“冬病夏治”三伏貼天灸療法治療不同證型過敏性鼻炎角穴篩選應用及療效研究
林勇凱1，梁桂洪1，黃宇新1，孫赫1，張?zhí)斐?sup>1，指導：曲崇正2
摘要：目的 篩選適合過敏性鼻炎不同證型的一組穴位組成角穴，并探討使用“冬病夏治”三伏貼天灸療法治療不同證型過敏性鼻炎的療效及可推廣性。方法根據(jù)過敏性鼻炎不同辯證分型，采用文獻檢索法等方法篩選三個過敏性鼻炎臨床通過穴位貼敷法治療應用頻率最高的穴位組合成角穴，選取符合過敏性鼻炎標準的肺虛感寒型、脾氣虛弱型、腎陽虧虛型患者各56例，采用隨機數(shù)字表法分別將其隨機分為治療組和對照組，每組各28例。治療組用三伏貼天灸法治療，對照組給予伯克納鼻噴霧劑治療，治療1個療程，觀察2組治療前后癥狀分級評分及療效。結果 根據(jù)過敏性鼻炎不同證型確立各組角穴：①肺虛感寒型：肺俞、風門、合谷；②脾氣虛弱型：脾俞、足三里、大椎；③腎陽虧虛型:腎俞、定喘、百勞；2組治療前與治療后癥狀分級評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<><><><><>結論根據(jù)過敏性鼻炎不同證型確立各組角穴：①肺虛感寒型：肺俞、風門、合谷；②脾氣虛弱型：脾俞、足三里、大椎；③腎陽虧虛型:腎俞、定喘、百勞，并使用“冬病夏治”三伏貼天灸療法治療效果確切，值得推廣。
關鍵詞：過敏性鼻炎；三伏貼；冬病夏治；角穴
過敏性鼻炎（AR）又稱變應性鼻炎，為發(fā)生于鼻黏膜的變態(tài)反應，表現(xiàn)為鼻塞，鼻癢，連續(xù)性噴嚏，大量清水樣鼻涕，嗅覺障礙等，據(jù)其證候特點將其歸屬中醫(yī)學“鼽”等范疇[1]。本病以寒、虛為特點，古人認為其像一年四季的冬季，因此稱之為“冬病”，而據(jù)《素問·四氣調神大論》中“春夏養(yǎng)陽”的原則結合天灸療法，利用“冬病夏治”三伏貼天灸療法在人體的穴位上進行藥物貼敷，以鼓舞正氣，增加抗病能力，從而達到防治過敏性鼻炎的目的[2]。根據(jù)過敏性鼻炎的不同中醫(yī)證型，針灸治療時的選藥也應有所差別。筆者受“角藥”組藥思想及趙家有等[3]角穴選取及應用思想啟發(fā)，針對過敏性鼻炎不同證型篩選應用相應角穴并取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1一般資料 168例患者，其中男62例,女106例；年齡最小4歲,最大82歲；病程最短1年,最長34年。
1.2 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)1997 年中華醫(yī)學會中華耳鼻喉科學分會、《中華耳鼻咽喉科雜志》編輯委員會“變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準”［4］制定。即常年性發(fā)作，具有鼻癢、打噴嚏(連續(xù)3個月以上)、流涕、鼻塞4大臨床癥狀。1年內反復發(fā)作時間累計超過6個月，1日內發(fā)作時間累計超過0.5小時；病程≥1 a；有明顯吸入物和致敏原線索，有個人或家族過敏史；發(fā)作期有典型的癥狀和體征；血清IgE>(62+12)U/mL；鼻分泌物涂片檢查嗜酸性粒細胞(EC)≥1%；血液EC(50－300)×106/L，均高出正常值。
1.3 中醫(yī)辨證分型
參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，分為（1）肺虛感寒型：即因受風冷異氣而發(fā)病,噴嚏連作,面色蒼白,氣短咳嗽,咳痰色白,舌淡苔薄白,脈?。唬?）脾氣虛弱型（即鼻癢而噴嚏連作,清涕量多,四肢乏力,大便溏薄,鼻黏膜色淡紅,舌淡苔白,脈細弱；（3）腎陽虧虛型（即鼻癢鼻塞,噴嚏連作,遇冷發(fā)作,畏寒肢冷,小便清長,大便溏薄,鼻黏膜淡白,鼻甲水腫,舌淡苔白,脈沉細。
