證是完全不痛的，痛的就不是痞證。此說(shuō)值得推敲。我認(rèn)為，“但滿而不痛”，是為了與“心下滿而硬痛”的結(jié)胸證進(jìn)行鑒別診斷，此其一；其二，痞證是否完全不痛？推敲《傷寒論》有關(guān)痞證的條文，若系大黃黃連瀉心湯證之“心下痞，按之濡”，即按之柔軟者，可能不痛。但若系生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證之“心下痞硬”，即按之有緊束感、抵抗感者，則未必完全無(wú)痛。而從臨床上看， 胃及十二指腸病變中痛而兼痞與痞而兼痛者都很常見。半夏瀉心湯證有 2 條，一條見于《傷寒論》第 149 條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/span> 這大概屬于胃腸動(dòng)力障礙引起的蠕動(dòng)不足吧？但是另一條則見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！奔饶苤纹?，又能治腸鳴， 當(dāng)作何解呢？可見用胃腸動(dòng)力學(xué)來(lái)解釋，難免此通彼不通。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痞證的基本病機(jī)是中焦寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、升降失調(diào)。運(yùn)用半夏瀉心湯及其類方來(lái)調(diào)和寒熱虛實(shí)升降以消痞除滿，則是理法方藥絲絲入扣的。《傷寒論》上共有 5 個(gè)瀉心湯，即大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、 半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。通常說(shuō)的“半夏瀉心湯及其類方”指的是后面的 3 個(gè)吧？這 3 首瀉心湯都以方中的君藥來(lái)命名，其實(shí)只有 1 味藥的差別。3 方共同的藥物有 7 味：半夏、干姜、黃芩、黃連、人參（黨參或太子參代）、甘草、大棗。其中半夏、干姜辛散溫通以散寒，黃芩、黃連苦降寒泄以清熱， 人參、甘草、大棗甘溫以補(bǔ)脾胃之氣虛。如此寒熱升降補(bǔ)瀉并用以消 痞除滿。因半夏瀉心湯證是柴胡證誤下所致，而嘔逆較著，故以半夏為君藥降逆止嘔。清代注疏《傷寒論》的名家柯韻伯認(rèn)為，半夏瀉心湯“即小柴胡去柴胡加黃連干姜也……倍半夏而去生姜，稍變柴胡半表之治，推重少陽(yáng)半里之意耳”。此注頗能啟人心智。法夏 20g 干姜 10g 黃芩 6g 黃連 6g 太子參 15g 蒲公英 30g 丹參 30g 廣木香 10g 烏梅肉 15g諸藥連煎 3 次，約得藥液 600ml，每餐飯前熱服 100ml。服完 1 劑 若無(wú)不適，可續(xù)服數(shù)劑。二診：服藥后胃脘感覺舒適，連服 6 劑，胃脘痞滿大減，噯氣、 嘈雜、吞酸減輕，胃納漸開，偶爾隱痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)者改用小陷胸 湯（法夏、瓜蔞仁、黃連）加枳 實(shí)、銀 花、郁金、香附、降香等，服后感覺胃脘不適，大便已?。粓?jiān)持服 3 劑，大便稀溏，有時(shí)竟完谷不化，胃脘痞滿隱痛加重。遂停服，急來(lái)商治。察其舌質(zhì)仍黯淡，苔淡黃厚膩，脈弦濡。此因苦寒泄降太過，致 脾胃氣虛，升降失調(diào)。予《傷寒論》甘草瀉心湯原方，冀其和胃扶脾， 消痞止瀉。炙甘草 12g 黃芩 5g 黃連 3g 法夏 20g 干姜 15g 大棗 15g 黨參 15g三診：服上方 4 劑瀉止，大便基本成形，胃脘痞滿顯著減輕，仍偶有隱痛。遂改用散劑緩圖之。