第 2105 期
作者 / 1王俁楠1張國駿2王東強(qiáng)1天津中醫(yī)藥大學(xué)2天津市第一中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 張芊芊
本文內(nèi)容摘自國家正規(guī)醫(yī)學(xué)圖書、雜志、報(bào)刊等，文底有具體來源出處。文章標(biāo)題為原標(biāo)題、文中內(nèi)容提取。無絲毫夸大、誘惑、違背客觀事實(shí)的文字、圖片、視頻等內(nèi)容，無絲毫惡意煽動(dòng)、混淆、誤導(dǎo)用戶等內(nèi)容。一切均為原文展現(xiàn)，追求真實(shí)、可靠、權(quán)威。可根據(jù)來源出處去查原文件，看是否一致。
從脾胃論治神經(jīng)性耳鳴
神經(jīng)性耳鳴又稱感音神經(jīng)性耳鳴，是指患者在沒有任何外界干擾的條件下耳內(nèi)單側(cè)或者雙側(cè)產(chǎn)生聲音，強(qiáng)調(diào)主觀感受，自覺耳內(nèi)有蟬鳴聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲等單調(diào)或混雜的響聲，患者可感到焦慮、抑郁、甚至生活發(fā)生極度改變對生活質(zhì)量造成影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)性耳鳴的發(fā)生可由聽中樞及耳蝸病變及神經(jīng)傳導(dǎo)路徑病變引起，臨床常用的治療方法主要有營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。
根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“耳鳴”范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對于耳鳴病因病機(jī)的相關(guān)論述，如《素問·脈解篇》中：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”，且五臟功能失調(diào)可導(dǎo)致耳鳴，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家對耳鳴的治療角度各有不同，包括從肺、心、肝膽、脾胃、腎等論治；還有以兩臟腑為重點(diǎn)進(jìn)行論治，如從肝腎論治、從心腎論治、從肝脾論治等等。其中張永臣教授承襲李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的思想，以健脾和胃、補(bǔ)腎益氣為治則，臨床多運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯等隨證加減；顏乾麟教授注重從“中氣不足，九竅不通”論述耳鳴病機(jī)，善以益氣升陽為治療之法，以益氣升陽、調(diào)補(bǔ)脾胃為主；陳以國教授以健脾升清為治則，重視脾胃的升清降濁，以益氣聰明湯為主方隨證化裁；正所謂“實(shí)則補(bǔ)之、虛者瀉之”，對于脾胃而言往往以虛證為主，治療時(shí)多以益氣升提為首，益氣為重，而在《素問·刺禁論篇》中：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！北砻髋K腑氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)需依靠脾胃的樞紐作用，升降調(diào)達(dá)則是關(guān)鍵，“升者陽也，降者陰也”，升降平衡、陰陽則和，治療時(shí)要升降并施，以升降為首，加之升降相因更為順應(yīng)脾胃的生理特性，故使其作為調(diào)和脾胃的基礎(chǔ)，在此之上靈活運(yùn)用。
1以脾胃為主，從氣血、痰濁、肝郁、腎虛分析本病
神經(jīng)性耳鳴的部位雖在耳，但主要責(zé)之于脾胃，由于現(xiàn)代人飲食不節(jié)、憂思過度、工作壓力、起居不節(jié)或素體正氣不足等，易損傷脾胃功能，使脾胃運(yùn)化失司、氣機(jī)升降失調(diào)，進(jìn)而使氣血津液等生化無源、代謝失常，還可使其它臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)虛、實(shí)不同，或虛實(shí)夾雜等證候類型，使各臟腑之間相互影響。
1.1脾胃虛弱，生化無源：耳功能的正常運(yùn)作依靠氣血津液的濡養(yǎng)，而氣血津液的生化都有賴于脾胃運(yùn)化的精微，脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，故稱脾胃為“氣血生化之源。”脾胃運(yùn)化失常，升降失調(diào)，可導(dǎo)致氣血匱乏，正如《脾胃論》中：“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病?！边€可導(dǎo)致升清作用為之減弱，使脾胃中氣下陷，精微物質(zhì)不得上承于耳竅，耳竅失于濡養(yǎng)，不榮而鳴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。微信搜索關(guān)注岐黃民間傳承公眾號了解更多中醫(yī)秘驗(yàn)方。
