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重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科！

痛風(fēng)是臨床常見(jiàn)的疾病，雖然在老百姓的認(rèn)識(shí)中痛風(fēng)是一種難治性疾病，而在風(fēng)濕科醫(yī)生眼中痛風(fēng)卻是最簡(jiǎn)單的疾病，但往往越是簡(jiǎn)單的疾病越容易造成思維定勢(shì)，忽視疾病在個(gè)體發(fā)作中的獨(dú)特性，本文我們分享一個(gè)普通的痛風(fēng)病例，同時(shí)在診治之后對(duì)病例的'簡(jiǎn)單“與“不簡(jiǎn)單”的部分進(jìn)行了深思。

臨床資料

病史資料

患者，男，33 歲，因“間斷多關(guān)節(jié)腫痛6年，加重5天”于 2020 年 1 月 8 日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以梅花針點(diǎn)刺放血治療后關(guān)節(jié)腫痛緩解。近6年來(lái)，患者多于飲酒或進(jìn)食海鮮后關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，逐漸累及雙膝、雙手多個(gè)關(guān)節(jié)，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不等，發(fā)作時(shí)自購(gòu)激素等藥物，服用后可緩解，未規(guī)范降尿酸治療。5天前患者感雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫痛明顯加重，活動(dòng)受限，伴發(fā)熱，急診擬“痛風(fēng)”收入我科。既往有“高血壓病 3 級(jí)（極高危組）、糖尿病、高脂血癥、類庫(kù)欣綜合征”，自訴血壓、血糖控制一般。

查體

體溫 38.5℃，脈搏：128 次/min，呼吸：21 次/min，血壓：126/85 mmHg，BMI：30.5 kg/m2。滿月面容，表情痛苦，形體肥胖，被動(dòng)體位。心肺腹部查體陰性。?？撇轶w：右足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙手第2近端指間關(guān)節(jié)周圍散見(jiàn)灰白色硬結(jié)節(jié)，大者如雞蛋，小者如綠豆；雙膝關(guān)節(jié)和雙踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限；雙膝浮髕試驗(yàn)（+）。舌紅，苔稍黃膩，脈細(xì)數(shù)。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞 19.56×10-9 /L，中性粒細(xì)胞比率85.7%；腎功能：尿素氮 4.3 mmol/L，肌酐 55 μmol/L，血尿酸 573 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率 168.1 mL/（min·1.73 m2 ）；紅細(xì)胞沉降率 135 mm/h；C 反應(yīng)蛋白 264.09 mg/L；降鈣素原1.46 ng/mL；空腹血糖 5.16 mmol/L；糖化血紅蛋白9.2%。尿常規(guī)：pH 值 5.5；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 44 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 39 U/L；血脂：三酰甘油 1.48 mmol/L，總膽固醇 3.17 mmol/L；甲狀腺功能：促甲狀腺激素 2.56 mIU/L，游離甲狀腺素 19.98 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸 4.28 pmol/L；ANA、ENA 譜、癌胚抗原、甲胎蛋白均陰性。腹部 CT：雙腎多發(fā)小結(jié)石。雙膝關(guān)節(jié)彩超：右膝關(guān)節(jié)腔少量積液，滑膜增生（2 級(jí)）；左膝關(guān)節(jié)腔中量積液，滑膜增生（3 級(jí)）；雙側(cè)股骨下端骨面所見(jiàn)考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

治療經(jīng)過(guò)

入院完善檢查后，中醫(yī)診斷：痛風(fēng) 濕熱蘊(yùn)結(jié)證西醫(yī)診斷：1.急性痛風(fēng) 繼發(fā)痛風(fēng)石、腎結(jié)石 2.糖尿病 3.高血壓病 3 級(jí)（極高危組） 4.類庫(kù)欣綜合征 5.肥胖癥 6.高脂血癥。

患者長(zhǎng)期口服激素，關(guān)節(jié)腫痛仍間斷發(fā)作，入院后治療上暫予以醋酸潑尼松片 15 mg qd，加依托考昔片 120 mg qn，雙膝關(guān)節(jié)分別予以關(guān)節(jié)腔穿刺，并注射復(fù)方倍他米松后，患者雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫痛稍緩解；患者發(fā)熱，盡管患者血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率和降鈣素原升高，但患者無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等感染癥狀，查胸部 CT 無(wú)感染灶，故未予抗生素治療。外治法予以中藥封包、腫意膏外敷等消腫止痛治療。中藥治療以清熱祛濕、消腫止痛為法，方以四妙丸和四神煎加減。

