北京協(xié)和醫(yī)院超聲科 賴興建

隨著體檢的普及和超聲技術(shù)的進(jìn)步，“甲狀腺結(jié)節(jié)”這個診斷如雨后春筍般出現(xiàn)，又如揮之不去的烏云，“飛入尋常百姓家”了。許多病人都是完美主義，容不得身上長任何結(jié)節(jié)，一聽說甲狀腺結(jié)節(jié)就茶飯不思。甚至有的病人對我說，大夫，我后事都準(zhǔn)備好了。那么甲狀腺結(jié)節(jié)是否真的如此可怕呢？遇到甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么辦呢？

其實，甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見。多個流行病學(xué)研究表明，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率大約為50%，也就是說，差不多一半的人都有甲狀腺結(jié)節(jié)！有甲狀腺結(jié)節(jié)的人們可以松一口氣了吧。有一半的人類和你同呼吸、共命運，你有什么好怕的？但是，凡事都怕但是，大約有10%的結(jié)節(jié)是惡性的，也就是大約5%的人類患有甲狀腺癌。有甲狀腺結(jié)節(jié)的人們又開始緊張了，我不會是那10%吧？但是，這里又有個但是，超過90%的甲狀腺癌是乳頭狀癌，而乳頭狀癌是一種預(yù)后極好的癌。我們業(yè)內(nèi)流傳著兩句話。第一句，“如果這輩子非要得一種癌，那么我就選擇甲狀腺乳頭狀癌。”第二句，“我還未見過因甲狀腺乳頭狀癌而死亡的病例?！币簿褪钦f，只有不足10%的甲狀腺癌預(yù)后不是極好。對于甲狀腺結(jié)節(jié)患者來說，也就是只有不足1%的可能性患有預(yù)后不是極好的甲狀腺癌，有超過99%的可能性可以繼續(xù)吃香喝辣，安享晚年。怎么樣，人生大起大落是不是太刺激了？

盡管甲狀腺結(jié)節(jié)的整體預(yù)后非常不錯，我們也應(yīng)該積極對其進(jìn)行評估，鑒定其良惡性，挑選出需要處理的乳頭狀癌，甚至是預(yù)后不那么好的濾泡癌、髓樣癌、未分化癌以及淋巴瘤。此時我們的主角隆重登場：超聲。超聲是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選檢查方法。

甲狀腺結(jié)節(jié)的確定

在鑒別良惡性之前，超聲首先要評估甲狀腺中是否存在真正的結(jié)節(jié)。我們在工作中經(jīng)常碰到外院診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，但其實并不是真正的甲狀腺結(jié)節(jié)。這種情況通常出現(xiàn)于橋本氏甲狀腺炎（又稱慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎）患者中。如下圖所示，甲狀腺回聲明顯不均，似乎可以看到多個結(jié)節(jié)融合并存，但實際上只是炎癥改變所致。如果將其誤認(rèn)為多個結(jié)節(jié)，那么鑒別結(jié)果也就可能出錯。

這種情況也有可能是亞急性甲狀腺炎。下圖中的低回聲非常不規(guī)則，有時容易被誤認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)。但如果詢問病史，發(fā)現(xiàn)最近有過明顯的感冒，而且頸前部有壓痛，那么就應(yīng)該考慮到亞急性甲狀腺炎的可能。此時可以讓患者在三個月后復(fù)查超聲，如果低回聲會明顯縮小甚至消失，那么就可以確診為亞急性甲狀腺炎了。

另一種情況是非甲狀腺來源、但與甲狀腺關(guān)系密切的結(jié)節(jié)，包括甲狀旁腺結(jié)節(jié)、周圍淋巴結(jié)等。下圖是一個實性結(jié)節(jié)的縱切面和橫切面。咋一看，結(jié)節(jié)似乎位于甲狀腺上極內(nèi)，但仔細(xì)觀察就會發(fā)現(xiàn)，甲狀腺實質(zhì)與結(jié)節(jié)之間的高回聲間隔有點厚，且結(jié)節(jié)的位置有點靠后外側(cè)。此時我們就需要懷疑該結(jié)節(jié)是否來自于甲狀旁腺。如果病人的甲狀旁腺激素升高，或者有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，比如屢發(fā)腎結(jié)石、骨痛等，那么就可以基本證實該結(jié)節(jié)來自于甲狀旁腺。