作者單位：510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院（林勇凱孫赫 梁桂洪 黃宇新林煥騰）；510240廣東 廣州，廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院（曲崇正）
1.4 納入標準
（1）符合“過敏性鼻炎”的西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及其辨證分型；（2）4歲≤年齡≤85歲；（3）意識清楚，一般情況良好，能配合治療；（4）2周內未使用腎上腺皮質類激素等抗過敏及影響通氣的藥物；（5）志愿參加本研究，并簽署知情同意書。
1.5 排除標準
有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎、慢性鼻炎等其他鼻患；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）就診前2周內曾使用腎上腺皮質類激素等抗過敏及影響通氣的藥物；（4）對本藥過敏者， 或出現(xiàn)其他嚴重不良反應者；（5）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病以及嚴重精神障礙患者；（6）非志愿加入本實驗者。若出現(xiàn)以上一種情況則視為剔除病例。
1.6 資料脫落標準
（1）不符合納入標準而被誤納入的病例；（2）雖符合納入標準而納入后依從性差的病例；（3）發(fā)生嚴重不良反應、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受實驗者；（4）研究過程中患者自行退出者；（5）實驗過程中接受非規(guī)定范圍內的其他治療手段，特別是使用對干預措施療效評價影響較大的治療手段，有可能影響治療者有效性判斷者；（6）因其他各種原因療程未結束而退出試驗、失訪或死亡的病例；（7）資料不全，影響有效性和安全性判斷者。
2 方法
2.1 分組
選取符合上述過敏性鼻炎診斷標準的肺虛感寒型、脾氣虛弱型、腎陽虧虛型各56例患者，采用隨機數(shù)字表法分別將其隨機分為治療組和對照組，每組各28例。
2.2 治療方法
2.2.1 治療組：穴位貼敷藥物制備：按麻黃、白芥子、延胡索、丁香、細辛、甘遂等份比例稱取藥物,將上述藥物加入少許冰片共研細末，并用鮮生姜汁調和成糊狀,做成約為8mm×8mm的藥餅,用約100px×100px的膠布將藥餅固定于所選穴位。取穴：①肺虛感寒型：肺俞、風門、合谷；②脾氣虛弱型：脾俞、足三里、大椎；③腎陽虧虛型:腎俞、定喘、百勞。除大椎、定喘穴外余穴均取雙側。每次貼藥2～4 h(兒童貼1～2h，若貼敷時間未到但患者疼痛難忍, 可提前去除藥餅），分別在初伏（2013年7月13日）、中伏(2013年7月23日)、加強(2013年8月2日)、末伏(2013年8月12日)各進行貼藥治療1次,貼完4次為1個療程。
2.2.2 對照組：采用伯克納鼻噴霧劑[生產商：葛蘭素史克公司；批號：進口注冊證號H20070231；規(guī)格：50ug（微克）*200撳]，每次每鼻孔2 掀，每天2～3次，持續(xù)用藥 4 周，4 周后進行療效評定。
各組治療期間均停用其他抗過敏藥物及影響鼻通氣的有關藥物。
2.3 療效標準
2.3.1 癥狀分級評分標準[6]：評分標準為：（1）1分：噴嚏(一次連續(xù)個數(shù)：3～9)、流涕(每日擤鼻次數(shù)：≤4) 、鼻堵（偶有）、鼻癢（間斷）；（2）2分：噴嚏(一次連續(xù)個數(shù)：10～14)、流涕(每日擤鼻次數(shù)：5～9 )、鼻堵（介于兩者之間）、鼻癢（蟻行感,但可忍受）；（3）3分：噴嚏(一次連續(xù)個數(shù)：≥15)、流涕(每日擤鼻次數(shù)：≥10)、鼻堵（幾乎全天用口呼吸）、鼻癢（蟻行感,難忍）。
