前言
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是因椎間盤退變，纖維環(huán)撕裂，髓核向后突出壓迫脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)主要是腰痛和放射性下肢痛。坐骨神經(jīng)痛的疼痛部位多為臀部大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和足外側(cè)。本文旨在探討神經(jīng)松動術(shù)(nerve mobilization)治療腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛的作用。
一般資料
選擇 2010 年 6 月~2011 年 6 月在本院住院進行治療的腰椎間盤突出癥患者46例，經(jīng)CT和/或MRI檢查及臨床確診，符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范中關(guān)于腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀伴有坐骨神經(jīng)痛；②年齡45~65歲；③病程0.5~3年；④生命體征穩(wěn)定，無肢體及智力缺陷，能積極配合治療；⑤患者及其家屬愿意配合運動訓(xùn)練及其他治療，均簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴重的心、肺、腎、肝系統(tǒng)疾??；②除腰椎間盤突出癥以外影響腰部及下肢運動感覺功能的其他神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病。將其分為治療組(n=23)和對照組(n=23)，兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。
方法
兩組患者均采用常規(guī)康復(fù)治療方法：①牽引，20min/次，1次/ d；②低頻電刺激，20 min/次，1次/ d。治療組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加下肢神經(jīng)松動術(shù)， 20 min/次，1次/ d。共治療1個月。
進行神經(jīng)松動技術(shù)時，首先對相應(yīng)神經(jīng)進行評估，找出疼痛的位置；根據(jù)位置不同，選擇近端關(guān)節(jié)活動或遠端關(guān)節(jié)活動。手法治療時一次只能對一個關(guān)節(jié)進行被動活動，進行手法操作時，需要時刻對患者疼痛的位置進行評估，找到神經(jīng)張力最大的點，通常在神經(jīng)張力最大的點患者會主訴疼痛。針對該類患者的特殊病情，我們對腰椎神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)及其分支采用神經(jīng)松動術(shù)中的 Straight Leg Raising 試驗技術(shù)(SLR)。
SLR1：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲并內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈，緩慢地將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點，對坐骨神經(jīng)和脛神經(jīng)交替進行牽伸和放松。
SLR2：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈、足外翻、足趾背屈，緩慢地將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點，對脛神經(jīng)交替進行牽伸和放松。
SLR3：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈、足內(nèi)翻，緩慢將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點，對腓腸神經(jīng)交替進行牽伸和放松。
SLR4：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲并內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)趾屈、足內(nèi)翻，緩慢地將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點，對腓總神經(jīng)交替進行牽伸和放松。
SLR5：患者仰臥位，治療師將患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈，緩慢地將該側(cè)下肢抬起，在神經(jīng)張力最大的點，對腰椎節(jié)段神經(jīng)根交替進行牽伸和放松。
需要注意的是，通常進行神經(jīng)松動技術(shù)時，SLR髖關(guān)節(jié)屈曲角度不超過 70°，且不宜做持續(xù)牽伸。
結(jié)果
治療前兩組 VAS 評分和 JOA 評分無顯著性差異(P>0.05)。 治 療 后 治 療 組 VAS 評 分 顯 著 降 低 (P<0.001)，且顯著低于對照組(P<0.001)；兩組 JOA 評分均顯著增加(P<0.001)，治療組JOA評分顯著高于對照組(P<0.001)。見表2。
討論
腰椎間盤突出癥中以 L4- 5、L5~S1間隙發(fā)病率最高，約占 90%~96%，故腰椎間盤突出癥患者下肢疼痛以坐骨神經(jīng)痛最為常見。典型的坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿后外側(cè)直到足部的放射痛。在臨床上我們使用牽引和電療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合腰椎神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)及其分支松動術(shù)，對改善此類患者坐骨神經(jīng)痛的治療取得明顯的療效。
腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛的發(fā)病機制與神經(jīng)根受到機械性壓迫、化學(xué)性炎癥刺激和突出的椎間盤自身免疫反應(yīng)等因素密切相關(guān)由于很多腰椎間盤突出癥患者在疾病早期沒有進行很好的治療與休息，導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作甚至加重，其臀部及下肢疼痛的組織會發(fā)生一系列的改變，如臀部及下肢肢體血液循環(huán)不暢、局部肌肉供血不足、運動技巧水平下降、交感神經(jīng)活動性增高、肌肉肌張力增高等同時神經(jīng)動力學(xué)認為人體的肌肉、關(guān)節(jié)復(fù)合體及其結(jié)締組織、血管和器官，都是神經(jīng)系統(tǒng)的靶組織。
靶組織會因為神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷而受累，同時神經(jīng)系統(tǒng)又會因為這些靶組織的異常而出現(xiàn)功能障礙，因為神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)需要其活動性和適應(yīng)性延長由于神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致患者坐骨神經(jīng)張力的增高和持續(xù)的交感性疼痛，患者表現(xiàn)出下肢動作刻板，下肢有膝關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈傾向，下肢腘繩肌和小腿三頭肌的肌張力明顯增高。
神經(jīng)系統(tǒng)生理特點：①神經(jīng)系統(tǒng)是連續(xù)性的；②神經(jīng)自身也由相應(yīng)的神經(jīng)支配；③神經(jīng)有其血管供應(yīng)，且血管進入神經(jīng)各層次的走行路徑為縱—橫—縱。通過下肢神經(jīng)松動術(shù)可以有效緩解坐骨神經(jīng)高張力，改善神經(jīng)系統(tǒng)的活動性和適應(yīng)性延長，恢復(fù)其基本生理功能，進一步促進神經(jīng)系統(tǒng)靶組織的修復(fù)。同時由于靶組織的功能修復(fù)，對神經(jīng)系統(tǒng)自身的修復(fù)起到積極的作用。
神經(jīng)松動術(shù)是針對由神經(jīng)組織導(dǎo)致的疼痛進行治療的一種物理治療手法技術(shù)，它依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，利用肢體的運動，在神經(jīng)外周的軟組織中進行滑動、延展、加壓、張力變化，改善神經(jīng)系統(tǒng)間的微循環(huán)、軸向傳輸和脈沖頻率等。神經(jīng)松動技術(shù)強調(diào)的是關(guān)節(jié)位置的控制與操作手法，過強的牽張力、過快的頻率可能會導(dǎo)致神經(jīng)的損傷。神經(jīng)松動術(shù)手法為交替進行牽伸和放松，以改善縱—橫—縱走行的神經(jīng)血管。神經(jīng)松動的形式為滑動松動和張力松動：滑動松動技術(shù)特點是單向滑動(頭向尾側(cè)或尾向頭側(cè))，適用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期；張力性松動技術(shù)特點是雙向牽伸，內(nèi)部張力作用明顯，適用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性期。國外研究表明，神經(jīng)松動術(shù)對降低因外周神經(jīng)受壓引起的神經(jīng)疼痛有著明顯的療效。
結(jié)論
常規(guī)的牽引和電療能夠減輕腰椎間盤突出部位的炎癥反應(yīng)，促進炎癥反應(yīng)的修復(fù)。下肢神經(jīng)松動術(shù)訓(xùn)練能夠有效簡便地松動患者腰椎神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)及其分支，降低神經(jīng)張力，恢復(fù)其活動性和適應(yīng)性延長，緩解患者的坐骨神經(jīng)痛。通過兩組比較，可以看出神經(jīng)松動術(shù)對于改善腰椎間盤突出患者的坐骨神經(jīng)痛有著明顯的療效。
文獻來源與作者信息
中國康復(fù)理論與實踐2013年8月第19卷第8期
作者：施加加，劉尊武等
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