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近幾年，作為產(chǎn)科門(mén)診的“新寵”——黃體酮，被越來(lái)越多的孕婦使用。孕酮偏低怎么辦？補(bǔ)黃體酮！害怕流產(chǎn)怎么辦？補(bǔ)黃體酮！“抽血查孕酮——醫(yī)生告知孕酮偏低——吃藥、打針補(bǔ)黃體酮保胎”似乎已經(jīng)成為很多婦產(chǎn)科常見(jiàn)的流程。據(jù)南京市婦幼保健院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2005-2009年該院應(yīng)用黃體酮保胎的人數(shù)在4年間增長(zhǎng)了60%；而青島市2010年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，該市應(yīng)用黃體酮保胎的人數(shù)10年間漲了6倍，而這一數(shù)據(jù)隨著“單獨(dú)二孩”以及今年全面放開(kāi)二孩政策的落實(shí)，將會(huì)持續(xù)增加。

那么，為何應(yīng)用黃體酮的孕婦會(huì)如此之多？這種現(xiàn)象是否正常？應(yīng)用黃體酮預(yù)防流產(chǎn)的證據(jù)是否充分？本期關(guān)注，本刊記者通過(guò)采訪多位業(yè)內(nèi)專(zhuān)家，一一揭開(kāi)這些謎底。

“保胎大軍”激增，黃體酮成孕婦“寵兒”

黃體酮，一種孕激素，主要的作用是促進(jìn)并維持妊娠前期的子宮變化，用于習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆性流產(chǎn)、月經(jīng)不調(diào)等。因其能支持懷孕與胚胎形成，又被稱(chēng)為助孕素、安胎素等。盡管人們對(duì)黃體酮在孕期中的支持作用早就有所了解，但應(yīng)用黃體酮“保胎”的歷史卻不長(zhǎng)。記者在采訪中了解到，應(yīng)用黃體酮的孕婦數(shù)量是在近5年才出現(xiàn)急劇增長(zhǎng)的。

據(jù)山東省淄博市婦幼保健院婦產(chǎn)科主任王淑英說(shuō)，“我從事婦產(chǎn)科工作近30年，也是在近幾年才開(kāi)始對(duì)孕早期婦女查血孕酮、β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，以往都沒(méi)有這項(xiàng)檢查，補(bǔ)充黃體酮的現(xiàn)象更是很少?！蹦敲礊楹谓┠陸?yīng)用黃體酮的孕婦急劇增多？對(duì)此，西安交通大學(xué)婦產(chǎn)科副主任安瑞芳說(shuō)：“目前，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在孕婦確診懷孕后，會(huì)檢查孕酮和孕激素，甚至已經(jīng)成為常規(guī)檢查，一旦檢查結(jié)果出現(xiàn)孕酮值小于標(biāo)準(zhǔn)值(＜25 ng/mL)就會(huì)給予黃體酮。另外，由于現(xiàn)在信息傳播手段發(fā)達(dá)，很多患者通過(guò)上網(wǎng)查閱資料或者孕婦間互相討論，獲得一些信息后，會(huì)要求醫(yī)生給予黃體酮保胎，或者自己去藥店購(gòu)買(mǎi)。再者一些藥企廠家也會(huì)通過(guò)各種途徑宣傳藥物，在一定程度上推波助瀾?！?/section>

王淑英坦言，目前醫(yī)患關(guān)系較差，如檢查發(fā)現(xiàn)孕婦黃體酮偏低，醫(yī)生不給黃體酮，孕婦一旦發(fā)生流產(chǎn)，就會(huì)找醫(yī)院、找醫(yī)生，認(rèn)為是醫(yī)生保胎不力造成，從而發(fā)生醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)生會(huì)迫于無(wú)奈開(kāi)處黃體酮。加之目前臨床上對(duì)于孕期是否檢查孕酮以及是否應(yīng)用黃體酮、如何應(yīng)用，并沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)及規(guī)定，這也為合理使用黃體酮少了一道關(guān)口限制。

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院婦產(chǎn)科主任廖秦平認(rèn)為，近些年由于環(huán)境、空氣、飲食質(zhì)量問(wèn)題，以及現(xiàn)代人工作方式改變、工作壓力大，導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生率過(guò)高，使得很多醫(yī)生和孕婦對(duì)于懷孕這件本來(lái)很自然的過(guò)程過(guò)分關(guān)注和干預(yù)。據(jù)廖秦平介紹，一項(xiàng)在醫(yī)務(wù)工作者中進(jìn)行的調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)40%。高流產(chǎn)率讓很多孕婦小心翼翼，一有異常便會(huì)就醫(yī)，應(yīng)用黃體酮保胎，甚至“預(yù)防流產(chǎn)”。