1.2痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上擾清竅：正所謂“百病皆由痰生”，它是一種致病廣泛的病理產(chǎn)物，痰濁也可導(dǎo)致耳鳴的產(chǎn)生，還可以成為加重其病情的主要因素，在《景岳全書》中：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生?！逼⑽肝痪又薪?，是水液代謝和氣機(jī)升降之樞紐，若脾虛則水液難以運(yùn)化、氣機(jī)升降失常，可日久煉津成痰，導(dǎo)致痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上蒙清竅，清陽不升，濁陰不降，瘀阻耳絡(luò)發(fā)為耳鳴。如《素問·至真要大論篇》：“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝……耳聾渾渾焞焞。”
1.3脾壅肝郁，氣機(jī)失調(diào)：肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)運(yùn)行，而肝氣的調(diào)達(dá)與脾胃有著密切的關(guān)系，在《名醫(yī)方論》中有“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁”。由此可知肝木需要脾土提供水谷精微的滋潤和濡養(yǎng)，以及脾胃氣機(jī)的正常運(yùn)行才能保持升發(fā)條達(dá)之性及正常的疏泄功能。若脾胃功能受損，使肝氣無法正常疏泄，導(dǎo)致脾壅肝郁，正如《四圣心源·勞傷解》中：“脾生則肝腎亦升，故水木不郁”。脾胃失和，肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，使耳竅不通而鳴，《素問·六元正氣大論篇》：“木郁之發(fā)，太虛埃昏……食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。若肝氣久郁，郁而化熱，導(dǎo)致肝火上炎，循經(jīng)上擾，也可發(fā)為耳鳴，《雜病源流犀燭》中：“肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸致耳聾”。
1.4脾虛及腎，清竅失養(yǎng)：腎主骨，生髓，其竅于耳，腎精充足，耳竅得充，則可聞五音，如《靈樞·脈度》中：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。脾腎互為先后天之本，兩者相互化生滋養(yǎng)，脾胃運(yùn)化失常，無力運(yùn)化產(chǎn)生精微物質(zhì)，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，影響精微物質(zhì)的正常輸布，導(dǎo)致精微物質(zhì)無法下滋腎精，使腎精無法得以充養(yǎng)，腎精虧虛，耳竅失養(yǎng)發(fā)為耳鳴，《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。正所謂“久病及腎”，耳鳴日久也可使腎精受損，可相互作用。微信搜索關(guān)注岐黃民間傳承公眾號了解更多中醫(yī)秘驗(yàn)方。
2從調(diào)和脾胃論治神經(jīng)性耳鳴
無論是氣血生化無源、痰濁上擾清竅、肝木壅滯氣機(jī)失調(diào)、腎精失充等都與脾胃的功能有密切的聯(lián)系，其中脾胃運(yùn)化失常、升降失調(diào)是引發(fā)耳鳴的主要病機(jī)，治療當(dāng)以調(diào)和脾胃為主，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
3治療特色及要點(diǎn)
3.1脾升胃降，辛苦并施：從調(diào)和脾胃論治神經(jīng)性耳鳴，尤為注重脾胃的氣機(jī)升降功能，脾胃氣機(jī)升降相因，方能維持正常的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，從而保證耳竅生理活動(dòng)正常。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！币虼藢τ谄⑽钢匦禄謴?fù)升降平衡的狀態(tài)尤為重要，根據(jù)脾胃的特性，運(yùn)用“辛開苦降”作為調(diào)和脾胃的基本治療之法，其法具有一辛一苦、一升一降，相反相成的配伍特點(diǎn)，以味薄之辛味藥升而生，以味厚之苦味藥沉而降，辛苦并用，使升散中寓有降瀉，降瀉中寓有升散，即可調(diào)節(jié)氣機(jī)的運(yùn)行，又可作用于脾胃，而對于其最早應(yīng)用的典范是醫(yī)圣張仲景，開創(chuàng)了辛開苦降臨床應(yīng)用的先河，此法從仲景，選用《傷寒論》中其法的代表方，半夏瀉心湯作為調(diào)和脾胃的底方，貫穿治療始終，方中半夏與干姜，辛散以升；黃連與黃芩苦寒以降，辛開苦降，使氣機(jī)通達(dá)調(diào)暢。在臨床運(yùn)用時(shí)要遵循中醫(yī)辨證論治的原則，根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同，藥物用量也要酌情加減，不可拘泥于原方。