其實，即使是完全長在甲狀腺里的結(jié)節(jié)，也不一定是甲狀腺結(jié)節(jié)，也可能是異位甲狀旁腺、異位胸腺等。如下圖所示，甲狀腺內(nèi)可見一個不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，伴有可疑點狀鈣化，非常像乳頭狀癌的表現(xiàn)。但如果患者是一位十來歲的小朋友，最近剛打過疫苗或正在發(fā)燒，那么就一定要考慮到是否有異位胸腺的可能。驗證方法很簡單，三個月或半年后復(fù)查一次超聲，如果結(jié)節(jié)縮小了甚至消失了，那么就考慮異位胸腺。如果結(jié)節(jié)沒什么變化，那么就不能排除甲狀腺癌。

甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層

確定為甲狀腺結(jié)節(jié)后，我們就可以通過超聲對結(jié)節(jié)的特征進(jìn)行評價，包括個數(shù)、位置、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、回聲、鈣化、血流等多個方面。正如同評價一個人不能光憑一個方面一樣，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷也需要綜合多個方面，盡管不同的方面權(quán)重有所不同。上述特征中，形態(tài)、縱橫比、邊界、回聲、鈣化、血流對結(jié)節(jié)的良惡性判斷較為關(guān)鍵，個數(shù)、位置、大小對結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷后處理方式的選擇較為關(guān)鍵。由此可見，灰階超聲（也就是大家熟知的B超）是甲狀腺結(jié)節(jié)評估的基礎(chǔ)，超聲造影、彈性成像、三位超聲等新技術(shù)只是錦上添花，撇開灰階超聲談甲狀腺結(jié)節(jié)的評估就是耍流氓。

根據(jù)目前流行的危險分層方法，超聲檢查后我們可將甲狀腺結(jié)節(jié)粗略分成三類：良性可能性大，惡性可能性大，以及介于兩者之間的性質(zhì)待定。有的醫(yī)院采用TI-RADS分級，那么上述三類分別是TI-RADS 3，TI-RADS 5，以及介于兩者之間的TI-RADS 4。

惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)

典型惡性結(jié)節(jié)的超聲特征包括形態(tài)不規(guī)則，縱橫比大于1，邊界不清，回聲低或極低，點狀鈣化以及局限性豐富的血流。極少惡性結(jié)節(jié)具備上述所有特征，具有上述一個或多個特征時就應(yīng)該考慮到惡性的可能性。俗話說得好，臺上三分鐘，臺下十年功。俗話又說，不是不用功，術(shù)業(yè)有專攻。根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征，快速對結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷是超聲醫(yī)生長期積累、不斷糾正的結(jié)果。因此，結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定還是交給專業(yè)的超聲醫(yī)生吧。下面兩例就是比較典型的惡性結(jié)節(jié)。

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)

懷疑為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)后，我們必須要探查頸部淋巴結(jié)，以確定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)在臨床上分成多個區(qū)域，但我們主要關(guān)注兩個區(qū)域：甲狀腺的前后上下，也就是VI區(qū)，以及雙側(cè)頸部，也就是II-IV區(qū)。VI區(qū)的淋巴結(jié)比較小，有時位置比較深，所以是否轉(zhuǎn)移不太好確定。但術(shù)中外科大夫通常會清掃此區(qū)域的淋巴結(jié)，因此漏診或誤診對病人的影響不大。II-IV區(qū)的淋巴結(jié)比較大，位置比較淺，比較容易診斷。但術(shù)中常規(guī)不會清掃此區(qū)域的淋巴結(jié)，一旦清掃此區(qū)域的淋巴結(jié)則會顯著延長手術(shù)時間，有時甚至導(dǎo)致手術(shù)切口的擴(kuò)大，因此漏診或誤診對病人的影響較大。