“隨著人工助孕的人數(shù)越來(lái)越多，對(duì)于這類(lèi)孕婦，醫(yī)生都會(huì)使用黃體酮‘保胎’。加之，當(dāng)前孕婦年齡平均值偏高，高齡產(chǎn)婦比比皆是，本身就屬于妊娠的高危人群，這也是很重要的一個(gè)因素?！?廖秦平說(shuō)道。

另外，協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌和婦女健康中心王亞平補(bǔ)充說(shuō)，“近些年選擇人工方式終止妊娠的人數(shù)逐漸增多，而人工流產(chǎn)對(duì)妊娠會(huì)造成不良影響，甚至?xí)霈F(xiàn)不孕，加之一些生殖系統(tǒng)炎癥疾病、輸卵管阻塞等疾病的增多，以及現(xiàn)代生活方式的影響，造成不孕的發(fā)生率增多。對(duì)于這類(lèi)人群，屬于有不良孕史者，一旦懷孕，醫(yī)生多給予黃體酮?！?/section>

黃體酮“保胎”證據(jù)缺乏，孕激素補(bǔ)充、檢查有過(guò)度之嫌

黃體酮既然如此“受寵”，其對(duì)于孕期自然流產(chǎn)是否具有防治作用呢？對(duì)此，婦產(chǎn)科專(zhuān)家龔曉明曾指出，目前關(guān)于這方面的結(jié)論有一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果可以作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，該研究匯總了全球14個(gè)研究2 158個(gè)病例使用孕激素治療的結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用孕激素和使用安慰劑是沒(méi)有差別的。這說(shuō)明我們過(guò)去經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為要進(jìn)行黃體酮保胎是沒(méi)有證據(jù)支持的(習(xí)慣性流產(chǎn)的患者在此薈萃分析中有另外的結(jié)論，是需要用的）。這是全球大樣本研究的結(jié)果，也得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。在國(guó)外，很少有醫(yī)生使用黃體酮來(lái)進(jìn)行保胎治療。

“早孕期流產(chǎn)，大多和胚胎的遺傳學(xué)因素有關(guān)，大多數(shù)流產(chǎn)的發(fā)生是因?yàn)樘簾o(wú)法繼續(xù)生長(zhǎng)而被淘汰，這在人群中的發(fā)生率大概是7.5%左右，這樣的情況孕酮低也是一種結(jié)果，但不是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，補(bǔ)充孕激素保胎是無(wú)益的?！饼彆悦髡f(shuō)，“早孕期孕酮的檢測(cè)，單次結(jié)果就可以來(lái)協(xié)助判斷預(yù)后，一般比較良好的宮內(nèi)孕，孕酮值＞25 ng/mL，若＜5 ng/mL則提示著妊娠結(jié)局不良，5~25 ng/mL則意味著結(jié)局不明，需要進(jìn)一步等待了解，但這樣的孕酮結(jié)果不能作為使用孕激素干預(yù)的指征?！?/section>

龔曉明認(rèn)為目前國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)院將血β-HCG、孕酮檢查作為普遍開(kāi)展的項(xiàng)目非常不妥。β-HCG、孕酮的檢測(cè)對(duì)于那些早孕期有不規(guī)則陰道出血的患者具有鑒別診斷和判斷妊娠預(yù)后的意義，但是對(duì)每一個(gè)孕婦都進(jìn)行檢測(cè)，似有過(guò)度之嫌。

對(duì)此，王亞平解釋道，“臨床上發(fā)生自然流產(chǎn)的原因中60%可能由于胚胎本身或染色體異常造成的，而黃體酮只是其中很小的一部分原因，出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀或發(fā)現(xiàn)孕酮偏低即應(yīng)用黃體酮保胎，這顯然是不科學(xué)的。”“對(duì)于孕期黃體酮的應(yīng)用必須先明確兩個(gè)不是，首先不是孕期孕酮低就要補(bǔ)充黃體酮，其次不是每個(gè)孕婦都要查孕酮。”王亞平強(qiáng)調(diào)。

“對(duì)于孕早期出現(xiàn)的一些問(wèn)題，不必過(guò)多干預(yù)，可順其自然，因?yàn)閼言斜旧聿⒎鞘前俜种儆辛己媒Y(jié)局的過(guò)程，若胚胎發(fā)育本身不好，流產(chǎn)是其必然的結(jié)局。事實(shí)上，導(dǎo)致孕早期流產(chǎn)的原因可能有三四千種，目前我們所了解的可能僅有三四百種，而現(xiàn)在的臨床手段可以檢查出來(lái)的僅有三四種，對(duì)于這些未知的原因，只能用自然界優(yōu)勝劣汰的規(guī)律去解釋?zhuān)恍枰獜?qiáng)行干預(yù)。”安瑞芳強(qiáng)調(diào)說(shuō)。

