【辨證中的兩點論】
辨證施治是中醫(yī)臨床的精華。而只有辨證準確，施治才能有效。怎樣才能辨證準確，值得研究。
中醫(yī)學(xué)中有不少辨證規(guī)范，如氣血辨證、臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，都是經(jīng)過長期實踐總結(jié)出來的，具有普遍的指導(dǎo)意義。然而臨床應(yīng)用起來卻并非易事。臨床上常常發(fā)生以虛為實以實為虛的辨證錯誤，導(dǎo)致虛虛實實的錯誤施治，甚至一而再、再而三地重蹈同一種錯誤辨證。犯這種錯誤的人對一些病證往往有其固定不變的認識，在他們頭腦里早已把一些病證定了性。舉例而言，一見慢性腹瀉長期不愈便以為脾虛而投參苓白術(shù)；一見晨起泄瀉就定為腎泄腎虛而投四神丸溫之；一見陽痿便謂命門火衰而投溫補腎陽之劑；一見慢性腎炎便作腎虛治而用六味八味；一見發(fā)熱長期不退，便作氣虛發(fā)熱或陰虛發(fā)熱而補之滋之。諸如此類，帶著先入為主的觀點去診斷疾病，毫無辨證可言。
我們不否認有些病證病機有其常見多發(fā)的一面，但臨床辨證決不能只從一個角度去分析認識，更不能帶著先入為主的固有觀點去診斷疾病。要做到客觀地正確地辨證施治，明確樹立以下觀點是十分重要的：對于任何一個病證來說，虛能這樣，實也能這樣，寒能這樣，熱也能這樣。因此不能只看到一點，還要看到和它相反的一面，看到兩點或更多，這就是辨證中的兩點。
在這方面，明代醫(yī)家張介賓就很高明，他對《內(nèi)經(jīng)》病機十九條的分析就體現(xiàn)出了中醫(yī)辨證的兩點論?！爸T禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”，既有屬于火之實者，也有屬于火之虛者。古人用四神丸治療五更瀉，只能說明五更瀉有屬腎虛的，但并非所有的五更瀉都屬腎虛。黎明之時乃厥陰將盡少陽初生，此時入廁急不可待，多屬木郁乘土而發(fā)，克土為患，為木土不和之象，診之脈必弦、舌必紅，是其征也，疏肝和脾可效。又一人陽痿１０年，作腎虛治遍服溫補劑無效，視之脈濡滑數(shù)，舌紅苔黃膩垢厚，辨為濕熱壅滯經(jīng)絡(luò)，治以清化濕熱而效?？梢姡R床辨證以兩點論為指導(dǎo)，而以脈舌為憑，則病情無遁矣。
【治病先治心論】
隨著現(xiàn)代社會和科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已開始由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向著生物———心理———社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)的任務(wù)不再是單純的治病而是治人———生活在復(fù)雜社會中，心理失卻平衡的病人。這種轉(zhuǎn)變反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，也是向著傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)體系的一種回歸現(xiàn)象。中醫(yī)理論體系中的天人相應(yīng)、形神合一等整體觀所強調(diào)的正是人的自然屬性、社會屬性和心理特征的綜合。如內(nèi)傷七情是中醫(yī)學(xué)三大病因之一，情志的失調(diào)可以致病，故有“怒傷肝、喜傷心、悲傷肺、思傷脾、恐傷腎”之說；病可因情而生，亦可以情治之，所謂“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；悲傷肺，喜勝悲；思傷脾，怒勝思；恐傷腎，思勝恐”，這種以情制情之法可謂病從心治之例。
從廣義的角度看，凡病皆宜先調(diào)其心?！秲?nèi)經(jīng)》認為治病與治國治民一樣，當(dāng)以“順”為治，所謂順，非陰陽氣血順逆之順，而是指調(diào)順其心意情緒，以利治療和康復(fù)。所以古人強調(diào)要“臨病人問其便”，這個“便”，不是讓病人隨心所欲，而是要使病人自覺地心情舒暢地遵守醫(yī)囑，配合治療。這就需要先治其心，才能令其“順”，得其“便”?！秲?nèi)經(jīng)》特別舉例，王公貴族為病，因其驕恣淫逸，“禁之則逆其志，順之則加其病”，惟有“告之以其敗，導(dǎo)之以其善，尋之以其所便，開之以其所苦”，這樣苦口婆心，喻以利害，先治其心，后治其病。對現(xiàn)今臨床醫(yī)學(xué)來說，治病先治心的原則尤為重要。其內(nèi)容也更加豐富。例如，幫助病人恢復(fù)和增強戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)患者克服麻痹大意的思想；消除病人的疑慮、緊張和恐懼心理，使其保持輕松、安定和樂觀的情緒；讓患者了解患病的原因和影響因素，并為其制定和解釋必需的自我調(diào)理方法；對患者自行采用的不當(dāng)措施進行勸阻；對可能出現(xiàn)的藥物反應(yīng)預(yù)先加以說明等等。對某些疾病如癌癥，醫(yī)生有責(zé)任根據(jù)具體情況對患者保密，對其家屬則應(yīng)如實地說明病情。因為在大多數(shù)人眼里，罹患癌癥無異于被判了死刑，患者會因此喪失信心，而致病情迅速惡化。故對其保密是維系其精神支柱的一種可行之法。一旦患者得知其病情真象而精神崩潰，為醫(yī)者仍須曉之以理，動之以情，想方設(shè)法，鼓勵病人同病痛作斗爭，直至戰(zhàn)而勝之。此依然不外治心為上的基本原則。
【提壺揭蓋水自流】
憶十年動亂之初，我進了牛棚，被剝奪了診病處方的權(quán)力。一日，本院某職工找到我，說他患尿閉數(shù)日，經(jīng)多方治療未效，靠導(dǎo)尿度日，十分痛苦，是以前來求方。醫(yī)生的天職使我不顧禁令為他口授一方：蘇葉、杏仁、枇杷葉各１０克，水煎服。囑其院外購藥，以免節(jié)外生枝。事后病人專程前來告知，藥后小便即通，花費不過兩角錢。
無獨有偶，１９９０年仲秋，一友人自美國打來長途，說他愛妻產(chǎn)后尿潴留，住院治療１０余日，花費美金已逾萬元，仍不見效。不得已而求助于祖國的中醫(yī)藥。我在電話中告訴他，可花１角錢購一味蘇葉，每日煎湯代茶頻飲。兩日后電話復(fù)來，告訴病人服藥后小便即利，痊愈出院了。
以上兩例均為急性尿閉，屬中醫(yī)癃閉證。治法頗多，我所用僅只一法，大旨宣肺而已，不利水而收利水之效，所謂提壺揭蓋水自流是也。此法古已有之，《侶山堂類辨》載張志聰治一人患水腫尿閉，醫(yī)用八正散等利水劑不效，張氏以防風(fēng)、蘇葉、杏仁各等分為劑，水煎溫服取汗，小便即利，水腫全消。張氏此案與上述二例用藥雖有小異，而立法基本相同，皆以宣暢肺氣收功。