2.3.2療效標準：根據(jù)1997 年海口會議上修改的療效評定標準[4]。療效指數(shù)=(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%。其中，療效指數(shù)≥51%為顯效；21%～50%為有效；≤20%為無效。
2.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組比較符合正態(tài)性和方差齊性用方差分析，不符合正態(tài)性或方差齊性用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，Ｐ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
3 結果
3.1 病例分析：肺虛感寒型治療組堅持穴位貼敷療法共24例，失訪1例，1例因間斷服用中藥，2例因沒有堅持治療而剔除；對照組堅持使用伯克納鼻噴霧劑者共26例，2例因間斷服用中藥而剔除；脾氣虛弱型治療組堅持穴位貼敷療法共24例，失訪2例，2例因沒有堅持治療而剔除；對照組堅持使用伯克納鼻噴霧劑者共26例，失訪1例，1例因間斷服用中藥而剔除；腎陽虧虛型治療組堅持穴位貼敷療法共24例，失訪1例，1例因間斷服用中藥，2例因沒有堅持治療而剔除；對照組堅持使用伯克納鼻噴霧劑者共26例，失訪1例，1例因間斷服用中藥而剔除。
3.2 2 組相應證型治療前后癥狀分級評分見表1。
表1 2 組相應證型治療前后癥狀分級評分情況
組別 | 例數(shù) | 肺虛感寒型 | 脾氣虛弱型 | 腎陽虧虛型 |
對照組（治療前） | 26 | 7.41士1.26 | 7.28士1.31 | 7.39士1.28 |
對照組（治療后） | 26 | 5.43士1.40▲ | 6.09士1.14▲ | 5.48士1.36▲ |
治療組（治療前） | 24 | 7.57士1.07☆ | 7.42士1.33☆ | 7.44士1.46 ☆ |
治療組（治療后） | 24 | 4.37士1.42▲△ | 4.16士1.21▲? | 4.38士1.24▲△ |
注：2組治療前與治療后比較，▲P<>☆P>0.10；治療后，與對照組比較，△P<>? P<>
3.3 2組相應證型中醫(yī)療效判定見表2，3，4。
表2 2組肺虛感寒型中醫(yī)療效判定
組別 | 例數(shù) | 顯效/例（%） | 好轉/例（%） | 無效/例（%） | 有效率/例（%） |
對照組 | 26 | 8（30.77） | 14（53.85） | 4（15.38） | 22（84.62） |
治療組 | 24 | 12（50.00） | 9（37.50） | 3（12.50） | 21（87.50）▲ |
注：與對照組比較，▲P<>
表3 2組脾氣虛弱型中醫(yī)療效判定
組別 | 例數(shù) | 顯效/例（%） | 好轉/例（%） | 無效/例（%） | 有效率/例（%） |
對照組 | 26 | 10（38.46） | 10（38.46） | 6（23.08） | 20（76.92） |
治療組 | 24 | 13（54.17） | 7（29.17） | 4（16.66） | 20（83.33）? |
注：與對照組比較，?P<>
表4 2組腎陽虧虛型中醫(yī)療效判定
組別 | 例數(shù) | 顯效/例（%） | 好轉/例（%） | 無效/例（%） | 有效率/例（%） |
對照組 | 26 | 8（30.77） | 12（46.15） | 6（23.08） | 20（76.92） |