2020 年 1 月 13 日患者出現(xiàn)右足第3 跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫痛加重，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 20.48×10-9 /L，中性粒細(xì)胞比率83.7%；C 反應(yīng)蛋白 111.32 mg/L；降鈣素原 0.97 ng/mL；血尿酸 707 μmol/L。由于患者有激素相關(guān)糖尿病史，且長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量激素可能導(dǎo)致激素不敏感，權(quán)衡利弊，于 2020 年 1 月 15 日調(diào)整治療方案為甲強(qiáng)龍 40 mg 靜滴，患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀逐漸減輕，體溫漸恢復(fù)正常，激素調(diào)整為醋酸潑尼松片口服；患者關(guān)節(jié)癥狀穩(wěn)定，開(kāi)始加用非布司他片降尿酸治療。3天后患者再次發(fā)熱，最高39.5℃，感關(guān)節(jié)疼痛，追問(wèn)病史，患者訴近兩日肛周有硬結(jié)疼痛，有墜脹感。查體：1 點(diǎn)肛緣外可見(jiàn)一 3 cm×3 cm 紅腫區(qū)，無(wú)破潰，皮溫略高，觸痛，腫塊較硬，無(wú)波動(dòng)感。請(qǐng)肛腸科會(huì)診，診斷為肛周膿腫，行局部穿刺抽膿術(shù)，經(jīng)抗感染治療后癥狀改善，體溫正常持續(xù) 3 d后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 8.05× 109 /L；C 反應(yīng)蛋白 6.47 mg/L；降鈣素原 0.62 n/mL；血尿酸344 μmol/L，經(jīng) 19 d 治療后患者病情平穩(wěn)出院。

診療心得

本例患者為青年男性，病程長(zhǎng)，以單關(guān)節(jié)首發(fā)、急性發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)，多因飲酒或進(jìn)食海鮮誘發(fā)，發(fā)作間期癥狀完全緩解，手足散見(jiàn)灰白色硬結(jié)節(jié)，血尿酸水平升高，根據(jù) 2015 年 ACR 和 EULAR 共同提出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)^[1]，痛風(fēng)診斷明確?；颊哂欣^發(fā)痛風(fēng)石、腎結(jié)石等疾病，先后給予一線藥物 NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素^[2]等治療后效果不佳，根據(jù) 2012 年 ACR 痛風(fēng)指南^[3]提出的難治性痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故考慮為難治性痛風(fēng)。本例難治性痛風(fēng)患者病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，給治療帶來(lái)了困難。有研究報(bào)道 5%~10%的痛風(fēng)患者常伴有 7 種以上并發(fā)癥^[4]，常見(jiàn)并發(fā)癥有腎功能損害、缺血性心臟病、腎結(jié)石、高脂血癥、糖尿病、高血壓、肥胖癥等^[5]。痛風(fēng)潛在的病理生理學(xué)原理是尿酸的形成和消除不平衡。超飽和的尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)間隙、腱鞘、軟骨等，形成痛風(fēng)石。一個(gè)個(gè)痛風(fēng)石成為尿酸池，在降尿酸過(guò)程中不斷析出尿酸進(jìn)入血液，這為降尿酸治療增加了難度。尿酸鹽沉積在腎臟形成腎臟結(jié)石，造成約 20%患者腎臟受累^[6]，并增加腎臟終末期患者死亡風(fēng)險(xiǎn)^[7]。且血尿酸可直接損害胰島 β 細(xì)胞，誘發(fā)糖尿病。同時(shí)，尿酸鹽沉積在小動(dòng)脈壁，損害動(dòng)脈內(nèi)膜可加重高血壓病。痛風(fēng)與糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖癥均屬體內(nèi)代謝異常引起的疾病，互為危險(xiǎn)因素^[8]。本例患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素可影響糖、脂類、蛋白質(zhì)的代謝及重新分布，繼發(fā)肥胖、高血壓、糖尿病和類庫(kù)欣綜合征。較多的合并癥使痛風(fēng)管理更為困難，影響了患者的生活質(zhì)量。因此，控制痛風(fēng)患者并發(fā)癥對(duì)痛風(fēng)的治療具有重要意義，2016 年EULAR 痛風(fēng)指南^[9]亦強(qiáng)調(diào)了對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行并發(fā)癥管理的重要性。除了藥物治療，患者教育、飲食和減肥等對(duì)痛風(fēng)管理也極為重要。