其理：肺為水之上源，主氣布津，有通調(diào)水道之功。肺氣宣布則水道通暢。譬如中國舊式水壺，蓋上有孔，若閉其孔，則壺內(nèi)之水傾之不出，唯暢其孔，則水流如注。宣肺利水之理類同于此，故以“提壺揭蓋”名之。臨床遣藥當(dāng)以辛味輕浮之風(fēng)藥為選，如荊芥、防風(fēng)、蘇葉、獨活、白芷、浮萍、杏仁、枇杷葉、前胡之屬，少量輕投，取治上焦如羽之義。此法不獨治療尿閉有效，凡泌尿系急慢性感染，尿檢異?；蛐”悴粫常蚋∧[不消，均可將此類風(fēng)藥合入對癥方中，必能增強利水之功。大法以風(fēng)藥配方，不獨可以宣肺氣，又兼具理氣機、暢三焦、助脾運、勝濕邪、散火郁之功效，則非“提壺揭蓋”一語所能概括的了。
【牛吃草論】
１９８２年我在新加坡同當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)同道座談時，就飲食調(diào)養(yǎng)與人體健康的關(guān)系問題談了一些個人看法，并戲言為“牛吃草論”。大意是說人類在長期的進化過程中，由于歷史環(huán)境的差異，形成了不同的飲食習(xí)慣，有以食肉為主的，有以食素為主的，不能簡單地以食肉量的多少來衡量一種飲食結(jié)構(gòu)的優(yōu)劣。這就好比動物中有肉食動物，有草食動物，虎吃肉，牛吃草，不能說虎比牛更健康。如果硬要讓牛改吃肉食，恐怕牛會絕食而死。同樣的道理，如果一個人的飲食結(jié)構(gòu)突然發(fā)生重大改變，也會對健康產(chǎn)生影響。
目前一種值得注意的傾向是一些人過分強調(diào)攝取肉食以增加營養(yǎng)，結(jié)果增加了患病的危險，病中或病后不適當(dāng)?shù)卦黾訝I養(yǎng)，致使疾病加重或影響了療效。根據(jù)我多年的體會，對某些疾病來說，適當(dāng)減少攝入動物性食品有助于治療和康復(fù)。例如：發(fā)熱性疾病，或高熱或低熱，長期不退者，宜清淡飲食，素食為主，并須節(jié)食，以利退燒。熱病初愈也應(yīng)以素食節(jié)食為原則。
《內(nèi)經(jīng)》中有熱病“食肉則復(fù)，多食則遺”之誡，值得重視。例：一患者發(fā)熱數(shù)月不退，其父母唯恐營養(yǎng)不足，每日強令進食大量肉魚奶蛋等，致使患者納差腹脹，苔膩垢厚，這種以食為補無異于以糧資寇。后經(jīng)中藥治療，并令素食節(jié)食配合，一周后熱退而愈。
臨床上還有很多疾病食宜清淡。例如：慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶居高不下，清淡飲食有助于降酶；慢性腎病尿蛋白長期不消，素食節(jié)食有助于病腎的修復(fù)；急慢腎衰尿素氮升高過快，控制蛋白的攝取可使之下降；高脂血癥血脂長期超標，清淡飲食有利于降脂；白血病及再生障礙性貧血的血象長期異常，清淡飲食有助于血象的改善；紅斑狼瘡、白塞氏病容易復(fù)發(fā)，采用清淡飲食有助于改善癥狀，減少復(fù)發(fā)；某些惡性腫瘤患者采用清淡飲食配合治療，也可收到減輕癥狀延緩生存期之效果。這類病多屬血分瘀熱，食肉多則助熱而增病，故以素食為宜，從臨床看，“牛吃草論”還確實是有一定道理的。
【論單刀直入】
古人嘗以兵法喻醫(yī)理，謂“用藥如用兵”。兵以治亂，藥以療疾。兵欲勝敵，須統(tǒng)兵之將知己知彼，指揮有方；藥能愈疾，要用藥之醫(yī)明辨病機，組方合宜。必診斷明，辨證準，立法當(dāng)，用藥精，而后始能期在必效。雖不必有一定之方，卻必定有合度之法。法定而后用藥有依據(jù)。單刀直入即其一法，適用于急、重、危證。
在明辨病機的前提下，選擇有效之品，組成精干之方，投之及時，救急起危，應(yīng)時而效。猶如臨陣對敵，尋其破綻，直取其要害，是以身手簡練快捷取勝。用藥療疾，與此同理，少而精，快而捷，故名單刀直入。
丹溪云：品味數(shù)少則藥力精專。如病至元氣欲脫，危在頃刻之際，若醫(yī)投十全大補，非謂不善，卻不如獨參益元固脫之效速。當(dāng)此之時，藥多而效反緩，藥少則力必專。更須及時而進，方可力挽狂瀾。若因循猶豫則勢必坐失良機。
單刀直入用藥法，貴在組方精練，大忌繁雜。張仲景傷寒諸方最為典范。發(fā)汗之麻桂，攻下之承氣，回陽之四逆，無不治證專一，不雜他治。大有攻其一點，不及其余之義。唯其不及其余，方能所治必效。仲景治傷寒誤表厥逆咽干腳攣急，先用甘草干姜湯治其厥，次用芍藥甘草湯伸其腳。若胃氣不和譫語者，更與調(diào)胃承氣湯即愈，一方治癥，次序井然。若合三方為一治，其效何如？可想而知了。故單刀直入貴在把握病機，攻其一點，各個擊破，漸次而收全功。
與此相反的是包治一切的十全方，所謂有是癥則用是藥，藥隨癥增，一方可多至二三十味，寒熱補消，無所不備，自以為面面俱到，誰知是無制之師，烏合之眾，焉能勝敵。此古人所諷“廣絡(luò)原野”之法也。又有治證雖然單一，卻廣集群藥，羅列成方，不知藥不中病，雖多何益，醫(yī)道中事，豈有倚多為勝之理?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“治病必求其本。”得其本而治，藥少而效宏。尿毒癥惡心嘔吐，不用半夏陳皮降逆和胃，而投大黃通腑降濁，其吐立止，并非見癥治癥而能取效者，拔其病本也。故能辨證求本者，用藥可少而精且效矣。
張介賓云：“施治之要，必須精一不雜，斯為至善?！眴蔚吨比胗盟幏?，其義如此。
【論升降并用】
升降并用是臨床組方遣藥的常用方法，也可以說是一種用藥的技巧。
升指升藥，即具有升浮作用的藥物；降指降藥，即具有沉降作用的藥物。升降兩類不同作用趨向的藥物并用于同一方中，既升且降，相反相成，調(diào)暢氣機，開發(fā)郁結(jié)，通上達下，升清降濁，消脹除滿，止利通便，健胃助運，種種功效，不能盡述。概而言之，升降并用的目的在于調(diào)整臟腑功能以復(fù)其常。其機理何在？蓋自天地自然至萬事萬物，其運動變化不外升降出入。
經(jīng)言：“升降出入，無器不有?！睎|垣云：“萬物之中人一也，呼吸升降，效象天地，準繩陰陽?！比松砼K腑功能萬千，欲一言而概之，唯氣機升降而已。升降正常則臟腑各司其職，人斯無疾。
反常則為病矣。諸如肺失宣肅，脾不升清，胃失通降，肝失條達，心腎不相交濟，無非升降失常之病。又，丹溪指出：“人身諸病多生于郁。”又云：“百病多有兼郁者?！焙沃^郁？曰：“郁者，當(dāng)升者不能升，當(dāng)降者不能降，當(dāng)變化者不能變化，此為傳化失常，六郁之病見矣?！狈矚庥?、濕郁、痰郁、血郁、食郁、火郁，諸郁為病不同，其本于升降失常則一。郁則病，病則郁。是以獻可有凡病俱宜作郁看之論，可謂一語中的。故治病宜兼治郁，治郁宜調(diào)升降，升降并用乃治郁用藥之訣竅。