治療組 | 24 | 9（37.50） | 10（41.67） | 5（20.83） | 19（79.17）▲ |
注：與對照組比較，▲P<>
4 討論
過敏性鼻炎（AR）又稱變應性鼻炎，為發(fā)生于鼻黏膜的變態(tài)反應，是在遺傳或體質敏感基礎上，吸入、食入或接觸變態(tài)反應原及微生物、藥物性抗原等而發(fā)病，表現(xiàn)為鼻塞，鼻癢，連續(xù)性噴嚏，大量清水樣鼻涕，嗅覺障礙等，有的常年發(fā)作，有的呈明顯季節(jié)性，據(jù)其證候特點將其歸屬中醫(yī)學“鼻鼽”、“鼽”、“鼽水”等范疇[1]。中醫(yī)認為本病發(fā)作正虛是內因，外邪是重要誘因，其中正虛主要體現(xiàn)在肺脾腎三臟，關鍵在肺，根本在脾腎[7]，病情表現(xiàn)以寒、虛為特點，古人認為其像一年四季的冬季，因此稱之為“冬病”。而據(jù)《素問·四氣調神大論》中“春夏養(yǎng)陽”的原則結合天灸療法，利用“冬病夏治”三伏貼天灸療法在人體的穴位上進行藥物貼敷，以鼓舞正氣，增加抗病能力，從而達到防治過敏性鼻炎的目的[2]。“冬病夏治”的日期推衍“三伏”是初伏、中伏和末伏的統(tǒng)稱：按我國干支紀日，從夏至日后第3個庚日開始為初伏,第4個庚日為中伏，立秋后第1個庚日為末伏，一般在每年陽歷的7月中旬到8月中旬?！胺?，即表示陰氣受陽氣所迫, 藏伏地下。夏季“三伏天”正是一年之中最為炎熱之時,同氣相求，人體陽氣隆盛，皮膚松弛，腠理開泄，毛孔開張，經(jīng)絡開放，血流暢通，此時在體表穴位進行藥物貼敷，有利于藥物的吸收，氣血隨著經(jīng)絡到達病變部位以驅散體內寒積，故為冬病夏治的最佳時機。而“三伏天”日期推衍中的庚在五行屬金而應肺，所以過敏性鼻炎、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病在夏季三伏天施治，效果最理想[8]。
三伏貼所選藥物中，麻黃味辛發(fā)散，性溫散寒，主入肺經(jīng)，能散寒通滯以逐經(jīng)絡陰寒之邪；白芥子性辛味熱,專入手太陰肺經(jīng)，辛能散而熱能溫，故可溫通而利氣，具有溫肺豁痰，利氣散結，通絡止痛的功效，現(xiàn)代研究表明，其主要成分芥子苷水解后的產物對局部皮膚有刺激作用，外敷后能引起局部發(fā)紅、充血、灼熱、發(fā)泡，從而減輕局部組織疼痛，并有助于消炎[9]；延胡索為理氣止痛常用藥，其性味辛苦,歸心、肝、腎經(jīng),秉辛散溫通之性,具有活血行氣、散瘀止痛之功；丁香辛溫，入肺、脾、胃、腎經(jīng)，可溫中散寒，溫腎助陽而助先后天之陽，外用更可溫通散寒，消腫止痛；細辛辛散溫通，歸肺經(jīng)，能散風寒而解表邪，宣通鼻竅，現(xiàn)代藥理研究，細辛有抗炎、抗組胺、抗變態(tài)反應作用；細辛能祛風散寒，通竅止痛，溫肺化飲；生甘遂性味苦寒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，可瀉水逐飲、消腫散結而加強肺的通調作用[10]。生姜味辛，性微溫，古有“行陽分而發(fā)表散寒，宣肺氣而解郁調中”之說［11］。輔型劑中冰片是常用的中藥透皮吸收促透劑，其味辛、苦、微寒，歸心、脾、肺經(jīng),有開竅醒神、清熱止痛的功效[12]，此處亦用其苦而微寒反佐諸辛溫藥物，以防溫熱太過?，F(xiàn)代藥理研究表明[13],冰片極易被私膜、皮膚組織吸收，其含有的右旋龍腦成分,可用于鎮(zhèn)痛、消炎等。以上諸藥相配，共奏溫經(jīng)散寒，宣通鼻竅，調理氣血，扶正祛邪之功效。