處方：法夏 200g 干姜 50g 黃連 50g 太子參 150g 蒲公英 200g丹參 300g 廣木香 100g 烏梅肉 150g 百合 200g 臺(tái)烏 100g 白術(shù)150g 茯苓 150g 炙甘草 50g 陳皮 100g 黃芪 300g 葛根 200g藥共 16 味（實(shí)系半夏瀉心湯、六君子湯、合烏湯之合方加味）， 微火烘脆，粉碎為細(xì)末，每餐飯前取 6g 調(diào)開水服。堅(jiān)持不綴 2 個(gè)月余，胃脘隱痛消失。偶因情志不暢或飲食不調(diào)而 致痞滿隱痛，均較輕，且服半夏瀉心湯合丹參飲數(shù)劑便可消失。本例初用半夏瀉心湯取效，因誤服小陷胸湯致完谷不化，二診時(shí)用甘草瀉心湯原方，4 劑瀉止。瀉心湯之妙，于此可見一斑。但本例用藥我還有兩點(diǎn)疑問：第一，方中重加蒲公英大概是為殺滅幽門螺旋桿菌吧？不然的話，胃寒怎能用寒涼藥呢？第二，患者吞酸，說(shuō)明胃 酸過多，方中還加用味極酸的烏梅，不好理解。蒲公英是野菜，可食可藥，甘寒不損胃氣，用于胃熱尤佳。本例 胃雖寒而膽卻熱，蒲公英能清膽和胃；又能滋腎疏肝，緩解肝旺；還 賴其甘寒滋潤(rùn)以濟(jì)姜夏之辛燥和芩連之苦燥。至于吞酸還加用味極酸之烏梅，病人亦常有疑問而詰之者。拙意烏梅味雖極酸，服之并不等于增加胃酸。此證脾虛肝旺，用烏梅之極酸斂肝（肝以斂為瀉）以扶脾。若重用之，于斂攝之中又大具開通暢 達(dá)之力，消痞除脹止痛，效驗(yàn)堪夸。過去我室曾經(jīng)討論過使用烏梅丸原方速愈臍腹頑固性 脹之治驗(yàn)，可以互參。《傷寒論》半夏瀉心湯證所體現(xiàn)的“辛開苦降”這一治法是有其特定的內(nèi)涵的，而與后世所稱的辛開苦降有所不同?！吨嗅t(yī)名詞術(shù)語(yǔ)選釋》解釋辛開苦降：“用辛味藥開通胸膈的痰濕，用苦味藥治胸膈的濕熱。兩者合用，治療胸脘因痰濕熱阻滯而痞悶脹滿、惡心嘔吐等癥，辛味藥如厚樸、枳殼、生姜、半夏、橘皮等，苦味藥如黃連、黃芩等?！?/span>葉天士治療中焦?jié)駸醿?nèi)阻之證，用仲景瀉心湯時(shí)，必去方中的 甘草、大棗，有時(shí)連人參亦去之，而加用枳實(shí)、杏仁、橘皮、厚樸等 苦辛芳化之藥。然則葉氏這樣加減，究竟療效如何，今人何從知曉？不過我想，如果去掉瀉心湯中的甘草、大棗、人參都能奏效，必為實(shí) 證，而非虛證，亦非虛實(shí)夾雜之證。痞者舌淡、脈弱、面色不華，或服辛開苦降之藥而痞滿益甚，必是虛證。明代張景岳言虛痞的病機(jī)是“脾虛不運(yùn)而痞塞不開”。治宜健運(yùn)中氣為主，稍佐辛開苦降。——不過，無(wú)論實(shí)痞虛痞，都不是嚴(yán)格意義上的痞證。嚴(yán)格意義上的痞證，應(yīng)是以半夏瀉心湯證為代表的虛實(shí)夾雜之證，且虛多實(shí)少；同理，嚴(yán)格意義上的辛開苦降法，應(yīng)是扶正氣、和寒熱調(diào)升降于一爐。由是觀之，治痞不扶正氣，非其治也！歷代醫(yī)家都說(shuō)半夏瀉心湯證的基本病機(jī)是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、 升降失調(diào)，現(xiàn)代中醫(yī)教材亦從此說(shuō)。如是之病機(jī)概括，語(yǔ)涉抽象，令人滿頭霧水。寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、升降失調(diào)這 3 組極其抽象的病機(jī) 概括能不能落實(shí)到具體的臟腑上？六經(jīng)病證既然是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化 三位一體的產(chǎn)物，當(dāng)然能夠落實(shí)到具體的臟腑上?！?/span>拙意寒熱錯(cuò)雜 指的是胃寒膽熱，虛實(shí)夾雜指的是脾虛肝旺，升降失調(diào)指的是脾失升 清、胃失降濁。