昔賢妙用升降之例甚多，仲景葛根芩連湯主治陽明熱利，君葛根升浮以散火郁，合芩連苦寒以堅陰止利，可謂升降并用之祖方。補中益氣用升柴大升陽氣，若陰火上沖較重，東垣主張加黃柏、知母苦寒瀉火，亦升降并用。治療大便不通的通幽湯、濟川煎，于通降群藥中配入一味升麻，是以升助降，古人組方之妙如此。要之，病在下應(yīng)知當(dāng)升，病在上須曉宜降，欲降之必先升之，欲使升之必先降之，非純升純降之用，當(dāng)使升中有降，降中有升，升降并用以復(fù)臟腑之常。
臨床常用的升藥，凡味薄體輕辛散宣發(fā)之風(fēng)藥皆可用之，不獨升柴也；而凡寒涼瀉火滲泄下行之品皆屬降藥，不獨硝黃也。至于具體的配伍應(yīng)用又在乎臨證斟酌矣。
【攻補兼施論】
攻補兼施是臨床常用治法，適用于虛實夾雜之證。虛實之義，虛者正氣虛，實者邪氣實。
經(jīng)云“邪之所湊，其氣必虛”。以此論之，豈非凡病皆屬正虛邪實，而治療悉當(dāng)扶正攻邪耶！然證之臨床，病由邪生，邪去病已。一般內(nèi)傷外感，邪實為病者恒多，故不可輕言補。而醫(yī)者臨證動輒以正虛立論，攻補之品雜合以成方，如人參與萊菔同用，四君與承氣合方，或制消以補，或制補以消，廣絡(luò)原野，以為萬全。此非攻補兼施，不過以藥制藥而已?？制溆盟幓ハ喑钢?，效驗何能預(yù)期？自古攻補兼施之法必因證施治，確系實邪非攻不除，而正氣不足難任攻伐者始可用之。如宿食積滯于中，脾虛失于健運，張潔古制枳術(shù)丸，寓消于補，是攻補同用之例。又有攻補分投、交替應(yīng)用者，如李士材治瘀積，先補益數(shù)日，繼用攻伐，屢補屢攻，以平為期。而葉天士治痰飲，朝服腎氣丸以補腎，午服茯苓飲以滌飲，則是一日之中，攻補異治。又有攻補分劑而同服之法，如葉氏醫(yī)案中治內(nèi)飲用人參煎湯送下真武丸、苓桂術(shù)甘湯送下都氣丸之類。若暴病邪實非猛藥不除者，必于峻攻劑中重用人參以顧護元氣而行藥力，如四磨飲中之用人參，薛立齋于三生飲中重加人參即是。若熱病應(yīng)下失下，邪實正虛，病勢危急，則攻補兼施勢在必行，陶氏黃龍湯，吳鞠通加減黃龍湯是其例。要之，攻補兼施之運用，貴在切合病情。憶早年隨先師韓一齋先生診治一年過七旬之老婦人患傷寒后期大便不通二十余日，脘腹脹滿舌苔焦黑，身體羸疲，不堪峻攻。論證當(dāng)用大承氣，然慮其便通即脫。韓師胸有成竹，令病人先服大承氣，并備好人參湯，待其腹中響動欲便，即令頓服人參湯一碗，然后入廁，得大下燥糞，而神清氣爽，毫無憊色。此治妙在攻補分投，人參湯之用恰到好處，真可謂早一刻不必，晚一刻不及。此后我治一八旬老人病溫后期便閉半月，仿韓師治法，先以承氣攻其實邪，繼服人參米粥顧其胃氣，得大便暢行而愈?？梢姽パa兼施并非單純的補瀉同用。學(xué)者宜參古酌今舉一反三，臨床宜審證制宜，靈活變通，方能盡其妙用也。
【藥合時宜論】
天人相應(yīng)的整體觀是中醫(yī)的理論支柱之一?！秲?nèi)經(jīng)》所論“人以天地之氣生，四時之法成”，揭示了人的生命和天地自然環(huán)境動態(tài)的統(tǒng)一性。正如金元名醫(yī)劉河間所說：“一身之氣皆隨四時五運六氣興衰而無相反矣。”生理如此，病理亦如此。診斷疾病，分析病機，要考慮時令氣候的影響。
《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)強調(diào)“審察病機，無失氣宜”，“謹候氣宜，無失病機”。足證“氣宜”與病機不可分割。
而“氣宜”的含義之一便是指時令、氣候的影響。在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》認為，若“治不法天之紀，地之理，則災(zāi)害至矣”。并具體提出了“用熱遠熱，用寒遠寒，用溫遠溫，用涼遠涼”的用藥原則，為后世所遵循。如張仲景治療傷寒太陽病表實證制麻黃湯主之，因組方性辛溫大熱而只適于冬月嚴寒時節(jié)服用。入春以后，天氣漸趨溫暖，即不可服，服之恐變生斑黃狂悶等證。桂枝湯治療太陽病中風(fēng)表虛證，藥性雖較和緩，然仍偏于辛溫，亦得變通用之，古人每于春末至夏至前加入黃芩，夏至后于方中加入知母、石膏等，方與時令相宜。宋金元時期醫(yī)家對時令用藥尤為重視，李東垣在《脾胃論》中撰有《隨時加減用藥法》詳論之。大法遵《內(nèi)經(jīng)》“熱無犯熱，寒無犯寒”之論，如春宜加風(fēng)藥；夏宜加黃芩、黃柏；秋宜加桂枝；冬宜加干姜、草蔻之類。充分考慮時令氣候的影響因素，處方遣藥合乎時宜，是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)中值得重視的一個問題?！秲?nèi)經(jīng)》提出的“毋違時，毋伐化”，“必先歲氣，毋伐天和”為從時用藥確立了基本原則。舉例而言，夏暑氣候炎熱，不可輕用桂附、烏頭等大辛大熱之品，宜酌加清涼滌暑之藥；暑熱易傷元氣，人犯之多短氣不足以息，一身乏力，宜加黃芪，可多用至３０克，或參芪并用，亦無助熱之弊；暑傷氣津，汗出喘渴，脈虛，宜加生脈散、沙參、麥冬、五味子等，以益氣生津復(fù)脈；長夏暑濕較盛，宜加佩蘭、藿香芳香清化以祛暑濕，鮮品益佳。昔北京四大名醫(yī)之一汪逢春先生于夏月喜用鮮荷葉一角包裹六一散一兩，針刺數(shù)孔入煎，以清暑利濕，用法巧妙，效果亦佳，不愧為諳于隨時用藥之高手。
以上諸法皆屬隨時用藥之例，循此鉆研，不失為發(fā)揚中醫(yī)特色，提高臨床療效之一途徑也。
【髓病說】
昔扁鵲望齊侯之色而論病之淺深，謂病在腠理湯熨可治，病在血脈針石可治，病在腸胃酒醪可治，病至骨髓則司命所屬而不可治矣。可見在上古醫(yī)學(xué)中原有髓病之說，病至髓則為至深不治之證。
考《內(nèi)經(jīng)》論言髓之生理病理甚多。分而言之，有骨髓，有脊髓，有腦髓。“刺骨，無傷髓”，此言骨髓；“刺骨間，中髓為傴”，此言脊髓；“腦為髓之?！?，此言腦髓。骨髓、脊髓、腦髓三者連相貫通，其滿溢又與水谷精氣密切相關(guān)。《靈樞·決氣》云“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補益腦髓”。故合而言之，皆名髓，為奇恒之腑。髓既為人身之一腑臟，則必有常有變，其變則為髓病。
髓病亦有虛實。虛者人所共知，如《內(nèi)經(jīng)》所云：“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴，”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”之類，當(dāng)治以填補滋腎之法。以腎為治者，腎主骨，骨藏髓，髓通于腦故也。然髓病虛者斷不致于速死。若髓病竟至不治而死者，定非虛，必屬實。而人多忽之，全不思《內(nèi)經(jīng)》有明訓(xùn)。
