發(fā)熱是十分常見的臨床癥狀，在內(nèi)科和感染科工作中幾乎每天都會遇到因發(fā)熱而就醫(yī)的患者。其病因眾多，涉及臨床各科。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷技術(shù)已相當(dāng)先進(jìn)，但不明原因發(fā)熱（FUO）的鑒別診斷，乃是臨床工作者十分棘手的一大難題。希望大家各自談?wù)劙l(fā)熱的病因、診斷和治療經(jīng)驗(yàn).
發(fā)熱的診斷步驟
第一步 病史采集及體格檢查
一、病史采集和體檢中應(yīng)把握的原則
1.有的放矢的原則
詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性。詢問某個癥狀或檢查患者身體的某個部位時，我們應(yīng)該知道：“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”例如有一發(fā)熱病人，反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱。初步印象：菌血癥，可能存在局部感染灶。因此在查體時應(yīng)側(cè)重于發(fā)現(xiàn)提示感染灶存在的“定位”體征（如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等）
2.“重復(fù)”原則
當(dāng)一個病人的診斷長期不能明確時，我們一定要反復(fù)詢問病史，重復(fù)查體，甚至重復(fù)做一些重要的化驗(yàn)檢查。新的發(fā)現(xiàn)往往可以增添以前未曾獲得的重要的鑒別診斷資料。這主要基于以下兩方面的原因：
⑴入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏 這可能是兩方面因素所造成的，一方面醫(yī)生可能忘記詢問，另一方面病人可能認(rèn)為某些線索不太重要或已經(jīng)遺忘，甚至有難言之隱。比如，有些未婚女性可能有意隱瞞性生活史，就可能對闌尾炎與宮外孕的鑒別造成困難。
⑵疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的。
二、體格檢查的具體步驟
（一）起病姿態(tài)
一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染（傷寒、結(jié)核等除外），而非感染性疾病發(fā)病相對較慢。但并不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)。例如，在非感染性疾病中，惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險。
（二）熱 型
許多疾病常具有其特殊的熱型
稽留熱：常持續(xù)在40℃左右，1日溫差<1℃。常見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；
弛張熱：亦常為高熱，1日溫差1～2℃以上。常見于風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；
間歇熱：1日間溫差大，波動于正常與高熱之間，呈反復(fù)發(fā)作過程。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布魯菌病等；
波狀熱：見于布魯菌病；
消耗熱：熱度波動幅度更大，在4～5℃間，自高熱降至正常以下。常見于敗血癥；
馬鞍熱：見于登革熱；
回歸熱：體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天。常見于回歸熱、何杰金病等；
不規(guī)則熱：常見于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。
據(jù)統(tǒng)計，熱型對疾病診斷雖有一定的幫助，但由于存在個體化差異以及抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等原因，大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)。即以傷寒為例，目前能夠見到的所謂“體溫階梯上升、高熱稽留、緩慢下降”者已少之又少，多數(shù)表現(xiàn)為弛張熱或不規(guī)則熱，尤其是早期應(yīng)用抗生素者，對熱型影像更大。因此，我們應(yīng)該了解：
①動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助。
②體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索
③強(qiáng)調(diào)：勿濫用退熱藥
（三）熱度與熱程
1. 急性發(fā)熱：自然熱程在2周以內(nèi)。絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱，病毒是主要病原體，非感染者僅占少數(shù)。
2. 長期低熱（慢性微熱）：指體溫在37.5℃～38.4，持續(xù)4周以上者。其常見病因如下：
結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙
感染性 周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢
性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等
非感染 甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、
血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等
功能性疾病 月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染
后低熱等
長期低熱者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。
（四）伴隨癥狀與體征
1.寒 戰(zhàn)