在《傷寒論》中，痞證皆因誤下，誤下必傷脾胃。脾胃一傷，升 降失調(diào)，必然波及肝膽。脾胃共處中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾氣升，方能運(yùn)化水谷精微以灌溉四旁；胃氣降，方能受納、腐熟水谷，傳送糟粕于體外。由此看來(lái)，脾升胃降這一生理現(xiàn)象，不僅是脾胃本身功能正常的 標(biāo)志，而且是肝膽功能正常的標(biāo)志。清代醫(yī)家黃坤載說(shuō)：“肝氣宜升， 膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下降，則膽火 不降?！?/span>從臨床上看，痞證病因，絕非誤下一端。諸多消化系統(tǒng)疾病，如 慢性胃炎、十二指腸炎、膽汁返流性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎 等屬于痞證者，多無(wú)誤下史?；颊叽蠖嗲橹静粫?、勞逸失度、飲食失 節(jié)而損傷脾胃。現(xiàn)在流行“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)藥店”，進(jìn)藥店一看，胃藥多多， 琳瑯滿目。于是疼痛與飽脹不分，胡亂購(gòu)藥。中西成藥漫投，脾胃再受其戕，功能漸漸減退，遷延而成痞證。而其主要病機(jī)，并不出胃寒膽熱、脾虛肝旺、脾失升清胃失降濁之范疇。患輕度胃下垂（胃小彎角切跡在髂嵴連線下 4.5cm）5 年，長(zhǎng)期服補(bǔ)中益氣丸及單驗(yàn)方不效。刻診：形體瘦弱，面色蒼黃，腹脹下墜， 餐后加重，噯氣，大便時(shí)干時(shí)稀，舌邊尖紅，苔黃白相間而膩，脈弦弱。患輕度胃下垂（胃小彎角切跡在髂嵴連線下 4cm）7 年，迭服中 藥乏效。刻診：形瘦體弱，面色青黃略顯晦暗，腹脹，餐后加重，胸 脅滿悶，心煩易怒，口干，便秘，舌紅，苔薄黃少津，脈弦細(xì)稍數(shù)。胃下垂是西醫(yī)病名，系指人站立時(shí)胃小彎角切跡低于髂嵴連線， 屬器官性病變，中、重度者較難治。大大減輕甚至基本消除臨床癥狀 有多么困難。問曰：迄今為止，胃下垂似未找到一致公認(rèn)的相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，大概是癥狀太多的緣故吧。眾所周知，胃下垂的主癥是腹脹，餐后加重，可伴有納差、胃痛、便稀或便秘，短氣乏力等，很難與任何 一個(gè)中醫(yī)病名完全對(duì)上號(hào)。查閱現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)，有將胃下垂歸入“腹脹”“腹痛”“胃脘痛” 進(jìn)行辨證論治者，分型繁瑣，持論空泛，令人無(wú)所適從。更有簡(jiǎn)單地將胃下垂與李東垣的中氣下陷對(duì)號(hào)入座而倡用補(bǔ)中益氣湯者。我過去治療胃下垂，也曾囿于脾胃之一隅，畫地為牢，難免技窮 之嘆！乃尋求古訓(xùn)，借鑒而醫(yī)，進(jìn)行反思。第一，從主癥看，胃下垂的主癥是腹脹，餐后加重，方書歸咎于脾不運(yùn)化。脾何以不運(yùn)化？肝旺乘脾故也。《素問》云“厥陰氣至為脹”，則厥陰肝木病變?yōu)槊苤饕矫妗?/span>
第二，從病位看，胃下垂的病位僅僅在脾胃嗎？西醫(yī)的胃下垂， 相當(dāng)于中醫(yī)的“胃下”“胃緩”。《靈樞》云：“胃下者，下管約不利?！?什么是“下管”？近代解剖學(xué)證實(shí)，古人所稱的“下管”，就是胃膈韌帶和胃肝韌帶。胃下垂之發(fā)生，就是由于這兩條韌帶松弛下垂，無(wú)力撐托胃體所致。大家知道，韌帶屬筋，而肝主筋，筋病應(yīng)治肝。
第三，從體質(zhì)看，胃下垂多見于形瘦體弱、面蒼帶黃的木形 之人。