《靈樞·熱病》云：“熱在髓，死不可治?！庇衷疲骸八锜嵴咚馈！蔽酏R桓侯之死，或即死于髓熱之病耶？證之今日臨床，病起于髓而屬實熱者為數(shù)不少，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)造血系統(tǒng)的一些疾病，如各型急慢性白血病、再生障礙性貧血等，其病理上的共同特征為骨髓造血機能異常，作骨穿涂片，髓象異常，鑿鑿可證，其為髓病無疑。此類疾病，因其貧血貌顯著，又確有一些虛弱征象，以致長期以來，中醫(yī)視之為虛證，多采補法治之，然收效甚微，甚至適得其反，致病情加重。此理論指導(dǎo)之失誤，可謂失之毫厘，謬之千里。諸如白血病、再障之類，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“髓熱”證，其病屬熱毒蘊邪骨髓，其邪毒與生俱來，潛伏日深，待時而發(fā)，較之溫病營血證更深一層，其表現(xiàn)卻與溫病營血證不無相似之處，如發(fā)斑、出血、身熱、煩急、舌絳脈數(shù)等。治療當(dāng)以涼血育陰為主，參以透熱外出，將髓中熱毒漸漸透出，可望血象日益改善，病情日益緩解，雖未必徹底根治，但可確保長期穩(wěn)定。較之先前之用溫補而險象環(huán)生者，自是大相徑庭。
故知髓熱證說，論之有理，治宜清化，行之有效也。
《名老中醫(yī)趙紹琴臨床經(jīng)驗●學(xué)術(shù)精華》
一、溫病要論
（一）論溫病不可混同傷寒溫病和傷寒雖同屬外感熱病，然其性質(zhì)不同，故不可混為一談。從中國醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史看，在相當(dāng)長的歷史時期中，溫病和傷寒是混淆不清的?！秲?nèi)經(jīng)》中有“今夫熱病者，皆傷寒之類也”之論，是把溫病從屬于傷寒。東漢末年，張仲景《傷寒雜病論》的問世，標志著以六經(jīng)為綱領(lǐng)的外感辨治體系的確立，后世醫(yī)家沿用成習(xí)，不思創(chuàng)新，束縛了溫病學(xué)的發(fā)展。歷代醫(yī)家中不乏有識之士，對傷寒溫病混同一論所造成的惡果痛心疾首，宋代龐安時就嚴厲批評當(dāng)時的醫(yī)家對天行溫病“一例作傷寒，行汗下”，以致“天下枉死者過半”，元代王履更從病機、治法角度進行分析，指出“傷寒、溫暑為病不同”。直到明清之際，經(jīng)過吳又可、葉天士、吳鞠通等一大批溫病學(xué)家的不懈努力，最終確立了以衛(wèi)氣營血和三焦為辨治綱領(lǐng)的溫病辨治體系，使溫病全然脫離傷寒而自成體系。時至今日，溫病學(xué)已發(fā)展成為中醫(yī)學(xué)的一門重要學(xué)科，為戰(zhàn)勝疾病，保障人類健康發(fā)揮著重大作用。
然而在現(xiàn)實中，一些人在臨床中仍然將傷寒溫病混同而治，不能充分發(fā)揮中醫(yī)藥應(yīng)有的療效和優(yōu)勢，甚至給病人增加了痛苦。因此強調(diào)分辨溫病與傷寒這兩類不同性質(zhì)的外感病是完全必要的。再者，近時有專家學(xué)者提出寒溫統(tǒng)一論，意欲把傷寒的六經(jīng)辨證和溫病的衛(wèi)氣營血、三焦辨證統(tǒng)一在一種辨證體系里，以發(fā)展為中醫(yī)外感熱病學(xué)。這種愿望是無可非義的，卻超越了現(xiàn)實情況。當(dāng)務(wù)之急是分而不是合，只有將傷寒溫病分辨清楚，才能提高中醫(yī)診治外感熱病的水平。趙氏曾回憶本世紀２０年代猩紅熱肆虐北京，作傷寒治者皆不免于死，足證分辨?zhèn)疁夭〉闹匾?br>
那么，分辨?zhèn)蜏夭〉囊c有哪些呢？其一，病原不同。傷寒所受為寒邪，溫病所感為溫邪，寒溫各異其性，即吳鞠通所謂“傷寒之原，原于水；溫病之原，原于火”，由此而決定了二者性質(zhì)大異。其二，感邪途徑和初病邪客部位不同。傷寒，寒邪自皮毛而入，首犯足太陽膀胱之經(jīng)，太陽主表，故其病機為寒邪束表；溫病，溫邪自口鼻入，先犯手太陰肺金，肺合皮毛，衛(wèi)之所出，故其病機為熱郁肺衛(wèi)。其三，初起證候特點不同。傷寒初起，癥見發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，口不渴，苔白潤，脈浮緊，尤以惡寒重，口不渴，苔白潤為辨證要點；溫病初起，癥見發(fā)熱惡風(fēng)，咽紅咳嗽，口干口渴，舌紅且干，脈浮數(shù)，其惡風(fēng)寒較輕微，咽紅甚或腫痛，口干或渴，舌質(zhì)紅苔干可為辨證眼目。其四，初起治法不同。傷寒初起，治宜辛溫解表，發(fā)汗以解在表之寒邪；溫病初起，治宜辛涼清解，輕宣以疏肺衛(wèi)之郁熱。從以上四方面進行分辨，溫病和傷寒便不至于混同。
此論深入淺出，為中醫(yī)論治外感疾病第一入門功夫。
（二）論溫病當(dāng)分溫?zé)崤c濕熱現(xiàn)代溫病的概念應(yīng)當(dāng)是外感熱病的總稱。按照傳統(tǒng)的中醫(yī)命病名法，包括風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑、冬溫、溫毒、溫瘧、溫疫等１０余種。但若按其病變性質(zhì)分類，則不外溫?zé)嵝院蜐駸嵝詢纱箢?。風(fēng)溫、春溫、冬溫、暑溫、秋燥、溫毒等，屬于溫?zé)嵝再|(zhì)溫病，濕溫、伏暑多屬濕熱性溫病，至于溫瘧、溫疫，則既有屬溫?zé)嵝哉?，也有屬濕熱性者。凡屬溫?zé)嵝詼夭?，都是由于溫?zé)嵝皻庖鸬?，其臨床特點表現(xiàn)為起病急，熱變快，易傷陰；凡屬濕熱性溫病，都是由濕熱邪氣引起的，其特點起病較緩，病程較長，纏綿難愈。從臨床角度看，診治溫病最重要的就是分清是溫?zé)嵝詼夭∵€是濕熱性溫病，濕熱性溫病依據(jù)吳鞠通三焦辨證體系進行辨治。這一觀點是趙氏得之于家傳師授，而又經(jīng)過６０年臨床驗證而得出的結(jié)論。