以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見，是診斷此類疾病最常用的體征之一。在畏寒、寒戰(zhàn)期間抽血培養(yǎng)，往往陽性率較高。
結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。
此外，感染性疾病引起的寒戰(zhàn)應(yīng)與輸液反應(yīng)相鑒別：后者于輸液后不久即開始，輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史，其顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)；停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。
2.面 容
應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)一些疾病的特征性面容：如傷寒面容、酒醉貌（腎綜合征出血熱）、蝶形紅斑（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、口圍蒼白（猩紅熱）等。再如，口唇皰疹可見于大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等，而一般不見于小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎，對診斷有一定的幫助。
3.皮 疹
許多能引起發(fā)熱的疾病都具有其特征性皮疹，如傷寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏線、腎綜合征出血熱的搔抓狀出血點(diǎn)等等，這些常見的較典型皮疹已為大家所熟悉，在此不贅述。而一些少見的或在查體時易遺漏的皮疹如能及時發(fā)現(xiàn)，常常對某些疑難病例的診斷能起到畫龍點(diǎn)睛的作用。
某些發(fā)熱性疾病的特征性皮疹（見附表）
4. 淋巴結(jié)
普遍性淋巴結(jié)腫大可見于某些全身性感染，如傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等；而局限性淋巴結(jié)腫大常見于局限性感染，也可見于惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等。因此，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意檢查其引流區(qū)附近有無病變。例如：恙蟲病就常在焦痂潰瘍的引流區(qū)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫痛。
腫大的淋巴結(jié)有壓痛與自發(fā)痛者，通常為炎癥性（包括無菌性炎癥，如出血壞死性淋巴結(jié)炎），但惡性淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌增大過快時，也可有自發(fā)痛或壓痛。
應(yīng)該注意，較典型的惡性淋巴瘤患者可有全身性淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，但16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診。而且，淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。（如今年初1例，僅頸部有一黃豆大淋巴結(jié)，質(zhì)略硬?；顧z報告為淋巴瘤）
5. 其他伴隨癥狀和體征
如呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、出血癥狀及黃疸、肝脾腫大等表現(xiàn)對診斷具有重要參考價值?？筛鶕?jù)其不同特點(diǎn)，作出相應(yīng)診斷。對疑診結(jié)締組織病的發(fā)熱病人，應(yīng)特別注意了解其皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。
什么是發(fā)熱？這是一個非常淺顯的問題。幾乎每個人都有過發(fā)熱的親身體會。受涼感冒了可以發(fā)熱，吃了不潔飲食腹瀉了也可以有發(fā)熱，正象俗話所說的：“吃五谷雜糧，誰還沒有個頭疼腦熱的”。這些看起來好像都不是什么大問題。但是，發(fā)熱真的那么簡單嗎？
實(shí)際上，發(fā)熱（尤其是長期不明原因的發(fā)熱）往往是各科臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的一個比較棘手的難題。因?yàn)閷?dǎo)致人體發(fā)熱的病因太多，也太復(fù)雜，其涉及的病種常常不下數(shù)十種甚至上百種，對許多病例要在短時間內(nèi)作出明確診斷并非易事。
“不明原因發(fā)熱”（英文縮寫為FUO）是一個專用診斷名詞，此類病人發(fā)熱時間比較長，病因較隱匿，其具體定義為：持續(xù)發(fā)熱2～3周以上，體溫數(shù)次超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。引起FUO的病因大致可分為兩大類，即感染性疾病與非感染性疾病。感染性疾病是指由各類致病微生物（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體等）感染人體所導(dǎo)致的感染，如結(jié)核病、肝膿腫、膽囊炎、艾滋病等；非感染性疾病又可分為很多類型，較常見的有：風(fēng)濕性疾?。ㄈ顼L(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人Still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、各類惡性腫瘤（如惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、肺癌、腎癌等）、藥物過敏（藥物熱）以及其他許多疾病（如增生壞死性淋巴結(jié)炎、甲狀腺炎、炎癥性腸病等）。在所有的病因中，以感染性疾病最常見，可占45%～60%左右，其次為各種風(fēng)濕性疾病和惡性腫瘤。值得一提的是，由于病人對藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)所造成的藥物熱在臨床上相當(dāng)普遍，病人因?yàn)榘l(fā)熱而就診，在用藥治療過程中，體溫仍持續(xù)不退或反而呈升高趨勢。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計，此類病人可以占到所有FUO病人的2%～9%，應(yīng)該引起足夠的重視。