若以上認(rèn)識(shí)不謬，則胃下垂可以從肝論治，或以治肝為重心，則 順理成章矣。“木形之人”是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)概念?！鹅`樞》將五行學(xué)說(shuō)運(yùn)用到中醫(yī) 體質(zhì)學(xué)領(lǐng)域，按照人的膚色、體形、體力、智力、心理等特征，將人 歸納為木、火、土、金、水 5 種類型。木形之人的膚色、體形特征為：“似于蒼帝，其為人，蒼色，小頭，長(zhǎng)面，大肩，身小，手足好?！逼渲橇?、體力、心理特征為“有才， 勞心，少力，多憂，勞于事”。形體瘦弱，面蒼帶黃的木形之人，容易罹患肝、膽、脾、胃方面的慢性病，大概這類人肝氣易偏旺，即肝的氣機(jī)、氣化與自我調(diào)節(jié)功 能容易出現(xiàn)紊亂吧。西醫(yī)也說(shuō)胃下垂多見于體形瘦長(zhǎng)無(wú)力者，這與中醫(yī)說(shuō)的“木形之人”可謂不謀而合。胃下垂患者有的還伴有肝、腎下垂，西醫(yī)無(wú)特殊 療法。中醫(yī)治療胃下垂，除內(nèi)服中藥之外，還可以針灸，針灸與藥治 并舉，配合飲食療法、體育鍛煉，療效更好。胃下垂的主癥是腹脹，餐后加重，將其歸結(jié)為木土不和。這種木土不和內(nèi)涵豐富，不是簡(jiǎn)單的肝脾不和。如前例是肝旺脾虛、膽熱胃寒，后例是肝脾陰虧，膽郁胃燥。總 之是肝、膽、脾、胃 4 個(gè)臟腑的功能都有失調(diào)，必須從整體上全方位 地進(jìn)行調(diào)節(jié)。而符合此等治法的方藥，首推《傷寒論》的烏梅丸。烏梅丸寒熱剛?cè)帷⒀a(bǔ)瀉升降并用，瀉厥陰、和少陽(yáng)、護(hù)陽(yáng)明面面俱到。特別是重用烏梅斂肝以瀉肝（肝以散為補(bǔ)，以斂為瀉），合桂枝平肝（木得桂則 枯），于酸斂之中大具開通之力，故治療木土不和的腹脹，最喜重用烏梅。后例除了胃下垂的共有癥狀之外，還有胸脅滿悶、心煩易怒、口干便秘等，屬于木土不和中的肝脾陰虧、膽郁胃燥之證，故用一貫煎合四逆散養(yǎng)肝益脾，舒膽滋胃。臨床上一定還有其他不同的證型，遇之者應(yīng)一隅三反，不可生搬硬套。既不能淡化辨證論治，亦不可忽視辨病用藥。前例當(dāng)考慮為木土不和——肝旺脾弱，膽熱胃寒之證。予烏梅丸加味。
烏梅 40g 川椒 10g 熟附片 10g 桂枝 10g 北細(xì)辛 10g 干姜 30g 炒枳殼 30g 蒼術(shù) 30g每日 1 劑，餐前半小時(shí)服藥，餐后右側(cè)臥半小時(shí)。效果：服至 6 劑，腹脹大減，舌質(zhì)傾向正常，黃白膩苔消退過半。續(xù)服 18 劑，諸癥消失。經(jīng)鋇餐復(fù)查，胃在正常位置。后例當(dāng)考慮為木土不和——肝脾陰虧，膽郁胃燥之證。予一貫煎合四逆散加減。北沙參 30g 麥冬 30g 黃精 30g 瓜蔞仁炒 搗，20g 生地 15g 柴 胡 10g 白芍 30g 炒枳殼 30g 炒決明子 30g 肉蓯蓉 30g 杏仁 15g 黃芪 30g 蒼術(shù) 30g效果：服至 6 劑，腹脹大減，大便通暢。上方去決明子、生地，加生麥芽 30g，續(xù)服 12 劑，諸癥若失。經(jīng)鋇餐復(fù)查，胃在正常位置。前例從厥陰病論治，用厥陰病主方烏梅丸加黃芪、枳殼、蒼術(shù)；后例從肝脾陰虧、膽郁胃燥論治，用一貫煎合四逆散，也加了黃芪、 枳殼、蒼術(shù)，看來(lái)這 3 味藥物屬于辨病用藥。據(jù)現(xiàn)代藥理研宄，枳殼能興奮胃腸平滑肌，有升提下垂內(nèi)臟的 作用。但枳殼重用，有開破耗氣之弊，故加等量黃芪升補(bǔ)元?dú)庖晕有?之。胃燥者豈能使用蒼術(shù)？遑論重用！但臨床實(shí)踐證明，蒼術(shù)重用， 既能和胃降濁，又能運(yùn)脾斂精，并不增燥。胃下垂不能與中氣下陷對(duì)號(hào)入座。但臨床上胃下垂確有屬于脾胃 升降失調(diào)者，可用補(bǔ)中益氣湯，方中重用黃芪 30~60g 升補(bǔ)脾氣，加炒 枳殼、蒼術(shù)各 30g 和胃降濁，療效尚可。