3.2平衡用藥，靈活組方：神經(jīng)性耳鳴易受多種因素的影響，因此在治療的過程中要根據(jù)病人體質(zhì)、癥狀、兼證等方面靈活組方，但靈活之中也要遵循一定的原則—“平衡觀用藥”，所謂平衡用藥觀，是指在臨床遣方用藥中運(yùn)用陰陽屬性相反的藥物靈活配伍，以期全方陰陽平衡，從而達(dá)到增效、減毒目的。主要有寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補(bǔ)平衡、潤燥平衡5個(gè)方面，在調(diào)和脾胃的過程當(dāng)中根據(jù)“平衡觀”的原則，在補(bǔ)脾益氣之時(shí)單用或過用補(bǔ)益之藥，會(huì)出現(xiàn)脾胃功能剛有所恢復(fù)，但因氣機(jī)運(yùn)行不及，可導(dǎo)致脾胃“虛不受補(bǔ)”的情況，反之則會(huì)影響脾胃功能的恢復(fù)，因此補(bǔ)氣藥要與理氣藥相互配合，健脾祛濕的過程中為防止祛濕不傷陰，常在祛濕之時(shí)佐以滋陰藥物等等，既補(bǔ)已虧之陰液，又防止單純使用祛濕利水之品而傷及正常津液，在組方過程中靈活配伍藥物，使全方保持平衡。
3.3日常調(diào)護(hù)，按摩為輔：在治療的過程中要注意患者飲食的調(diào)護(hù)和情志的調(diào)節(jié)，宜少食辛辣肥甘之物，切勿貪涼飲冷，注意飲食營養(yǎng)，合理搭配；放松心情，減少焦慮，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，使其保持一種相對穩(wěn)定的狀態(tài)，盡量減少患者因情志問題導(dǎo)致耳鳴出現(xiàn)加重的情況。患者還可對耳部的周圍進(jìn)行適當(dāng)按摩，耳部經(jīng)絡(luò)匯集眾多，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽。”患者可在耳前、耳后進(jìn)行揉搓，從下往上，循環(huán)往復(fù)，不可過力，用力和緩，以耳部適當(dāng)發(fā)熱為度，時(shí)間不宜過長，適當(dāng)按摩，疏通耳部經(jīng)絡(luò)，對于耳鳴可起到輔助治療的作用。
4驗(yàn)案隅舉
患者，女，38歲，三月前自述無明顯誘因出現(xiàn)左耳耳鳴，自覺無礙，后日漸頻繁，變?yōu)殡p側(cè)，耳內(nèi)聲如蟬鳴，間歇性發(fā)作，西醫(yī)診斷為神經(jīng)性耳鳴。經(jīng)治療后有所緩解(具體治療過程不詳)，但耳鳴仍舊存，故想尋求中醫(yī)進(jìn)一步診治，于2019年6月19日初診，主訴：雙側(cè)耳鳴三月余?？滔拢弘p側(cè)耳鳴，偶有單側(cè)，耳鳴或如蟬鳴，或如其他雜音，具體形容不清，發(fā)作無明顯規(guī)律，常間斷發(fā)作，頭部不適，自覺頭沉，情緒稍有不暢，偶胃脹、反酸，偶腰酸，飲食尚可，睡眠尚可，月經(jīng)正常，大便每日一行，不成形，質(zhì)黏，舌淡紅，苔白膩，舌下稍有瘀滯，脈弦滑。既往史：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷為：耳鳴(痰濕內(nèi)蘊(yùn)證)處方如下：半夏10g，黃芩10g，黃連6g，干姜6g，萹蓄10g，石菖蒲10g，白豆蔻5g，蒼術(shù)10g，茯苓20g，川芎10g，蔓荊子10g，雞血藤20g，白芷10g，辛夷花包煎12g，炒蒼耳子10g，川斷10g，煅瓦楞25g，陳皮5g，玫瑰花6g，藁本12g。共7劑，水煎服，囑患者放松心情，避免辛辣飲食，放松心情，對于耳部進(jìn)行按摩，疏通耳部經(jīng)絡(luò)。二診：2019年6月26日，雙耳耳鳴減輕，胃嘈雜減輕，情緒改善，頭部、沉重感有所減輕，腰酸偶作，胃脹稍作，大便日一行，質(zhì)黏稍改善、漸成形，舌淡紅、苔白膩稍改善。三診：2019年7月10日，雙耳耳鳴改善，胃脹改善，胃中嘈雜感改善，頭部不適未發(fā)作，大便日1行，質(zhì)常，轉(zhuǎn)成形。舌淡紅、舌苔改善，苔薄白膩。四診：2019年7月24日，以單側(cè)耳鳴為主，偶爾發(fā)作，前后共治療五個(gè)月，此期間囑患者注重飲食，放松心情，堅(jiān)持對耳部按摩。后期電話隨訪耳鳴未做。
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