中醫(yī)方面：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的紅腫熱痛，活動(dòng)不利，屬中醫(yī)“痹證”、“白虎歷節(jié)”、“痛風(fēng)”范疇。因稟賦不足，或過(guò)食膏粱厚味，起居不慎等導(dǎo)致積濕蘊(yùn)熱成毒，氣血閉阻，痰瘀膠結(jié)，不通則痛為病因病機(jī)。《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將痛風(fēng)分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻絡(luò)、痰濁濕阻、肝腎陰虛等多個(gè)證型^[10]，但目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)急性期最主要的證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治法以清熱利濕為主^[11]，以四妙丸為基本方，在治療痛風(fēng)急性期的文獻(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)率達(dá)到67.8%，靈活運(yùn)用該法治療得肯定效果^[12-14]。四神煎首載于清代鮑相璈的《驗(yàn)方新編卷八》，是消腫脹的有效方劑，如陳鋼教授運(yùn)用該方加減治療痛風(fēng)急性期，服1劑后腫消痛減，加減續(xù)服2劑，腫痛消失。四妙丸清熱利濕作用，四神煎有扶正消腫的功效^[15,16]，兩方結(jié)合非常適合于痛風(fēng)急性期的紅腫熱痛。本例患者以多關(guān)節(jié)急性紅腫熱痛、屈伸不利為主要表現(xiàn)，伴發(fā)熱，小便黃，結(jié)合舌紅，苔稍黃膩，脈細(xì)數(shù)，可辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，方選四妙丸合四神煎加減。四妙丸中黃柏苦寒，蒼術(shù)苦溫，黃柏得蒼術(shù)燥濕之力大于清熱，但以燥濕為主，清熱為次，兩者均有苦燥之性，一方面祛已成之濕，一方面杜濕邪之源，二者相合，標(biāo)本并治，暢中焦，清下焦，而除下焦?jié)駸?，共奏清熱利濕之功效。薏苡仁配合蒼術(shù)不但加強(qiáng)健脾益胃之功，脾運(yùn)復(fù)健，斷其濕熱之源以治其本，又能清利濕熱以治其標(biāo)；牛膝能逐瘀血，通經(jīng)脈，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，也是扶正與祛邪兼顧，且能引藥(包括濕熱)下行，直達(dá)病所，加強(qiáng)清熱利濕之功。四神煎中黃芪為補(bǔ)氣圣藥，益氣補(bǔ)虛而寓通于補(bǔ)，以達(dá)到消腫止痛、行血利痹、驅(qū)邪外出的作用。石斛味甘而性微寒，以其滋陰除熱、強(qiáng)腰膝的功效，可助黃芪除痹。忍冬藤甘寒，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱的功效，可制約黃芪的溫?zé)嶂?，并能開(kāi)鬼門，逐邪外出，為療內(nèi)外癰腫之要藥。遠(yuǎn)志辛溫，具有補(bǔ)益心腎，以杜絕邪氣內(nèi)傳之路，預(yù)安未受邪之地，又有祛痰消腫的功效。土茯苓降濁解毒利濕，疏經(jīng)通絡(luò)。輔以活血止痛、清熱除煩的藥物。諸方合用驅(qū)邪之功甚強(qiáng)、扶正之功亦具，真乃清而不寒、補(bǔ)而不滯、大汗而不虛。