葉天士創(chuàng)立以衛(wèi)氣營血為綱的溫病辨治體系，揭示了溫病發(fā)生發(fā)展變化的一般規(guī)律，“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。并確立了溫病不同階段的治療大法：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶須透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！比~氏所論溫病衛(wèi)氣營血四個階段，是以溫?zé)嵝詼夭〉呐R床表現(xiàn)為基礎(chǔ)總結(jié)出來的，從臨床看溫?zé)嵝詼夭〈_實是循著衛(wèi)氣營血傳變的，雖然在不同溫病中，其傳變次序有所不同，或由衛(wèi)氣入營血，或由營血出于氣，但其病變階段性較強，界限較為明顯，因此應(yīng)當(dāng)以衛(wèi)氣營血為綱辨治溫?zé)嵝詼夭 ?br> 吳鞠通所創(chuàng)立的溫病三焦辨證原本是對葉氏衛(wèi)氣營血辨證的一種補充，揭示了溫病傳變過程中“首上焦，次中焦，后下焦”的規(guī)律，在溫病辨治中，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)把葉氏的衛(wèi)氣營血和吳氏的三焦辨證結(jié)合起來，這樣就更能以揭示溫病的發(fā)展規(guī)律，有利于明確病位和邪正力量對比。但三焦辨證作為一個獨立的辨證體系更適合于辨治濕熱性溫病。這主要是因為濕熱性溫病發(fā)展過程中表現(xiàn)為衛(wèi)氣營血階段的界限并不十分明顯，多表現(xiàn)為濕熱邪氣彌漫三焦，阻遏氣機，導(dǎo)致水液運行障礙，使“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的氣化功能失常。因此以三焦辨證為綱辨治濕熱病要比衛(wèi)氣營血辨證更適合。三焦辨證能夠清楚地揭示出濕熱性溫病由上至下依三焦傳變的發(fā)展規(guī)律，對臨床辨治濕熱病有較高的指導(dǎo)意義。
基于上述觀點，趙氏在所著《溫病縱橫》中明確地將溫病分為溫?zé)岵『蜐駸岵纱箢愋停岢鲆孕l(wèi)氣營血辨證作為溫?zé)岵〉谋孀C綱領(lǐng)，三焦辨證作為濕熱病的辨證綱領(lǐng)，分別論述其證治。在溫?zé)岵∽C治中，分為衛(wèi)分證治，氣分證治，營分證治和血分證治；對濕熱病，分為上焦?jié)駸嶙C治，中焦?jié)駸嶙C治和下焦?jié)駸嶙C治。這樣衛(wèi)氣營血辨證從橫的方面揭示了溫?zé)岵∮蓽\入深的傳變層次；三焦辨證則從縱的方面概括了濕熱病自上而下的傳變規(guī)律。這一觀點和方法不僅突破了傳統(tǒng)溫病學(xué)著作那種分別病種論治的模式，更能體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的精神，而且也是趙氏一生診治溫病豐富的臨床經(jīng)驗的高度概括和總結(jié)。
（三）論溫病初起證屬熱郁不可言表溫病初起，其病機病性為何？按傳統(tǒng)的觀點，常以“表證”二字概括之。如稱為“風(fēng)熱表證”、“熱邪在表”等等。既是“表證”，就當(dāng)解表，是以中藥中有辛涼解表藥，方劑中有辛涼解表劑，治法中有辛涼解表法。甚至在《溫病學(xué)》教科書中也明文規(guī)定，溫病初起的治療當(dāng)用辛涼解表法。辛涼解表作為一種治法，固有其適應(yīng)范圍。但如果不加分析地照搬來規(guī)定為溫病初起的主要治法，就未必合適。因為溫病初起證屬郁熱，不可言表。這是溫病和傷寒最為顯著的區(qū)別之一。傷寒初起，乃由風(fēng)寒之邪從皮毛而入，足太陽經(jīng)絡(luò)受病，腠理閉塞，寒邪客于肌表，故稱表證，必得發(fā)汗解表方愈。溫病初起乃溫?zé)嶂皬目诒俏芏鴣恚叵确阜谓?，肺主氣屬衛(wèi)，其合皮毛，故溫病初起多現(xiàn)肺衛(wèi)證候，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，其狀有類表證但決非表閉，乃熱郁于肺，肺氣失宣，故又多見咳嗽，咽紅且痛，舌干或渴，一派熱郁之象。若以表證視之，則必以解表應(yīng)治，臨床上因此而致誤者多矣。
況溫病從其發(fā)病類型上看可分為新感溫病和伏氣溫病兩大類。新感溫病邪自外來，溫邪犯肺已屬熱郁，并無表證可言；若伏氣溫病，則溫?zé)嶂熬糜粲趦?nèi)，病始則熱自內(nèi)外發(fā)，發(fā)于氣分者口渴舌黃，發(fā)于營分者舌絳無苔，斑疹隱約，發(fā)于血分者，瘀斑驟露，或見出血諸證，甚則神昏，如此皆屬溫病初起，豈可概言為表證哉！又有溫疫一證，病發(fā)急驟，熱變尤速，初病即壯熱口渴，或斑疹顯露，舌絳如朱，甚則神昏不語，筋脈抽掣，往往不及救治而亡。如此之證，若視其初起為表證而用辛涼解表，是速其亡也。
憶本世紀２０年代，猩紅熱肆虐北京，中醫(yī)稱為爛喉丹痧，是溫疫之一種。起初醫(yī)者不識此病，有用表散治者，死亡甚眾。后經(jīng)當(dāng)時的國醫(yī)公會向衛(wèi)生行政部門建議，明文規(guī)定，各藥店售藥時必須嚴格審查處方，凡方中有用表散之品者，無論辛溫辛涼，用量多寡，一律拒絕配藥。這一歷史事實告訴我們，溫病證屬熱郁，不可表散，切莫等閑視之。
趙氏認為，溫病是一種感受溫?zé)嵝皻舛l(fā)的外感熱病，但其發(fā)病又必有內(nèi)因存在，這個內(nèi)因就是熱郁于內(nèi)。人或調(diào)攝不慎，飲食失節(jié)，氣機郁滯，以致生熱化火，復(fù)感溫?zé)嵝皻猓瑑蓽叵嗖?，?nèi)外合邪，遂發(fā)為溫病。新感溫病以外來溫邪為主，內(nèi)熱為次；伏氣溫病以內(nèi)熱為主，也與外邪內(nèi)侵相關(guān)。凡屬溫病必以熱郁為主，病雖初起亦不可言表。此一觀點乃趙氏力倡，突破了溫病初起屬表證的傳統(tǒng)觀點，對于指導(dǎo)溫病辨治具有較大意義。
（四）論“在衛(wèi)汗之”并非應(yīng)用汗法葉天士在《外感溫?zé)崞分姓摐夭⌒l(wèi)分證治法提出“在衛(wèi)汗之可也”的論斷，為溫病衛(wèi)分證治明確了治療方向。然因其論言簡義深，致后學(xué)者誤解者不少。最普遍的誤解就是把“汗之”當(dāng)作“發(fā)汗解表”，甚至連正統(tǒng)的溫病教科書為葉氏此條所注解中也赫然標明，溫病的治療原則“衛(wèi)分證治宜汗解”。把“汗之”理解為應(yīng)用汗法，只不過是隨文順釋，有背葉氏原意。歷代溫病名家都十分重視溫病初起的治療，強調(diào)溫病不可發(fā)汗。如吳鞠通自注銀翹散方論云：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患?！庇终f：“溫病自口鼻吸受而來，徒發(fā)其表亦無益也?！蓖砬鍦夭∶伊鴮氣赋觯骸氨└酗L(fēng)溫，其邪專在于肺，以辛涼輕解為主，熱重者兼用甘寒清化?！蓖趺嫌槿~氏此論作注謂“邪在衛(wèi)分汗之宜辛涼輕解”。諸家所論皆不言發(fā)汗解表，深得葉氏溫病衛(wèi)分治法大旨。趙氏綜合前賢諸家之說，明確指出葉氏“在衛(wèi)汗之”并非應(yīng)用汗法，汗之是治療的目的和效果，并非治療方法。溫病衛(wèi)分證的正確治法應(yīng)當(dāng)是辛涼清解。通過辛涼清解，使得肺衛(wèi)宣，營衛(wèi)和，三焦暢，郁熱散，自然周身津津微似汗，邪達熱退而愈。并分析溫病衛(wèi)分證的病機，關(guān)鍵在熱郁肺衛(wèi)，溫邪上受，首先犯肺，肺主氣屬衛(wèi)，其合皮毛。溫病初起，邪在于肺，故云衛(wèi)分證。衛(wèi)出上焦，有溫皮膚，肥腠理，司開闔之功能。肺受溫邪，則衛(wèi)氣郁閉，開闔失度，營衛(wèi)失和，故有發(fā)熱惡寒，一身酸楚，狀類表閉，實衛(wèi)氣郁閉也。故葉氏也有“故云在表”之語，是從俗之說法。然溫為陽邪，客于肺，雖在初起，亦必傷津，咽紅咳嗽，口干或渴，一派熱象，在所不免。