過敏性鼻炎的病因主要為：肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，風寒之邪乘虛而侵入鼻竅，正邪相爭，肺氣通降失調，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏流清涕；此外，因“鼻準屬脾土”，“腎為欠、為嚏”，脾虛則脾氣不能輸布于肺，肺氣亦虛，而肺氣之根在腎，腎虛則攝納無權，氣不歸元，風邪得以內侵。故鼻鼽的病變在肺，久則傷及脾腎?！端貑枴た日撈贰爸闻K者治其俞，治腑者治其合。”根據(jù)過敏性鼻炎不同證型，確定其病及肺脾腎各臟，通過穴位貼敷肺俞、脾俞、腎俞，可調節(jié)臟腑機體之陰陽，振奮陽氣，固護皮毛[14]。筆者受“角藥”的選用特點及趙家有等[3]角穴選取及應用思想啟發(fā)，通過積累前人經(jīng)驗，采用文獻檢索法等多種方法，以冬病夏治/穴位貼敷/穴位敷貼/三伏灸/天灸/過敏性鼻炎/變應性鼻炎/鼻鼽/鼽/鼽水/臨床觀察/臨床報道為檢索詞, 使用中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1994-2013)、中國生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫(CMCC)、維普醫(yī)藥信息資源系統(tǒng)(1989-2013)、中國核心期刊遴選數(shù)據(jù)庫(1960-2013)，檢索到1960- 2013年相關文獻198篇。根據(jù)過敏性鼻炎辯證分型，篩選三個過敏性鼻炎臨床通過穴位貼敷法治療應用頻率最高的穴位組合成角穴。肺虛感寒型所選角穴中，肺俞為足太陽膀胱經(jīng)穴，是肺臟之氣輸注于背部的穴位，為治療肺系病證之要穴，能調理肺氣、通利鼻竅、益氣固表；《針灸甲乙經(jīng)》言：“風門：治鼻軌出清涕?！薄帮L弦頭痛，鼻不利，時噴，清涕自出，風門主之?！憋L門為膀胱經(jīng)穴，能祛風散寒，理肺透竅，正如《玉龍歌》所說:“鼻流清涕氣昏沉，須知噴嚏風門穴”；合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，肺與大腸相表里，此穴善解表邪和頭面諸疾，為治療本病之穴。肺虛感寒型過敏性鼻炎在表之寒邪為主，故配伍選用角穴時針對補虛方面主選肺俞調補肺氣，風門祛除在外之風邪，配合合谷則散在外寒邪功力更強。脾氣虛弱型所選角穴中，脾俞可益氣健脾補腎；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，健脾和胃，培土生金，能補益氣血，增強人體的抗病能力，刺激本穴能增強機體免疫力，增加體內非特異性體液免疫物質；大椎屬督脈經(jīng)穴，為諸陽之會，具有宣陽解表，理肺祛邪之功。三穴配伍，以脾俞為治病之本，足三里助脾俞以補氣血而扶后天之本，大椎散寒祛邪直中病癥。腎陽虧虛型所選角穴中，腎俞補腎納氣，使用溫性藥物貼敷能溫補腎陽，加強正氣驅邪外出；百勞穴乃諸虛勞損要穴，本病病程久遠致?lián)p傷腎陽，故必選用治勞要穴——百勞，以補虛扶正；定喘為治療哮喘、過敏性鼻炎一類因肺氣上逆引起的呼吸性疾病的經(jīng)外奇穴。三穴配伍，以腎俞為治病之本，百勞加強扶正，定喘祛除噴嚏連作之標證[15、16]。
本研究表明，采用冬病夏治三伏貼天灸療法治療變應性鼻炎療效顯著，該方法操作簡單，經(jīng)濟實惠，安全無副作用，且療效滿意，患者易于接受，故值得臨床推廣。而所選穴位是在辯證分型基礎上，根據(jù)所查文獻近五十多年來各醫(yī)家選用較多的穴位組成角穴，雖穴位的選取較為靈活，亦有搭配之講究，本研究過程中，確立了肺虛感寒型的角穴：肺俞、風門、合谷；脾氣虛弱型的角穴：脾俞、足三里、大椎；腎陽虛弱型的角穴：腎俞、定喘、百勞，旨在為臨床更好地運用冬病夏治思想指導下的三伏貼天灸療法治療過敏性鼻炎的穴位搭配使用以提高臨床療效提供參考。
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