結(jié)合本例患者病情復(fù)雜，主要從以下幾個(gè)方面考慮。首先患者并發(fā)癥較多，互為影響，加重病情；較多的并發(fā)癥導(dǎo)致治療上的矛盾，并限制了臨床用藥選擇。其次本例患者既往長(zhǎng)期應(yīng)用激素導(dǎo)致激素抵抗，加之不規(guī)范用藥，使得小劑量激素治療效果不佳，權(quán)衡利弊情況下，予以大劑量激素治療，方得以控制病情。最后本例患者關(guān)節(jié)腫痛已經(jīng)緩解，但再次發(fā)熱，則不考慮由痛風(fēng)發(fā)作引起，追問(wèn)之下發(fā)現(xiàn)患者肛周膿腫病史。結(jié)合本案例，提醒臨床醫(yī)師在治療難治性痛風(fēng)時(shí)，當(dāng)一線藥物常規(guī)藥物療效不佳時(shí)，可考慮大劑量激素治療，同時(shí)積極防治并發(fā)癥對(duì)治療難治性痛風(fēng)尤為重要。此外，在強(qiáng)有力的治療以后病情仍有反復(fù)時(shí)，一定存在其他病因未被發(fā)現(xiàn)。除全面的病史采集之外，全面的體格檢查尤為重要，才能發(fā)現(xiàn)隱藏的病因。

參考文獻(xiàn)

[1] Neogi T，Jansen TL TA，Dalbeth N，et al. 2015 gout classification criteria：An American college of rheumatology/ European league against rheumatism collaborative initiative[J]. Arthritis & Rheumatology，2015，67（10）：2557-2568.

[2] Qaseem A，Harris RP，F(xiàn)orciea MA. Management of acute and recurrent gout：A clinical practice guideline fromthe American college of physicians[J]. Annals of Internal Medicine，2017，166（1）：58-68.

[3] Khanna D，F(xiàn)itzgerald JD，Khanna PP，et al. 2012 American college of rheumatology guidelines for management of gout. Part 1：Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia [J]. Arthritis Care Res（Hoboken），2012，64（10）：1431-1446.

[4] Pillinger MH，Goldfarb DS，Keenan RT. Gout and its comorbidities[J]. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases，2010，68（3）：199.

[5] 朱劍，趙毅，徐東，等. 痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)問(wèn)答（四）：并發(fā)癥和伴發(fā)疾病[J]. 中華內(nèi)科雜志，2018，57（12）：930-931.

[6] Schlee S，Bollheimer LC，Bertsch T，et al. Crystal arthritides-gout and calcium pyrophosphate arthritis：Part 2：Clinical features，diagnosis and differential diagnostics[J]. Zeitschrift Fur Gerontologie Und Geriatrie，2018，51（5）：579-584.

[7] Dhondup T，Kittanamongkolchai W，Vaughan LE，et al. Risk of ESRD and mortality in kidney and bladder stone formers[J]. Am J Kidney Dis，2018，72（6）：790-797.

[8] 李慧，劉振，李長(zhǎng)貴，等. 痛風(fēng)伴發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素探討[J]. 中華糖尿病雜志，2015，（9）：547-552.

[9] Richette P，Doherty M，Pascual E，et al. 2016 updated EULAR evidence -based recommendations for the management of gout[J]. Annals of the Rheumatic Diseases， 2017，76（1）：29-42.

[10] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京:南京大學(xué)出版社,1994:31-32.

[11] 王義軍. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辨證論治[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015;21(3):89-90.

[12] 范緒鋒,楊德才. 除痹通絡(luò)方聯(lián)合依托考昔治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎50例臨床觀察[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2014;3(4)14-16.

[13] 曾憲章,宋原敏. 四妙散加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎60例總結(jié)[J]. 湖南中醫(yī)雜志,2013;29(2):68-69.

[14] 李幼玲. 四妙散加味治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎64例觀察[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2012;38(2):113-114.

[15] 宋良瑾. 陳鋼運(yùn)用四神煎的臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 江西中醫(yī)藥,2004,35(9):7-8.

[16] 楊金蓉,岳仁宋,董久艷,等. 談四神煎汗法治急性期痛風(fēng)[J]. 光明中醫(yī),2016;31(16):2319-2321.

作者介紹

甘建平

重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科主治中醫(yī)師

主要擅長(zhǎng)：中西醫(yī)結(jié)合防治風(fēng)濕免疫疾病，如痛風(fēng)、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、肌炎、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等。

學(xué)術(shù)水平：參研多項(xiàng)國(guó)家及重慶市科委課題，發(fā)表學(xué)術(shù)論文5篇余。

文稿：甘建平

編輯：甘建平

校對(duì)：易國(guó)祥、朱豐林、魏良綱

責(zé)編：朱豐林

審核：張瑩、謝華靈、李成蔭

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