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公共衛(wèi)生醫(yī)師發(fā)展現(xiàn)狀及改革對(duì)策

龍成旭1,2，唐尚鋒1,2，馮達(dá)1,3，周葭蔚1,2，

付航1,2，李剛1,2，王若溪1,2，馮占春1,2

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（71673098）；國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)項(xiàng)目“公共衛(wèi)生醫(yī)師制度建設(shè)研究”

作者單位：

1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030； 

2. 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地—農(nóng)村健康服務(wù)研究中心；

3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院

作者簡(jiǎn)介：龍成旭（1996–），男，湖南株洲人，碩士在讀，研究方向：農(nóng)村公共衛(wèi)生、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生政策。

通信作者：馮占春。

摘要

目的 了解公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)基本情況，探究崗位職能、主要障礙及其原因。方法 圍繞近年來(lái)公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)據(jù)，通過(guò)內(nèi)容分析法對(duì)62份轉(zhuǎn)錄文稿進(jìn)行定性、定量分析。

結(jié)果 自 2003年以來(lái)公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量呈下降趨勢(shì)，2016年我國(guó)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師共計(jì)8.9萬(wàn)人， 在四大執(zhí)業(yè)醫(yī)師中所占比例從2002年的8.2%下降到2016年的3.4%。2016年疾控中心公共衛(wèi)生醫(yī)師共計(jì)46078人，占各機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師總量的51.9%。疾控中心2016年本科及以上學(xué)歷者23131，占50.2%；副高及以上職稱者6681，占14.5%；≥30年工作經(jīng)歷者15390 人，占33.4%。

結(jié)合新形勢(shì)要求，公共衛(wèi)生職能應(yīng)分為疾病預(yù)防控制、健康促進(jìn)、健康影響因素監(jiān)測(cè)、全科公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)科、公共衛(wèi)生五大類(lèi)。社會(huì)定位與處方權(quán)缺失、質(zhì)量有待提高、供需矛盾?chē)?yán)峻是公共衛(wèi)生醫(yī)師發(fā)展存在的主要問(wèn)題。  

結(jié)論 建議明確公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與崗位勝任力，賦予處方權(quán)，探索公共衛(wèi)生總師與基層全科公共衛(wèi)生專崗。

關(guān)鍵詞

公共衛(wèi)生；衛(wèi)生人力；發(fā)展；職能建設(shè)

中圖分類(lèi)號(hào):R 192  

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 

文章編號(hào):1001-0580(2019)08-0937-04  

DOI:10.11847/zgggws1120363

正文

推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)是公共衛(wèi)生的重要使命。公共衛(wèi)生醫(yī)師作為公共衛(wèi)生人才的核心，是“大健康” 理念下實(shí)現(xiàn)全民健康的中堅(jiān)力量[1]。然而，我國(guó)尚 未建立起符合國(guó)情的公共衛(wèi)生醫(yī)師發(fā)展制度，缺乏 一支技術(shù)過(guò)硬、數(shù)量充足的公共衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍，亟待改革公共衛(wèi)生醫(yī)師發(fā)展制度[2–3]。

因此，本研究于2017年通過(guò)分層抽樣選取52名公共衛(wèi)生人員展開(kāi)半結(jié)構(gòu)式訪談，10名專家進(jìn)行專題小組討論，結(jié)合公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分布數(shù)據(jù)，分析我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)師發(fā)展現(xiàn)狀，探究我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)師發(fā)展的主要障礙， 進(jìn)而提出改革對(duì)策集， 為公共衛(wèi)生醫(yī)師制度建設(shè)提供參考。

1.1 資料來(lái)源 本研究定量資料來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心 2014—2016年公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師機(jī)構(gòu)分布數(shù)據(jù)， 以及2003—2017 年“ 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒”中公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師總量與構(gòu)成比數(shù)據(jù)；定性資料來(lái)自62份轉(zhuǎn)錄文稿，包括52份公共衛(wèi)生人員訪談轉(zhuǎn)錄稿和10名專家討論轉(zhuǎn)錄稿。

1.2 方法 對(duì)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師總量變化趨勢(shì)及其機(jī)構(gòu)分布與隊(duì)伍結(jié)構(gòu)展開(kāi)定量分析。本研究于2017年9—11月在河南、湖北兩省公共衛(wèi)生系統(tǒng)抽取36名人員進(jìn)行訪談，并補(bǔ)充訪談廈門(mén)、深圳市的16名公共衛(wèi)生人員，召集 10 名公共衛(wèi)生等領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行專題小組討論。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 基于SPSS 23.0與對(duì)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師機(jī)構(gòu)分布數(shù)量及其結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述性分析。通過(guò)質(zhì)性研究法對(duì)62份文稿進(jìn)行內(nèi)容分析，以社會(huì)定位缺失、質(zhì)量不高、數(shù)量不足、處方權(quán)缺失等為編碼分析職業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，以建立職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、明確勝任力等為編碼分析職業(yè)發(fā)展對(duì)策。