吳鞠通所謂“火勝克金”之候也。溫病衛(wèi)分證既為肺衛(wèi)熱郁，治療固當(dāng)辛涼清解，葉氏所謂“在表初用辛涼輕劑”是也。辛以宣肺疏衛(wèi)，涼以輕清解熱。辛散非發(fā)汗，而是開其郁，涼清非直折，而是泄其熱。輕清宣透，宣郁清熱，就概括了辛涼清解的治療作用。但臨床又須權(quán)衡郁與熱的孰輕孰重，以及夾風(fēng)夾濕的不同而恰當(dāng)配伍組方。一般來說，郁重?zé)彷p者，辛散為主，佐以清涼，癥見惡寒較明顯，咽不甚紅，舌苔白且潤，此皆肺衛(wèi)郁閉之象，熱勢不著，故當(dāng)辛散開其郁閉，清涼輔之即可，此辛散并非發(fā)汗解表，不過宣肺疏衛(wèi)而已，郁閉一開，即當(dāng)撤去，不可過用。
若郁輕熱重者，當(dāng)清熱為主，佐以辛散，癥見身熱較重，惡寒甚微，咽紅腫痛，心煩口渴，舌紅苔干，或陣陣嗆咳，此熱重必以清為主，然亦必佐以辛散開郁，熱邪始能外泄。至于夾風(fēng)夾濕之治，葉氏已有明訓(xùn)，夾風(fēng)加入薄荷、牛蒡之流，辛涼宣散已足，示人不必發(fā)汗；夾濕加入滑石、蘆根之類，滲濕于熱下，須防過用淡滲傷陰?？傊w氏所論“在衛(wèi)汗之”并非汗法，而是辛涼清解，宣肺疏衛(wèi)，對于溫病初起衛(wèi)分證治極有指導(dǎo)意義。
（五）論“到氣才可清氣”不可早投寒涼溫病氣分證范圍廣泛，凡衛(wèi)分證已罷而又未現(xiàn)營血癥狀的證候，都可列入氣分證。如陽明經(jīng)熱證，陽明腑實證，太陰濕熱證，三焦?jié)駸嶙C，熱郁胸膈證，痰熱阻肺證等等。溫病發(fā)展至氣分證，熱勢方盛，正氣未衰，故當(dāng)清之。用“清氣”一詞概括氣分證治法，可謂高度概括了。葉氏在論述氣分證治原則時提出了“到氣才可清氣”，可謂寓意深遠，值得后學(xué)認真思考其言外之意。趙氏認為，“到氣才可清氣”一語提出了溫病氣分證治療中的一條重要原則，即，邪未到氣時不可早用清氣藥，邪未完全入于氣分時，不可純用清氣。這里的“清氣”特指寒涼直折之品，如生石膏、黃連、黃芩等。氣分證中以熱盛于經(jīng)最為常見，清氣法中以寒涼之劑最為常用。所以人們常常把“清氣”單純地理解成寒涼直折。臨床上一見高熱不退，便謂氣分實熱，起手便投大劑寒涼以冀退熱，因而常常導(dǎo)致早投或過用寒涼。溫病中衛(wèi)氣營血四個階段并無截然的分界，邪氣自衛(wèi)入氣有一個轉(zhuǎn)化過程，常常出現(xiàn)氣分證已起而衛(wèi)分證尚在，或出現(xiàn)衛(wèi)氣同病的情況。即使邪已完全入于氣分，在其初入之時也仍有從衛(wèi)分宣解的可能。此時若早用或過用寒涼，就會冰伏其邪，所謂“寒則澀而不流”，寒則凝，氣機澀滯，三焦不通，腠理閉塞，邪無由出。
在溫?zé)岵?dǎo)致變生火郁，在濕熱病，導(dǎo)致冰伏，徒以增加治療的困難。在臨床治療溫?zé)岵嵺`中，由于早投或過用寒涼而導(dǎo)致誤治的情況很常見。趙氏經(jīng)常應(yīng)邀到各大醫(yī)院會診疑難病例，所遇溫?zé)岵「邿岢掷m(xù)不退，甚至昏迷不醒，大多數(shù)都是由于過早地使用了大量的寒涼劑所致。
至于救治這類被寒涼所誤的病例，趙氏每令即刻撤去寒涼之劑，改投宣陽解郁，宣展氣機，?？墒招в跀?shù)劑之間，趙氏總結(jié)其一生治溫病經(jīng)驗，悟出了治溫病不得濫用寒涼的道理。體會到葉天士所說“到氣才可清氣”一語的精妙寓意，在于不可早用和過用寒涼。所以趙氏常常告誡，切不可一見高熱，便用寒涼，只以為寒涼可以折熱，殊不知寒涼閉澀氣機，使邪熱無外泄之機。熱在于衛(wèi)，疏衛(wèi)便可退熱，熱初入氣，仍可從衛(wèi)分透解?？傊剐盁嵊型庑怪?，就須避免早投或過用寒涼。這是趙氏一生治療溫病的重要經(jīng)驗，也是對葉氏溫?zé)嵴撝蔚囊粋€發(fā)展。至于時下有學(xué)者提出溫病截斷療法，謂邪未入氣先清氣邪未入營先清營，以斷絕邪熱傳變之路。此一觀點，確有超越前人之見，只是與臨床實際未合。尚需經(jīng)大量的臨床檢驗，方可論其價值。
（六）論“透熱轉(zhuǎn)氣”“透熱轉(zhuǎn)氣”是葉天士為溫病營分證所立治法。葉氏說“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，對此如何理解？傳統(tǒng)的看法是溫病邪初入營階段，仍可轉(zhuǎn)出氣分而解。持這種觀點的人常常舉吳鞠通清營湯為例，方中大隊涼營養(yǎng)陰藥中加入銀花、連翹、竹葉等清氣之品，具有導(dǎo)邪出營達氣的作用。實際上，清營湯確實具有透熱轉(zhuǎn)氣的作用，也完全可以作為透熱轉(zhuǎn)氣的一個代表方。然而，如果因此就把透熱轉(zhuǎn)氣僅僅看作是邪初入營階段的治法，并局限在清營和清氣并用的范圍里，那就不能全面反映出透熱轉(zhuǎn)氣對于溫病證治的普遍的指導(dǎo)意義了。
趙氏認為“透熱轉(zhuǎn)氣”是溫病營分證整個階段的治療原則，它的意義在于為溫病營分證治指示了正確的治療方向。這個方向就是給邪氣以向外泄越的出路，使營分之邪轉(zhuǎn)出氣分甚至由衛(wèi)分透解。營分證是溫病發(fā)展過程中較為危重的階段，治療的正確與否至關(guān)重要，治療得法則病有轉(zhuǎn)機，治療失誤則必加重。營分之邪多由氣分傳來，或可由衛(wèi)分直接陷入營分。營分證的病機特點是營陰受損，心神受劫，臨床特征是身熱夜甚，夜寐不安，斑點隱隱，神識昏糊，舌絳無苔或少苔?；局畏ó?dāng)然是清營養(yǎng)陰。但是營分之熱并不能消解于無形之中，必須外泄有路方能透出。
最捷徑的外泄之路就是轉(zhuǎn)出氣分而解。正所謂由何者而來，仍由何者而去。但入營之邪不可能自然而然地轉(zhuǎn)出氣分，在未經(jīng)正確治療的情況下，邪熱久羈，營陰日耗，熱盛動血，最終必然深入血分。營分之邪不能自然轉(zhuǎn)出氣分的原因是由于氣營之間存在障礙，如痰濁、水濕、瘀血、宿食等，邪熱與上述有形之物互結(jié)，膠固不解，阻礙氣機，三焦不暢，致使營分之邪難以向氣分透發(fā)。