胃下垂表明胃氣降而太過，應(yīng)當(dāng)使用升提藥物。老師說(shuō)使用補(bǔ)中益氣湯升補(bǔ)脾氣時(shí)，還要加炒枳殼、蒼術(shù)各 30g 和胃降濁，其中枳殼開破降氣力宏，升提猶恐不及，再雜以沉降之藥，不好理解。脾胃共處中焦，為升降之樞紐。脾氣升，則運(yùn)化、輸布精微于四旁；胃氣降，則受納、腐熟水谷，傳送糟粕于體外。所以脾升胃降，本是生理之常，斷無(wú)脾氣升而太過，或胃氣降而太過的病理。胃下垂 不是胃氣降而太過，恰恰相反，應(yīng)是胃腑壅滯，氣機(jī)紊亂，胃氣當(dāng)降 而不降，換言之，不能保持脾升胃降，以及胃實(shí)則腸虛、腸實(shí)則胃虛 的生理狀態(tài)。明乎此理，思過半矣！劉某 女，52 歲，1988 年 4 月 6 日初診。
患者 5 年來(lái)胃痛伴嘔吐反復(fù)發(fā)作，曾多次住院治療。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。2 個(gè)月前因受涼，胃痛甚劇，且放射至背部，伴惡心嘔吐，自服 藿香正氣水、胃復(fù)安等未能緩解，乃收住病房。經(jīng)解痙止痛、補(bǔ)液并配服中藥后，胃痛漸止，惡心嘔吐亦減輕。惟害怕進(jìn)食，因不食則不吐，而進(jìn)食后約半小時(shí)則嘔吐頻頻。曾迭用 化肝煎、小半夏加茯苓湯、香砂六君子湯、溫膽湯、旋覆代赭湯等， 服后少頃，往往嘔出藥液，竟?fàn)柡ε路?。?jīng)胃鏡復(fù)查，仍屬慢性淺 表性胃炎?？淘\：身形瘦削，面色無(wú)華，兩顴凹陷，神疲乏力，氣短 聲微；每次進(jìn)食后約半小時(shí)，必嘔出黏涎及少許食物；口干苦，大便 少而不暢，小便黃，舌淡紫，苔微黃薄膩，脈弦細(xì)稍數(shù)。嘔吐的病機(jī)胃氣上逆，因胃主受納、腐熟，其氣以下行為順。今 受納食物之后，未及腐熟而吐出，是胃氣失卻順降之職，轉(zhuǎn)而上逆。其治療大法，自然是和胃降逆。臨證時(shí)辨明引起胃氣上逆的病 因，便可確立具體治法。如因寒則溫而降之，因熱則清而降之，因食 則消而降之，因虛則補(bǔ)而降之等。但本例嘔吐的病機(jī)卻沒有這樣單純。一是病程較長(zhǎng)，二是體質(zhì)極差，三是寒熱虛實(shí)雜呈，所以換了那么多和胃降逆的方藥都不見顯效。《傷寒論》厥陰篇第 359 條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格， 更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！薄艺J(rèn)為本 例嘔吐的病機(jī)是：寒格熱擾，土敗木乘。寒格是指胃氣虛寒，格拒飲 食；即使勉強(qiáng)進(jìn)食，亦因胃寒不能腐熟食物而復(fù)吐出。熱擾是指膽腑 郁熱，而膽腑郁熱之際，不僅不能助胃磨食，反而進(jìn)一步擾亂胃腑受 納、腐熟之功能，促其嘔吐。而長(zhǎng)期嘔吐不止，胃腑功能日漸衰憊，膽熱犯胃益急，造成惡性 循環(huán)，故曰“土敗木乘”。此乃寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥之候。干姜黃芩黃連人參湯加生姜汁：干姜 3g 黃芩 3g 黃連 3g 黨參5g制法：冷水浸泡 30 分鐘，煮沸 30 分鐘，濾取藥液 200ml；另取生姜 30g，去皮搗爛，加入冷開水 30ml，浸泡 30 分鐘，濾取生姜汁。服法：取溫?zé)崴幰?50ml，兌入生姜汁 5ml，呷服，2 小時(shí)服 1 次。紅參 10g，切成薄片，每次口含 2~3 片，待其變軟后嚼服。效果：服藥 1 劑，嘔吐停止。為鞏固療效，續(xù)服 1 劑。轉(zhuǎn)用柴芍六君子湯加味疏肝運(yùn)脾、和胃降逆以善后：柴胡 10g 白芍 10g 黨參 10g 白術(shù) 10g 茯苓 12g 甘草 3g 法夏 5g干姜 3g 生姜 3g 黃連 3g。此方共服 26 劑，每日配服紅參 3g（服法同前），連服 1 個(gè)月。1 年后追訪，胃痛、嘔吐未復(fù)發(fā)，身體比較健康。選用干姜黃芩黃連人參湯，是取干姜溫胃祛寒，芩、連清膽撤 熱，黨參（人參）匡扶正氣。此為針對(duì)病機(jī)而出方，不是見嘔止嘔。對(duì)本例嘔吐病機(jī)的分析以及選方用藥，借鑒了《傷寒論》厥陰篇。