2.1 公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師總量變化趨勢(shì)（表 1） 

2016年我國(guó)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師共8.9萬(wàn)人，相比2002年的10.6萬(wàn)人減少 16%，在四類(lèi)醫(yī)師中占比由 8.2%降至 3.4%。同期，臨床、中醫(yī)、口腔類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)分別為201.8萬(wàn)、40.9萬(wàn)和13.6萬(wàn)。雖然2013—2016年公共衛(wèi)生醫(yī)師總量基本保持穩(wěn)定，下降趨勢(shì)暫緩，但占比仍持續(xù)走低，居于四類(lèi)最末。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于 2003 — 2017 年“中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒”。

2.2 公共衛(wèi)生醫(yī)師發(fā)展現(xiàn)狀

2.2.1 公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分布現(xiàn)狀（表 2） 

公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師分布在疾病預(yù)防控制中心、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、門(mén)診部、婦幼保健院、專科疾病防治院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2016年疾控中心共有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師46078人，相比2014年在各類(lèi)機(jī)構(gòu)中的占比由53.2% 降至51.9%，但占比始終居于最高。

表 2   

各機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量（人，%）

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心。

2.2.2 公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)基本情況（表 3） 

2016年疾控中心本科及以上學(xué)歷的公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比占50.2%，初級(jí)職稱及以下者占48.9%，≥55歲者占15.3%，>30年工作年限者占33.4%。2016年婦幼保健院本科及以上學(xué)歷者占46.6%，初級(jí)職稱及以下者占37%，≥55歲者占11%，>30年工作年限者占29.6%。2016年醫(yī)院本科及以上學(xué)歷者占55.3%，初級(jí)職稱及以下者占57.2%，≥55歲者占 18.7%、>30年工作年限者占24.3%。

表 3   

不同機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本情況（人，%）

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心。

2.2.3 公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)類(lèi)別分類(lèi)（表 4） 

運(yùn)用內(nèi)容分析法將公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)類(lèi)別分為疾病預(yù)防控制、健康促進(jìn)、健康影響因素監(jiān)測(cè)、全科公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)科公共衛(wèi)生五類(lèi)，根據(jù)每類(lèi)職能內(nèi)容細(xì)分成21類(lèi)亞組。

表 4   

公共衛(wèi)生職業(yè)類(lèi)別頻數(shù)與排序

2.2.4 公共衛(wèi)生醫(yī)師改革對(duì)策框架（圖 1） 

在公共衛(wèi)生醫(yī)師崗位建設(shè)框架中，其導(dǎo)向體系作為頂層設(shè)計(jì)，解決“如何構(gòu)建科學(xué)的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”問(wèn)題；據(jù)此，以處方權(quán)、轉(zhuǎn)崗制、公共衛(wèi)生總師與基層全科公共衛(wèi)生專崗等為核心的執(zhí)業(yè)體系解決“如何選擇從業(yè)人員并讓其具備職業(yè)勝任力”問(wèn)題。

圖 1    

公共衛(wèi)生醫(yī)師改革對(duì)策框架

公共衛(wèi)生醫(yī)師社會(huì)定位缺失，導(dǎo)向性不強(qiáng)，可探索建立職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化全方位全周期健康職能。英美等國(guó)已系統(tǒng)、清晰地界定公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，涵蓋基礎(chǔ)技術(shù)崗位、管理崗位、區(qū)域治理、科學(xué)研究等領(lǐng)域[4 – 5]。全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)與十九大報(bào)告中均強(qiáng)調(diào)要全方位、全周期保障人民健康，標(biāo)志著“ 大健康觀” 已成為新時(shí)代下衛(wèi)生工作重要戰(zhàn)略。《“ 十三五” 衛(wèi)生與健康規(guī)劃》等政策提出推進(jìn)疾病防、治、管融合，促進(jìn)醫(yī)防結(jié)合。

然而，由于公共衛(wèi)生供給側(cè)形勢(shì)與政策變革，公共衛(wèi)生醫(yī)師無(wú)法適應(yīng)新形勢(shì)要求。依據(jù)五大職業(yè)類(lèi)別制定“公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建匹配的崗位體系，編制崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)， 按區(qū)域需求核崗定編；取得執(zhí)業(yè)資格的人員應(yīng)當(dāng)在相關(guān)崗位上執(zhí)業(yè)并承擔(dān)職責(zé)；以健康服務(wù)為中心，樹(shù)立大衛(wèi)生觀[6]，面向轄區(qū)人群綜合開(kāi)展疾病預(yù)防控制、健康促進(jìn)與健康影響因素監(jiān)測(cè)等工作。