故透熱轉(zhuǎn)氣的關(guān)鍵就在于消除這種邪熱互結(jié)的阻礙，宣暢氣機，疏調(diào)三焦，如此則營分之熱邪得以宣透，達于氣分而解，或可經(jīng)由衛(wèi)分宣散。若初入營，尚未有形之大礙者，用涼營合清氣為治，仿清營湯意可也；若邪熱與實邪互結(jié)已成阻礙者，必視其所結(jié)者為何？有痰者豁其痰，水濕者化其濕，血瘀者化其瘀，宿食者消其滯，總宜分消邪熱，宣暢氣機，即如葉氏所說“不與熱相搏，熱必孤矣”。必使三焦通利，氣機宣暢，則營分之熱自可外透。至于營熱轉(zhuǎn)出氣分的標志，最重要的有兩點，第一舌絳轉(zhuǎn)紅，舌苔漸布；第二神志由昏迷或昏糊，轉(zhuǎn)為清醒。當(dāng)以此為驗。至于發(fā)熱的變化，則有所不同，若藥后周身津津微似汗出者，是三焦暢，腠理開，營衛(wèi)和，衛(wèi)氣得疏的表現(xiàn)，此時邪熱經(jīng)由衛(wèi)分泄越，其發(fā)熱必漸減而退；若仍就無汗，轉(zhuǎn)見口渴，熱勢反增者，但察其神識已清，舌紅苔布，便是邪已轉(zhuǎn)入氣分之征，熱雖反增，乃正氣抗邪有力的表現(xiàn)，是佳兆也。當(dāng)依氣分證如法治之可也。趙氏此論澄清了對“透熱轉(zhuǎn)氣”的模糊認識，揭示了“透熱轉(zhuǎn)氣”的實質(zhì)在于給邪氣以出路，對于指導(dǎo)溫病臨床辨證施治具有很重要的意義。
（七）論濕熱為病尤忌寒涼濕熱病難治。濕與熱合，如油入面，難解難分，阻礙氣機，閉塞三焦，纏綿難愈。若見識不到，經(jīng)驗不足，往往誤治。故吳鞠通曾明確指出濕熱病治禁有三，一忌發(fā)汗，“汗之則神昏耳聾”；二忌滋潤，“潤之則病深不解”；三忌攻下，“下之則洞瀉不止”。確是濕熱病治療中當(dāng)遵循的原則。除此三禁之外，還有一禁，吳氏未曾提出，即濕熱病當(dāng)忌寒涼。這是趙氏歷經(jīng)大量臨床實踐得到的結(jié)論。臨床治療濕熱病誤用大劑寒涼藥的情況十分常見。這是因為濕熱病多有發(fā)熱，且久不能退，醫(yī)者一見發(fā)熱不退，便思“熱者寒之”，而投寒涼之劑。患者及其家屬，多因不曉寒涼的危害，往往恣食冷飲，及冰鎮(zhèn)瓜果之類，也能閉遏陽氣，加重病情。濕為陰邪，其性粘滯，與熱相合，熱伏于中，濕裹于外，致熱不得外達。治療當(dāng)先化其濕，濕郁開則熱易外透。
若誤用寒涼，更傷陽氣，寒則澀而不流，氣機更加閉郁，濕郁勢必加重，熱勢愈難外透，甚至因此而逼熱入營，導(dǎo)致神識昏糊。故寒涼大劑在濕熱病不可輕投。趙氏總結(jié)其臨床救誤之經(jīng)驗，根據(jù)被寒涼所傷的程度不同，把濕熱病分為濕阻、涼遏、寒凝、冰伏四個階段，析其原因，舉其證候，立其救治方法，對臨床治療濕熱病極有指導(dǎo)意義，略述如次。
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濕阻：凡濕熱病初起多為濕阻，即濕邪阻滯氣機，病在上焦。肺衛(wèi)為濕邪所阻，營衛(wèi)不和，癥見周身困重酸楚，濕熱蔽阻，清陽不升，則頭暈重沉；濕阻肺氣失宣則胸悶，咳嗽，甚則作喘，舌白苔潤，脈濡緩滑。治宜辛散輕揚宣郁化濕。藥如大豆卷、炒山梔、前胡、杏仁、浙貝母、茅蘆根等。若濕阻于中，脾為濕困，升降失司，癥見胸脘痞悶，嘔惡納呆，便溏不爽，若熱蒸濕動，彌漫周身，即見倦怠乏力，四肢沉重，面垢頭暈等，治當(dāng)芳香化濕，辛開苦泄，藥如藿香、佩蘭、陳皮、半夏、厚樸、杏仁、大腹皮、黃芩等。此等治法，皆是先開其濕郁，俾濕郁開則熱邪易泄。若治不如法，早投寒涼，必濕郁增重而成涼遏也。
２
涼遏：感受濕熱之邪，濕阻未開，又恣食冷飲，或食涼過度，或誤服寒涼之劑，致寒涼凝澀，遏阻中陽，氣機為之閉塞。癥見胸脘痞悶增重，憋氣堵滿，時時嘆息，周身酸楚沉重，大便溏薄，小便不暢，舌紅苔白膩滑，脈沉濡緩。治宜辛苦微溫，開濕郁，暢中陽，以利三焦。偏于中焦者，藥如半夏、陳皮、杏仁、白蔻仁、蒼術(shù)、木香、草豆蔻；偏于上焦者，藥如白芷、蘇葉、藿梗、防風(fēng)、草豆蔻等。如此則涼遏除，濕郁開，方可再議清熱。
３
寒凝：此多見于素體中陽不足之人，復(fù)感濕熱之邪，邪從陰化，歸于太陰，濕邪較重，濕盛則陽微?；颊卟恢^飲冷物，醫(yī)者妄投寒涼滋膩，濕為水類，遇寒則凝，阻滯氣機，致一身氣機窒塞不通。癥見胸脘痞悶，堵憋欲喘，腹痛陣作，大便溏瀉，小便清白，舌淡苔白膩水滑，脈沉軟而澀。此屬寒凝濕邪閉阻氣機，非辛溫不能驅(qū)寒開凝通閉，須投桂枝尖、蘇葉梗、草豆蔻、生姜等辛溫之劑，解其寒凝，開通閉結(jié)。此為權(quán)宜之計，藥后脈沉漸起，舌苔漸化，胸脘憋悶減輕，為寒凝已開，即須隨證轉(zhuǎn)方。蓋辛溫之劑不可久服，防其增熱。
４
冰伏：冰伏較之寒凝更重。多見于素體陽虛者感受濕熱，而濕盛陽微，復(fù)暴飲寒涼，中陽更傷，或迭用寒涼重劑，一誤再誤，濕熱之邪為寒涼所凝成冰凍之勢，又有濕熱病高熱不退，醫(yī)用冬眠療法，置冰袋，睡冰毯，強制降溫，冰伏其邪，逼邪入里，氣機為寒冷所閉，陰陽之氣不相順接，陽氣不達于四末，癥見面色慘白或青灰，神識昏糊，胸脘痞悶已極，四肢厥冷，少腹絞痛，舌胖質(zhì)淡苔白水滑多液欲滴，脈沉伏或沉遲。冰伏既成，則非辛溫燥烈之品不能解之。須用四逆、理中方法，溫散陰寒開郁通閉。藥用干姜、肉桂、川椒、草蔻等物，一俟寒散冰釋，見舌苔化，面色潤，脈象起，神志清，即刻停服，不可過用，須防化燥增熱。
（八）論濕熱為病治重宣暢氣機濕熱病濕與熱合，膠結(jié)難分。濕為陰邪，其性重濁粘膩，熱為陽邪，其性燥烈發(fā)揚。二邪相合，無形之熱以有形之濕為依附，濕郁則熱愈熾，熱蒸則濕愈動，遂彌漫于內(nèi)外表里，充斥于三焦上下。三焦者，水谷之道路，氣機之終始。其所以主持諸氣，化水谷，行津液，維持人體水液代謝之動態(tài)平衡。所謂上焦如霧，水谷精微津液得以布散周身；中焦如漚，腐熟水谷以化生精微；下焦如瀆，行氣化而分清泌濁。若濕熱阻滯于三焦，則勢必影響氣機之運行，以致三焦不暢，氣機不通，氣化不行。上焦心肺所居之地，本為清曠之區(qū)，反為濕熱濁邪盤踞，肺失清肅，精微不布，清陽不升，在上清竅不利，為耳聾，為目昧，為鼻塞不聞香臭，為口淡不知谷味，為表情淡漠如無欲狀，甚則心神被蒙，神識昏糊錯亂，昏不知人；中焦脾胃為濕熱濁邪所困，升降之樞機受制，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化，氣機升降失司，則嘔惡吐利痞悶脹滿疼痛諸證生焉；下焦?jié)駸嶙铚t氣化不行，清濁不分，二便失常，為腫，為脹，為滿，為痛，或小便澀滯，大便泄瀉，或二便閉塞，水濕濁毒不得排泄，蓄積成毒，濕濁上逆，為關(guān)格嘔逆，甚則神昏如蒙矣。凡此種種，皆是濕濁蘊熱之為害，總其病機，不外濕邪阻滯，氣機不利，三焦失暢，濕郁則熱生，熱蒸則濕動，濕不去則熱難清。故治濕熱病必祛濕，祛濕之法必先調(diào)暢氣機，調(diào)氣之法必先宣肺。肺主一身之氣，其位最高，為水之上源，有通調(diào)水道之功。肺氣得宣則下通水道，旁徹皮毛，三焦暢通，腠理開達，一身之氣布，一身之濕亦化。發(fā)熱可除，水腫可消，二便可調(diào)，神迷可清。宣肺利濕有提壺揭蓋之效，源清流暢之功，凡治濕者，不可不知也。三焦之濕側(cè)重雖各有不同，然其治療之法調(diào)氣則其要一。上焦之濕蔽者，宣肺疏衛(wèi)濕即去；中焦?jié)褡枵?，辛香行氣濕自開；下焦?jié)裼粽?，化氣利濕，以風(fēng)散之濕可消。趙氏此論，既得汪逢春先生之真?zhèn)?，又?jīng)趙氏６０年臨床之靈悟，可謂治濕之法雖多，而一言以蔽之，曰：宣暢氣機而已矣。