規(guī)范黃體酮合理應(yīng)用，需要醫(yī)患雙方共同努力

黃體酮不可濫用，但也不可不用，關(guān)鍵是醫(yī)生要把握住應(yīng)用的指征。記者查閱《生殖與避孕》雜志于2015年1月刊發(fā)的《黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識(shí)》，發(fā)現(xiàn)其對(duì)黃體支持及補(bǔ)充的適應(yīng)證包括輔助生殖助孕后、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)等。對(duì)此，王亞平解釋說(shuō)：“一般對(duì)于高危人群，如一些既往有不育史、不良孕史(例如流產(chǎn)數(shù)次、習(xí)慣性流產(chǎn)的)或者輔助生殖的孕婦，懷孕后可以檢查孕酮，若孕酮較低，排除其他原因后，結(jié)合孕婦癥狀，可以給予黃體酮；對(duì)于正常懷孕的孕婦，只有當(dāng)其出現(xiàn)陰道出血，或腹痛等先兆流產(chǎn)的癥狀時(shí)，需要檢查孕酮。并且對(duì)于檢查的結(jié)果，需要?jiǎng)討B(tài)地觀察，不能僅看1次孕酮值就給藥。而且應(yīng)向孕婦解釋清楚，應(yīng)用黃體酮不一定有效。一般補(bǔ)充過(guò)程中，可以10 d左右查1次孕酮?！?/span>

廖秦平也強(qiáng)調(diào)說(shuō)，“應(yīng)用黃體酮的一個(gè)很重要的前提是確定胚胎發(fā)育正常，例如可以通過(guò)查看血β-HCG上升是否正常，是否有翻倍現(xiàn)象，或通過(guò)B超排除宮外孕，查看胚胎發(fā)育情況。另外，醫(yī)生還應(yīng)該仔細(xì)追問(wèn)孕婦的月經(jīng)情況，是否月經(jīng)間隔時(shí)間短(短周期)和月經(jīng)不調(diào)等異常情況，以除外黃體功能不全等問(wèn)題引起的出血和孕酮低。

針對(duì)一些患者干擾因素，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科馬良坤指出，首先醫(yī)生應(yīng)該明確妊娠期是一個(gè)健康教育、健康管理、篩查疾病的過(guò)程，也是對(duì)患者撫慰、交流，解除其心理負(fù)擔(dān)、疑惑及壓力的過(guò)程。醫(yī)生應(yīng)花些時(shí)間多與孕婦溝通、解釋?zhuān)焉锊皇遣?，而是生命的自然狀態(tài)。懷孕猶如播種、培育，只要種子好，土地好，不用過(guò)多干預(yù)也會(huì)成長(zhǎng)為自然茁壯的幼苗。相反，過(guò)多干預(yù)，并不利于其自然發(fā)育、生長(zhǎng)。

對(duì)此，安瑞芳說(shuō)道，“應(yīng)該用患者聽(tīng)得懂的語(yǔ)言與其交流，并且醫(yī)生在與患者交流時(shí)一定牢記自己的職業(yè)責(zé)任，對(duì)患者有指導(dǎo)、說(shuō)明的義務(wù)，不能嫌麻煩或害怕承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，輕易打發(fā)患者?！?/section>

對(duì)于有些醫(yī)生擔(dān)心患者無(wú)理取鬧，一旦發(fā)生流產(chǎn)就找醫(yī)生鬧事，上海聯(lián)合律師事務(wù)所盧意光律師提醒醫(yī)生，只要醫(yī)生按照臨床規(guī)定進(jìn)行診療處置，即使患者出現(xiàn)不良結(jié)果，一般情況下，醫(yī)生都不會(huì)承擔(dān)法律責(zé)任，相反，若害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，而違反診療規(guī)定，聽(tīng)從患者意見(jiàn)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)生反而要承擔(dān)法律責(zé)任。

另外，對(duì)于孕期黃體酮的應(yīng)用。我們也期待國(guó)內(nèi)更多的臨床研究數(shù)據(jù)公布，相關(guān)機(jī)構(gòu)能盡快發(fā)布權(quán)威性的指南或規(guī)范，以更好、更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床。正如龔曉明所說(shuō)，作為醫(yī)生，知識(shí)的更新需要及時(shí)，這是對(duì)患者的負(fù)責(zé)；作為患者，要信任醫(yī)生，才能更好地看病。

本刊記者

陸慧

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