面對如此眾多、如此復(fù)雜的病因，作為一個缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的病人可能會覺得很無助、很茫然。連醫(yī)生尚且覺得“頭痛”，我一個病人能做點(diǎn)什么呢？其實(shí)，醫(yī)生在診斷您的疾病的時候，非常需要您的幫助與配合。就此，我想給您提點(diǎn)建議：
第一，不要亂用退熱藥物，甚至協(xié)迫醫(yī)生給您用退熱藥 發(fā)熱只是人體疾病的一個表現(xiàn)，其本身是人體的一種有益的防御性反應(yīng)，單純的退熱對疾病的治療不僅無益，甚至反而有害；比如，發(fā)熱病人的體溫變化曲線是醫(yī)生作鑒別診斷時的一個重要線索，強(qiáng)行退熱后可能影響體溫曲線反應(yīng)病情的真實(shí)性，從而延誤診斷，此外，退熱藥是臨床上引起藥物熱的一類常見藥物，用藥不當(dāng)可能反使病情復(fù)雜化，這種情況在臨床已屢見不鮮；由此可見，對于長期不明原因發(fā)熱的病人，為圖一時之快而強(qiáng)行退熱的做法無異于“掩耳盜鈴”；
第二，不要濫用抗菌藥 病人往往有一種習(xí)慣性思維，發(fā)熱了就想到要“消炎”。其實(shí)，諸如頭孢菌素、青霉素等藥物并非消炎藥，而是抗菌藥物，他們并非萬能，都有自己的適用對象（敏感菌群），例如，無論何種抗菌藥對病毒感染都是無效的；濫用抗菌次藥不僅無效，而且還可造成人體的菌群紊亂，導(dǎo)致真菌（即霉菌）等繼發(fā)感染而加重病情，甚至產(chǎn)生藥物熱；
第三，盡量詳細(xì)地向醫(yī)生匯報自己的病史 醫(yī)生對于不明原因發(fā)熱的診斷過程就類似于偵探在破案，病史當(dāng)中的有些診斷線索有時較隱匿，可能被醫(yī)生或病人所忽視，例如發(fā)病前是否去過外地或國外旅游、近期有無手術(shù)史、發(fā)病前后曾服用過哪些藥物、是否有與一些特殊化學(xué)物質(zhì)或毒物接觸史等等，這其中就可能隱藏著重要的診斷線索；
第四，疑難病人對自己疾病的診斷過程要有一定的耐心 醫(yī)生對病情的診斷是一個循序漸進(jìn)的過程，而且許多疾病的特征性表現(xiàn)也是在病情的發(fā)展過程中逐步顯現(xiàn)出來的，應(yīng)該給醫(yī)務(wù)人員以獲得必要的診斷依據(jù)所需的合理時間，配合醫(yī)生共同戰(zhàn)勝疾病。
健康人的正常體溫是在19世紀(jì)確定的。Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測量，平均體溫為37.0℃，波動范圍是36.2～37.2 ℃。早晨6點(diǎn)最低，下午4～6點(diǎn)最高。
一般認(rèn)為，口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃即為發(fā)熱。
發(fā)熱的機(jī)理
現(xiàn)已證實(shí)，人體的體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦。下丘腦的前部和視前區(qū)一帶存在著密集的溫覺感受器和少數(shù)冷覺感受器，產(chǎn)熱和散熱反應(yīng)均可由刺激這一部位而引起（下丘腦前部不是散熱中樞）；而下丘腦后部可能是對神經(jīng)“情報”加以整合處理的部位（并非產(chǎn)熱中樞）。
人體的體溫調(diào)節(jié)中樞通過神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱兩個過程，以維持體溫的動態(tài)平衡。安靜時產(chǎn)熱的主要場所是骨骼肌和肝臟，在運(yùn)動或疾病伴有發(fā)熱時，骨骼肌更是產(chǎn)熱的主要場所；人體主要的散熱部位是皮膚，約90%的熱量通過輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)等方式散失。如果這些部位由于各種因素造成功能障礙，即可導(dǎo)致發(fā)熱。例如：甲狀腺功能亢進(jìn)、劇烈運(yùn)動、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)等，可導(dǎo)致產(chǎn)熱過多，而廣泛的皮膚病變、充血性心力衰竭等可導(dǎo)致散熱障礙。除這些情況外，人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。
致熱原（pyrogene，希臘語pye是“火”的意思）是一類能引起恒溫動物體溫異常升高的物質(zhì)的總稱，微量即可引起發(fā)熱。外源性致熱原（如病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原—抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等）絕大部分不能通過血—腦屏障，主要通過宿主細(xì)胞（主要為大單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）產(chǎn)生的所謂內(nèi)源性致熱原（如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起發(fā)熱。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘腦，又能促使宿主細(xì)胞合成各種內(nèi)源性致熱原。
由此可見，發(fā)熱的病因是十分復(fù)雜多樣的。發(fā)熱的目的是增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。
發(fā)熱可作為臨床上許多類疾病的共同表現(xiàn)之一，也是感染性疾病診斷中一個常見的難題。
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報。