（九）論“火熱可清，火郁當(dāng)發(fā)”溫?zé)岵∫曰馃釣橹?，治宜清法為正治，此人皆知之。?jīng)言“熱者寒之”，又云“治熱以寒”，皆是寒涼以治火熱。故曰“火熱可清”。又有“火郁”一證為臨床所常見，其病機與證候與單純的火熱證不同，治療也不可單用寒涼清之，而當(dāng)治以宣透之法，發(fā)越其郁結(jié)之熱邪，故曰“火郁當(dāng)發(fā)”。鑒于臨床上常常出現(xiàn)不識火郁證而致誤治的情況，趙氏著重闡發(fā)“火郁當(dāng)發(fā)”的道理，對于溫?zé)岵〉谋嬷螛O有指導(dǎo)意義。
火郁和火熱不同，也可以說是溫病中兩個不同的階段。火郁證失治可以發(fā)展為火熱證；火熱證誤治可以轉(zhuǎn)化為火郁證。二者在病機上的不同點在于，單純的火熱證為無形之熱邪，其性發(fā)揚于外，故可一望而知，臨床表現(xiàn)為高熱，口渴，心煩，大汗出，便秘，溲赤，脈象洪大且數(shù)，舌紅苔黃且干等。因其無形之邪熱充斥表里內(nèi)外，并無其他有形之邪的阻礙，故可寒涼直折，清泄而愈?；鹩糇C的病機關(guān)鍵在于無形之邪熱被有形之邪所阻閉而蘊郁于內(nèi)，不得發(fā)越，甚至火熱之邪與有形之他邪如濕濁、痰飲、宿食、瘀血等膠結(jié)難分，愈郁愈熱。又有一種火郁證的產(chǎn)生，是當(dāng)火熱熾盛之時過用寒涼，寒則澀而不流，閉塞氣機，致火熱內(nèi)閉而失外泄之機。經(jīng)言“微者逆之，甚者從之，逆者正治，從者反治”，僅以病甚須用反治法從治，譬如火熱極盛之時，不可驟用寒涼正治，須佐宣散之品，因勢利導(dǎo)，宣透熱邪外泄。若驟用大劑寒涼，則勢必閉遏熱邪于內(nèi)，不得外泄，而成火郁證。
火郁證的表現(xiàn)也為發(fā)熱不退。此外又有一些特殊征象可供鑒別。
從脈象看，多見沉澀，或沉細滑數(shù)，若濕重可見沉濡，火熱為寒涼或濕邪閉郁于內(nèi)，不能發(fā)揚于外，故脈必沉取方得，沉則為郁，澀則氣滯，脈愈沉，郁閉愈重，此為火郁證的重要依據(jù)。
從舌象看，舌質(zhì)紅赤而舌苔厚膩，上罩浮滑，甚至伸舌則水滑有如欲滴狀?；馃崽N郁于內(nèi)則舌必紅赤，寒濕閉阻氣機則舌苔厚膩水滑。常見于火熱證過服寒涼，或暴飲冷物，或平素濕飲太重，火熱難以透泄外達。
火郁證的見證不一，其最有診斷意義的有三。其一，心煩躁急特甚。因火熱閉郁于內(nèi)，不得外泄，故發(fā)為躁煩，心中憤憤然，若無可奈何狀，陣陣煩急，夜寐夢多。其二，四肢厥逆明顯。
火郁于內(nèi)，氣機閉阻，陽氣不達于四末，故常見四肢逆冷，甚則過肘過膝，狀若陰證，實為熱厥，所謂熱深者厥亦深，熱微者厥亦微，火郁愈重，厥逆愈深。其三，面色晦暗滯濁，色調(diào)不勻?；馃岜缓疀鏊鄱鴥?nèi)郁，寒則澀而不流，氣血凝滯，陽氣不達于面，故色必晦暗滯濁，濃淡不勻，或泛青灰色。
以上脈沉、舌紅苔滑、躁煩、厥逆、面晦等征象是火郁證的主要特性。再察其病史，有過服寒涼或暴飲冷者，其必為火郁無疑。治之切勿重蹈覆轍，再投寒涼。而應(yīng)宗《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨，用宣陽解郁疏散之法，先開其寒濕之閉郁，宣暢氣機，疏通三焦，則腠理開，營衛(wèi)和，自然汗出而解?；鹩舢?dāng)發(fā)，非謂發(fā)汗，乃宣陽疏解，透熱外泄。故曰“火熱可清，火郁當(dāng)發(fā)”，明此二者，為辨治火熱為病的第一吃緊功夫。
（十）論伏氣溫病有發(fā)于髓溫病依其發(fā)病類型可分為新感溫病和伏氣溫病。新感溫病溫邪從口鼻吸受而來，感而即發(fā)，初起以肺衛(wèi)見癥為主，病變的發(fā)展基本上依據(jù)衛(wèi)氣營血的次第傳變，由淺入深。伏氣溫病先感受邪氣，未即時發(fā)病，邪氣久伏于體內(nèi)，適時而發(fā)，發(fā)則以內(nèi)熱熾盛為主要特征，初起便有營血見癥，若治之得法，營血伏熱可轉(zhuǎn)出氣分而解。此為傳統(tǒng)看法，古人論之甚詳，人所共知也。又有一種病發(fā)于髓，亦屬伏氣溫病的范圍，乃趙氏之創(chuàng)見，尚未見于文獻報道。趙氏認為有些病根深沉，或因邪毒深伏，或因毒物損傷，或因先天稟受，當(dāng)其未發(fā)之時，或與常人無異，而一旦發(fā)病則病勢重篤，或反復(fù)發(fā)熱，或大片瘀斑，或多種出血，或重度貧血，或迅即消瘦衰弱，其癥雖多營血見癥，然不可單以營血證視之。因其多根源于骨髓造血系統(tǒng)受損，造血功能障礙或異常，并常伴有免疫力低下，故又常見繼發(fā)性感染。如白血病，再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性或原發(fā)性血小板減少，原因不明的全血細胞減少，某些放射病，化學(xué)物質(zhì)中毒或其他原因?qū)е碌墓撬钃p傷或骨髓功能抑制等。這類疾病常可表現(xiàn)出貧血虛損衰弱的證候，但究其病本仍屬毒在骨髓，治療切不可因其狀若“虛”而妄投補劑。只可清營涼血化瘀祛毒為主，因其邪毒久蘊，陰血必傷，故可酌情養(yǎng)血育陰。如此則可保其長期穩(wěn)定，以其步步為營，穩(wěn)中求進，切不可希圖速效而蠻補浪攻。雖其證候繁復(fù)，不可一概而論，但總以涼血化瘀為基本治則，務(wù)以調(diào)整恢復(fù)其臟腑功能為基本目標，俟其功能復(fù)常則諸癥自消矣。主張“自力更生”，而不依賴“外援”，這是趙氏的一貫觀點。如對重度貧血病人，也不輕易主張輸血，而是用藥調(diào)理，使其造血功能好轉(zhuǎn)，體內(nèi)自己生出血來。
趙氏這一伏氣溫病有發(fā)于髓的觀點是對葉天士衛(wèi)氣營血理論的一個補充和發(fā)展。對于辨治類似血癌、艾滋病這樣的疑難病有其指導(dǎo)意義。