公共衛(wèi)生醫(yī)師質(zhì)量不高， 應(yīng)明確崗位勝任力，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)管理。當(dāng)前公共衛(wèi)生醫(yī)師學(xué)歷層次偏低、年齡結(jié)構(gòu)老化，高齡化趨勢(shì)明顯，職稱結(jié)構(gòu)不合理， 以初級(jí)職稱為主。由于工作內(nèi)容可替代性強(qiáng)，存在大量非專業(yè)人員從事公共衛(wèi)生工作，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中無(wú)公共衛(wèi)生（助理）醫(yī)師執(zhí)照的人數(shù)占58%，出現(xiàn)服務(wù)需求數(shù)量的增加與人員實(shí)際數(shù)量的差距，現(xiàn)有人員質(zhì)量與多元化需求之間的差距[7]。

依據(jù)職業(yè)類(lèi)別與職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定崗位勝任力大綱，以醫(yī)學(xué)科學(xué)新技術(shù)為重點(diǎn)，注意針對(duì)性和實(shí)用性，開(kāi)發(fā)創(chuàng)造力和培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)與崗位要求一致的知識(shí)技能，注重實(shí)踐技能培養(yǎng)，提高解決實(shí)際問(wèn)題和現(xiàn)場(chǎng)處置能力[8]。探索公共衛(wèi)生醫(yī)師在體系內(nèi)的流動(dòng)與轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，鼓勵(lì)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，應(yīng)在參加培訓(xùn)并取得合格證后，方可跨類(lèi)別執(zhí)業(yè)。

處方權(quán)缺失導(dǎo)致專業(yè)認(rèn)可度低，建議賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師專職崗處方權(quán)。公共衛(wèi)生醫(yī)師專業(yè)價(jià)值弱化，專業(yè)地位偏低[9]?！吧瞎ぶ挝床　斌w現(xiàn)公共衛(wèi)生專業(yè)價(jià)值，而由于居民對(duì)疾病預(yù)防服務(wù)的直接獲得感較低。處方權(quán)是醫(yī)師是社會(huì)對(duì)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)工作認(rèn)可的標(biāo)志。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實(shí)施前，衛(wèi)生防疫人員擁有預(yù)防和治療疾病的處方權(quán)，現(xiàn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法雖未明確禁止公共衛(wèi)生醫(yī)師擁有處方權(quán)，但其處方權(quán)并未得到認(rèn)可。

深圳羅湖區(qū)中已有婦幼保健與免疫規(guī)劃崗位處方，英國(guó)信息處方（information prescription）概念[10]為中國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)探索提供新思路。公共衛(wèi)生醫(yī)師簽寫(xiě)醫(yī)囑及處方等權(quán)利可劃分為：（1）針對(duì)群體的疾病預(yù)防、健康促進(jìn) 相關(guān)科學(xué)信息的信息處方；（2）針對(duì)個(gè)體疾病預(yù)防、治療等用醫(yī)療藥處方。各崗位公共衛(wèi)生醫(yī)師均具有處方權(quán)利；偏臨床應(yīng)用較多的公共衛(wèi)生醫(yī)師崗位（如傳染病防治、慢性病防治、職業(yè)衛(wèi)生、婦女/兒童/ 青少年/老年人保健、全科公共衛(wèi)生等）可在相應(yīng)崗位開(kāi)具處方 。[11]

公共衛(wèi)生醫(yī)師供需矛盾突出，可探索公共衛(wèi)生總師與基層全科公共衛(wèi)生專崗制度。2016年公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師共計(jì)88840人，遠(yuǎn)低于《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃（2011—2020年）》提出的到2020年專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 118 萬(wàn)人的要求。預(yù)防醫(yī)學(xué)畢業(yè)生前去基層就業(yè)比例極低[12]。隨著公共衛(wèi)生需求的逐年增加，加之職業(yè)吸引力低引致的人員流失，使得公共衛(wèi)生醫(yī)師青黃不接的現(xiàn)象日益嚴(yán)峻[13]。

地級(jí)市及以上層面，條件允許可設(shè)精通各類(lèi)公共衛(wèi)生工作的區(qū)域公共衛(wèi)生總師，統(tǒng)籌處理公共衛(wèi)生事務(wù)的同時(shí)，明確各級(jí)各類(lèi)公共衛(wèi)生總師的權(quán)責(zé)利?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需配備公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，探索全科公共衛(wèi)生醫(yī)師專崗，由其在上級(jí)指導(dǎo)下，主動(dòng)開(kāi)展信息收集與上報(bào)、社區(qū)診斷、健康促進(jìn)與干預(yù)等工作，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中負(fù)責(zé)綜合開(kāi)展疾病預(yù)防控制，提供崗位待遇保障，引導(dǎo)優(yōu)秀人才到基層工作。

（本文首發(fā)自《中國(guó)公共衛(wèi)生》2019年8月刊。本文僅代表發(fā)言專家的個(gè)人觀點(diǎn)，與“健康智薈”編輯部立場(chǎng)無(wú)關(guān)。）

參考文獻(xiàn)

收稿日期：2018 - 07 - 23 （張翠編校）

梁嘉琳 | 責(zé)任編輯

 龔子怡 | 視覺(jué)設(shè)計(jì)