第 359 條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之?！?教科書及大多數(shù)注家皆言本條的病機(jī)是上熱與下寒互相格拒，余以為言胃寒膽熱，比較確切。第一，把本條嘔吐的病機(jī)歸結(jié)為“寒熱相格”或“上熱與下寒互相格拒”，語(yǔ)涉空泛和抽象，落不到實(shí)處。第二，本條“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之……”是說(shuō)病人本來(lái)就是虛寒下利，而醫(yī)者還用吐下方藥，世上哪有如此昏庸的醫(yī)者？—— 所以《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“寒下之‘下’字，當(dāng)是格字，文義始屬。注家 皆釋胃寒下利，不但文義不屬，且與芩連之藥不合?！?/span>第三，古醫(yī)書上“關(guān)”與“格”是對(duì)峙文字，關(guān)指二便不通，格 指格拒不食或食入即嘔。本條“寒格”，義亦取此，不是什么“寒熱 格拒”。再看本例嘔吐患者，口干苦，大便少而不暢，小便黃，舌淡紫， 苔微黃薄膩，脈弦細(xì)稍數(shù)，顯然是夾有膽腑郁熱。我這樣說(shuō)，絕不是 想用本例嘔吐的治驗(yàn)來(lái)解釋 359 條，只不過提供一點(diǎn)臨證思路而已。或問：干姜黃芩黃連人參湯主治“食入口即吐”，本例則是食后約 半小時(shí)才吐出，怎能借用本方呢？我認(rèn)為，食后約半小時(shí)才嘔吐，也屬于“食入口即吐”的范疇。因?yàn)椤笆橙肟诩赐隆笔桥c“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反證相對(duì)而言。后者純屬脾胃虛寒，前者則夾有郁熱。或問：借用本方，用量極輕，但又重加生姜，不慮其增熱嗎？寒格熱擾，土敗木乘，難以受藥的嘔吐，最難處方。惟小劑濃煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止嘔圣藥，雖重用 30g，但不是同 煎，而是搗爛取汁，每次只用 5ml 生汁兌入藥液中，不會(huì)增熱。陳修園推許本方治療“諸凡格拒”，可謂獨(dú)具慧眼。根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，“若湯水不得入口，去干姜，加生姜汁少許，徐徐呷之，此少變古法，屢驗(yàn)”?！覛v來(lái)使用本方治療頑固性嘔吐，均加生姜汁而不 去干姜，亦屢驗(yàn)。或問：如果陳修園的說(shuō)法是對(duì)的，那么本方可以作為治療頑固性 嘔吐的主方了？答曰：不能那樣理解，例如嘔吐之屬胃陰虛而舌紅少津者，就不 可誤用?？马嵅f(shuō)過，“凡嘔家夾熱者，不利于香砂橘半，服此方而晏 如”。據(jù)《辭?！方忉專叹褪恰捌届o，安逸”。請(qǐng)大家仔細(xì)玩味柯氏 這句話，確有其金針度人之處。曾用旋覆代赭湯加生姜汁迅速治愈過幾例頑固性嘔吐，但本例不 僅進(jìn)食吐食，而且服藥吐藥。既然前醫(yī)已經(jīng)用過旋覆代赭湯而乏效， 即使加入生姜汁，也難以矯正旋覆花的劣味，惟恐重蹈服藥吐藥的 覆轍！
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