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的典型超聲特征包括皮髓質(zhì)分界不清、囊性變、鈣化、血流紊亂等。下面兩例就是典型的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

惡性結(jié)節(jié)的處理

如果只發(fā)現(xiàn)單個惡性結(jié)節(jié)，而且結(jié)節(jié)還比較小，而且結(jié)節(jié)離甲狀腺被膜還比較遠(yuǎn)，而且患者還有強大的內(nèi)心的話，那么每三到六個月一次的超聲隨診也是可以的，畢竟許多微小癌是可以與人共存的。如果是多發(fā)惡性結(jié)節(jié)，或者結(jié)節(jié)比較大（超過1 cm），或者結(jié)節(jié)緊鄰甲狀腺被膜或者已經(jīng)突破被膜，或者已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么就推薦手術(shù)了。

良性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)

如果是純囊性的結(jié)節(jié)，不管壁上或囊內(nèi)是否見點狀強回聲，我們都可以考慮其為良性。這種情況在年輕人群中常見。如果是囊實性結(jié)節(jié)，但實性部分呈“海綿樣”結(jié)構(gòu)，那么我們可以考慮為良性可能性大。下面兩例就是比較典型的良性結(jié)節(jié)。

良性結(jié)節(jié)的處理

如果發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)，但不影響美觀，又無憋氣、吞咽困難等癥狀，那么基本上可以高枕無憂了，一年一次超聲隨診即可。但是，如果結(jié)節(jié)突然增大或引起疼痛，或患者突然出現(xiàn)聲音嘶啞，那么結(jié)節(jié)內(nèi)很有可能出現(xiàn)了出血，就需要超聲評估甚至手術(shù)了。

性質(zhì)待定結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)

挑出惡性結(jié)節(jié)和良性結(jié)節(jié)后，剩下的就是性質(zhì)待定的結(jié)節(jié)?！靶再|(zhì)待定”是個框，不管啥都能往里裝！此刻才真正考驗超聲醫(yī)生的水平。經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生會把盡量多的結(jié)節(jié)歸為惡性和良性，而經(jīng)驗不足的超聲醫(yī)生則可能把大量的結(jié)節(jié)歸為性質(zhì)待定。一般而言，無明顯惡性特征和“海綿樣”結(jié)構(gòu)的實性或囊實性結(jié)節(jié)，以及具有粗大鈣化的結(jié)節(jié)，都可以歸為此類。下面這兩例就可以歸入性質(zhì)待定結(jié)節(jié)。

不難預(yù)料，性質(zhì)待定結(jié)節(jié)的處理是個讓人糾結(jié)的事情。一般而言，這些結(jié)節(jié)是可以長期觀察，每六個月一次的超聲隨診足矣。但是，有些人的小心臟比較脆弱，他就想知道甲狀腺里埋的是不是定時炸彈。那怎么辦呢？這個時候就該祭出我們的終極武器：超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）。是不是有一種孫悟空請來觀世音、這下終于搞定了的感覺？

其實不然，觀音姐姐也有搞不定的時候。同樣，雖然FNA能進(jìn)一步鑒別出大部分良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，但仍有一部分結(jié)節(jié)難以確定良惡性，比如下圖中的濾泡腫瘤。

濾泡腫瘤盡管大部分為良性，但其中極少一部分（臨床中不足5%）為預(yù)后不太好的濾泡癌，而且只能在手術(shù)切下來制成石蠟切片后才能較準(zhǔn)確的區(qū)分。因此，大部分濾泡腫瘤還是可以持續(xù)觀察，可以等到腫瘤比較大或者出現(xiàn)惡性超聲特征（比如鈣化、邊緣不規(guī)整等）后再行手術(shù)。

孫子曰，知己知彼，百戰(zhàn)不殆。了解了各種甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征以及應(yīng)對方法，我們就沒什么好害怕的了。